慢性肾病（CKD）患者的主要不良心血管事件（MACE）发生风险增加，有几个因素造成了这种高风险。首先，CKD与其他风险因素相关，例如年龄、高血压和糖尿病；其次，脂蛋白异常经常伴随CKD，包括甘油三酯增加、高密度脂蛋白减少等；第三，CKD与炎症生物标志物的升高、血小板功能异常和广泛血管钙化相关。

他汀类药物可降低中至重度CKD患者的心血管事件发生率，但对透析患者则无这种益处。一些指南建议在中度至重度CKD患者中使用中等剂量的他汀类药物，近期的美国胆固醇管理指南认为CKD 3期或4期的心血管事件风险非常高，需要使用高强度或最大耐受的他汀类药物治疗进行二级预防。 如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）持续保持在70mg/dL以上，则应加用依折麦布或PCSK9抑制剂。最近的欧洲指南也指出，中重度CKD患者的治疗目标是安全实现LDL-C的绝对值最大可能降低。

PCSK9抑制剂 阿利珠单抗和依洛尤单抗可降低急性冠脉综合征（ACS）和慢性动脉硬化性心血管疾病患者的心血管事件发生率。有研究显示，阿利珠单抗可降低CKD患者的LDL-C水平，同时没有明显的安全问题。依洛尤单抗治疗与CKD伴慢性动脉粥样硬化患者的MACE发生率减少相关。

CKD伴ACS的患者MACE复发的风险特别高，PCSK9抑制剂对此类患者的疗效和安全性此前尚未得到研究。ODYSSEY OUTCOMES试验的预定分析中，研究了不同肾功能患者发生ACS后在强化或最大耐受剂量他汀治疗基础上加用阿利珠单抗是否能减少MACE事件。

主要结果

研究纳入的患者为近期发生过ACS，尽管使用了他汀治疗血脂水平仍然异常。估计肾小球滤过率（eGFR）＜30mL/min/1.73m2的患者被排除在研究之外。最终共有 18918名患者纳入分析（阿利珠单抗组9460名，安慰剂组9458名）， 这些患者的基线期eGFR为82.8 ± 17.630mL/min/1.73m2。7480名（39.5%）患者的eGFR≥90mL/min/1.73m2；9326名（49.3%）患者的eGFR 60-90mL/min/1.73m2；2122名（11.2%）患者的eGFR＜60mL/min/1.73m2。

总的来说，eGFR较低的患者年龄更大，更可能伴有高血压、糖尿病、心肌梗死、冠状动脉血运重建、卒中、周围动脉疾病和心力衰竭病史，并且有较高的甘油三酯和脂蛋白水平。eGFR较低的患者不太可能接受强化他汀类治疗和双重抗血小板治疗，更多接受肾素-血管紧张素系统抑制剂和口服抗凝剂。

基线时，两组的平均LDL-C水平为92±31mg/dL。在4个月和36个月时，阿利珠单抗组相比安慰剂组的LDL-C水平分别降低了62.2%和48.5%。 4个月时，阿利珠单抗对LDL-C的影响在不同eGFR患者中是一致的：在eGFR<60mL/min/1.73m2的患者亚组中，阿利珠单抗组的LDL-C水平为40±30mg/dL；60-90 mL/min/1.73m2的亚组中为38±30mg/dL，在≥90mL/min/1.73m2亚组中为38±28mg/dL。在36个月时，分别为52±36，56±40，和60±42mg/dL。

阿利珠单抗可降低脂蛋白B和非HDL-C水平，且可增加HDL-C水平。基线期eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者亚组的甘油三酯水平高于其他两个亚组， 在该水平eGFR的患者中，阿利珠单抗对甘油三酯的降幅最大。

总体而言，相比安慰剂， 阿利珠单抗降低了MACE发生率和死亡人数。随着患者eGFR水平的下降，MACE和死亡率逐渐增加。根据CKD分期进行亚组分析，在eGFR≥90mL/min/1.73m2和60-90 mL/min/1.73m2的患者中， 阿利珠单抗与MACE发生率显著降低相关，但在eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者中没有这种发现。在所有三个亚组中，接受阿利珠单抗的患者死亡人数有所减少，但都没有达到统计学意义。

基线时，阿利珠单抗组的eGFR为82.7士17.7 mL/min/1.73m2，安慰剂组为82.9+17.6 mL/min/1.73m2。在试验期间， 阿利珠单抗对eGFR水平没有影响。

在整个试验人群和各亚组中，与使用安慰剂的患者相比，阿利珠单抗组患者的局部注射部位反应的发生率更高，但所有治疗相关不良事件、严重不良事件、导致死亡的不良事件、横纹肌溶解、肝酶或肌酸激酶上升的发生率均没有增加。

分析讨论

这项研究首次分析了PSCK9抑制剂对具有不同肾功能的ACS患者临床结局的影响。结果显示，阿利珠单抗对LDL-C水平和MACE发生率的影响在各肾功能亚组中结果一致。进一步的亚组分析显示， eGFR 60-90或>90 mL/min/1.73m2的患者中，阿利珠单抗治疗后可导致MACE发生率显著下降，但eGFR<60mL/min/1.73m2的患者中，MACE发生率下降未达到统计学意义。

CKD患者发生心血管事件的风险很高。他汀类药物±依折麦布，可降低中重度CKD患者的心血管风险。然而，在这种情况下，他汀类药物的部分益处可能被不良事件风险的增加所抵消。这种益处也似乎随着eGFR的下降而减少，在透析患者中几乎没有益处。鉴于以上原因， 不能假设在广泛人群中使用降脂药物的疗效和安全性的情况同样适用于CKD患者。

PSCK9抑制剂是强有力的降脂药物，可降低LDL-C、脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平，迄今没有证据表明存在严重的安全问题。FOURIER试验对慢性动脉粥样硬化心血管疾病患者的亚组分析表明，依洛尤单抗可降低CKD亚组患者的心血管事件发生率。

ODYSSEY OUTCOMES试验显示， 阿利珠单抗治疗可降低MACE发生率，并可减少死亡人数。在试验中，60%的患者eGFR<90mL/min/1.73 m2，反映了至少为轻度CKD，10.9%患者的eGFR为30-60mL/min/1.73m2，为中度CKD，后一类患者的数量较少，这限制了阿利珠单抗对MACE或死亡影响的结论。

FOURIER试验的规模大于ODYSSEY OUTCOMES，纳入的eGFR<60 mL/min/1.73m2患者数量是后者的两倍以上，主要MACE终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院或冠状动脉血运重建。不过，这两项研究的结果类似。在这两项试验中，PCSK9抑制对LDL-C、脂蛋白B、非HDL-C或HDL-C的治疗效果在不同eGFR水平患者中没有差异，而在eGFR<60mL/min/1.73 m2的患者中，甘油三酯的绝对下降幅度最大。

结论

近期发生过ACS且eGFR＞30 mL/min/1.73 m2的患者，无论基线期eGFR水平如何，使用阿利珠单抗与MACE发生率下降和死亡数减少相关，但在eGFR＜60 mL/min/1.73m2患者中没有达到统计学意义。除了局部注射部位反应，阿利珠单抗的不良事件发生率没有增加。

参考文献：
Eur Heart J. 2020;41(42):4114-23.

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

分享嘉宾：何学酉 中国人民解放军总医院 主任医师
出品方：医生教育培训部 名医拓展运营部

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测血压前30分钟不要运动、喝咖啡和吸烟。测血压前要排尿，静坐休息3-5分钟。建议穿宽松的衣服，不要撸起袖子，否则过紧的衣物会压迫动脉，导致血压值不准确。初次测血压，应两手臂都量，观察哪侧血压较高。以血压高一侧为准，长期固定该侧测量血压。测量血压时以坐着量为宜，此时袖带与心脏大约处于同一高度上，所测得血压更接近真实水平。如果情况不允许，可躺着量，取仰卧位，不能侧卧，否则会对测量结果产生影响。建议早（起床后），晚（睡觉前）各测量2-3次，每次间隔1分钟，取平均值。早晚的血压最能反映血压的基础状态。如果要全面反映一天的血压，需要进行24小时动态血压监测。

我和老婆一直很关心孩子的健康，尤其是在他出生后，我们就开始了各种检查。最近，我们带他去做了基因检测，结果显示他可能患有地中海贫血。这个消息让我们非常焦虑和担忧。我们不想让孩子承受任何痛苦，于是决定寻求专业医生的帮助。

我们首先选择了线上问诊，通过京东互联网医院预约了一位有经验的医生。问诊过程中，医生非常耐心地解释了地中海贫血的相关知识，并且告诉我们孩子的基因检测结果可能是轻型或静止型，需要再做血常规确认才能确定。虽然医生的话让我们稍微放心了一些，但我们仍然很担心，毕竟这是孩子的健康问题。

在问诊结束后，我们决定带孩子去看中医，想了解一下中医的观点。中医大夫说孩子的脾虚可能与地中海贫血有关，建议我们注意孩子的饮食和生活习惯。我们也按照大夫的建议进行了相应的调理和改善。

经过一段时间的等待，孩子的血常规报告出来了，结果显示他并没有贫血。我们非常高兴，医生也告诉我们只要孩子不贫血，生长和发育都不会受到影响。我们再次感谢医生的帮助和指导，也感谢中医大夫的建议。

这次经历让我们深刻认识到，面对健康问题，不能只听信某一方面的说法，需要多方求证，找到最合适的治疗方案。同时，我们也体验到了线上问诊的便利和中医的独特魅力。希望我们的经历能帮助其他家长更好地处理类似的问题。

2024年9月5日，泸州市的一位年轻女性，为了解决自己的健康问题，选择了在线问诊。经过与一位经验丰富的医生的交流，她不仅得到了专业的医疗建议，还学到了如何更好地照顾自己。

在初次与医生交流时，女士表达了她的担忧：血小板升高到600是否与她最近的熬夜有关？医生首先询问了她的既往病史，并详细了解了她的症状，包括咳嗽、心跳加速、胸闷气短和心慌等。医生还注意到女士最近的生活习惯，包括每天只睡三四个小时，并且在检查前一天走了很长的路。

通过对女士的症状和生活习惯的分析，医生认为血小板升高可能与她的生活方式有关。医生建议女士多喝水，好好休息，并在两周后复查。同时，医生也提醒女士注意保护自己的隐私和个人信息，并遵守医疗行业的相关法规和道德规范。

这次在线问诊不仅让女士感到放心，也让她对自己的健康有了更深入的理解。通过与医生的交流，她明白了如何更好地照顾自己，避免因生活习惯不当而引发的健康问题。这个故事再次证明了在线问诊的重要性和便利性，尤其是在当前快速发展的数字化时代。

我最近体检的结果让我很是担忧。报告单上显示我有脂肪肝和GGT升高，虽然我没有明显的不适症状，但总觉得身体不太对劲。于是，我决定在京东互联网医院上进行线上问诊。通过上传我的体检报告，很快就有了一位专业的医生与我进行交流。

在与医生的对话中，我得知了我的乙肝两对半结果是正常的，肝功能也没有问题，只是GGT略高，提示肝胆系统有胆汁排出不畅。医生告诉我，这种情况不严重，多数是由于营养过剩引起的脂肪肝所致。听到这里，我松了一口气，但仍然很关心自己的健康状况。医生建议我不需要药物治疗，只需控制饮食即可。对于甲胎蛋白轻微升高的问题，医生也表示可以隔一段时间再去复查，不着急。

我很感激医生的耐心解释和专业建议。通过这次线上问诊，我不仅了解了自己的健康问题，还学到了如何正确看待体检报告。现在，我已经开始调整自己的饮食习惯，多吃蔬菜水果，少摄入油腻食物，希望能够改善脂肪肝的状况。同时，我也会定期复查甲胎蛋白，保持对自己健康的关注和管理。

如果你也遇到了类似的问题，不妨尝试在京东互联网医院上进行线上问诊。这里有很多专业的医生可以为你提供帮助和指导，让你更好地了解自己的健康状况，采取正确的治疗和调理措施。

2024年9月5日21:21:59，济宁市的一位患者在京东互联网医院进行了线上问诊。患者主诉之前子宫有息肉，月经量大，导致一直贫血。后来做了息肉手术并安了环，经血减少，贫血也得到了纠正。今天做血常规时，患者自行查看结果，发现血小板数值比近几年少了一些，于是产生了疑虑。

在与医生的对话中，患者详细描述了自己的病史和担忧。医生首先指出，目前血小板数值仍在正常范围内，并建议患者定期进行身体检查以监控血小板变化情况。同时，医生也提醒患者，脾脏可能与血小板数值波动有关，建议做个CT以了解脾脏的情况。患者表示每次都做的彩超，医生解释说，虽然彩超可以初步了解脾脏情况，但CT可以提供更详细的信息。

在整个对话过程中，医生展现了专业、耐心和细心的品质。医生不仅对患者的病情进行了全面的评估，还提供了针对性的建议和支持。医生也强调了定期随诊的重要性，帮助患者更好地管理自己的健康。

我曾经是一名年轻的女性，生活中总是感到疲惫无力，头晕目眩。每次体检，血常规报告总是显示我贫血，特别是红细胞体积偏小很多。这种情况已经持续了好几年，我开始变得越来越焦虑和恐慌。去年，我怀孕了，医生告诉我需要做地中海基因检测，以排除地贫的可能性。结果显示我没有地中海基因，但我的贫血依然存在。于是，我开始在网上寻找答案，翻阅各种资料，试图找到解决方案。直到有一天，我在京东健康上看到了一个关于贫血的文章，里面提到了一种可能的原因——脾虚阳虚气血不足。我心中一动，觉得这可能就是我的问题所在。于是，我决定在京东健康上进行线上问诊。

我选择了一个经验丰富的医生，详细描述了我的症状和体检结果。医生很耐心地听完了我的描述，然后开始询问我的铁蛋白和血红蛋白电泳等指标。虽然我之前没有做过这些检查，但医生解释得非常清楚，让我明白了为什么需要这些检查。医生还问了我的父母和孩子的血常规情况，了解了我的家族病史。最后，医生告诉我目前不需要继续检查，我的贫血程度对健康影响不大，只需要定期复查血常规就可以了。

在整个线上问诊过程中，我感受到了医生的专业和关心。他们不仅解答了我的问题，还给予了我安慰和建议。这种体验让我对互联网医院和线上问诊有了新的认识和信任。通过这次问诊，我也学到了很多关于贫血的知识，知道了除了缺铁性贫血和地贫外，还有其他可能的原因，如脾虚阳虚气血不足、慢性病性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。医生还告诉我，红细胞体积小影响不大，关键是看血红蛋白的变化趋势。他们的建议让我不再那么焦虑和恐慌，开始积极调整自己的生活方式，注意营养和休息。

我从未想过自己会成为一个白血病患者。起初只是觉得身体有些不适，经常感到疲倦和头晕，甚至连最简单的日常活动也变得困难重重。去医院做了检查，结果却是晴天霹雳——急性髓系白血病CEBPA和CSF基因阳性。这个消息就像一把利刃，深深地刺入了我的心脏。

在接下来的几天里，我和家人都陷入了深深的恐慌和焦虑之中。我们四处打听，寻找最好的治疗方案。然而，医生们的解释总是那么专业和复杂，让我们难以理解和接受。直到有一天，我在网上偶然发现了京东互联网医院，决定尝试一下线上问诊。

通过视频咨询，我遇到了一个非常有耐心和专业的医生。他不仅详细地解释了我的病情，还给出了明确的治疗计划和饮食建议。他的话语温暖而坚定，让我重新燃起了希望和信心。从那一刻起，我决定全力配合治疗，争取早日康复。

在14天的观察期结束后，我出院了。按照医生的建议，我开始了规律的饮食和生活习惯。每天都吃干净新鲜、容易消化的食物，避免辛辣和刺激性食物。同时，我也积极参加了各种康复活动，保持良好的心态和体力状态。

一周后，我如约来到了广州的某大型医院，找到了被推荐的史鹏程教授。他的团队对我进行了全面的评估，并最终确定了我需要进行造血干细胞移植。虽然这个过程充满了未知和风险，但我知道这是我唯一的选择。

在接下来的几个月里，我经历了漫长而艰难的移植过程。每天都要面对各种副作用和并发症，然而，京东互联网医院的医生和护士们始终陪伴在我身边，提供着及时的支持和帮助。他们的专业知识和人文关怀，让我在最黑暗的时刻也能看到光明。

现在，我已经成功完成了移植，正在逐渐恢复中。回想起这段经历，我深深地感激京东互联网医院和所有的医护人员。他们不仅救了我的命，还让我重新找回了生活的意义和价值。

我是一名中年男性，平日里身体还算硬朗。然而，最近我发现自己的手镯一天就变黑了，这让我非常不安。加上之前的体检报告显示肌酐和贫血情况都不是很理想，我决定再次去医院做个全面的检查。医生告诉我，我的浆细胞已经达到了15，需要进一步的检查来确定是否患有骨髓瘤。听到这个消息，我心中充满了恐惧和焦虑。毕竟，骨髓瘤是一种严重的血液系统疾病，治疗起来也非常困难。

在等待检查结果的过程中，我开始上网搜索相关信息。无意间，我发现了京东互联网医院的线上问诊服务。抱着试一试的心态，我选择了一个经验丰富的医生进行咨询。医生非常专业，首先要求我提供所有的检查资料。经过仔细的查看和分析，医生问我一些关于既往病史和症状的问题。比如，两年前我的肌酐和贫血情况如何，是否有其他不适等等。我一一回答了医生的问题，并将所有的检查报告发送给他。

医生告诉我，根据我的情况，需要做肾穿刺来确定是否患有骨髓瘤。虽然我对这个过程有些担忧，但医生详细解释了整个过程，并安慰我说这是一个非常常见和安全的检查方法。同时，医生也提醒我，我的低血压问题需要引起重视，可能与骨髓瘤有关。最后，医生建议我去做肾穿刺，并表示会等待我的活检报告再给出进一步的治疗建议。

在与医生的交流中，我深深感受到了线上问诊的便捷和高效。医生可以随时查看我的检查报告，给我专业的建议和指导。即使我身处异地，也可以享受到优质的医疗服务。这种方式不仅节省了我的时间和精力，还让我在面对疾病时有了更多的信心和勇气。

2024年9月5日，21时39分20秒，淄博市的一位设计师在京东互联网医院上与一位医生进行了线上问诊。起初，医生并未发现这位设计师的工作与其健康问题有直接关联，但在进一步了解后，医生提出了一个可能的因素：油漆类的甲醛接触。设计师表示平时不会接触到这些有害物质，家里也没有新家具或装修。医生建议先检查甲状腺功能和血沉，并口服升白细胞药物进行治疗。设计师表示自己刚做完肛瘘手术，去医院不方便，希望能先开点药吃吃看。医生同意了这一请求，并在一周后复查血液指标。设计师对医生的服务表示满意，并在问诊记录中发起了复诊。

2024年9月5日23:24:11，东城区的患者在京东互联网医院与一位资深的医生进行了线上问诊。患者主诉从23年2月开始体重急剧下降，一个月内减少了9斤，伴随贫血和消化道出血的症状。医生首先关注到患者的血行异常，询问了叶酸、维生素B12、血清铁和铁蛋白等指标的检查情况，并提醒患者胃肠镜和大便潜血的重要性。患者表示，贫血已经持续了20年以上，且胃肠镜尚未做过，担心因阿尔茨海默病影响检查操作。医生耐心解释，先筛查造血原料，然后与消化科医生沟通胃肠镜的可行性，必要时进行腹部影像学检查。同时，医生也关注到患者的日常生活，包括食欲、排便情况和身体活动等，了解到患者需要开塞露协助排便，身体僵直，仅能坐轮椅活动。医生建议患者进行网织红细胞的检查，并强调了检查结果的重要性。整个问诊过程中，医生始终以专业、耐心和关心的态度与患者交流，赢得了患者的信任和好评。

2024年9月5日晚上7点08分，廊坊市的一位患者通过互联网医院向一位经验丰富的医生寻求帮助。患者最近在接受MDS异基因造血干细胞移植治疗后出现了血尿和全身水肿的症状。医生详细询问了患者的病史和近期的治疗情况，包括肝肾功能、乳酸脱氢酶、B型钠尿肽、心功能、尿常规和24小时尿蛋白定量等检查结果。医生还关心了患者的血压情况，并询问了是否有血栓性微血管病的可能。经过深入的分析和讨论，医生建议患者来医院住院治疗，并强调了血栓性微血管病的严重性和复杂性。患者对医生的专业建议表示感激，并表示愿意接受进一步的治疗。整个过程中，医生展现了其优良的沟通能力、专业知识和对患者的关心，体现了京东互联网医院的高水平医疗服务。