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门静脉血栓是肝硬化常见并发症,现结合近期《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》,分析肝硬化门静脉血栓领域存在的一系列分歧,指出临床抗凝治疗面临的困难与挑战,为临床进一步探索肝硬化门静脉血栓的规范管理提供参考。
门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是肝硬化最常见并发症,发病隐匿,常在体检或肝癌筛查过程中偶然被发现[1-2]。不少研究结果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、再出血率及出血后的 6 周病死率,并会明显增加肝移植的手术难度、术后并发症发生率及病死率[1-4]。因此,不少专家提出肝硬化 PVT 应当积极治疗[5]。近年来的研究结果显示抗凝、经颈静脉肝内门体分流术(transjuglar intrahepatic portosystem shunt,TIPS)可促进门静脉再通[1,5-6]。但由于肝硬化患者出血与血栓风险并存,且部分肝硬化 PVT 可自行消退;同时对抗凝导致出血等并发症风险增加的恐惧,常常导致临床医生选择不治疗肝硬化 PVT[7]。因此对于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治疗、何时启动治疗、选择何种方式治疗缺乏统一认识。近期中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新的研究证据,组织国内相关专家制定了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》,首次系统阐述了肝硬化 PVT 的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略,对进一步规范肝硬化 PVT 的临床诊疗实践具有重要指导意义[1-2],但肝硬化 PVT 的抗凝治疗仍面临不少困惑与挑战。
尽管不少的回顾性或前瞻性研究、荟萃分析结果显示 PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险,但需要注意的是这些研究存在一定的缺陷[8]:(1)研究人群的异质性大:肝硬化 PVT 的分期、严重程度与范围对预后的影响有显著差别,但不少研究在评价 PVT 对肝硬化预后的影响时,没有根据 PVT 的分期、严重程度与范围等进行评估,在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除,而某些研究又将部分性和阻塞性 PVT 病例纳入;(2)回顾性研究为主:尽管共识意见参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和荟萃分析结果,但我们需要注意这些发表的荟萃分析结果,可能是在没有随机化的情况下,将选择治疗的队列数据与未选择治疗的队列数据相结合,加剧了患者选择的偏倚风险[9-10]。近期来自国内的研究结果显示在急性失代偿期肝硬化患者中,PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率[11]。因此未来仍需要设计良好的前瞻性对照研究进一步明确 PVT 对肝硬化患者预后的影响。《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》提出了评估肝硬化 PVT 的分期、严重程度及转归的标准[1-2],有利于在今后的研究中统一诊疗标准,克服既往研究中的缺陷,减少偏倚风险。
肝硬化 PVT 的风险因素除了与门静脉血流速度降低、局部血管损伤、易栓症有关外[1-2],更主要与肝硬化患者的凝血功能处于不稳定、不安全的平衡有关。一方面肝硬化患者由于肝功能减退,凝血谱紊乱,表现为血小板及凝血因子减少,易于出血;但另一方面又存在抗凝蛋白(如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C)的减少,以及促凝因子(如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子)的增加,尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝状态[12-13];同时肝硬化患者对血栓调节蛋白的抗凝作用存在抵抗性,也可增加肝硬化血栓形成风险[14],再加上感染、肾功能不全等因素则进一步增加血栓形成风险。因此凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数等传统的监测凝血功能的参数,对于预测肝硬化患者出血与血栓形成方面的价值非常有限[15]。目前尚缺乏精准预测肝硬化 PVT 风险的模型。有研究结果显示旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面监测凝血功能[16-17],但其在预测肝硬化 PVT 风险方面的价值还需进一步研究。肝硬化患者来自门静脉、腹腔及肠道的炎症也是增加门静脉血栓形成风险的重要因素[1-2]。一方面肝硬化患者常伴有高水平的肠源性内毒素,可增加门静脉系统的凝血酶生成能力与血小板的高活性,促进血栓形成[18];另一方面炎症区域激活的中性粒细胞胞外杀菌网络可直接增加血栓形成风险。“上海共识意见”首次明确提出门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化门静脉血栓形成的重要危险因素[1]。近期 Huang 等[19]、Nery 等[20]先后发现肝硬化 PVT 患者白细胞介素 -6 水平明显升高,并在矫正非选择性 β- 受体阻滞剂的应用、饮酒史、门体侧支循环建立、食管静脉曲张≥ 2 级、腹水、终末期肝病模型评分≥ 13 和脾大等混杂因素后,多因素 Cox 回归分析结果显示白细胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴细胞计数低于 1.2×10⁹/L 是门静脉血栓形成的独立预测因素[20]。上述研究对于早期如何识别肝硬化 PVT 风险人群有重要指导意义,未来仍需要更多的前瞻性研究以探讨肝硬化 PVT 的早期识别标志物。
失代偿期肝硬化患者 PVT 患病率为 8% ~ 25%,显著高于代偿期肝硬化患者(< 1%)。代偿期肝硬化 PVT 患者,促凝因子和抗凝因子之间的平衡相对稳定,而失代偿期肝硬化 PVT 患者,促凝与抗凝之间的平衡非常脆弱,是否应该进行抗凝治疗目前争议较大。赞成抗凝治疗的专家认为:(1)失代偿期肝硬化患者体内合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 减少,促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、组织因子和血管性血友病因子增加,总体导致血栓前状态;(2)尤其是在静脉曲张出血患者中,PVT 的存在是 5 d 治疗失败(定义为再出血、无法控制的出血或死亡)的重要独立预测因素;(3)尽管移植前肝硬化 PVT 不影响等待移植患者的病死率,但显著增加移植后病死率;(4)现有证据显示抗凝治疗不增加肝硬化患者的不良后果:失代偿期肝硬化 PVT 患者进行抗凝治疗不仅仅促进门静脉再通,还可降低进一步失代偿率和病死率,并可能带来潜在的额外益处,如降低肠道细菌移位及促炎细胞因子水平等[7]。而反对抗凝治疗的专家认为[8]:(1)目前还没有充分的证据表明抗凝治疗可导致更高的 PVT 完全再通率:一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在较高的自发性再通率,另一方面已发表的支持抗凝治疗提高 PVT 再通率的研究存在纳入证据质量低及发表偏差的影响;(2)肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是历史上供体选择和手术技术的问题,而目前随着手术技术的进步已得到改善;(3)失代偿期肝硬化 PVT 患者抗凝治疗的额外风险不清楚:现有的支持抗凝的证据主要来自代偿期肝硬化 PVT 患者,这类人群应用抗凝治疗未见出血风险增加,但在失代偿期肝硬化 PVT 患者中的风险尚不明确;(4)目前缺乏可靠的方法来评估抗凝治疗对失代偿期肝硬化患者是否有效:研究结果显示国际标准化比值、抗 Xa7 对于监测维生素 K 拮抗剂及低分子肝素的抗凝效果不可靠,尤其是在失代偿期肝硬化 PVT 患者中如何监测尚无可靠方法;同时一旦启动抗凝治疗何时停止更不清楚,有报道认为部分患者停药可能导致血栓快速再形成。因此在失代偿期肝硬化 PVT 患者中是否进行抗凝治疗,还需要更多的高质量循证医学证据。“上海共识意见”强调抗凝治疗的主要适应证为急性症状性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成的肝硬化 PVT 患者,尤其是对于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者,抗凝治疗的目标在于保持门静脉通畅,阻止血栓进展或延伸至肠系膜静脉[1-2]。非急性症状性 PVT 是否抗凝应进行个体化评估,可根据 PVT 的严重程度、范围和动态演变,酌情考虑是否采取抗凝药物治疗;而对于伴有近期出血史、重度胃食管静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化 PVT 患者应暂缓抗凝[1]。
目前肝硬化 PVT 常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂、肝素及新型直接口服抗凝药物[1]。选择何种药物抗凝,需要根据患者的疾病阶段、严重程度、药物的经济效益比来确定。代偿期肝硬化 PVT 患者使用华法林、低分子肝素和直接口服抗凝药物通常安全有效,但失代偿期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原时间、国际标准化比值延长,血小板减少,如何监测药物的安全性是临床面临的困境,同时失代偿期 Child-Pugh C 级肝硬化患者应用直接口服抗凝药物的安全性和疗效尚需进一步评估[1]。因此未来仍需加强如何早期预测、有效监测肝硬化 PVT 抗凝治疗中的出血风险,旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定能否作为有效的监测与评估手段尚需更多的证据。
关于肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程仍存在争议,比较一致的共识是肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的肝硬化 PVT 患者,需要长期抗凝治疗[1-2]。但对于上述情况以外的非症状性肝硬化 PVT,启动抗凝治疗获得门静脉再通后需要继续抗凝治疗多长时间、停药的指征是什么,尚未达成共识;对于抗凝治疗后门静脉未再通的患者,抗凝治疗多长时间可确定为抗凝无应答,亦缺乏相应的证据;对于抗凝治疗成功后的病例停药后是否会复发也需要定期监测。因此进一步探索抗凝治疗的疗程,明确停药指征,亦是临床肝硬化 PVT 抗凝治疗过程中亟待解决的问题。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组 .《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年 , 上海)》[J]. 中华消化杂志 , 2020, 40(11 ): 721-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20201112-00612.
带缝匠肌股直肌蒂骨瓣移植术。
①切口:行髋前外侧 Smith-Petersen 切口,或行改良 Smith-Pe-tersen。
②显露与骨瓣的制备:切开皮肤、皮下组织和深筋膜,找到股外侧皮神经,牵向内侧加以保护。分离缝匠肌髂骨附丽部的内外缘。在髂前上棘附丽处将腹股沟韧带切断,沿缝匠肌、骨直肌附丽部内外侧缘,自下向上,由浅入深剥离髂骨内外板,以保证不损害缝匠肌及股直肌在髂骨的附丽部。自髂骨翼前段连同髂前上、下棘凿取(5~6cm )×2cm 骨块,将骨瓣向下翻转切断股直肌返折头,紧贴关节囊向下游离肌蒂。
③病变处理与骨瓣移植:以髋关节融合为例。切除关节囊及病变滑膜,将髋关节脱位,清除病变组织及残留软骨,再将关节复位并维持在功能位。自髋臼上缘髂骨开始,经股骨头颈至粗隆间线,做一与骨瓣相应的跨关节的骨槽。将骨瓣修整后嵌人骨槽,两端各用一枚螺丝钉固定。另取碎骨粒植入空隙及关节周围。放置引流,逐层缝合切口。
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近年来,膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起,但其本质与范畴仍存在较多争议[1,2]。对于很多年轻医生而言,膜解剖更像是一种理念,在指导手术实战操作中仍存在很多困难。本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发,阐述对膜解剖的再认识和思考。
综上,笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用。期待其完善"假说-验证-完善"的过程,成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。
肾病综合征有哪些病理类型?
原发性肾病综合征病理类型有多种,常见的有下面四种,而比较常见的是前面三种,虽然临床表现相类似,但不同病理类型的肾小球病变是非常不同的,治疗效果也预后也不同,这就是为什么对首次诊断的肾病综合征常常建议病人做肾活检的原因。
【诊断】
1.发病急,出现高热、寒战、精神委靡、食欲缺乏、全身无力。
2.干骺端疼痛,活动受限,不能行走。
3.局部有明显红、肿、热、痛及压痛,关节呈屈曲状,不能伸直。
4.化验检查有白细胞计数增高,中性粒细胞比例升高,核左移,穿刺从骨膜下或骨髓腔内抽出脓液。
5.X 线检查:早期见软组织肿胀,10~14 天后可见骨质稀疏,骨小梁紊乱,骨膜反应性增生及死骨形成。
6.放射性核素扫描检查:骨三相显像检查有助于骨髓炎和蜂窝织炎的鉴别,发病 2~3 天即可诊断骨髓炎。常用=Te 扫描显像。
7.CT 检查:直接显示骨密度的改变及骨的形成与破坏,以及病灶的范围。
8.MRI 检查:良好的组织对比度和多平面成像可使其获得早期诊断和准确的解剖学位置。
【鉴别诊断】
1.蜂窝织炎:也有全身感染中毒症状及局部红肿、压痛。采用分层穿刺可在软组织内抽出脓液。X 线检查示骨质无病变。放射性核素检查可见早期血流相和血池相放射性增高,但骨的延迟相正常,且增高的放射性消失也快。
2.化脓性关节炎:主要特点是关节疼痛及明显活动障碍,压痛点在关节部位,关节穿刺可以确诊。注意有时骨髓炎和关节炎同时存在。
3.风湿性关节炎:其特点为关节部位的红、肿、热、痛。主要累及大关节,呈游走性,可合并心脏病变。查红细胞沉降率、抗链球菌溶血素 0 增高有助于鉴别。
肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状,后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。
引起肝硬化的病因很多,主要有:
这些病因都可以引起肝硬化,在我国,主要是病毒性肝炎为主。
又到了幼儿园新生入园的季节,对于家长来说,孩子上幼儿园是件喜忧参半的事情,很多家庭经历过宝宝入园就生病的魔咒。虎妈猫爸们又开始焦虑了,为什么孩子一上幼儿园就容易生病?在家时挺健康的,是不是老师没照顾好?是不是不适应上火了?
究竟是什么原因造成这种现象的呢?家长又该如何应对呢?我们来一一破解吧。
入园后宝宝接触的小朋友多了,接触各种病原体的机会也就多了,患病的风险就会相应增大。集体生活中,一个宝宝生病,很容易就传染给其他小朋友,像手足口病、流感等,这些最容易在幼儿园爆发流行。
应对措施:教室内勤通风,勤洗手讲卫生,好习惯少生病,打喷嚏用肘窝,咳嗽礼仪很重要。
孩子由家庭生活过渡到幼儿园集体生活、从生活松散自由到规律的作息,既要适应新环境,又要承受和爸爸妈妈的分离焦虑。情绪的波动会导致孩子机体的抵抗力也会相应下降,增加感染疾病的风险。
应对措施:正向引导,缓解紧张焦虑,放学后家长和孩子聊聊幼儿园的有趣课程、快乐游戏,或者问问今天交到的新朋友,与好伙伴的学习玩耍,孩子会对幼儿园充满期待,焦虑也会一扫而光。
一些爸妈担心孩子在幼儿园吃的不好,晚饭专门给孩子做一些大鱼大肉的食物,让孩子饱饱地吃上一顿。殊不知,油腻食物不好消化,容易造成孩子肠胃不适。
应对措施:健康饮食,合理搭配。根据孩子在幼儿园的具体吃饭情况,可以适当在睡前 1 小时,增加 1 次加餐。加餐的食物要有营养,比如牛奶、面包、少许的坚果、新鲜水果等,避免给孩子一些太肥腻的食物或那些含盐含糖较多的零食。
一些家长总怕孩子冷,给孩子穿着厚衣服,然而孩子在运动出汗后,被风一吹,反而更容易生病了。
应对措施:关注天气,合理穿衣,尽量给孩子穿宽松透气的棉质衣服,家长如果担心孩子冷,可以给孩子加个外套,活动时脱下即可。
要保小儿安,三分饥与寒。
入园季一般为春季或秋季,这个时候早晚温差较大,宝宝穿脱衣来不及调整,最容易得吸呼道感染性疾病。春季入园时,春暖花开,各种病菌开始加速繁殖,花粉多,过敏性疾病发生率增加,加上孩子处于生长发育期,免疫系统不够完善,很容易感染各种疾病。
应对措施:加强锻炼,增强体质,提高免疫力,才是硬道理。宝宝多进行“阳光浴、空气浴”,体育锻炼不仅促进儿童肌肉和骨骼的生长发育,增强抵抗力,还能改善心理气质,培养热情向上的品格。
勤洗手、多喝水、注意增减衣服,均衡饮食,加强锻炼,都是“全勤宝宝”的制胜法宝。
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