英德市大站镇卫生院

自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

谁说#打呼噜 不要命？56岁建筑工人睡觉憋气、打呼噜，造成白天头晕目眩，在高空作业时差点踩空，从50米的高空坠落！高危职业者一定要重视#打鼾 这种病！#北京协和医院李五一 #医学科普

动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)仍然是导致慢性肾脏病(CKD)患者发病和死亡的一个重要因素。然而，对于降脂治疗的作用仍存在争议，尤其是在透析患者中。在尚未进行透析的CKD患者中，有临床试验证据表明，可以使用他汀类药物±依折麦布来减少ASCVD事件。新型降胆固醇药物已被引入高脂血症的管理，以减少ASCVD事件，但这些疗法尚未在CKD人群中进行检验。下文总结了CKD患者高脂血症管理中存在的一些争议。

争议1 ：有证据支持将他汀类药物用于CKD患者冠心病的一级预防(即既往无冠心病病史的患者)，但最严重的CKD患者(透析患者)似乎未能从中获益。

在非透析CKD患者中使用他汀类药物进行一级预防的证据来自于回顾性分析或对随机对照试验(RCT)的事后分析。对于血液透析人群，包括心脏和肾脏保护研究(SHARP)试验在内的三项RCT已经完成，有助于指导降胆固醇治疗的一级预防。

JUPITER试验在二次分析中考察了瑞舒伐他汀对中度CKD患者(平均eGFR水平为 56mL/min/1.73m2)的疗效。结果显示，瑞舒伐他汀与安慰剂相比，CKD患者中主要终点的发生率降低和无CKD者相似(主要终点减少45%，心肌梗死减少60%，全因死亡率减少44%)，但CKD患者的总体事件发生率高于无CKD者(分别为1.51 vs 0.95/100人年)。

Tonelli 等人对普伐他汀的三项 RCT 的受试者数据进行了分析，研究了普伐他汀治疗对基线为轻至中度CKD 患者的 ASCVD 结局的影响。与JUPITER的二级分析类似，对普伐他汀的评估中，显示出了 他汀治疗对ASCVD结局的有益影响，所有主要不良心血管事件减少了23%，全因死亡率减少14%。

在最广泛的CKD患者中进行的降胆固醇疗法的里程碑试验是SHARP研究。这项大型研究 纳入了9270名患者，考察了辛伐他汀和依折麦布联合治疗对ASCVD事件发生率的影响。在CKD患者中，主要是3-5期CKD患者，辛伐他汀和依折麦布的联合治疗降低了非致死性心肌梗死（MI）、缺血性卒中的发生率。然而， 对于在接受透析的患者亚组（N=3023），动脉粥样硬化事件的减少没有达到统计学意义。

对于血液透析人群，既往有两项RCT表明他汀药物用于一级预防没有益处。胆固醇治疗试验者合作组织最近对多个他汀类药物一级预防研究进行了荟萃分析，专门针对这些试验中的CKD患者，这项分析证实了 他汀对未进行透析的CKD患者的一级预防有益处。

争议2：CKD患者(不包括透析患者)的冠心病一级预防，最佳药物治疗是单独用他汀类药物还是他汀类药物+依折麦布？

SHARP试验提出了一个关于CKD患者降脂治疗的重要问题。该研究是使用他汀和依折麦布联合治疗与安慰剂进行比较，没有同时对比他汀类药物的单药治疗。SHARP试验的研究者认为，是由于CKD患者使用高剂量他汀类药物存在不良事件的风险。Bangalore等人进行的荟萃分析表明， CKD患者使用高剂量他汀类药物，不良事件风险会升高。

然而，最近Stanifer等人对IMPROVE-IT试验进行了事后分析，在已知有心血管疾病的患者中对比了依折麦布+他汀与单独使用他汀，以了解CKD患者是否有获益。研究者发现，依折麦布10mg+辛伐他汀40mg治疗比单独使用辛伐他汀40mg治疗的益处，在eGFR最低(<45ml/min/1.73m2)的患者中最为明显。因此， 在CKD患者的一级和二级预防中，单用他汀是否足够，或者是否需要加用依折麦布来实现他汀对心血管的有益作用，还有待观察。

争议3：靶向非LDL的治疗药物(如贝特类或烟酸)是否有助于CKD患者降低心血管风险？

高甘油三酯血症是CKD患者的一个常见表现。在CKD人群中，降低甘油三酯的治疗也被大量评估过，特别是贝特类药物。Jun等对现有的临床试验进行了荟萃分析，探讨了贝特类治疗对ASCVD结局的影响，结果显示， 在eGFR为30-60 mL/min/1.73m2的患者中，贝特类治疗可以减少心血管事件发生率和死亡率，贝特类治疗没有明显增加不良事件的风险。

高密度脂蛋白胆固醇水平(HDL-C)水平低在CKD患者中也很常见。一项大型注册登记研究的分析(n=38,377)显示，非透析CKD患者的HDL-C水平<40mg/dL与较高的心血管死亡、非心血管死亡(癌症和非癌症死亡)和全因死亡风险有关。然而，这些关联并不意味着因果关系。

炎症是ASCVD发生和进展的一个重要因素，他汀/依折麦布治疗在调节炎症方面的作用，也有研究在CKD人群中进行了探讨。Storey等人在SHARP试验中研究了C-反应蛋白(CRP)与血管事件的关系。这项事后分析发现，在2.5年的随访中，CRP每增加3倍，主要血管事件的发生率就会增加28%。他汀/依折麦布治疗确实导致CRP水平降低。然而，作者提醒说，CRP也与非血管事件有关，因此削弱了炎症与主要血管事件有因果关系的证据。新的药物在CKD/ESRD患者的炎症和ASCVD方面的作用需要在未来的试验中进行探索。

争议4：他汀类或贝特类药物对CKD患者有非心血管获益吗?

降脂治疗不仅与CKD患者的心血管风险改善有关，现有的证据还表明，使用他汀类药物或贝特类药物可能有利于 保护肾功能。尽管使用大剂量他汀类药物偶尔会有早期(使用后的头120天)的急性肾脏损伤风险，但RCT和回顾性研究表明，使用他汀类药物可降低肾功能丧失率，有两项荟萃分析也显示会减少蛋白尿，然而，他汀类药物在减少肾功能衰退方面的作用在荟萃分析中并没有一致的发现。

SHARP试验是迄今为止研究他汀类药物治疗(+依折麦布)在整个CKD/ESRD范围内减少ASCVD事件作用的最大试验。该试验在 5 年的随访中没有证据表明他汀+依折麦布治疗具有肾脏保护作用，对其中一些亚组人群还会持续进行更长时间的随访，拭目以待后续的结果。

参考文献：

Cardiovasc Drugs Ther. 2021 Jun;35(3):479-489.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。