传统抗癌治疗方法，如蒽环类药物和放射治疗，已被证明存在心血管毒性。随着更多癌症治疗药物的上市和广泛使用，这些药物的心血管毒性也逐渐显现。下文对目前已广泛应用的新型癌症疗法的心血管毒性进行了总结，也能为心血管医生提供一些管理策略。

 

免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂(ICI)是一种新型抗癌药物，2011年，首个相关药物伊匹单抗（CTLA-4抑制剂）上市，用于治疗转移性黑色素瘤。对此药有应答的患者中，生存率比既往其他疗法都要高，促使更多ICI药物的研发。目前，除了伊匹单抗外，还有3种PD-L1抑制剂(阿特珠单抗、阿利库单抗和德瓦鲁单抗)和3种PD-1抑制剂(纳武单抗、派姆单抗和塞米普利单抗)。这些药物目前正在单独或联合应用于多种癌症的治疗。

 

ICI的心血管副作用包括 心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。对包含7个学术中心的WHO药物警戒数据库系统(Vigilyze)中超过1600万药物不良反应数据进行回顾性分析发现， ICI治疗患者中，有0.3-1.2%的人发生了心肌炎。尽管发病率较低，但心肌炎的病死率很高，为39.7%。

 

目前，没有办法预测心肌炎的发生，但对包括19217名患者的112项试验的荟萃分析显示，使用CTLA-4抑制剂+PD-1或PD-1抑制剂的患者中，心肌炎的发生更为常见。在有心血管疾病或已知危险因素的患者中，心肌炎的发病率并未增加。根据VigiBase数据库，心肌炎常在7天内发生，但也可在治疗期间任何时间发生，并常伴有骨骼肌肌炎或重症肌无力。当怀疑心肌炎时，可以利用肌钙蛋白水平和心电图以及心肌活检或心脏磁共振成像进行确诊。 使用大剂量类固醇和停用ICI是标准的治疗策略。

 

据报道， 心包炎也与ICI治疗有关。与心肌炎相似，根据VigiBase药物数据库中ICI治疗患者中31321例不良事件的数据，心包炎通常在30天内发病，病死率为21.1%。治疗包括 停止ICI治疗并使用秋水仙碱和非甾体抗炎药。心包积液的处理应基于积液的严重程度和是否存在心包填塞。

 

血管炎是ICI治疗的另一种心血管副作用，可影响任何大小的血管，颞（巨细胞）动脉炎和大动脉炎最常见。血管炎的发病晚于心肌炎或心包炎，通常在55天内发病，病死率较低，为6.1%。治疗策略包括 停止ICI治疗，并立即使用类固醇，使用剂量要根据血管炎的严重程度决定。

 

ICI治疗也可能导致心律失常的发生，包括室上性心动过速、房颤、完全性心脏传导阻滞和室性心动过速。治疗应遵循指南，在心脏传导阻滞或室性心动过速的情况下，会出现其他潜在的心脏问题，如发生心肌炎。

 

CAR-T治疗

首个CAR-T细胞疗法Kymriah于2017年8月获FDA批准，随后不久又批准了Yescarta，目前被批准用于成人复发或难治性大B细胞淋巴瘤，以及其他类型的白血病和淋巴瘤。目前有多项研究正在评估其在多发性骨髓瘤以及实体瘤(如卵巢和肝细胞癌)中的应用，并取得了令人欣喜的结果。

 

CAR-T细胞治疗可导致几种心血管毒性副作用。 心律失常是CAR-T最常见的并发症之一，特别是房颤和QTc间隔延长。虽然机制尚不完全清楚，但有人认为心律失常的发生可能是细胞因子对传导系统直接作用的结果。

 

治疗的重点是 使用抗心律失常药物、必要时进行复律或除颤，同时对细胞因子释放综合征(CRS)进行标准治疗，包括支持治疗、使用托珠单抗和/或静脉给予类固醇。鉴于白细胞介素-1与心血管疾病的关联，它已成为一个潜在的治疗靶点；IL-1抑制剂，如阿那白滞素，可能在CRS相关心律失常的治疗中发挥有益作用。

 

雄激素剥夺疗法

2006年，Keating等对73000多例医保患者数据进行了一项研究，结果表明，使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂的男性患者中，糖尿病、心肌梗死和猝死的发生率增加。这些发现令人担忧，但后来的小型研究发现，这种不良影响似乎仅出现在具有心血管疾病风险因素的个体中，而且，观察性研究和随机对照试验的各种荟萃分析的结果相互矛盾。也有研究发现，雄激素剥夺疗法(ADT)会增加高血压、高胰岛素血症、高胆固醇血症的发生，导致脂肪增加，这些都增加了心血管疾病的发生风险。

 

最近的一项研究表明，ADT治疗可能导致 QT延长。有研究分析了VigiBase数据库中接受ADT的患者数据(n=335)，发现ADT治疗与获得性长QT综合征、尖端扭转或猝死的相关性。在所审查的药物中，与其他ADT药物相比，恩杂鲁胺的死亡率更高。治疗前列腺癌患者的医生必须意识到心血管风险，并在ADT治疗期间和之后努力优化心血管风险因素。

 

血管内皮生长因子抑制剂(VEGF)

VEGF抑制剂可导致心肌病、血栓形成和肾功能不全， 最常见的心血管毒性是高血压。对超过1000名患者进行的荟萃分析以及I期、II期和III期研究数据显示，VEGF抑制剂相关高血压的总体发生率在20-90%，具体发生率取决于所使用的药物。VEGF抑制剂使用后24小时内可检测到血压升高，通常在数天至数周内达到稳定状态。药物的药代动力学和剂量也会影响血压，例如，贝伐珠单抗对血压的影响相对一致，而舒尼替尼治疗期间会导致血压波动。

 

针对VEGF抑制剂相关高血压的治疗建议，要进行治疗前的风险评估，评估患者基线血压、心血管危险因素、心血管疾病证据或亚临床器官功能障碍。在VEGF抑制剂治疗的 第一个疗程，应每周监测血压，治疗期间每隔几周监测一次。证据支持使用 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙拮抗剂，这些药物联合使用可以控制大多数人的血压。

 

参考文献：

J Thromb Thrombolysis. 2020. doi: 10.1007/s11239-020-02263-9.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

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● 方案解析：奥硝唑为第三代硝基咪唑类抗菌药物，对引起细菌性阴道炎感染的厌氧菌有较强杀灭作用，安全性较甲硝唑及替硝唑高，用法为口服，一次500mg(一次2片)，每12小时1次；妇炎康片清热利湿、理气活血、散结消肿，用于湿热下注，毒瘀互阻所治带下病，治疗细菌性阴道炎所致的多种症状，用法为 口服，一次6片，一日3次；妇宁栓 洗净外阴部，将栓剂塞入阴道深部，每晚一次，连用7天。

 

 

● 注意事项：奥硝唑禁用于脑和脊髓发生病变的患者、羊癫疯及各种器官硬化症患者，且服用期间应避免饮酒或服用含酒精的食物和药物。

 

有很多朋友问我，痔疮不治会自愈吗？针对这个问题，今天就给大家解答一下。

痔是身体的一部分，具有防止大便和废气漏出的功能，但在一些因素的影响下，痔肿胀或者发炎时，就出现了痔疮。而当外在影响消失时，一些痔疮也就随之不见了，不需要治疗。

 

一般来说痔疮自愈的时间，应该与痔疮的严重程度有一定的关系，痔疮可以分为一度痔疮、二度痔疮、三度痔疮和四度痔疮。

 

一度痔疮：它仅是疼痛便血，并没有痔块的脱出，它一般自愈时间大概是三至五天左右。

 

二度痔疮：是有疼痛便血，有痔块脱出，但可以自行回纳，一般不能自愈，治愈的大概时间是一个礼拜左右也就是七天左右。

 

三度痔疮：指的是除了疼痛便血之外，还可能有痔块脱出，痔块脱出必须借助外力才能够回来，痔疮一般保守治疗或者手术就治疗一般需要一周到两周左右的时间。

 

四度痔疮：指的是有疼痛便血，有痔块脱出并且脱出不能够回来，回来以后又脱出，这种痔疮自愈点这个时间一般是在两周左右，有些甚至三周才能够治愈，严重的就必须要手术才能够达到缓解节症状，达到治愈的要求。

        肺结节，随着越来越多的人加入体检大军，其检出率逐年升高。人们一看到肺结节，总是有种莫名的恐慌，觉得肺结节是不是就是肺癌，其实肺结节和肺癌并不能划等号的。肺结节的发病率在我国大约在百分之二十左右，如果都是肺癌，那还了得。那么肺结节是怎么发生的呢？支气管炎能引起肺结节吗？下面我们来共同探讨一下。

 

       肺结节的发病原因目前临床上其实并不是特别明确，通常认为和长期吸烟，反复的呼吸道感染，环境或者高危职业的暴露史（如长期接触粉尘），遗传（肺恶性肿瘤家族史），免疫等有关。所以，支气管炎通常来说是不会引起肺结节的发生的。当我们检出肺结节时，不必恐慌，一般来说，肺结节问题不大，不超过8毫米的肺结节我们可以定期复查，只要没有变化就不用在意。当然，我们也不能掉以轻心，如果肺结节更倾向于恶性，我们一定要进一步检查来明确结节性质，如肺部增强CT检查，肿瘤标记物检查，支气管纤维镜检查，CT或者B超引导下川贝活检等等，只有尽早明确，我们才能对有问题的结节及早处理，避免进展，提高治愈率，延长患者的生存期。

 

        总而言之，肺结节的发病率是很高的，不要一看到肺结节就觉得是肺癌，大多数的结节是良性的，定期复查就可以，但是对于有问题的肺结节我们一定要进一步检查明确结节性质，及时治疗。

为实现慢性乙型肝炎（CHB）治疗中，“HBV DNA降得越低越好”的治疗目标，近年来国内外权威指南纷纷调整一线治疗推荐，推荐丙酚替诺福韦（TAF）等多种强效低耐药药物^[1-2]。凭借良好的抗病毒效果和骨肾安全性，TAF获得我国越来越多临床医师的青睐。

在2020年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，TAF治疗CHB的两项核心临床III期研究——108 & 110研究5年随访数据公布^[3]，TAF维持了此前持续强效抗病毒、骨肾安全性良好的整体表现，为其在我国CHB治疗中的进一步广泛应用提供了力证。

 

108 & 110两项临床III期研究，均为国际多中心、双盲、随机对照临床试验，本次分析共纳入1248名CHB患者（纳入标准为：HBV DNA≥20000 IU/mL，男性ALT>60 U/L，女性ALT>38 U/L，eGFRCG≥50 mL/min，近期影像学检查无肝细胞癌（HCC）证据），入组患者按2:1比例分入TAF组（n=866）或TDF组（n=382），其中TDF组患者180例在第96周、202例在第144周后开放标签，换用TAF进行治疗（见图1）。

图1 108 & 110研究整体设计

 

不同治疗组患者整体基线特征如图2所示，可看出研究入组患者有着同时覆盖初治及经治患者（核苷（酸）类似物经治患者约占25%）、亚裔比例较高（TAF组中比例79%）、病毒载量均值高（平均值为7 log10IU/mL）和ALT水平高（96%患者ALT超过正常参考值上限/ULN一倍以上）的特点。

 

2019年我国《慢性乙型肝炎防治指南》扩大CHB患者启动治疗的适应证，将HBV DNA阳性、ALT持续异常（ALT>ULN）且排除其它原因导致ALT升高的慢性HBV携带者纳入抗病毒治疗范围，108 & 110研究人群整体特征与这一适应证对应患者群体相似。

 

图2 108 & 110研究患者基线特征

两项研究5年分析时的有效性终点为治疗240周的病毒学抑制率（定义病毒抑制为HBV DNA<29 IU/mL），其它有效性终点则包括研究过程中持续评估的ALT复常率、血清学应答、肝纤维化变化、基因型耐药等指标。研究的安全性终点包括不良事件（AEs），LDL-C、淀粉酶升高等实验室检查结果异常，以及各项骨肾安全性标志物的变化。

 

在有效性终点方面，TAF治疗组的5年病毒学抑制率为93%，TDF换用TAF治疗2年或3年的患者病毒学抑制率分别为96%和92%，TAF治疗均实现并维持相似的高病毒学抑制率。

图3 108 & 110研究病毒学抑制状况

 

按照2018年AASLD最新ALT正常标准（男性患者≤35 U/L，女性患者≤25 U/L）评价，TAF治疗组、换用TAF两年/三年的三组患者，ALT复常率分别为76%、76%和74%，提示ALT治疗可维持CHB患者较高的ALT复常率。

 

AASLD年会同期公布了108 & 110研究一项亚组分析，该分析共纳入1632名CHB患者，评估患者基线HBV DNA载量对治疗过程中ALT复常的影响，分析结果显示TAF组患者的ALT复常率不受基线HBV DNA载量影响，且对基线低、中、高病毒载量患者，TAF治疗的ALT复常率均高于TDF（见图4）^[4]。

图4 108 & 110研究中基线病毒载量不同患者的ALT复常比例

血清学应答方面，TAF或TDF治疗患者5年内的HBsAg消失率均较低（共5例），但HBeAg消失/血清学转换率逐年增加（见图5），FibroTest检查结果显示，大多数患者的肝纤维化维持稳定或有所改善，肝纤维化加重比例约为10%。5年分析报告的随访240周期间，未观察到基因型耐药（表型耐药结果待定），TAF治疗相关耐药的发生率仍然为0.

图5 108 & 110研究的HBeag消失/血清学转换情况

在治疗安全性方面，三个治疗组的不良事件和实验室检查结果异常发生率接近，3-4级不良事件或严重不良事件发生率低，因不良事件停药患者不足1%。肾脏安全性指标显示，TAF治疗5年后患者估算肾小球滤过率（eGFRCG）仅有轻微下降，且TDF经治患者换用TAF治疗后，eGFRCG（见图6）及β2微球蛋白:尿肌酐值（β2M:Cr）等近端肾小管标志物水平，均较换用TAF前有所上升，提示TAF治疗较好的肾脏安全性。

图6 108 & 110研究中患者eGFRCG变化状况

而在骨安全性方面，TAF治疗组的髋/脊柱骨密度相对保持稳定，TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加（见图7），提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。综合不良事件、实验室检查结果异常发生率和骨肾安全性数据，TAF在强效抑制病毒、耐药仍然为0的基础上，安全性也令人满意。

图7 108 & 110研究中患者髋/脊柱骨密度治疗5年间变化情况

总结

 

108 & 110研究的5年分析数据，实现了有效性和安全性的双优，为TAF长期使用提供了重要循证医学证据。而AASLD年会上公布的多项真实世界研究^[5-6]，也反映出TAF作为目前国内外指南力推荐治疗用药，已经开始全方位深入CHB治疗，用于情况不同的各种实战环境，相信未来还会有更多反映TAF优势的临床应用数据。

 

参考文献：

1.    中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

2.    Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018, 67(4): 1560-1599.

3.    Chan HL, et al. AASLD 2020. Abstract 803.

4.    Lim Y-S, et al. AASLD 2020. Abstract 796.

5.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 779.

6.    Zhang YQ, et al. AASLD 2020. Abstract 780.

对于中医而言，更加关注得病的“人”，不是疾病本身，这点与西医完全不同。

中医认为，人生病必定是阴阳气血的失衡，不论是外邪入侵，还是内脏失和，通过四诊和参，辨证论治，经过药物或非药物疗法，最终达到“阴平阳秘，精神乃治”。

 

正确的疾病知识对疾病康复很重要，不要被各种产品的广告继续欺骗下去，这里是医生传递正确医疗知识的「健康大讲堂」。

 

在疾病的康复期中，对疾病知识的了解、以及正确的医学常识非常重要。然而，我们日常生活中，充斥着很多的广告式或者似是而非的“伪常识”。

 

今天就让健康大讲堂来举例进行伪常识矫正。

 

 

伪常识矫正1： 红色食物补血

 

我们经常听到一句话：吃什么补什么。并且这句话经常被应用于女性生理期，尤其生理期容易贫血，引发气血不足，因此商家开始极力推广红糖、红枣等养生产品，美其名曰：补血！

 

实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

再来说说红糖水这一常见法宝。事实上，红糖中九成以上都是糖分，而剩下的部分是由微量元素组成，铁的含量微乎其微，并不能起到补血的效果。

 

 

因此，红色食物补血这句话，并无医学依据。

 

疾病康复期间，应该如何安排饮食结构，还应该听从专业人士的建议，并简单了解其背后的原理。不入坑、不盲从。

 

 

伪常识矫正2： 肝脏在23点-1点要排毒

 

这句话充斥在各个媒体平台、公众号已久。

 

 

实际上，肝脏的排毒工作24小时一直在持续，而23点-1点的时间表，出自中医理论。中医认为，23点之后经络中气血循运行到胆经，1点循行到肝经，二肝胆又互为表里，此时如若充分睡眠，能保证肝胆排毒通畅，所以为最佳排毒期。

 

然而，西医并无此理论。

 

 

伪常识矫正3： 适量饮用红酒对身体有益

 

事实上，早在2018年《柳叶刀》杂志中就已经明确指出：喝酒没有安全值！红酒即便是存在有益成分，但其同样也含有酒精。

 

 

所谓的喝红酒对血管有益，一般指红酒中的白藜芦醇对血管的保养作用。然而，红酒中所含的白藜芦醇量非常少，根本起不到如此神奇的效果。

 

至于助眠性，更是离不开酒精的功效。红酒、白酒还是啤酒，并无多大区别，并且其机理也简单至极，酒精在进入机体后能抑制大脑运转，自然可快速进入睡眠状态。

 

 

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在疾病的康复期中，对疾病知识的了解、以及正确的医学常识非常重要。然而，我们日常生活中，充斥着很多的广告式或者似是而非的“伪常识”。

 

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伪常识矫正1： 红色食物补血

 

我们经常听到一句话：吃什么补什么。并且这句话经常被应用于女性生理期，尤其生理期容易贫血，引发气血不足，因此商家开始极力推广红糖、红枣等养生产品，美其名曰：补血！

 

实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

再来说说红糖水这一常见法宝。事实上，红糖中九成以上都是糖分，而剩下的部分是由微量元素组成，铁的含量微乎其微，并不能起到补血的效果。

 

 

因此，红色食物补血这句话，并无医学依据。

 

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伪常识矫正2： 肝脏在23点-1点要排毒

 

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实际上，肝脏的排毒工作24小时一直在持续，而23点-1点的时间表，出自中医理论。中医认为，23点之后经络中气血循运行到胆经，1点循行到肝经，二肝胆又互为表里，此时如若充分睡眠，能保证肝胆排毒通畅，所以为最佳排毒期。

 

然而，西医并无此理论。

 

 

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事实上，早在2018年《柳叶刀》杂志中就已经明确指出：喝酒没有安全值！红酒即便是存在有益成分，但其同样也含有酒精。

 

 

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伪常识矫正1： 红色食物补血

 

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实际上，女性在被诊断为缺铁性贫血时，才应该补铁，而生理期确实会加重缺铁性贫血症状。但这并不意味着，所有的女性都需要在经期补铁。

 

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慢性肾病（CKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）发生风险增加，有几个因素造成了这种高风险。首先，CKD与其他风险因素相关，例如年龄、高血压和糖尿病；其次，脂蛋白异常经常伴随CKD，包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等；第三，CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。

 

他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率，但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物，近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高，需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续保持在70mg/dL以上，则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出，中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。

 

PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征（ACS）和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示，阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平，同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。

 

CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高，PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中，研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。

 

主要结果

研究纳入的患者为近期发生过ACS，尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析（阿利珠单抗组9460名，安慰剂组9458名）， 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名（39.5%）患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2；9326名（49.3%）患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2；2122名（11.2%）患者的eGFR＜60mL/min/1.73m2。

 

总的来说，eGFR较低的患者年龄更大，更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史，并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗，更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。

 

基线时，两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时，阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时，阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的：在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中，阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL；60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL，在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时，分别为52±36，56±40，和60±42mg/dL。

 

阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平，且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组， 在该水平eGFR的患者中，阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。

 

总体而言，相比安慰剂， 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降，MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析，在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中， 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关，但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中，接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少，但都没有达到统计学意义。

 

基线时，阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2，安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间， 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。

 

在整个试验人群和各亚组中，与使用安慰剂的患者相比，阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高，但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。

 

分析讨论

这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示，阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示， eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中，阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降，但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中，MACE发生率下降未达到统计学意义。

 

CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布，可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而，在这种情况下，他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少，在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因， 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。

 

PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物，可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平，迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明，依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。

 

ODYSSEY OUTCOMES试验显示， 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率，并可减少死亡人数。在试验中，60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2，反映了至少为轻度CKD，10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2，为中度CKD，后一类患者的数量较少，这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。

 

FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES，纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上，主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过，这两项研究的结果类似。在这两项试验中，PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异，而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中，甘油三酯的绝对下降幅度最大。

 

结论

近期发生过ACS且eGFR＞30 mL/min/1.73 m2的患者，无论基线期eGFR水平如何，使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关，但在eGFR＜60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应，阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。

 

参考文献：
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

2024年9月5日下午3点15分，濮阳市的一位患者在京东互联网医院上与一名资深的口腔科医生进行了线上问诊。患者主诉起床后吐痰有血，平时吮吸牙缝有腥味，尤其是在饮酒后更为明显。医生通过详细的询问和口内照片的观察，初步判断患者可能患有牙周炎，导致牙龈出血和口腔异味。医生建议患者尽快到口腔科接受系统治疗，并在治疗过程中配合口服头孢克肟和奥硝唑等药物。患者表示感谢，并表示会按照医生的建议进行治疗。

在整个问诊过程中，医生展现了其专业的医疗知识和良好的沟通技巧，能够耐心倾听患者的主诉并给出专业的建议。同时，医生也强调了保护患者隐私和个人信息的重要性，体现了其高度的职业道德和责任感。这种线上问诊的方式不仅方便了患者，也为医生提供了更多的机会去帮助需要的人群。

我怀孕六个月了，最近总是被牙齿疼痛困扰。每次吃完烧烤或者辛辣的食物，我的牙齿就会开始隐隐作痛，晚上更是加剧，简直无法入睡。起初，我以为只是普通的上火引起的，没太在意。但是随着时间的推移，疼痛越来越严重，我开始担心是否会影响到宝宝的健康。于是，我决定寻求专业的帮助。

由于我们住在小县城，离大医院有些远，且当天是周六日，很难去就诊。我便尝试了线上问诊，通过视频与一位医生进行了交流。医生问了我很多问题，包括是否有出血、冷热水痛等症状，还询问了我是否有牙齿的照片。虽然我疼得不行，没法拍照，但医生还是耐心地听完了我的描述，并告诉我可能需要做根管治疗。由于我怀孕的特殊情况，医生建议我去大医院就诊，避免小医院的风险。虽然我知道这可能意味着要经历反反复复的疼痛，但我也明白只有早点治疗才能避免更大的问题。

在等待就诊的过程中，医生给了我一些缓解疼痛的建议，例如含冰水。虽然这并不能治愈我的病，但至少可以暂时缓解疼痛。同时，医生也提醒我要注意饮食，避免食用过于刺激的食物，多吃清淡易消化的食物，保持口腔卫生，定期刷牙漱口。这些小贴士虽然简单，但对于我来说却非常实用。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便利性。它不仅可以为我们提供及时的医疗咨询，还可以节省我们的时间和精力。尤其是在怀孕期间，身体不适时，线上问诊是一个非常好的选择。感谢这位医生，他的专业知识和耐心让我在这个特殊的时期感到安心和放心。

我最近发现自己的牙龈上有一个小脓包，非常痛苦。起初我以为只是普通的牙龈炎，没太在意。但是随着时间的推移，脓包越来越大，疼痛也越来越剧烈。我开始担心是不是根尖炎，或者其他更严重的口腔问题。由于工作忙碌，我没有时间去医院排队挂号，于是决定试试京东互联网医院的线上问诊服务。

在京东互联网医院上，我很快就找到了一个口腔科医生。我们进行了文字和语音交流，医生问了我很多问题，包括是否有蛀牙、牙齿松动等症状。虽然我不能提供照片，但医生还是耐心地听完了我的描述，并给出了初步的判断：可能是根尖炎，需要拍牙片和看牙医。

我感到非常窘迫和焦急，因为我知道这意味着我需要尽快去医院进行检查和治疗。然而，医生却安慰我说没关系，可以先挂牙周病科，如果不是牙周问题，医生会转诊到相应的科室。医生还问我是否有糖尿病，这让我意识到口腔健康和全身健康之间的紧密联系。

在等待周四看牙医的过程中，我开始回想起自己平时的生活习惯。是否因为工作压力大，经常熬夜，导致肾阴虚火旺？是否因为不注意口腔卫生，导致了蛀牙和牙龈炎？我决定从现在开始改变自己的生活方式，多注意休息和饮食，定期刷牙和使用漱口水。

通过这次线上问诊，我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性。即使我不能亲自去医院，也能得到及时的医疗建议和指导。同时，我也意识到口腔健康的重要性，不能因为忙碌而忽视。

我从三天前牙龈附近位置开始长了一个溃疡，昨晚凌晨右边脸的腮附近刺痛疼醒，睡不着，吃了布洛芬才缓解，后来喝了点蒲地兰今天白天没有再痛，今早起床看到牙龈白肿，不知道这是什么情况。我的心情非常焦虑，担心自己得了什么严重的疾病。于是，我决定使用京东互联网医院的线上问诊服务，寻求专业医生的帮助。

通过京东互联网医院的视频问诊功能，我与一位口腔科医生进行了交流。医生仔细查看了我的口腔照片，并询问了我的症状和生活习惯。最终，医生告诉我这是一个普通的口腔溃疡，可能与正畸装置刺激或吃粗糙食物有关。医生还指出，我的牙龈白肿并不是肿发炎，而是正常的角化龈结构。医生建议我找正畸大夫复查，看看是否需要调磨正畸装置，以防止溃疡反复发作。

在医生的指导下，我开始了自我护理，避免食用刺激性食物，保持口腔清洁。同时，我也在京东互联网医院上购买了一些口腔溃疡的治疗药物，按照医生的建议进行使用。经过一段时间的治疗和调理，我的口腔溃疡终于痊愈了。

我一直以为自己是个健康的人，直到那天我发现嘴里长了一个肉球。起初，我没太在意，毕竟生活中总有各种小毛病。但是，随着时间的推移，这个肉球越来越大，越来越痛。每天早上醒来，第一件事就是检查它的大小和颜色，希望它能消失。然而，事实并非如此。

我开始四处寻找答案，翻阅各种医学书籍和网站，甚至尝试了一些偏方。但是，情况并没有改善。最后，我决定寻求专业的帮助，于是注册了京东互联网医院的账号。

在京东互联网医院上，我遇到了一个非常有耐心的医生。他仔细听我描述了症状，并要求我上传一张照片。虽然我有些害羞，但还是照做了。医生很快就回复了我，告诉我这个肉球可能是由于之前的烂牙引起的根尖炎，需要进行根管治疗才能根治。

我有些失望，因为我本来希望有更简单的解决办法。但是，医生的解释非常清晰和专业，我决定按照他的建议去做。经过一系列的治疗，我的肉球终于消失了，我也恢复了健康的生活。

这次经历让我深刻理解了互联网医院的重要性。它不仅可以节省时间和金钱，还能提供专业的医疗服务。现在，我已经成为京东互联网医院的忠实用户，并推荐给了我的家人和朋友们。

我是一位六十多岁的老人，两年前因为心脏问题安装了心脏支架。最近一周，我开始出现牙龈出血的情况，起初我并没有太在意，认为可能是刷牙不当所致。但是，出血情况并没有改善，反而有所加剧。我的女儿担心极了，带我去医院做了全面的检查，包括CT和动态心电图，结果都显示正常。医生告诉我们，可能是因为我服用的波立维引起的牙龈出血，但这并不能解释为什么只有两颗牙齿出血，且这两颗牙齿正好是后来安装的牙冠。于是，医生建议我们去看牙科专家，进行深入的检查和治疗。

在网上搜索相关信息时，我发现了一个名为京东互联网医院的平台。这个平台提供了在线问诊服务，非常方便。我选择了一位有丰富经验的牙科医生进行咨询。医生首先询问了我的心脏支架安装情况和近期的检查结果，然后问我是否有定期洁牙的习惯。由于我很久没有洗牙了，医生认为这可能是导致牙龈出血的主要原因。医生建议我尽快去做一次洁牙，特别是对那两颗安装了牙冠的牙齿进行重点清洁。医生还提醒我，中老年人是牙周病的高发群体，定期洁牙非常重要。

我按照医生的建议去做了洁牙，果然效果非常明显。出血情况大幅减少，牙龈也变得健康了许多。通过这次经历，我深刻认识到了定期洁牙的重要性，并且对京东互联网医院的在线问诊服务印象深刻。这种服务不仅方便快捷，而且可以帮助我们及时解决健康问题，避免了不必要的担忧和麻烦。

那天，我在家中悠闲地翻看着手机，突然收到了一条来自京东互联网医院的消息。我点开一看，原来是牙周科的一位医生，问我最近有没有口腔方面的问题。我心里一惊，因为最近门牙后面确实长了一个小肿包，虽然不痛，但总是感觉有些不舒服。

我立刻回复了医生，详细描述了我的情况。医生很快回复了，建议我可能是牙结石刺激引起的牙龈增生。我感到有些疑惑，因为我觉得自己平时很注意口腔卫生，不应该会有牙结石。

医生看出了我的疑惑，让我上传了一张照片。他仔细观察后告诉我，从照片中确实可以看到牙结石的存在。我这才意识到，原来是我平时刷牙方法不对，导致牙结石积累。

医生告诉我，一般清除牙结石后可以消肿，让我不要担心。但是，如果时间拖得太久，就需要切除增生的牙龈了。我听了医生的建议，决定尽快去医院处理。

在京东互联网医院，我体验了一次线上问诊的便捷。医生的专业知识和耐心解答，让我对口腔健康有了更深的认识。这次经历让我深刻体会到了互联网医院在提供医疗服务方面的优势。

我从小就有一个问题，我的牙齿总是稀稀疏疏，缝隙大得可以塞进一根筷子。随着年龄的增长，这个问题越来越严重，牙齿开始松动，甚至有些已经掉了。每次去看牙医，都会被告知需要做正畸，但我总是拖延，直到有一天，我在网上偶然发现了京东互联网医院的线上问诊服务。

我选择了一位口腔科医生进行咨询，通过上传我的X光片和描述症状，医生很快就回复了我。医生说我的牙槽骨有水平向的吸收，牙根偏短，这是导致牙齿松动的主要原因。医生建议我进行正畸治疗，但前提是要在牙周监控下进行，否则可能会加重牙龈萎缩的情况。

我开始担心起来，问医生是否需要打麻药清理牙龈里面的结石，医生说这是常规的操作，没什么可怕的。然后我又问医生我的牙周问题是否很大，医生安慰我说他的90％的患者都比我严重，只要控制好就可以。

在医生的指导下，我开始了牙周基础治疗，定期去医院清理牙龈里的结石，并且注意口腔卫生。虽然治疗过程中有些不适，但我知道这是为了让我的牙齿能够健康地呆在口腔里。同时，医生也建议我进行正畸治疗，帮助我的牙齿恢复到合适的位置。

经过一段时间的治疗，我的牙齿松动情况得到了改善，牙龈也变得健康了。虽然我还需要继续佩戴正畸保持器，但我已经不再害怕了，因为我知道我有一个专业的医生团队在支持我。

那天，阳光明媚，我坐在电脑前，心情有些沉重。左上牙齿的松动让我感到困扰，吃冷热食物时总是感到不适。我知道这可能是牙周炎的症状，但工作繁忙，实在没有时间去实体医院就诊。

偶然间，我在互联网上了解到京东互联网医院，这是一个可以在线咨询医生的平台。抱着试试看的心态，我注册了账号，并上传了自己的症状描述。

很快，一位来自牙周科的医生与我联系上了。他耐心地询问了我的病情，从“你好”到“多久了”，再到“咬东西疼吗”，每一句都透露出他的专业和对患者病情的关注。

我告诉他，牙齿松动已经一年了，天气热时没事，但吃冷热食物时总感觉疼痛。医生又问了我一些细节，比如牙齿是否松动，是否有照片可以提供给他看。

我按照医生的要求，上传了一张牙齿的照片。医生看到照片后，告诉我这是牙周炎，需要去医院检查治疗。他强调要控制炎症，不要再加重病情。

我询问了医生有没有什么药物可以缓解症状，他告诉我敏感的话，可以用脱敏牙膏，比如舒适达脱敏牙膏。他还提醒我，医生的回复仅为建议，如有需要，请前往医院就诊。

在与医生的沟通中，我感受到了他的专业、耐心和关心。他不仅给出了专业的治疗方案，还鼓励我要有信心，保持乐观的心态。

虽然我目前还没有去医院就诊，但京东互联网医院的这次体验让我对在线问诊有了新的认识。我相信，在未来的日子里，互联网医院将会成为我们生活中不可或缺的一部分。

我从来没有想过，吃一碗面和一个雪糕会让我陷入如此的窘境。昨晚的美食享受变成了今天早上的牙痛折磨。左脸后槽牙的疼痛让我无法集中精力工作，甚至连呼吸都变得困难。我的心情从焦急转变为恐惧，担心这次的牙痛会比以往更严重。

在网上搜索相关信息时，我发现了京东互联网医院的在线问诊服务。抱着试一试的态度，我上传了牙齿的照片并描述了我的症状。医生很快回复了我，指出我的智齿位置有轻微痛感，可能是由于智齿的压力引起的。医生建议我好好刷牙，口服消炎药，并使用氯已定漱口液漱口。如果情况不改善，可能需要拔掉智齿。

我按照医生的建议进行了治疗，并在几天后感觉到明显的改善。通过这次经历，我深刻体会到互联网医院的便利性和专业性。无论何时何地，只要有网络连接，就可以得到及时的医疗帮助。