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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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头屑是一种头皮的异常表现，虽然不会危及生命，但却影响了人们的生活质量[1]。它不仅仅是病理的、生理的问题，也会影响到患者的自尊心和自信心[1]。有流行病学研究显示，成年人的头屑发生率达73%，女性呈轻度头屑较多（39.94%），而男性中重度者较多（18.05%）[1]。真菌感染是发生头屑的因素之一，严重时可出现红斑与油腻性头屑（脂溢性皮炎）。轻度头屑与脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水治疗，中度至重度脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液）。

 

头屑与真菌感染的关系

头屑可由多种因素引起，如接触灰尘、过度使用发蜡、细菌和真菌感染等[2]。在真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。它们是一组真菌，生活在所有人的皮肤上，在皮脂含量高的地方大量繁殖[1]。马拉色菌属在脂肪酶作用下，将脂肪中的甘油三酯降解为游离脂肪酸[1]；而在头皮上的马拉色菌消化了油脂的甘油三酯，释放出脂肪酸，脂肪酸渗透头皮角质层，破坏了皮肤屏障功能[1]。

 

 
 
 

当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了更为严重的疾病-脂溢性皮炎[3]。成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片[3]。上覆油腻性鳞屑或痂，严重时可出现糜烂、渗出[3]；婴幼儿常在出生后2-10个月发病，头皮上表现为黄色痂及棕色粘着性鳞屑[3]。

头屑的治疗建议

 对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水（如2%酮康唑洗发水）治疗[4]。应在头皮上使用5-10mL洗发水，保留3-5分钟后冲洗[4]。酮康唑洗发水应每周使用2次，持续2-4周[4]。随后，每周使用1次药用洗发水有助于预防复发[4]。

 

 

 

 

 

有研究表明，50名头屑和头皮脂溢性皮炎患者使用2％酮康唑洗剂5 ml洗头（每周2次），连用5周后，痊愈36例，占72％（头屑和皮屑完全消退、红斑消失，皮肤无油腻、痒感，3个月以上无复发）[5]。作为抗真菌药物，外用酮康唑几乎不会被皮肤所吸收，适合长期使用[6]。

对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4] 。

 

总结

头屑是一种头皮的异常表现，可由多种因素引起[1]。真菌感染中，马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。当头皮出现红斑及油腻性头屑时，可能发生了脂溢性皮炎[3]。

对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎患者，建议使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇（如哈西奈德溶液等），并可每日外用皮质类固醇，持续2-4周[4]。

 

参考文献

[1] 姚毅华，夏叶玲.《中国人头皮健康蓝皮书》[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

[2] Sheth U, Dande P. Pityriasis capitis: Causes, pathophysiology, current modalities, and future approach[J]. J Cosmet Dermatol, 2021;20(1):35-47. DOI:10.1111/jocd.13488.

[3] 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组. 马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2008,41(10):639-640. DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.10.001.

[4] Denis S,et al. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults[OL]. UpToDate, 2021.

[5] 黄静. 2%酮康唑洗剂治疗头皮糠疹和头皮脂溢性皮炎50例疗效观察[J]. 基层医学论坛,2007,11(4):188-189. DOI:10.3969/j.issn.1672-1721.2007.04.096.

[6] 刘千汇,赵方舒,彭佳铭,等. 头皮糠疹的病因及治疗方法研究现状[J]. 山东化工,2018,47(17):71-73. DOI:10.3969/j.issn.1008-021X.2018.17.028.

 

过度使用耳机会怎样

让自己保持好心情的十件小事

我在家里突然感到乏力、食欲不振，去医院做了检查，医生建议我到互联网医院进行线上问诊。

医生非常耐心地询问我的病情，对我提出的问题一一做出解答，并根据我的检查结果给出了专业的评估和建议。医生告诉我，乙肝定量查的结果显示病毒载量较高，需要积极治疗。虽然我有些担心，但医生的细心和耐心让我感到踏实和安心。医生告诉我，定期复查病情，保持良好的生活习惯和饮食结构，避免过度劳累和情绪波动，以维持身体健康。

我对医生的专业素养和细心关怀深表感谢，感到非常满意。我会按照医生的建议积极配合治疗，相信自己很快就能康复。

我最近感到非常不舒服，肚子总是咕噜咕噜作响，还伴有腹泻。同时，关节疼痛让我难以忍受，咽喉也感到疼痛。更让我担心的是颈下巴淋巴结肿大、阴囊疼痛以及腹股沟的不适。我曾有过高危险性的暴露经历，这让我更加焦虑和担心。我知道自己需要及时就医，但是我又担心被拒诊。我真的很害怕，希望能够得到医生的帮助和建议。

在这种焦虑的情绪下，我不断在网上搜索相关的医生和医院。我找到了一位肝病科的主任医生，他在互联网医院提供线上问诊服务。我通过互联网医院预约了这位医生，并且在预约后不久就开始了线上问诊。

在问诊过程中，医生非常耐心地听我诉说了我的症状和担忧。他给予了我专业的建议并且让我放心。他详细询问了我的病情并给出了合理的治疗方案。在医生的指导下，我开始了相应的检查和治疗。

经过细致的检查和专业的诊断，医生给出了我的病情评估。他为我开具了合适的处方，并给予了用药建议。在医生的指导下，我逐渐恢复了健康，同时也放下了心中的重担。

在这次线上问诊中，我真切感受到了医生们的敬业和专业。他们不仅关注我的病情，更关心我的心理健康。我对互联网医院的服务和这位肝病科的主任医生深表感谢。

我在网上查询了一下乙肝相关的知识，发现自己可能患有这种疾病，于是我决定进行线上问诊。通过互联网医院平台，我预约了一位肝病科的医生进行咨询。

医生非常耐心地听取我的主诉，然后建议我进行一些相关检查，包括查一下乙肝病毒DNA和肝脏超声。我对乙肝的传染性很担忧，医生解释道，乙肝主要是通过血液和性传播途径传播，日常生活中并不会传染，但是要注意保护自己和他人。

医生建议我查一下自身是否有乙肝抗体，如果没有就打乙肝疫苗，同时在没有抗体之前使用安全套。对于周围的人是否有安全隐患，医生表示只要我做好防护措施，就不会对他人造成传染风险。

在问诊结束后，医生再次强调了医生的建议仅为参考，如果需要诊疗，应前往医院就诊。我感到这次线上问诊非常有帮助，对乙肝有了更清晰的认识。

我是一位患有肝功能异常的患者，在互联网医院进行了线上问诊。我很担心自己的病情，于是向医生咨询了自己的数值情况，希望得到专业的建议。医生很耐心地回答了我的问题，并建议我前往专业的孕妇肝科门诊进行咨询。医生的建议让我感到很放心，知道自己会得到专业的治疗和关怀。在医生的指导下，我将会及时前往医院进行治疗，希望早日康复。

近日，我在网上进行了肝功能异常的咨询，通过一位专业的医生，熊号峰医生，得到了非常专业的建议和帮助。

在和医生的沟通中，熊医生给予了我非常详细的指导，要求我将手头所有的检查报告资料一次性全部发过来，这样他就可以更全面地分析，为我提供有意义的建议和帮助。熊医生的耐心和细心让我感到非常温暖，他对我提出的问题进行了仔细的评估，并提出了诊断自身免疫性肝病的建议。同时，熊医生还提醒我，需要及时开始治疗，同时要控制住肝功能，才能够备孕。

在接下来的沟通中，熊医生始终以友善的方式与我交流，给予了我很多的支持和建议。他不仅专业，而且非常细心，每次都会耐心地解答我的问题，让我感到非常安心和放心。

最后，熊医生根据我的最新肝功能报告，给出了针对性的治疗方案，并详细说明了药物的用法和注意事项。他的回复非常及时，而且对我的问题都进行了详细的解答，让我感到非常满意。

近日，我在互联网医院进行了一次线上问诊，咨询了乙肝、脂肪肝、肝肥大等相关问题。医生在问诊过程中展现出了专业的医疗知识和良好的沟通能力，给予了我耐心的解答和专业的建议。

在问诊中，医生通过询问我的症状和病史，对我的病情进行了客观评估，并为我提供了合适的治疗方案。他还特别提醒我需要长期服用抗乙肝病毒药物，并解释了乙肝的治疗重要性和影响。

此外，医生还建议我进行脂肪肝的治疗，包括清淡饮食、控制饮食总量、戒酒、加强锻炼等，以及使用双环醇等药物进行治疗。

总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生的耐心和细心，他的专业知识和良好沟通能力给予了我很大的帮助，让我对疾病的治疗和护理有了更清晰的认识。

今天，我带着宝宝去了线上问诊，向医生咨询了乙肝传染的问题。我是乙肝病毒携带者，宝宝两岁，出生时就接种了乙肝球蛋白，后来查出有乙肝抗体。今天，宝宝用牙咬到我，咬出了血印子，我非常担心会不会传染给宝宝。医生很耐心地解答了我的问题，让我放心。我感到医生非常负责任，专业且细心。

我向医生询问了是否需要给宝宝直射乙肝免疫球蛋白，医生详细解释了宝宝的情况，并给出了建议。我对医生的回答非常满意，感到医生很有责任心，专业水平很高。

最后，我还向医生咨询了一些关于抗体检测和免疫球蛋白注射的问题，医生都给予了详细的解答和建议。我对这次线上问诊非常满意，感到医生非常细心负责，专业水平很高。

在某一天的晚上，一个患者通过互联网医院向医生咨询了自己的病情。患者描述了自己的症状，包括转氨酶正常，但胆红素稍高的情况。医生给出了金钱草胆通颗粒和复方甘草酸苷片的用药建议，详细解释了药物的服用方法和剂量。

患者对医生的建议感到满意，表示会按时按量服用药物。医生在沟通中展现了专业知识和耐心细致的态度，让患者感受到了安心和信任。

通过线上问诊，患者得到了及时的帮助和指导，解决了自己的疑惑和困扰。医生的细心关怀和专业建议让患者感到由衷的感激。

今天我在网上问诊了肝炎科的医生，通过京东互联网医院平台，我描述了我的症状和需求，医生助理很快就开始了问诊，询问了我的情况并告诉我问诊会持续两天。主任的助手也很快与我联系，询问我的情况和需求，非常耐心地倾听了我的主诉。医生询问我是否需要开药，以及需要开几盒，然后告诉我会呼叫主任，让我耐心等待。主任很快回复了我，询问我需要开几盒药，我回答说需要开90天的量，主任很快就开具了处方，并告诉我已经送达药师审核。通过平台预约购药后，我很快就收到了审核通过的消息，医生提醒我用药期间如有不适要及时就诊。我很满意这次的问诊服务，医生非常负责任，给予了我专业的建议和支持。

关于电子处方的使用，医生也很快解答了我的疑问，让我感到很安心。整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和细心耐心让我感到很满意。我相信在京东互联网医院平台，我可以得到更多专业的医疗帮助，让我的疾病得到更好的治疗。

去年12月份检查出肝硬化，现在总感觉嗓子里往上泛气，一阵一阵的气泡，半年前泛的是热气，现在是凉气，有时候一阵气泡上不来就憋的难受，感觉呼吸困难了都。想咨询一下医生这个是怎么回事。

熊号峰医生为患者提供了详细的咨询服务，通过分析患者的病情和检查报告，给出了对症治疗的建议，包括复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、肝爽颗粒等药物的用法及禁忌，以及对病因的分析和治疗方向。

医生与患者之间的沟通非常顺畅，患者对医生的建议和解释表现出了极大的信任和满意。

在医生的指导下，患者对于自己的病情有了更清晰的认识，同时也对治疗方案有了更明确的方向，医生的专业素养和耐心细致的态度赢得了患者的肯定和感激。