简称:
高安市龙潭卫生院,成立于2018年,位于江西省宜春市,宗旨和业务范围是“为人民身体健康提供医疗与预防保健服务常见病多发病诊治,院前急救,巡回医疗,预防保健,卫技人员培训,合作医疗管理”。该事业单位开办资金448万。
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过去几十年来,随着新的证据陆续出现,稳定型心绞痛的诊断和治疗出现了重大进展。目前推荐的稳定型心绞痛诊断方法包括 冠状动脉CT血管造影(CCTA),这是一种越来越常用的成像方式,能够检测出非阻塞性的冠状动脉斑块。多种新药物也已被证明可以改善冠状动脉疾病(CAD)患者的预后。
越来越多的证据表明,对于大多数稳定型心绞痛患者来说,冠状动脉血运重建的好处仅限于改善生活质量,而不是减少心血管事件。针对这类患者,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)手术率正在下降。
稳定型心绞痛治疗的主要目标是降低心血管事件的发生风险,包括死亡、心肌梗死和卒中,并通过减少心绞痛症状来改善生活质量。可以通过生活方式调整和最佳药物治疗以及有选择性地进行冠状动脉血运重建来实现。最佳药物治疗包括心血管疾病预防药物和抗心绞痛药物,如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类和雷诺嗪,这些药物可减少心绞痛频率并改善生活质量。
药物治疗
他汀治疗是靶向胆固醇水平以降低心血管疾病风险的主要治疗方法,在稳定型CAD患者中可以最高的可耐受强度来进行治疗。如果需要更强地降低低密度脂蛋白胆固醇,可在他汀中加入 依折麦布和PCSK9抑制剂,以进一步降低心血管疾病风险。
抗血小板治疗是降低稳定型CAD患者心血管疾病风险的另一个重要疗法,通常 使用低剂量阿司匹林(<100mg/d),或在阿司匹林有禁忌时使用P2Y12抑制剂。对于稳定型CAD患者,推荐在PCI后使用阿司匹林和P2Y12抑制剂双重抗血小板治疗至少6个月。
一项研究纳入了16574名稳定型CAD患者,结果显示,小剂量利伐沙班(2.5mg,每天两次)与阿司匹林联用,与阿司匹林单药治疗相比,可减少死亡和缺血事件,但该药物组合增加了大出血事件的发生率。
稳定型CAD患者的目标血压应低于130/80mmHg, 建议优先使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂以降低心血管事件风险,使用β受体阻断剂治疗心绞痛。稳定型CAD患者的糖尿病治疗应包括SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂以降低心血管风险。包括秋水仙碱在内的抗炎治疗已显示出降低心血管风险的前景,但还需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。
在改变生活方式之外,抗心绞痛药物在减轻稳定型心绞痛的症状方面发挥着重要作用。药物的选择要根据患者合并症情况和药物副作用。 β受体阻滞剂,特别适用于左心室功能障碍或以前有过心肌梗死的患者;钙通道阻断剂是心绞痛治疗的一线疗法。
如果心绞痛在2至4周后没有得到充分的抑制,可以考虑增加剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。短效舌下含服硝酸盐可根据需要用于突发心绞痛,劳累性心绞痛患者也可在运动前进行预防性治疗。治疗难治性心绞痛的新靶点集中在改善灌注或处理感觉通路上,需要进一步的研究来确定它们对生活质量的影响。
血运重建策略
20世纪70年代和80年代发表的RCT表明,与药物治疗相比,稳定型CAD患者采用CABG可以改善10年死亡率,特别是在那些有左主干或三血管病变的患者中。自那时起,最佳药物治疗和血运重建都有了重大进展。随着球囊血管成形术,特别是冠状动脉内支架术的引入,PCI成为治疗局灶性狭窄引起的稳定型心绞痛的主要方法。
4项大型研究评估了PCI+药物治疗与单独药物治疗对心血管事件和心绞痛的作用。COURAGE试验是其中第一项RCT,对2287名患者进行了平均5年的随访,所有参与者在冠状动脉近端有至少1个严重狭窄(≥70%)。在死亡和心肌梗死的主要复合终点方面, PCI与药物治疗相比没有差异,一项事后分析证实,即使在缺血负担较重的患者中,PCI也没有益处。有研究者认为COURAGE试验并没有反映出当代药物洗脱支架的优势,而且更严重的缺血患者可能被排除在研究之外。
在COURAGE试验后不久,第二项试验对2368名稳定型CAD和2型糖尿病患者进行了研究,结果也显示在5年时,PCI相比药物治疗对主要心脏事件没有益处。第三项试验纳入了888名冠心病稳定但血流储备分数异常的患者,比较了PCI +药物治疗与单独药物治疗,该试验在7个月后提前终止,原因是PCI+药物组在死亡、心肌梗死或紧急血运重建的主要终点上有明显益处。然而, 随访5年时发现,PCI +药物治疗的获益仅在紧急血运重建这一终点中可见,在死亡或心肌梗死的复合终点中没有显示出益处。
上述研究为ISCHEMIA试验提供了基础,该试验纳入5179名稳定型CAD且压力检测显示中至重度缺血的患者,检验了有创治疗与保守治疗的策略,这些患者的中位随访时间为3.2年。在有创组中,79%接受了血运重建(74%接受PCI,26%接受CABG手术)。保守组中,只有21%的人在随访期间接受了血运重建。结果显示,有创治疗和保守治疗的5年后心血管死亡、心肌梗死、心脏骤停、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院的 主要复合结局方面没有差异(16.4% vs 18.2%)。
总的来说,RCT支持PCI在缓解心绞痛方面具有重要作用,特别是当基线期明显缺血以及心绞痛负担很高时。考虑到心绞痛对生活质量的影响, 患者偏好是决定是否进行PCI的关键因素。常规来说, PCI更应该用于那些进行了抗心绞痛药物治疗后仍有持续症状的患者,但在医患共同决策的前提下,将PCI作为缓解心绞痛的一线治疗策略也是合理的。患者必须了解PCI的风险,如出血和造影剂相关的肾脏损伤,可选择的其他替代性药物方案,以及认识到PCI可能不会提升寿命或降低心梗风险。
参考文献:
JAMA.2021 May 4;325(17):1765-1778.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
什么是秋季腹泻?
轮状病毒腹泻,俗称“秋季腹泻”,因发病高峰在秋季而得名。患儿每天腹泻次数可多达20次,黄色水样便,说得形象点有些类似于“蛋花汤”,大便里没有黏液脓血。超过一半的宝宝伴有发热,一般不超过39.5℃。医院诊断时需检查大便轮状病毒和便常规,前者阳性即可确诊,后者用于其他类型腹泻的鉴别诊断。
宝宝得了秋季腹泻,你该怎么办?
轮状病毒感染的治疗没有特效药物,主要是针对体液减少和臀部皮肤护理的对症治疗。
·体液减少—预防脱水,补充能量和电解质
宝宝腹泻,既不能什么也不吃,又不能吃太多加重胃肠道负担。饮食原则为饭量减少、清淡易消化。可以喂给宝宝的食物包括:
母乳(保护胃肠道);
香蕉(含有抗淀粉酶的淀粉,可以保护肠道黏膜,能够减轻儿童腹泻;富含钾元素和镁元素,可以快速补充因腹泻而丢失的电解质);
大米粥(尤其是最上面的一层“米油”,可以保护肠道黏膜);
米粉(容易消化,对胃肠刺激小);
苹果泥(其中的果胶有助于大便成形);
蓝莓(含有单宁酸,可以抑制黏膜分泌,减轻腹泻症状)。
在医生建议下,可以喂给宝宝的药物包括:
蒙脱石散(保护肠粘膜,减少肠粘膜分泌,促进吸收,恢复肠道蠕动正常节律);
益生菌(调节肠道菌群,补充“好细菌”,保护肠粘膜);
锌剂(超过1周的腹泻建议给宝宝补充锌剂,一方面缩短腹泻病程,一方面补充因腹泻流失的大量锌离子)。
·臀部皮肤护理—预防尿布疹
大便偏稀,次数增多,这些状况对臀部皮肤是一大挑战。很多患儿遭受轮状病毒感染后,买一赠一也经历了尿布疹的折磨。做好宝宝的皮肤清洁护理,作为家长的你要注意以下几点:
每次大便后温开水使用弱酸性洗剂清洗臀部;
洗后暴露在空气中晾干皮肤;
涂抹适量鞣酸软膏或护臀霜;
若皮肤有发红或少量破溃需涂抹氧化锌油;
及时更换尿不湿。
不想让宝宝得秋季腹泻,你该怎么办?
·勤洗手
轮状病毒的传播途径为消化道传播,患儿主要通过手接触病毒,经嘴吃进体内而感染。因此,勤洗手是预防患病的重要方法。
·接种疫苗
每年接种一次口服轮状疫苗,可以帮助宝宝完成肠道免疫,生成大量抗体。当病毒入侵时,这些抗体可以及时把敌人消灭在襁褓之中。
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作者简介
王琳,女,主任医师,中日友好医院预防保健科副主任,北京大学医学部儿科临床博士。2007年和2014年分别在美国芝加哥大学医学院和华盛顿大学锦绣。从业近20年,擅长婴幼儿喂养、生长发育指导,出生缺陷和自闭症等疾病的诊治。兼任中华预防医学会儿童保健分会常委,北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员,第五届中国青年科技工作者协会会员,《中国儿童保健杂志》编委。曾主持和参与多项国家及省部级课题,在国内外发表论文30余篇。
叶芳,女,医学博士,主治医师,中日友好医院预防保健科医生。
——本文出自《母乳喂养与辅食添加》
食道癌的较早期信号
一、食管内异物感
病人因某一次吃了粗糙的食物而将食管擦伤,类似细小的鱼骨头,或者疑为误将异物吞下而存留在食管内,有类似如米粒或者蔬菜碎片贴附在食管上,吞咽不下,无疼痛,即使不作吞咽动作,也仍有异物存在的感觉。异物感的部位多与食道的病变位置相吻合。
二、咽部干燥感和紧迫感
常感到下咽食物不顺畅,并有轻微疼痛,有点干燥、发紧的感觉。特别是在吞咽干燥或粗糙食物时,这种干燥、发紧的感觉更为明显。另外,这种早期症状的发生与情绪波动有关。脾气暴躁的也会导致气管道发紧,影响食欲,引发食道癌。
三、吞咽梗噎感
在此病的早期阶段,由于病变常表现为局部小范围食管粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅层溃疡和小斑块病变,当食物通过时,就会出现吞咽不适或吞咽不顺的感觉。
如病情再进一步发展,就会出现梗噎感,多半是因为吞服类似烙饼、干模或其他不易彻底嚼碎的食物时才能发现。
四、食物通过缓慢并有停留感
常有食管口变小,食物下咽困难并有停留的感觉。这些症状只出现在下咽食物时,进食之后即行消失,且与食物的性质没有关系,甚至在饮水时也有烧灼的疼痛。
五、胸骨后有闷胀不适感
但这种只能隐约地感到胸部不适,既不能指出不适部位,也难以叙述不舒服的具体情况。
只是感到肚下为烧灼样刺痛,轻重不等,多出现在下咽食物时,食后减轻或消失,也有的为持续性隐痛。
六、胸骨后疼痛感
这种表现在早期食道癌病人中比较多见。常在咽下食物时胸骨后有轻微疼痛,并能感觉得到疼痛的部位。疼痛的性质可为烧灼样痛、针刺样痛、牵拉摩擦样痛。
疼痛的轻重与食物的性质有关,吞咽粗糙、热食或有刺激性的食物时,疼痛比较重;
吞服流质、温热的食物时,疼痛比较轻。咽食物时疼痛,进食后又有所减轻甚至消失。这种症状大多可用药物治疗,暂时获得缓解,但数日或数月后病情又会复发,且反复出现,存在较长时间。
根据世界卫生组织报告,2018年有210万例新发肺癌病例,其中土耳其、日本、中国、美国和英国的发病率最高。肺癌是一组异质性肿瘤,分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)。包括50多种不同的组织学亚型,例如,NSCLC又分为腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。
近年来,肺癌治疗取得了相当大的进展,最初仅限于细胞毒化疗。化疗药物阻断细胞周期,攻击快速分裂的细胞。这种传统的治疗方法特异性较低,既会攻击正常细胞,也会攻击癌细胞,导致显著的副作用。癌症治疗的最新进展包括靶向治疗,这种药物可以阻断仅在肿瘤细胞中过度表达或过度活跃的特定分子。靶向治疗大致有三种类型:单克隆抗体、小分子抑制剂和免疫毒素。
肺癌治疗的突破主要体现在患者5年生存率的提高上,从20世纪70年代早期的10.7%上升至21世纪10年代的19.8%。然而,仍然存在一些挑战,如发现新的驱动基因改变,了解耐药机制,发现新疗法的疗效预测因子。NSCLC约占所有肺癌病例的85%,近年来晚期肺癌的治疗经历了从细胞毒性治疗到靶向治疗的转变,下文将重点关注NSCLC的治疗新靶点。
抗EGFR药物
表皮生长因子受体(EGFR)基因是NSCLC的主要驱动基因之一。2016年的一项荟萃分析发现,约32.3%的NSCLC肿瘤存在EGFR基因突变。这种突变在女性中(比男性高19.7%)、亚洲人(比北美人群高52%)、非吸烟者(比过去或者当前吸烟者高27.8%)和腺癌患者中(比其他组织类型高26.3%)更为常见。
抗EGFR治疗包括酪氨酸激酶抑制剂(TKI),是结合EGFR受体的靶向药物。第一代药物以可逆的方式与EGFR的ATP位点结合并抑制磷酸化,阻断EGFR相关的信号通路。第二代TKI通过引起EGFR的催化结构域的共价修饰,不可逆地阻断了该蛋白的酪氨酸激酶活性。第一代TKI包括厄洛替尼、吉非替尼和埃克替尼;第二代TKI包括阿法替尼和达克替尼。各种III期临床试验均显示出,晚期NSCLC中第一代和第二代TKI相比铂类化疗的益处。
第一代和第二代TKI的疗效取决于EGFR所携带的突变。大约70%的EGFR突变肿瘤对TKI有临床反应;剩下的30%对TKI药物一开始就耐药(称为原发耐药),对TKI治疗没有反应,与EGFR外显子20复制或其他突变有关,如PTEN和PIK3CA。尽管有良好的结果,第一代和第二代TKI有相当大的毒性。这些药物可能引起诸如口腔炎、腹泻、皮疹和甲沟炎等副作用,约40%的人群需要降低剂量。
靶向T790M的药物
为克服T790M导致的耐药,奥西替尼、美雷替尼和rociletinib等第三代TKI药物应运而生。这些药物不可逆地与T790M突变的EGFR蛋白高效结合,有效抑制癌症生长,第三代TKI的毒副作用更少。III期AURA研究发现,与NSCLC的标准化疗相比,奥西替尼的PFS增加了5.7个月,疾病控制率(DCR)增加了19%。FLAVUR 的 III期研究比较了奥西替尼和第一代TKI,发现PFS有所增加,从10.2个月延长到18.9个月。
ALK抑制剂
在NSCLC患者中,间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因突变也是是药物治疗的常见靶点,约有5%的患者存在这种突变。克唑替尼是一种ALK抑制剂,在一项开放标签的3期临床试验中,针对ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗,对克唑替尼与标准化疗的疗效进行了比较。结果显示,与化疗组相比,克唑替尼组的PFS明显更长(10.9个月vs. 7.0个月),然而,中位总生存期却没有显示出显著优势。克唑替尼组有恶心、疲劳、呕吐、食欲减退等不良反应。III期PROFILE 1014试验,也比较了克唑替尼与化疗作为ALK阳性NSCLC患者的一线治疗方案的疗效。克唑替尼每天两次,每次250mg;化疗组给予培美曲塞500 mg/m2 +顺铂75/m2或卡铂静脉注射,每3周一次,最多6个周期。结果显示,克唑替尼组的中位总生存期尚未达到,而常规化疗组的中位总生存期为47.5个月。
阿来替尼是一种高选择性ALK抑制剂。在一项随机、开放标签的3期临床试验中,研究者比较了阿来替尼(600mg,每日2次)和克唑替尼(250mg,每日2次)对ALK阳性NSCLC患者的疗效。结果显示阿来替尼组的PFS率较高(68.4% vs. 48.7%)。与克唑替尼相比,阿来替尼组的3级或5级不良事件更少(41% vs 50%)。
一项随机III期试验招募了303名以前未接受过化疗的患者,接受阿来替尼(600mg,每日两次)或克唑替尼(250mg,每日两次)治疗。在中位随访17.6个月(克唑替尼)和18.6个月(阿来替尼)期间,阿来替尼组和克唑替尼组疾病进展发生率分别为41%和68%。在阿来替尼组中有82.9%的患者有缓解,克唑替尼为75.5%。阿来替尼组3 - 5级不良事件发生率较低(41 vs 50%)。
c-MET抑制剂
c-MET蛋白是NSCLC进展的另一个关键因素,使其成为新的希望靶点。靶向c-MET激活机制的药物是治疗NSCLC的重要手段,这些药物包括MET酪氨酸激酶活性抑制剂(克唑替尼,特泊替尼,卡马替尼),针对MET(奥那妥组单抗)或HGF (利妥木单抗)的单克隆抗体。
AcSe II期试验发现,克唑替尼用于MET突变患者的ORR为36%,MET扩增患者的ORR为32%。METROS II期试验发现,接受克唑替尼治疗的MET突变或扩增患者的中位ORR为27%,PFS为4.4个月。
对卡马替尼的试验显示了更有希望的结果。卡马替尼主要靶向扩增和第14外显子突变的MET。GEOMETRY Mono-1试验研究了卡马替尼在晚期NSCLC中的疗效,结果显示ORR为71.4%,缓解持续时间为8.41个月。该研究还发现,与之前治疗的患者相比,既往未治疗过的患者PFS高了近4个月。
在对MET扩增和EGFR突变患者进行分析的II期JO28638试验中,与厄洛替尼相比,奥那妥珠单抗的ORR为68.9%,PFS为8.5个月。另一项对奥那妥珠单抗+贝伐珠单抗+培美曲塞进行的研究发现,加用奥那妥珠单抗并不能带来益处,只会增加不良反应的发生率,如外周水肿和血栓栓塞。抗HGF抗体利妥木单抗的研究中,显示DCR为60%,PFS为2.6个月。
参考文献:
J Clin Med. 2020;9(11): 3543.
京东健康互联网医院医学中心
作者:卢秀玲,毕业自北京大学公共卫生学院,曾在某知名医学网站担任医学总编辑,负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。
1. 糖尿病患者与一般人群对宏量营养素的需求是否不同?
5. 糖尿病患者的蛋白质总需求量为多少?
答:目前对无肾脏病变的糖尿病或糖尿病前期患者摄入不同量蛋白质影响的研究很少。
一些研究对比不同蛋白质摄入量对糖尿病相关结局并无差异。一项为期 12 周的研究比较了热量来自于蛋白质比例为 30% 和 15% 的情况,结果显示 30% 组在体重、空腹血糖和胰岛素用量均得到改善。
一项 Meta 分析汇总了至 2013 年为期 4~24 周的研究,高蛋白饮食计划 (占总能量的 25%~32% vs. 15%~20%),可更多减轻 2 kg 体重,更多降低 0.5% 糖化血红蛋白,空腹血糖、血脂、血压等无显著差异。
6. 糖尿病患者饮食中脂肪和胆固醇的摄入量为多少?
答:美国国家医学院(NAM)为成人饮食中总脂肪摄入量定义了一个可接受的宏量营养素分配原则,即占总热量摄入的 20% 至 35%。
然而,与低脂饮食相比,以总脂肪含量较高的食物替代某些含碳水化合物食物在血糖和某些心血管疾病风险因素方面 (高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯)有更大改善。
饮食计划中脂肪的种类或质量可能会影响心血管疾病结局,而不只与总脂肪摄入量相关。应尽可能减少含有合成反式脂肪的食物。反刍动物的反式脂肪是存在于肉类和乳制品中的天然物质,不需要清除,因其含量很少。
机体可产生足够的胆固醇来满足生理需求和结构功能,因此不需要通过食物摄入胆固醇。
虽然 DGA 的结论认为,现有证据不支持限制一般人群饮食中的胆固醇摄入量,对其他人群如糖尿病患者的准确推荐并不清晰。
胆固醇摄入量与血胆固醇水平相关,但与心血管事件无关。对于糖尿病患者饮食中胆固醇、血胆固醇和心血管疾病事件之间的关系,还需要更多研究来明确。
7. 脂肪在预防 2 型糖尿病中起什么作用?
答:大型流行病学研究发现,摄入多不饱和脂肪酸与 2 型糖尿病风险呈负相关。
研究显示,糖尿病前期患者补充 Omega-3 脂肪酸除在甘油三酯外仍有其他一些获益;补充二十碳五烯酸 (EPA) 可改善餐后甘油三酯、血糖、胰岛素分泌能力和内皮功能,在他汀药物治疗基础上补充 EPA 可降低复合心血管疾病结局和心血管疾病相关死亡率。
地中海饮食模式 (补充特级初榨橄榄油或坚果) 可降低基线心血管风险较高非糖尿病人群中发生 2 型糖尿病的风险。研究发现,摄入来自于特定食物,如乳制品、椰子油和棕榈仁油中的饱和脂肪与糖尿病风险呈负相关。
饮食模式
8. 糖尿病前期管理、预防 2 型糖尿病特异性饮食模式有哪些?
答:地中海饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食的研究证据最为充分。
PREDIMED(地中海饮食预防医学研究)是一项大型 RCT 研究,结果显示地中海饮食相对于低脂饮食在预防 2 型糖尿病方面效果更优(风险更低 30%)。
多项流行学研究显示,地中海饮食、素食、预防高血压饮食(DASH)与更低的 2 型糖尿病风险相关,低碳水化合物饮食则无显著作用。
一些预防 2 型糖尿病 RCT 研究显示低脂饮食可降低体重、提高糖耐量,有些显示可降低糖尿病发病率。基于目前证据有限,尚不能确定哪一种为糖尿病最佳饮食模式。
9. 目前证据支持糖尿病管理最佳特异性饮食模式吗?
答:目前有大量临床研究,但未显示何种饮食模式对糖尿病结局最佳。对于不同饮食模式的选择,应关注以下几点:
强调非淀粉类蔬菜;
最低摄入糖及精制谷类食物;
尽可能选择全谷类食物。
能量平衡和体重管理
10. 糖尿病患者的最佳减重计划有哪些?
答:针对糖尿病患者不同减重饮食计划的研究结果并不一致,目前无法给出最佳推荐,需要个体化的糖尿病营养治疗方案。
11. 限制能量并起到减重效果的饮食模式对 1 型糖尿病患者有哪些作用?
答:饮食计划中限制热量、降低总碳水化合物、高膳食纤维和瘦肉蛋白可对肥胖 1 型糖尿病患者获益。GLP-1RA 和 SGLT-2i 可减轻 1 型糖尿病患者体重,但均尚无获批适应症。
甜食
12. 含糖饮料增加糖尿病风险吗?
答:总体人群中的含糖饮料消耗量与 2 型糖尿病、体重增加、心脏病、肾脏病、非酒精性脂肪肝风险和龋齿呈正相关。
一项 Meta 分析结果显示,糖尿病前期患者每天饮用含糖饮料进展为 2 型糖尿病的风险增加 26%。而将等量的水替代含糖饮料可降低 2 型糖尿病风险达 7%~8%。
13. 甜味剂有何影响?
答:FDA 审查了多种类型甜味剂的安全性,并批准在一般人群包括糖尿病患者中使用。
在使用甜味剂降低总热量/碳水化合物摄入时,更应注意避免从其他食物摄入额外热量。
酒精类
14. 酒精类对糖尿病相关结局有何影响?
答:告诫糖尿病患者饮酒后可能出现低血糖延迟现象,留意低血糖症状、体征,加强自我管理,特别是使用胰岛素时。强调饮酒后监测血糖的重要性以减少低血糖风险。
微量元素补充剂
15. 饮酒增加 2 型糖尿病发生风险吗?
答:系统性综述和 Meta 分析显示适度饮酒可降低 2 型糖尿病发生风险。
适度饮酒定义为每天 6~48 g,与 2 型糖尿病发生率降低 30%~56% 相关,饮酒量与糖尿病风险呈 U 型曲线。汇总分析显示,适量白酒可显著降低糖尿病风险(↓20%),效果优于啤酒(↓9%)。
相反,流行病学证据显示酒精类摄入与糖尿病风险呈正相关。
因此,目前证据并非建议不饮酒者开始摄入酒精。
16. 微量元素对糖尿病相关结局有何作用?
答:若无潜在缺乏,补充多元维生素或矿物质对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持,不推荐常规服用。
未达到降糖目标的糖尿病患者微量元素缺乏的风险升高。特殊患者,如备孕、乳糜泄、老年、素食主义者等可能需要调整多元维生素补充策略。
一项系统性综述显示铬补充可有益于糖脂代谢,但证据等级较低。临床研究显示的镁/维生素 D 补充对糖尿病患者血糖的获益存在争议。但很多证据表明,糖尿病前期患者进展为糖尿病的风险与镁相关。
17. 营养补充剂、中草药对糖尿病管理的作用有哪些?
答:常规服用铬、维生素 D 或中草药补充剂,如肉桂、姜黄、芦荟,对糖尿病/糖尿病前期患者的血糖获益尚无证据支持,因此不推荐常规服用。
18. 二甲双胍影响维生素 B12 水平吗?
答:二甲双胍使用与维生素 B12 缺乏相关,特别是伴有贫血或神经病变的患者,目前机制尚不明确。推荐服用二甲双胍的患者进行医学营养治疗,包括每年评估维生素 B12 状态,若存在缺乏应进行补充。
医学营养治疗与降糖药物
19. 如何根据胰岛素类型、使用强度调整营养治疗?
答:1 型糖尿病患者,推荐强化胰岛素治疗时计算碳水化合物摄入量,可改善血糖。
使用固定胰岛素剂量的成人,摄入碳水化合物也要定时定量才能改善血糖,减少低血糖风险。
脂肪/蛋白质含量较高的混合饮食,应谨慎调整胰岛素用量,因可能出现延迟性高血糖。动态血糖监测和连续自我血糖监测是指导胰岛素使用的最佳方式。
营养治疗在糖尿病并发症预防和管理的作用
心血管疾病
20. 综合性糖尿病营养治疗支持降低心血管风险因素吗?
答:优化血糖、血压、血脂的糖尿病饮食模式也可降低心血管疾病、冠心病和脑卒中风险。
21. 心血管疾病/糖尿病患者或具有高风险者的脂肪摄入有什么建议?
答:总体上以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及心血管疾病风险。
劝告 2 型糖尿病患者的饮食模式改为低碳水化合物/低脂饮食,可改善血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇。
推荐一般人群每周进食两次鱼(特别是多脂鱼),也适用于糖尿病患者。
总脂肪:
两项系统性综述显示了低碳水化合物饮食较低脂饮食对 2 型糖尿病患者在降低血糖、心血管疾病风险指标方面更有获益。
饱和脂肪酸:
DGA 2015-2020 推荐以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸,且供能占比<10%。降低饱和脂肪酸可降低低密度脂蛋白胆固醇,有助于降低心动脉粥样硬化风险。
美国心脏病学会(AHA)认为,以不饱和脂肪酸(特别是多不饱和脂肪酸)替代饱和脂肪可降低心血管疾病发病率。
一项 Meta 分析结果显示,饱和脂肪酸由 17% 降至 9% 可降低 17% 心血管疾病事件发生风险,但对脑卒中、心血管相关/总死亡率无关。
一项大型前瞻性研究,纳入人群包含了 7% 糖尿病患者,结果显示饱和脂肪酸摄入量与总死亡率呈负相关。但 PREDIMED 研究结果显示,单/多不饱和脂肪酸摄入量与较低的心血管疾病和死亡率相关,而饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量与更高的心血管疾病相关,且以单/多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸/反式脂肪酸可降低心血管疾病风险。
一般情况下,以不饱和脂肪酸(特别是多不饱和脂肪酸)替代饱和脂肪酸可显著降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,以植物来源的单不饱和脂肪酸(橄榄油、坚果)替代可降低心血管疾病风险。
以碳水化合物替代饱和脂肪酸可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,但也显著增加甘油三酯并降低高密度脂蛋白胆固醇。
单不饱和脂肪酸:
一项纳入 9 项 RCT 研究的 Meta 分析结果显示,地中海饮食(富含橄榄油、坚果等来源的单不饱和脂肪酸)可改善 2 型糖尿病患者的血糖、体重及心血管疾病风险因素。
另外一项系统性综述结果显示,富含单不饱和脂肪酸的饮食方式可降低空腹血糖、甘油三酯、体重和收缩压,并显著升高高密度脂蛋白胆固醇。
多不饱和脂肪酸:
对于一般人群推荐含长链ω-3 脂肪酸 EPA、二十二碳六烯酸 DHA 食物,如多脂鱼,也推荐于糖尿病患者,因这类脂肪酸对脂蛋白、预防心脏病和总体健康结局获益。
素食主义者可从亚麻、核桃、豆类中获取亚油酸 ALA,可有益于心血管疾病,但证据尚不足。
目前证据尚不足以对所有糖尿病患者推荐补充 EPA、DHA 以预防心血管事件。ASCEND(糖尿病心血管事件研究)和 VITAL 研究(维生素 D 和ω-3 脂肪酸研究)结果显示,每天补充 1 gω-3 脂肪酸对糖尿病患者无心血管获益。
参考资料:Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754. doi: 10.2337/dci19-0014.
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,中年以上男性多发,40~60岁高发,男女之比为3~4:1。在我国,胃癌的发病率和死亡率均居恶性肿瘤之首,发病率呈上升趋势。中医上并无胃癌专门的病名,根据临床表现,一般可归属于“胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。早在2000多年前的医学典籍《黄帝内经》,《四时气篇》说到:“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘。
胃癌的病因:
中医认为胃癌的病因病机主要为饮食不节、情志失调、劳倦内伤或邪毒外侵,致气滞、血瘀、痰凝、毒蕴,互结与胃,形成胃癌。长期饮食不节,情志不舒所致。病变由肝脾郁结、气机不畅,进而发展为气滞血瘀,痰凝食积,诸邪蕴久,蓄毒成癌,浸淫胃脘,损伤胃气,形成邪实正虚之证。认为脾胃虚寒、饮食不节、气滞郁结是主要发病因素;癌毒扩散与正气耗散是肿瘤转移的根本病因和主要病机。
中医怎么治疗胃癌?
胃癌虽属中医脾胃病,但不能以一般的脾胃疾患论治。胃癌大致分为癌前、术前、术后、放疗或化疗(中)后、终末等期。中医对于癌前病变一般针对湿、热、痰、郁、瘀、毒、虚等病理因素,予以辨证施治;
1、术前治疗以消瘤抗癌、缩小肿块为目的。
2、术后注重培补正气,提高机体免疫功能,健脾和胃,减少复发。
3、放疗或化疗(中)后期的治疗侧重于益气养血,减轻毒性反应,并提高机体对放疗、化疗的敏感性,增加放疗、化疗的效果,同时可以适当配合消瘤抗癌。
4、晚期胃癌患者全身机能衰弱,或者癌细胞已经广泛转移,甚至出现恶病质,这时虽然肿瘤负荷很大,但患者正气已虚。此时治疗的重点已不是消瘤抗癌,而应注重整体功能的维护,健脾养胃,益气养血,以尽可能地提高患者的生活质量。治疗晚期胃癌,通过六君子汤扶正固本增强人体正气,提高机体的免疫功能,而兼化痰湿可以抑制肿瘤生长,配伍清热解毒的白花蛇舌草等药抗肿瘤。
在治疗过程中应强调审证用药,积极调整患者的脏腑气血功能,有助于消除或缓解癌症患者的临床症状,提高患者生存质量,延长生存期。
预防胃癌的6个生活关键点:
1、定时、定量饮食,切忌暴饮暴食、进食过烫的食物,以免刺激或损伤胃黏膜。
2、多吃含维生素A、B、E及β胡萝卜素的食品;适当增加蛋白质、豆制品,增强抵抗力。
3、被污染的水含多种致癌的金属离子,一定喝自来水或纯净水。
4、很多胃癌患者性格内向、不善言谈。中医认为,抑郁、郁闷的心情易致气滞血淤,形成癌肿。
5、腌菜含有大量亚硝酸盐和二级胺,在胃内适宜酸度或细菌作用下,可合成亚硝胺类化合物,这类化合物属强致癌物质。油炸、烘烤、烧焦食物也含有此类致癌物质。
6、患萎缩性胃炎、胃溃疡、胃多发性腺瘤性息肉、恶性贫血的人,需定期检查、及时治疗,消除癌前病变,预防胃癌发生。
有癌症家族史的人,建议定期体检,监测自身身体变化。
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京东互联网医院医学中心
作者介绍:徐晓丽,中国中医科学院硕士。主要研究方向为中西医结合,对中医针灸、养生保健有独到见解。
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