胆汁是胆囊产生的么？胆囊有什么作用？

这是一位普通外科医生的一台再普通不过的手术经历与感受，没有抢救生命的惊心动魄，但是手术过程中的每一步都体现了术者精神与情怀。以此也折射出的外科医生的勇气、责任与担当。

北京大学首钢医院刘京山教授

作为一名胆道外科专家，经常接触大量胆囊结石病人，保胆手术是我们的特色手术，我们保留了大量的有功能的胆囊，但也切除了不少病变严重、无功能的胆囊。我早已习惯了手术台上保胆者与切胆者的角色转换。但是，那天的保胆手术经历，还有病人渴望保留胆囊的愿望，却深深的触动了我。

那是一个再平常不过的手术日，我在一家三级医院为一名胆囊结石的病人做一台常规的保胆手术。我和医院的外科主任要共同完成预计很轻松的手术。手术由外科主任操作腹腔镜，我操作胆道镜。在腹腔镜引导下，将胆道镜送入胆囊内取出结石。

我手术前常规和病人交流了一下，病人的特殊职业要求如果切除胆囊就再也不能从事深爱的职业了。所以病人对今天的保胆手术寄予了极大的希望。为了提高保胆手术的成功率，病人已经严格控制饮食1个月。尽管从事保胆手术数十年，做了上万例的保胆手术，我也没有把握保住所有的胆囊。我实事求是地告诉病人：“我会尽量留住你的胆囊，但是如果术中发现胆囊不适合保留也有可能被迫切除胆囊，你手术前必须有切除胆囊的心理准备。”但是病人眼中流露出的一丝失望给我留下了深刻的印象，尤其是病人进手术室之前再次恳求我：“教授，求您一定要保留住我的胆囊！”这让我感到了不小的压力。

手术开始了。腹腔镜进入腹腔，胆囊外观基本正常，胆道镜进入胆囊后发现胆囊内胆汁正常，结石比较游离。我和外科主任的心情一下变得晴朗了。这种胆囊结石保胆手术成功率很高，我娴熟的用取石网篮将结石逐一取出。在胆道镜下看到胆汁自胆囊管开口涌入胆囊，我和外科主任交流了一下眼神，分明是在说：“估计胆囊能保住了”。

取出胆囊腔内结石

胆囊腔里结石取完了，我开始探查胆囊管。当胆道镜进入胆囊管后，一块黄色结石突然出现在视野内，手术室里的空气突然凝重了，大家不约而同地盯住了屏幕。这种情况我见多了，忙安慰大家，别慌，石头能取出来。我关上胆道镜的注水阀，防止水流将结石冲到里面，之后使用取石网篮将结石轻轻取出。包括外科主任在内的所有人轻轻松了一口气，觉得结石已经取净。

取出第一块胆囊管内结石

可是当我把胆道镜再次送入胆囊管时，发现在前面还有一块结石，黄黄的，在内镜的灯光下泛着金属光泽。这块结石位于胆囊管很深的位置，只有3mm左右大小，取出这种结石有一定的难度。因为胆囊管只有2-3mm粗细，结石在里面随着胆汁上下漂动，此时若用取石网取石，极易将这么小的结石捅入更深的胆囊管内，造成结石完全无法取出，只能切除胆囊。按理来说出现这种情况，切除胆囊大家都能理解。可是我想到病人渴望保住胆囊的心情，我决定还是努力一下，争取取出结石。我把取石网篮轻轻旋转，找准结石和胆囊管的缝隙，将取石网轻轻的送到结石的前面，在外科主任的配合下，一下将结石套牢，慢慢的取出了这块有黄豆大小的结石。手术室里的所有人都如释重负，大家都觉得这下结石肯定是取净了，手术就要结束了，麻醉师甚至在作麻醉清醒的准备了。

取出第 二 块胆囊管内结石

但是我心里并没有轻松，我在想，病人胆囊管里是否还有残留的结石？如果还有的话，取出的可能性已经不大了。我又将胆道镜送入胆囊管仔细探查，一路通畅，没有发现结石。继续往前走，慢慢旋转胆道镜、转弯，胆道镜在纤细迂曲的胆囊管内艰难的前行，在胆道镜经过一个很锐的角度后，突然一块黄褐色的结石出现在胆道镜的视野中。它面目狰狞的和我对视着，仿佛在向手术台上的所有人发出挑战。我此时感到取出这块结石几乎没有可能了，因为它不是全部暴露在镜下，而是在迂曲的胆囊管中仅仅露出头部，时隐时现、若有若无。放弃？无可非议，那就意味着要切除胆囊。这时，我的脑海中浮现出病人在手术前流露出的那种近乎于祈求的眼神，我决意再努力一下，争取取出这块结石。取这种结石是相当困难的，不仅要求高超的胆道镜技术，还要求与助手的高度协调配合，否则一个动作失误就可能再也没有机会了。我把纤细的取石网篮轻轻送到结石处，利用取石网篮的引导将胆道镜一点点的通过转弯，又慢慢旋转取石网，一毫米一毫米的往前进。同时一点点打开取石网篮，送到更深的胆囊管内，这时胆道镜看不到结石的全貌。是否套住结石全凭手感。我屏住呼吸，在胆道镜的直视下利用取石网篮传导出来的微弱变化来判断，忽然手中传来一种取石网接触结石的感觉，这时我将取石网轻轻一抖，马上有一种鱼儿咬钩的感觉，套住了！一颗绿豆大小的结石立刻取了出来。

取出最后一块胆囊管内结石

此时，手术室的气氛立刻轻松了，外科主任兴奋的说“终于保住胆囊了！”我也大大地呼了一口气，定了定神，心里仍不敢大意。又一次进行了胆囊管的探查。在取石网的引导下最后把胆道镜送入了胆总管。至此，将胆囊、胆囊管里的结石全部取出。在手术室护士的掌声中手术结束了，又保留了一个人病人的胆囊。

手术结束后，我和外科主任来到病人床前。病人已经清醒，听闻了手术过程和结局非常感动。外科主任最后总结道“刘教授您最后手中的取石网一抖，改变了病人的命运！”此时我成功的喜悦涌上心头。

人们常说医生是介于人与上帝之间的职业，也说医者仁心、医者父母心。今天支撑我的不是这些，是病人进入手术室之前渴望保胆的眼神，是病人术前最后一句“教授，您一定要保住的胆囊。”

我想我们保胆的医生应该永远把“尽我所能保住每一个好的胆囊”作为自己的初心和责任。

手术现场

刘京山教授门诊时间：周一下午13:00-17:00 地点：北京大学首钢医院普外科

房间隔缺损是临床当中比较常见的一种先天性心脏病，人体在胎儿期，没有脱离母体的时候，由于肺循环没有建立，所以右房当中的血液要通过房间隔，卵圆孔进入到左房，最后进入到人体的体循环当中，随着人体脱离母体之后，呼吸建立以后，肺循环建立，这时候整个右心的循环系统就已经开始工作了，通过房间隔进入到左心的血液就会越来越少，很快房间隔就会自行愈合的，一般来说，房间隔缺损小于 5 毫米以上的，大部分都可以自己愈合，也有小于 5 毫米终生不愈合的这样的情况，所以说对于患者来说我们要建议患者经常体检做心脏彩超，根据检查结果，来进行下一步的判断。

异位妊娠患者在日常生活中，尤其手术治疗的患者，需要严格的日常生活管理，家人和医护人员应该配合给予相应的心理支持。

家庭护理

• 做好心理疏导，部分异位妊娠患者会因失去孩子而感到悲伤、失望、自责，担心不能再孕，此时家属及同事应积极劝导，帮助其树立信心。
• 异位妊娠患者再次备孕时，应积极咨询医生并接受相关检查。
• 异位妊娠患者保守治疗期间，应尽可能卧床休息，减少异位妊娠破裂的机会。

日常生活管理

手术患者术后应注意：

• 禁止性生活和盆浴 1 个月。
• 养成良好卫生习惯，避免感染。
• 术后避免剧烈运动，注意劳逸结合。
• 保持大便通畅，避免便秘。
• 加大腹压。
• 术后注意补充营养，尤其注意摄入富含铁、蛋白质的食物。

“ 分化（Differentiation）”是又一个术语，描述细胞在某一组织内进行特殊分工，完成特定工作。细胞分化程度越低，细胞越不典型。在镜下观察时，应注意是否在活检部位将所有的异常细胞全部取下。要确定这一点，病理科医生只需在镜下观察活检组织的边缘。如果异常细胞的周围有一圈正常细胞，则该活检组织可描述为“边缘清晰”；并可认为所有的异常细胞已经去除。如果活检取下组织的边缘还有异常细胞存在，则可描述为活检组织“边缘不清”。此时，病理科医生可向主管医生建议下一步应该怎么做，比如对再次手术部位或需作其它什么治疗作出建议。

一般说来，病理报告还应有最后部分，即诊断。在这一部分，病理科医生应给出一个专业性的诊断，说明活检结果是良性（benign）还是恶性（malignant）。若是良性，病理科医生最好说明一下活检结果对病人未来健康有无预示，即取活检的肿瘤有无“恶变”的可能性。如果报告结果是恶性，病理科医生应根据对切片的观察，确定该 恶性肿瘤的严重程度。

有时，病理科医生会对主管医生建议，应再作什么样的活检，以及哪些检查结果尚待完善，哪些特异性检查可以作。所有这些都应包括在病理报告中。

常由桡骨头传导的应力所致，故有时可合并桡骨头骨折。最为常见的致伤方式是跌倒后手掌撑地，外力沿桡骨传导至肘部；或跌倒时处于完全屈肘位，外力经鹰嘴冠状突传导撞击肱骨小头所致。急诊患者除了肘关节积血肿胀、活动受限以外，局部症状不突出，多于拍照 X 线片时发现，前臂旋转不受限制是其特点。临床上应注意将肱骨小头骨折与外髁骨折进行鉴别。外髁的一部分即关节内部分是肱骨小头骨折：不包括外上髁和干骺端；而外髁骨折除包括肱骨小头外，还包括非关节面部分，常累及外上髁。

其典型 X 线表现如下：侧位片常常可以看到肱骨下端前面，相当于滑车平面有一薄片骨块影，因骨折块包含有较大的关节软骨，故实际的骨折片要比 X 线片所显示的影像大得多。值得注意的是侧位片上一般很难发现骨折块的来源，需要观察其正位 X 线片究其来源。正位片由于肱骨小头骨折块大都移位于肱骨下端前方，与肱骨远端重叠，故在肘关节正位片上一般都看不到骨折块影而易致漏诊。但如仔细观察其正位 X 线片，可以发现其肱桡关节间隙增宽，肱骨侧关节面毛糙，失去正常关节面的光滑结构、如出现此典型改变，再加上侧位片肱骨前下端有骨折块影出现，一般不难做出肱骨小头骨折的诊断。

 

在临床中，经常出现了头部两侧疼痛方面的临床症状，可能是以下几个原因导致的：

• 中风所致，头部里面出现了脑出血，脑梗死，或者是颅内肿瘤方面的问题
• 头部里面脑血管痉挛所致
• 休息不好，神经衰弱，植物神经功能紊乱所致
• 颈椎病导致的神经牵扯痛

出现经常头部两侧疼痛方面的临床症状，需要及时检查治疗，以免延误病情。需要做头部 CT 或者磁共振，脑电图，脑血管彩超，颈椎 CT 或者磁共振，详细了解一下头部和颈椎方面的情况。根据检查的结果，选择药物保守治疗还是手术治疗。

当然，即使做了手术以后相关的药物治疗也是不能够少的，药物治疗是基础。在药物治疗的基础上，患者病情稳定了还需要配合做相关的康复治疗，比如说头部针灸，推拿等治疗。综合性的处理才能有效果。此外，注意休息，劳逸结合，晚上少熬夜，不要太劳累了。

豆腐、豆花都是高蛋白质的食物，3 两豆腐（南）含有 10g 蛋白质，同 1 两肉差不多。有人说：豆制品容易胀气、不好消化。其实豆腐、豆花在制作过程中已经去除了绝大部分的胀气因子，破坏了影响消化吸收的成分，让大豆蛋白的消化率从 65%提高到了 90%以上。

大豆富含多不饱和脂肪酸和卵磷脂，有利于心血管的健康。

大豆本来不算是含钙丰富的食物，但在制作豆腐时加入了含钙凝固剂（俗称点豆腐），使得 100g 豆腐中钙的含量达到 160mg 左右，让豆腐成为补钙的绝佳素食。

豆干是豆腐的再加工制品，它的营养成分与豆腐相似，但其含水量低，蛋白质和钙含量也就更高，100g 豆干含有约 15g 的蛋白质和 300mg 的钙。

豆皮和腐竹的制作过程相似，都是将豆浆煮沸后保温一段时间，然后将豆浆表面形成的薄膜取出晒干后制成。这一层薄膜富含大豆蛋白和多不饱和脂肪，因此豆皮和腐竹都油光透亮。豆皮、腐竹含水量低，其蛋白质含量在 45%左右。但是它们钙的含量不高，100g 腐竹中钙的含量约 80mg。

毛豆腐、豆腐乳、豆瓣酱、豆豉都属于发酵类的豆制品，大豆经过发酵后，部分的蛋白质被分解，变得更加容易吸收，可溶、可吸收的矿物质含量增加，一些营养素，如维生素 B2 也变得更高。但要引起注意的是，这类发酵食品盐的含量也是非常高的，只能当做下饭的小菜。

唐氏筛查的注意事项

唐氏儿是最常见的胎儿畸形，可导致严重畸形和智力障碍。目前全国已经普遍开展了孕期唐氏儿的筛查工作。那么，在唐氏筛查期间有哪些注意事项呢？

1.唐氏筛查这种检查针对的主要是低风险人群，高龄孕妇（分娩年龄＞35 周岁）属于年龄高风险，不建议行唐氏筛查。

2.唐氏筛查的目标是追求有效、安全，以发现绝大多数的唐氏儿，本身属于风险评估，不能保证检出所有的患儿。

3.唐氏筛查针对的是常见的染色体异常（唐氏综合征和 18-三体），其他染色体异常也可能会出现筛查高风险的结果，但并不保证这些罕见的染色体异常都会被发现。

4.胎儿系统超声检查是对唐氏筛查的有效补充

 

 

中国循环杂志

昨天 02: 23 · 《中国循环杂志》官方帐号

近期，美国心衰学会、欧洲心脏协会心衰学会联合日本心衰学会发布了心衰的通用定义和分类共识。

 

该报告提出了一个全面的心衰通用定义，即心衰是一种临床综合征，有心脏结构和（或）功能异常引起的症状或体征，并有利钠肽（BNP）水平升高和（或）肺或全身充血的客观证据。

加入 BNP，删除“充血性”

在指南中，BNP 和 NT-proBNP 是支持或排除心衰诊断的最佳标志物，目前已经成为了诊疗标准。

另外，心衰定义中删除“充血性”一词，因心衰一旦被诊断，就会有一系列的体征和症状。除非心衰恶化需要紧急处理，患者可能不会理解自己有心衰。

心衰的标准定义为：

• 心衰是一个临床综合征，目前或之前有心脏结构和/或功能异常（包括 EF15，中/重度心室肥厚或中/重度瓣膜狭窄或反流所引起）的症状和体征。
• 并有下列证据之一：

1. （1）利钠肽升高；
2. （2）通过影像学(如通过胸片或超声心动图发现的高充盈压)或静态或运动时的血液动力学测量(如右心导管、肺动脉导管)获得的肺或全身性充血的客观证据。

心衰分期

• A 期（心衰风险期）：患者有心衰风险但目前或既往并无症状或体征，也没有证据证实存在心脏结构或生物标志物异常。
• 高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖、已知接触过有心脏毒性的物质、有心肌病家族史或遗传性心肌病的患者属于这一类。
• 这些患者并不一定都会发展成心衰，但有必要针对危险因素进行及早干预。

心衰前期（B 期）：目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常，或利钠肽水平升高。

• 结构性心脏病包括：左心室肥大、心腔扩大、室壁运动异常、心肌组织异常（如心肌水肿、疤痕/纤维化、CMR T2 或 LGE 成像异常）、瓣膜性心脏病。
• 心脏功能异常包括：左心室或右心室收缩功能降低，充盈压升高，舒张功能异常。

心衰期（C 期）：患者目前或既往存在由心脏结构和（或）功能异常引起的心衰症状和（或）体征。

晚期心衰（D 期）：在休息时有严重的心衰症状和（或）体征，尽管应用了指南推荐的心衰管理和治疗，仍反复住院，为难治性心衰，对指南推荐的心衰管理和治疗不耐受，需要接受心脏移植、机械循环支持，还是姑息治疗。

新分类：射血分数改善的心衰

1. 共识根据左室射血分数（LVEF）提出了一个新的心衰分类，包括：

• 1 射血分数降低的心衰（HFrEF）：左室射血分数≤40%；
• 2 射血分数射血分数中间值心衰（HFmrEF）： LVEF 41%~49%；
• 3 射血分数保留的心衰（HFpEF）： LVEF≥50%；
• 4 射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线 LVEF≤40%的心衰，射血分数比基线 LVEF 增加≥10%，再次测量 LVEF>40%。

前不久，本刊发布了规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识。

鉴于胸痛和胸痛等同症状以及胸闷（呼吸困难）是心血管病患者常见症状，共识优先推荐了特异度和灵敏度都较好的快速检测技术检测心肌肌钙蛋白和 BNP/NT-proBNP，分别作为怀疑急性冠脉综合征和心力衰竭患者在适宜临床情况下的初诊检测项目。