神经内科主任,副主任医师,系中华医学会行为医学分会第七届委员会睡眠医学学组委员,中国老年医学会运动健康委员会委员。长期从事神经内科临床诊疗工作,擅长脑梗死、脑出血、帕金森、癫痫、颅内感染、周围神经病、睡眠障碍等疾病诊治。
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PCI 一年后单抗维持治疗,选氯吡格雷还是阿司匹林?
1.PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术后抗血小板策略
DAPT(双联抗血小板治疗)一直以来是冠心病尤其是ACS(急性冠状动脉综合征)患者的抗栓治疗基础1。接受PCI(经皮冠状动脉介入治疗)的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此,欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐:所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者,无论是行PCI还是单纯药物治疗,均建议接受12个月的DAPT1。
接受PCI的患者在6~12个月DAPT后,常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用,对于不能耐受阿司匹林治疗的患者,可选择氯吡格雷3。然而,长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者,比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比,氯吡格雷组相对风险降低8.7%(P=0.043)。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。
因此,能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林,一直是临床关注的问题。
2.HOST-EXAM研究显示:PCI术后一年,单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林
HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。
研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机(1:1)分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗,持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC(出血学术研究联合会)≥3型出血的复合终点。
24个月随访期间,氯吡格雷组152例(5.7%)患者达主要终点,阿司匹林组207例(7.7%)患者达主要终点(P=0.003)。此外,氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%,阿司匹林组为5.5%(P=0.003);氯吡格雷组患者出血事件(BARC≥2型)比例为2.3%,阿司匹林组为3.3%(P=0.036)。
研究结果显示,在PCI后慢性维持期内,与阿司匹林单药治疗相比,氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中,氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。
3.小结
DAPT是ACS非高出血风险患者的首选,指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示,PCI术后一年,单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益,或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。
参考文献:
1. 徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.
2. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.
3. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.
4. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.
5. Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.
临床上简单分为四型糖尿病,一型,二型,成人晚发一型,孕妇糖尿病。我们最多见的是二型糖尿病,特点饭量大,肥胖,便秘,运动少。这四个特点也是我们治疗二型糖尿病的切入点,1,控制饮食,2,减肥,3,保持良好的排便学惯,4,适当的运动。有了这些基础后再说药物的治疗。
但治疗之前首先需要知道,血糖多少,就需要我们监测血糖,那什么时候测血糖呢?
我们的血糖与饮食严重相关,首先需要做到饮食定时定量,做到定时定量了,我们测量的血糖才有参考意义,才可以指导用药。会测血糖了,我们开始读我们的血糖,理解我们的血糖,它是一个过度提供能量,相对利用不足的一个动态。
得了分泌性中耳炎成人和孩子有什么区别?
下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。
【临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,能使疼痛缓解,继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外,下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。
【诊断】根据典型症状和影像学检查可作出诊断,但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道扪及,后尿道结石经直肠指检可触及,较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及。常用辅助诊断方法:①超声检查,能发现膀胱及后尿道强光团及声影,还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等;②X线检查,能显示绝大多数结石,怀疑有尿路结石可能时,还需作尿路平片及排泄性尿路造影;③膀胱尿道镜检查,能直接见到结石,并可发现膀胱及尿道病变。
【治疗】膀胱结石采用手术治疗,并应同时治疗病因。膀胱感染严重时,应用抗菌药物;若有排尿困难,则应先留置导尿,以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石,并将碎石取出,适用于结石<2~3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时,应施行耻骨上膀胱切开取石。2.耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者,应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法,如结石位于尿道舟状窝,可向尿道内注入无菌液体石蜡,然后将结石推挤出尿道口,或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下,压迫结石近端尿道,阻止结石后退,注入无菌液体石蜡,再轻轻地向尿道远端推挤,钩取或钳出,取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴,尽量不作尿道切开取石,以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱,再按膀胱结石处理。
学术文章44
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我最近感觉胸口疼痛并伴有头晕,特别是在6月份的时候,我进行了一次检查,但并没有发现异常。最近几天这种疼痛感更加明显,有时候从左胸部开始疼痛,然后转移到胸口中间,再到右胸部,有时候整个胸前一圈都疼。我感觉特别疼的时候会导致手无力,胸前和后背都会疼痛。这让我感到非常不舒服,所以我联系了医生进行了进一步的检查。医生询问了我的症状并建议进行心脏超声和心电图检查。检查结果显示心律不齐和反流,医生解释说这并不是大问题,可能是肋间神经引起的神经痛。我感到非常放心,医生的专业和耐心让我感到很温暖。我很感谢医生为我提供了这么专业的诊疗建议。
我是一位80岁的女性患者,患有糖尿病已经超过10年。最近出现了一些症状,空腹血糖在5左右,四肢到脚趾手指感到对称麻木,越来越严重,让我难以忍受。晚上睡不着觉,后背经常感到发热,但体温正常。小腹经常性疼痛,尤其是耻骨上一寸左右的一个点,持续不断地疼痛。有时能忍受,有时无法忍受,就去化验尿,偶尔白细胞偏高。尿常规正常时也会疼痛,服用抗生素会有所缓解。妇科检查未见异常,血压基本在70/140,偶尔会升高。太阳穴经常疼痛,脊柱有变形导致走路不稳。一周前早晨上厕所摔倒导致左后头受伤。进行了连续三次CT检查。
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