特邀嘉宾：北京和睦家医院儿科医生 蓬蕊

概述：中医养生就是所谓生就是指生命、生存、生长之意，所谓养即保养、调养、补养之意。养生就是保养生命的意思。中医养生是以传统中医理论为指导，遵循阴阳五行、生、长、化、收、藏之变化规律，对人体进行科学调养，颐养生命，增强体质，预防疾病，保持生命健康活力，从而达到益寿延年的一种意识活动。中医养生主要有预防观、整体观、平衡观、辨证观，主要体现在未病先防、未老先养、天人相应、形神兼备，调整阴阳、补偏救弊，动静有常、和谐适度。体适应内外环境、保持阴阳平衡，从而达到延年益寿的目的，还要考虑季节环境的变化，采取不同的方法顺势而为。

中医养生保健的理念有三点：第一是未病先防；第二是既病防变，扶助正气、驱除邪气；第三是预后防复发。

另外，还要注重养心，保持良好的心态。

对小儿肺炎的预后情况的判断主要依据年龄因素，营养补充情况和精神状态，及咳嗽的轻重，腹胀的预后等并对有合并症如严重佝偻病中毒性脑等病者预后差。治疗早晚与病原也起一定的作用。

如何判断小儿肺炎的预后情况呢?

(1)年龄因素：一般年龄小的比年龄大者差。

(2)营养与食欲：营养好的比营养差者预后好;渗出性体质小儿，往往呈泥膏样肥胖，患肺炎后病程长，也较重;小儿食欲常反映病情，食欲好者一般病情轻，拒食者表明病情重，若有吐、泻，往往影响疾病恢复。

(3)精神、体温、呼吸、脉搏：若精神萎靡，持续高热，或体温不升，呼吸浅快或不均匀，脉搏细弱伴不齐者，表示病情重，预后差;若精神较活泼、体温高而非超高热、呼吸促而无呼吸困难，脉搏数而有力者，预后好。

(4)咳嗽及分泌物：咳嗽轻、分泌物较稀薄，容易咳出而无呼吸困难者，预后好。咳嗽频繁、分泌物多而粘稠，伴有呼吸困难及心力衰竭者，预后差;若喉部有痰鸣音，经吸痰处理时无咳嗽反射者，预后差。

(5)腹胀：肺炎患儿常发生腹胀，经合理处理后，腹胀缓解者，预后好;若经肛管排气，药物治疗等处理后，腹胀不见好转者，提示有中毒性肠麻痹存在，预后差。

(6)合并症、并发症：有合并症如严重佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病、慢性腹泻或肺炎并发脓气胸、中毒性心肌炎、中毒性脑病者预后差。

(7)体征及化验：肺部罗音稀少而以中小水泡音为主，白细胞总数及中性粒细胞轻度升高者，预后好;肺部罗音密集且以细小水泡音为主，并有实变，白细胞总数下降或过高、中性粒细胞伴有中毒颗粒者，病情重，预后差。

(8)治疗早晚与病原：细菌性感染若及时治疗则反应良好，预后佳;若为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性大肠杆菌等感染，往往细菌毒力大且对抗生素不敏感甚至有抗药性，故预后差;病毒性肺炎目前多采用中西医综合疗法效果较好。

肺炎是小儿时期常见的疾病，我们知道一旦得了肺炎对患儿的身体健康影响是非常大的，对于小儿肺炎预后情况成为家长所关心的问题了，大多数患儿的预后情况是比较良好的，个别患者预后不佳。如何判断小儿肺炎的预后如上所述，相信大家有了一定的了解了。希望家长要多注意观察小儿的身体状况，让小儿度过这个非常时期。

丙型肝炎持续是一个严重的公共卫生问题，2015年，全世界丙肝人数估计有7100万。丙肝直接抗病毒药物（DAA）的出现，使得丙型肝炎的治疗取得了显著进展。但需要关注的一个重要问题是，全球感染丙肝病毒的育龄女性和孕妇人数在增加，而妊娠期活动性丙肝与妊娠期胆汁淤积以及母婴传播的风险增加相关。有些指南和国家建议在怀孕期间进行更普遍的丙肝筛查，许多研究者也在对怀孕期间进行丙肝治疗的有效性和安全性开展了调查。

妊娠期丙肝的流行病学

对欧盟2005-2015年数据进行的系统评价估计，孕妇中丙肝的患病率为0.1%-0.9%。在非洲进行的一项荟萃分析估计，从2003-2015年，孕妇中丙肝的患病率为3.4%。最近对美国所有活产婴儿的评估显示，丙肝感染率从1.8/1000名活产儿增加到4.7/1000名活产儿。美国CDC对2000-2015年的数据进行分析发现，全国分娩女性中丙肝感染率增加了400%以上，从0.8/1000增至4.1/1000。在波兰等国家（从1998-2012年）进行的研究也显示，随着时间的推移，怀孕期间丙型肝炎的患病率有所上升。

既往推荐孕期的丙肝筛查是针对高风险人群进行，不过也有越来越多国家考虑孕期采取更普遍的丙肝筛查。更普遍的筛查需要考虑到成本效益，也要考虑到初始筛查后何时重新筛查的问题。目前欧洲肝病研究协会和亚太肝病研究协会都还是推荐对高风险人群的筛查，没有针对更普遍筛查更新推荐意见。

丙肝的母婴传播风险

妊娠期丙肝得到诊断的一个重要意义是了解母婴传播风险。2014年的一项荟萃分析对1997-2012年109项丙肝女性研究进行了分析，估计母婴传播率为5.8%，合并感染HIV女性的母婴传播率明显更高，达到10.8%。此外，在对接受HIV治疗的女性进行的观察研究中，发现母婴传播率降低了，表明抗HIV治疗可能是降低丙肝母婴传播风险的一种潜在有效的干预措施。

最近，一项来自美国的队列研究报告了丙肝母亲中的母婴传播率为3.6%。西班牙最近的一项研究估计，丙肝合并HIV感染母亲的母婴传播率为7%。然而，鉴于婴儿中的丙肝检测率较低，关于丙肝母亲所生婴儿中丙肝真实患病率的数据有限，因此准确估计母婴传播风险存在一定的挑战性。例如，在对8119名丙肝女性进行的一项研究中，只有84名（16%）婴儿接受过丙肝检测。同样，在另一项以人群为基础的回顾性队列研究中，只有30%的高危婴儿接受过丙肝检测。在一项对3000名孕妇的前瞻性研究中，母婴传播风险远远高于回顾性研究中的发现，3000名女性中，丙肝阳性女性有46例，其中8例新生儿出现了母婴传播（17.39%）。高母体病毒载量被确定为母婴传播的主要危险因素。

丙肝对妊娠结局的影响

妊娠期感染丙型病毒与不良的产科结局相关。在一项对超过400万名女性进行的大型荟萃分析中，有5000多人感染了丙肝病毒，结果发现早产和丙肝存在显著相关性。同样，瑞典一个纳入了2000多名丙肝新生儿的注册研究报告，在调整产妇年龄、吸烟、BMI、糖尿病和饮酒等因素后，丙肝与早产和新生儿死亡存在关联。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）可能是最具确定性的丙肝相关的妇产科结局，妊娠前患有丙型肝炎的女性发生ICP的风险明显更高。考虑到这一风险的显著增加，以及ICP与不良胎儿结局的关联，患有丙型肝炎的女性应该在产前就这一潜在风险进行咨询。但目前尚不清楚妊娠期丙肝治疗或清除是否会降低ICP或其他不良妊娠结局的发生风险。

孕期直接抗病毒治疗（DAA）的注意事项

以前的AASLD/IDSA指南建议避免怀孕期间进行治疗，但目前的建议更新为：在患者和医生讨论潜在的风险和益处后，可以考虑在怀孕期间进行治疗。理想情况下，女性应该在怀孕前接受治疗，但如果在怀孕期间诊断出丙肝，就应讨论何时能够开始治疗丙肝。一项调查结果显示，超过一半的受访者表示会考虑在怀孕期间接受DAA治疗以预防母婴传播。

孕妇的安全是最重要的。真实世界的数据有限，许多动物生殖研究表明DAA在这种情况下的安全性，即没有发现索非布韦疗法或泛基因型丙肝鸡尾酒疗法(G/P)会导致新生儿不良发育结局。因为动物模型中显示DAA是安全的，目前众多研究在探讨怀孕期间或分娩后立即使用DAA的疗效和安全性。最近，匹兹堡开展了首个针对怀孕期间进行HCV治疗的试验。9名妊娠中期和晚期的患者入组，并接受12周疗程的索非布韦/雷迪帕韦治疗，结果显示治疗安全有效且耐受良好。但是，该研究的样本量还是太少了。其他研究还正在开展中。

因此，在还没有足够的安全性数据的情况下，许多医生在考虑孕期使用DAA治疗时犹豫不决，还需要更大规模的研究来确定DAA在怀孕期间的安全性和有效性。众所周知，药物暴露的最高潜在致畸风险发生在妊娠早期，因此非常有必要评估妊娠早期的治疗安全性（以及母乳喂养期间）。现在的指南建议，怀孕期间的治疗需要孕妇和医生基于获益/风险来共同决策。

总结

在过去十年中丙肝的流行病学发生了变化，需要加强对育龄期女性和怀孕期间丙肝感染的关注。尽管一些地区已经建议在怀孕期间普遍进行丙型肝炎的筛查，但尚不清楚这些建议是否会在国际层面上得到更广泛的推广，也不清楚在怀孕期间全面筛查是否会导致丙肝诊断显著增加。未来的研究方向应包括：评估妊娠期进行DAA治疗的成本效益、可行性和有效性，以及开发最佳的诊疗模式以降低母婴传播的风险。

参考文献：

J Hepatol. 2020; S0168-8278(20)33814-9.

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

原创作者：范书英 京东健康 心脏中心 ▏北京中日友好医院心内科

心衰患者明确诊断时常常已接近晚期，导致治疗效果不佳、治疗依从性差、预后更差，这一情况在年轻的心衰患者更是明显。慢性心衰死亡率堪比恶性肿瘤，心功能三级的五年死亡率达50%，心功能四级的一年死亡率高达60-70%。因此早期识别心衰，尽早治疗，增强患者对心衰治疗的依从性，延缓心衰持续进展显得格外重要。

基层医生因为工作在抗击心衰的第一线，有机会第一时间接触病人，因此其在心衰接诊过程地位尤为重要。心衰诊治过程中有两个关键点：一是如何早期发现心衰，二是如何提高其对治疗的依从性，以下就这两点分别叙述基层医生在诊治心衰过程中常见的误区及注意事项。

1. 早期发现心衰：

早期发现心衰是延缓心脏重构，改善预后的最佳手段，对心衰而言，时间就是心肌。问题是怎么做到“早期发现”？

1. 1 重视不典型症状

心脏强大的代偿能力使得在相当长的一段时间内尽管存在较为明显的心脏结构异常，但心脏功能尚能维持，因此症状并不明显；而缺乏明显的症状使得早期发现心衰变得极为困难，年轻人这一情况更为严重。医者也容易被年龄欺骗，时不时会将年轻和健康划等号，尤其是当心衰症状不够典型时，容易将症状归结于常见病，而忽略其它重要线索，丧失早期发现心衰的机会，导致临床误诊误治。因此，早期发现心衰首先要重视心衰的不典型症状，对青年患者出现不典型症状时更要引起重视。

典型的心衰症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。因典型心衰症状来就诊的患者很容易正确诊断，但典型症状出现时病情常常已经比较严重。若能对心衰早期的一些不典型症状提高警惕，则有可能早期发现心衰。

工作中发现容易导致心衰漏诊的常见症状之一是咳嗽。被误诊为呼吸道疾病的心源性咳嗽比比皆是，有时误诊时长达数年左右。

56岁的孙先生是一位公交司机，咳嗽反复发作1年之久，始终被认为是呼吸道感染，间断应用抗生素和中药对症治疗，效果不佳。后来发现是无症状心肌梗死导致的心衰所致。

72岁的陈先生在京城飘柳絮的季节开始咳嗽，被认为是过敏性咳嗽，甚至南下广州躲避柳絮，但咳嗽越发严重，最后发现病因是长期高血压导致的心脏肥大、心衰。

35岁的乔先生也一直被诊断呼吸道感染，因为第一时间没有怀疑到心衰以至于胸片提示的心胸比例增大这么重要的诊断线索都被轻易忽略，直到出现典型的劳力性呼吸困难才明确诊断为扩张性心肌病、心衰。不幸的是短短5年就已经发展到了等待移植的地步。倘若能早期发现早期治疗，也许会有不一样的结局。

虽然咳嗽常见于呼吸科疾病，但不得不说咳嗽是一个多因素疾病，尤其对因反复咳嗽来就诊的患者要仔细甄别，不要只想到呼吸科疾病，还要想到咳嗽另一个原因是心衰。呼吸道疾病引发的咳嗽多与运动无关，与体位无关，这一点不同于心源性咳嗽，后者通常与运动有关，劳累后加重；与体位有关，夜间咳嗽较日间多见，夜间平卧时易发咳嗽，坐起后减轻。

咳嗽的症状看似简单，但背后原因不简单，任何能引起支气管粘膜充血水肿的疾病都可以引起咳嗽，炎症、过敏、心衰都可以。因此探究咳嗽背后的原因非常重要。以症状发生的病理生理机制为核心进行推理分析才能在纷繁的临床表现中抓住关键信息，推到出症状背后的病因。

除了咳嗽以外，另一个容易导致心衰漏诊的常见症状之一是乏力，这一点也很容易被忽视。64岁的孔先生酷爱游泳，有段时间游泳时老觉得乏力，接诊医师因觉得他生活方式良好，又没有高血压、糖尿病、高脂血症等心脏病危险因素，未能意识到乏力可能是早期心衰的表现，导致诊断推后数年之久，明确诊断为扩张性心肌时心脏扩大、心衰已经非常明显。

由上可见，当遇到反复发作的咳嗽和乏力等不典型症状时，要敢于临床怀疑，有了临床怀疑才有可能去寻找临床证据，走向正确诊断的路径。对症状来源的病因学思考、必要的查体和对异常检查结果的警惕是早期发现心脏结构异常和功能异常的基础。

1.2.重视心脏重构筛查

心脏结构异常总是先于心脏功能异常，心衰症状出现前一定先有结构异常，对重点人群进行心脏重构筛查有助于早期发现心衰。

心血管高风险评估中高危的患者都是左室重构的易患群体，因此要对高血压、冠心病、糖尿病及存在多项危险因素比如高胆固醇血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症、心血管病家族史、肥胖、久坐、抽烟、饮酒、习惯性熬夜等危险因素的患者进行心血管风险评估，重视左室重构的筛查。心血管风险越高，筛查的必要性越强，避免进展到终末期才被发现。对糖尿病患者病程在10年以上者更要提高警惕，因其容易发生糖尿病心肌病或者缺血性心肌病，但由于缺乏明显的症状常常被漏诊和误诊。

心脏重构筛查手段包括查体、心电图和心脏超声。视、触、叩、听能判断是否存在抬举样心尖波动、心界扩大、异常心音、心率和心律、病理性杂音等可能提示左室重构的征象，但查体不够敏感，其在诊断左室重构中的地位常常被忽略。

心电图操作简单易行，从中可以直接发现心脏重构的征象比如心室肥厚、心房扩大表现，也可以间接推断左室重构可能性，因为心电图可以发现明显的心率和心律失常以及陈旧心肌梗死，而陈旧心肌梗死是引发心脏重构的重要病因，明显的心动过速和心律失常是引发心动过速心肌病的重要病因。但心电图在左室重构中的诊断价值同样被低估，因心电图解读的复杂性也容易被忽视。

心脏彩超是应用最广泛的筛查左室重构的方法，也是最佳方法，较查体较心电图能更加直观清楚地展示各心腔大小、瓣膜流速及有无反流、反流量大小、室壁的运动、心脏射血分数、肺动脉压力和下腔静脉宽度等，用于判断心脏结构和功能，明确左室重构的严重程度。但基层医生在解读心脏彩超时存在着误区，常常拘泥于数字本身的异常而忽略数字间的关联，而数字之间的因果关联才是正确解读的关键，只有明白各数字之间的因果关联，才能从心脏体循环和肺循环的病理生理过程理解这些数字，才能对心脏彩超有更清楚的认识和解读。

由上可见，基层医生在门诊工作中要重视非典型症状、重视左室重构的筛查、更要学会解读心电图和心超结果才能早期发现心衰。

2. 提高患者对治疗的依从性

患者对治疗依从性查的主要原因在于疗效欠佳，前面提到的35岁乔姓扩张性心肌病患者，在标准抗心衰治疗一个月后因效果不佳自行停药，带来非常严重的后果：心功能NYHA分级从2级发展到了4级，因此必须重视患者对治疗的依从性，做到这一点重要的就要提升治疗效果。

治疗心衰的药物有两大类，一是利尿剂，二是神经内分泌活性拮抗剂。标准的“金三角”抗心衰方案主要是神经内分泌活性拮抗剂，其目的是通过改善左室重构从根本上改善心脏功能。而改善心衰症状的药物主要是利尿剂。两者在起效时间上存在明显区别：神经内分泌激活剂不能即刻起效，要等待三个月甚至更长的时间才能看到较明显效果，而利尿剂起效迅速，缓解症状效果明显。

心衰治疗过程中，基层医生面临的主要问题是这两类药物的治疗剂量使用不足，导致疗效不佳，病人依从性下降。

2.1利尿剂剂量不足

容量管理对心衰患者至关重要。心衰病人对容量耐受能力很低，没有心脏结构异常的人尚且在容量管理不善的时候（比如短期内大量输液）发生心衰，更何况已经有心衰的病人。但由于对利尿剂副作用的担心，基层医生在用利尿剂时剂量一般偏小，导致容量蓄积问题得不到很好解决，因而心衰症状缓解不明显，同时也使得神经内分泌激活剂的剂量难以上调。

用好利尿剂要做到：一嘱咐患者控制入量和出量，每日记录出入量，监测体重，力求达到负平衡，保证24小时出量比入量多出1000-2000ml，若不能达到负平衡或负平衡程度不够，则要寻找原因：是因入量过多还是因利尿剂量不足，避免容量蓄积进一步加重；二要注意离子补充，尤其钾离子补充，补充量大小取决于利尿剂剂量、负平衡程度和患者肾功能状况，根据情况不同做出相应调整；三要注意监测，第一次应用利尿剂，用药3-5天要监测肾功和离子以及时发现不良反应，优化治疗方案；四要进行必要的宣教，告知患者利尿剂的作用，在水肿加重体重增加时适当增加剂量，并及时就诊以减少急性心衰发作。

2.2神经内分泌拮抗剂剂量不足

神经内分泌系统的过度激活是导致左室重构进的基础，只有阻断其过度激活才能获益，获益的程度与被阻断的程度呈正相关，因此抗心衰方案中不仅要有神经内分泌激活剂，还要追求足量。要根据病情调整剂量，一般2-4周调整一次，若调整条件不具备，可以适当延长时间，心中要有这根弦，不能长期给予低剂量。基层医生治疗的大多数心衰患者常常由于未能足量使用神经内分泌激活剂或者加量时间过长导致左室重构改善不明显，疗效和预后自然欠佳。

但另一方面，并不是每一个病人都能将药物剂量加到足量，加量过程受到多种条件的制约，因为神经内分泌的激活也是机体为应对疾病所做出的自然反应，是维持血压和心率保证重要脏器血液供应的手段，加量会对血压、肾功能和电解质产生影响。加量的过程不仅脑子要有“弦”，心中也有有“底”，增减药量是个细致活儿，对基层医生是个挑战，不能只考虑安全性而无视加量机会，也不能只想加量而遑论安全性。临床实践中，既不能在条件不具备时盲目加量，也不要因恐惧加量的不良反应而选择低剂量治疗。要创造加量条件、在条件许可时及时加量、加量后做好随访和监测，这是避免和减少不良反应的关键，及时监测有利于及时发现不良反应，适时调整治疗方案以避免造成不可逆损伤，也避免因由此带来的恐慌。对于难以加到足量的患者也要尽可能将药物加至最大可耐受剂量以改善预后。

心衰是各种心脏疾病发展到终末期的结果，一旦出现通常意味着左室重构已经比较明显，而左室重构过程一旦启动，几乎没有任何措施能完全阻断这一过程，所有的治疗都不过是延缓其进程而已。作为心衰诊治中的一线人员，基层医生要注意从早期发现和治疗足量上下功夫，以促使病情稳定，减缓病情进展，提高生活质量，改善预后。

2016年，美国临床肿瘤学会（ASCO）采纳了加拿大癌症治疗中心（CCO）的一项指南，针对早期乳腺癌辅助化疗方案和HER2阳性乳腺癌辅助靶向治疗给予了推荐。2018年ASCO曾对指南进行了更新；2020年10月，最新版本的指南发布，此次更新主要是基于KATHERINE III期试验的结果。2018年指南的更新主要集中在HER-2阳性乳腺癌应用T-DM1辅助治疗的建议，目前为止，美国FDA已经批准了5种曲妥珠单抗生物类似物，2020最新指南对相关推荐进行了补充更新，主要聚焦在2个临床问题。

 图源：《J Clin Oncol》期刊官网

临床问题1

HER-2阳性乳腺癌术后有残留浸润性癌，是否应在已完成标准术前化疗和HER-2靶向治疗的情况下，还给予T-DM1辅助治疗？

指南推荐

HER-2阳性乳腺癌患者接受了标准术前化疗和HER-2靶向治疗后，术后仍有残留浸润性癌时，应给予14个周期的辅助T-DM1治疗，除非出现疾病复发或难以控制的毒性（证据质量：高；推荐等级：强）。

文献分析

一项开放标签的III期临床试验（KATHERINE）纳入了I-III期HER2阳性乳腺癌患者，已完成新辅助化疗+HER-2靶向治疗，术后乳腺或腋下淋巴结仍有残留浸润性癌，研究比较了辅助T-DM1治疗与辅助曲妥珠单抗的疗效。

患者被随机分配到术后T-DM1组（n=743；剂量：3.6mg/kg体重）或术后曲妥珠单抗组（n=743；剂量：6mg/kg体重），每三周进行一次静脉注射，共14个周期，为期42周。根据试验方案和指南，可以同时进行内分泌治疗和放疗。该试验的主要终点是无侵袭性疾病生存率。

大约18%的患者接受了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的HER2双靶向治疗。接受T-DM1治疗的患者中，有91名患者（12.2%）发生了侵袭性疾病或死亡事件，而接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有165名患者（22.2%）。估计T-DM1组中3年无侵袭性疾病的患者占比为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%。

T-DM1组的无侵袭性疾病生存率明显高于曲妥珠单抗组（HR 0.50；95% CI, 0.39- 0.64；P<0.001），接受T-DM1治疗的患者，远端复发风险低于接受曲妥珠单抗治疗的患者（HR 0.60；0.45-0.79）。不论患者基线特征、术后肿瘤大小、淋巴结状态、激素受体状态、使用了何种化疗和HER2靶向治疗，T-DM1的获益都保持不变。

安全性分析

安全性分析显示，与曲妥珠单抗组相比，T-DM1组出现不良事件的患者比例更高。接受T-DM1治疗的患者中，有190名患者（25.7%）发生了≥3级的不良事件，接受曲妥珠单抗治疗的患者中，有111名患者（15.4%）。T-DM1组有94名患者发生严重不良事件（12.7%），曲妥珠单抗组有58名患者发生严重不良事件（8.1%）。

T-DM1组有18.6%的患者出现周围感觉神经病变，而曲妥珠单抗组为6.9%。T-DM1组放射性肺炎的发病率（11例[1.5%]）要高于曲妥珠单抗组（5例[0.7%]），但在数据分析前都已经得到解决。T-DM1组有133名患者（18.0%）)，曲妥珠单抗组有15名患者（2.1%）发生了导致需要停药的不良事件。在133例早期停用T-DM1的患者中，71例改用曲妥珠单抗，63例完成了14个周期的术后HER2靶向治疗。

临床问题2

需要接受曲妥珠单抗辅助治疗的HER-2阳性乳腺癌患者中，曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK、以及目前FDA已批准的曲妥珠单抗生物类似物在安全性和有效性方面是否存在差异？

指南推荐

临床医生可提供任一已批准的曲妥珠单抗类药物，包括曲妥珠单抗、曲妥珠单抗+透明质酸酶-OYSK，以及其他已批准的生物类似物（证据质量：高；推荐强度：强）。

文献分析

到目前为止，FDA已经批准了五种曲妥珠单抗的生物类似物：曲妥珠单抗-dkst、曲妥珠单抗-pkrb、曲妥珠单抗-anns、曲妥珠单抗-dttb和曲妥珠单抗-qyyp。指南制定专家小组认可并加强了ASCO关于持续进行生物类似物患者教育和医学教育的呼吁，以建立和保持对生物类似物安全性和有效性的信心，因为这些药物的可及性在持续增加。此外，获批后监管对于追踪生物类似物在临床实践中的安全性和有效性至关重要。

2020年指南依然保留的2018年推荐意见

对于能够耐受的患者，特别是对于高危患者，辅助化疗的最佳策略是使用一种包含蒽环类-紫杉烷药物的治疗方案。

对于不能接受紫杉烷治疗的高危患者，建议使用含环磷酰胺的蒽环类三联用药方案（多柔比星累积剂量≥240 mg/m2或表柔比星≥600 mg/m2，但不高于720 mg/m2）。双联用药方案中多柔比星的累积剂量不应超过240 mg/m2。

不推荐在蒽环类-紫杉烷方案中添加吉西他滨或卡培他滨作为辅助化疗方案。

不推荐在65岁以上的患者中使用卡培他滨作为标准辅助化疗方案。

对于蒽环类-紫杉类有禁忌的患者，口服环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶可以作为多柔比星-环磷酰胺的替代方案。

以下辅助化疗方案可用于早期乳腺癌患者：

氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×3 → 多西他赛×3（优于氟尿嘧啶-表柔比星-环磷酰胺×6） 多柔比星-环磷酰胺×4 → 多西他赛×4（优于多柔比星-环磷酰胺×4）

多西他赛-多柔比星-环磷酰胺×6（优于氟尿嘧啶-多柔比星-环磷酰胺×6）

多柔比星-环磷酰胺×4 → 紫杉醇每周一次

强化剂量的多柔比星-环磷酰胺 → 紫杉醇每两周一次

强化剂量的表柔比星90 mg/m2，环磷酰胺600 mg/m2每2周一次，共4个周期 → 紫杉醇175 mg/m2每2周一次，共4个周期

多西他赛-环磷酰胺×4可以作为多柔比星-环磷酰胺×4的替代选择，并能提高无瘤生存率和总体生存率。经典的六疗程环磷酰胺-甲氨蝶呤-氟尿嘧啶配合口服环磷酰胺也是另一个选择。

曲妥珠单抗辅助治疗只适用于HER-2阳性乳腺癌患者。

推荐曲妥珠单抗+化疗可用于HER-2阳性、淋巴结阳性乳腺癌患者以及HER-2阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者（>1cm）。

曲妥珠单抗可考虑用于小的淋巴结阴性肿瘤（≤1 cm）

曲妥珠单抗可以与任何辅助化疗方案联合使用。

参考指南：

J Clin Oncol. 2020 Oct 20; JCO2002510. doi: 10.1200/JCO.20.02510.

京东互联网医院医学中心

作者介绍：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

世界糖尿病日刚刚过去，看了那么多科普，这十个问题糖友们都能答上吗？

都是清晨高血糖，为了搞清楚我们到底睡前胰岛素应该减少还是增加，我们可以监测夜间多点血糖，若发生低血糖则次日凌晨的高血糖为反应性高血糖，否则就是“黎明现象”。你遇到这种情况了吗，顺利解决了吗？

足量饮水，限制饮酒。

你都做到了吗？

运动强度维持在适度出汗、不能唱歌、肌肉有略微酸胀的感觉为佳。

你都做哪些运动呢？

空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白，血压，血脂以及心、肾、神经、眼底等情况，都应该关注。

糖尿病不可怕，可怕的是并发症

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我奶奶最近总是感到疲惫和不适，经常出现消化不良的症状。我们带她去医院做了全面的检查，结果却是我们最不愿意看到的：胰腺癌。听到这个消息，我整个人都崩溃了。医生建议做PET/CT扫描，来确定是否有转移。我们很快就做了扫描，结果显示没有明显的转移，但淋巴结可能有些问题。医生说考虑到我奶奶的年龄，手术风险较高，可能需要化疗。我们很担心，但也知道必须面对现实。

在这个过程中，我深刻体会到了互联网医院的重要性。通过线上问诊，我们可以更方便地与医生沟通，了解最新的治疗方案和进展。尤其是对于像我奶奶这样的老年人，去医院的次数越少越好。互联网医院不仅可以节省时间和精力，还可以减少交叉感染的风险。

我决定带我奶奶去一家大型综合医院进行进一步的检查和治疗。医生非常专业和耐心，给我们提供了详细的解释和建议。他们也推荐了一些药物和调理方法，帮助我奶奶缓解症状和提高生活质量。虽然前路漫长，但我们有信心一起面对这个挑战。

我是一名肠癌患者，已经到了晚期，多处转移。最近我发现自己出现了脚肿、腹胀和进食障碍等症状，非常痛苦。于是我通过互联网医院找到了医生进行线上问诊。医生告诉我，这些症状可能是由于食管边上的淋巴结转移灶压迫引起的食管不通畅所致。医生建议我放置食管支架来扩张狭窄处，改善进食情况。然而，我的脚肿非常严重，按压不回弹，双侧都有。医生问我是否有腹水腹胀的症状，我说我感觉肚子涨涨的，但肉眼看不明显，只是原来痛的地方应该是胸膜那里变很大，硬邦邦的。医生解释说，营养不良、白蛋白低、贫血等都会引起水肿，包括脚肿、胸腹水等。针对这些问题，医生建议我可以按需补充营养，静脉输液，并用通便药试试看解决便秘问题。对于止痛方面，医生建议我可以加量使用止痛药，或者尝试肛门塞的方法。整个线上问诊过程非常顺利，医生给出的建议也很实用，让我感到很安心。

我妈妈的乳腺结节已经有十年了，起初我们并没有太在意。随着时间的推移，结节的存在开始让我们感到不安。每次复查都像是一场心理考验，担心它会恶化，变成癌症。去年，我们决定寻求更权威的医疗意见，于是来到了这家医院。

在与主任的交流中，我们得知结节是良性的，暂时不需要手术。虽然如此，主任还是建议我们半年复查一次，以确保情况没有变化。听到这个消息，我们松了一口气，但仍然心存疑虑。主任的专业解释和建议让我们感到安心，也更加坚定了我们继续复查的决心。

这次就医经历让我深刻体会到，面对疾病的不确定性，寻求专业的医疗帮助是多么重要。互联网医院和线上问诊的出现，为我们提供了更加便捷的就医方式。无论身处何地，只要有网络连接，就可以随时随地咨询医生，获取专业的医疗建议。这种方式不仅节省了时间和精力，也大大减轻了我们的精神压力。

我是一名肝癌晚期患者，三个月前开始服用靶向药甲苯磺酸多纳非尼。起初，效果还算不错，肿瘤有所缩小。但是，最近副作用越来越严重，腹泻、胃疼、吃饭呕吐、全身发黄，黄疸等症状接踵而至。每天都像是在煎熬，生活质量大幅下降。为了寻找更好的治疗方案，我来到了京东健康的线上问诊平台，希望能得到专业的建议。

在与医生的交流中，我了解到如果副作用大，效果也一般的话，可以考虑换其他药物。医生提到了免疫联合靶向药物，常用的有阿替利珠联合贝伐单抗，或者信迪利单抗联合贝伐单抗，还有艾坦联合卡瑞丽珠单抗，或者单药仑伐替尼或瑞戈非尼。我问哪种方案副作用相对小一点，医生建议我可以尝试阿替利珠联合贝伐，或者仑伐替尼。

除了药物治疗，医生还提醒我可以通过输营养液来缓解症状，包括糖水盐水氨基酸脂肪乳维生素等。对于我的胃疼和腹泻，医生推荐了奥美拉唑和易蒙停等药物。至于小便困难，医生说可以吃一些利尿的药物。

我很感激医生的建议，但同时也很担心。因为我听说过靶向药如果停药，病情可能会加重。医生安慰我说，黄疸的生存期取决于指标的变化，如果指标越来越差，那可能生存期就不长了。所以，及时调整治疗方案非常重要。

在这个过程中，我深刻体会到互联网医院的便捷和高效。无论何时何地，只要有网络，我就可以与医生进行沟通，获取专业的医疗建议。这种方式不仅节省了我的时间和精力，也让我在家中就能得到及时的帮助。

我还记得那天，医生告诉我需要进行化疗的消息时，我的心情跌落到了谷底。直肠结肠癌症，这个词汇在我脑海中回荡，仿佛一只无形的手紧紧抓住了我的心脏。从那一刻起，我的生活就像被按下了暂停键，所有的计划和梦想都被迫搁置。

在接下来的日子里，我开始了漫长而艰难的治疗之旅。每次化疗都是一场战斗，我的身体和精神都在承受着巨大的压力。然而，通过与医生的沟通和交流，我逐渐找到了应对的方法和信心。

在这个过程中，互联网医院和线上问诊平台成为了我不可或缺的支持系统。无论是关于化疗方案的疑问，还是对预后的担忧，我都可以随时随地通过网络与医生进行交流。这种便捷和高效的服务让我感受到了前所未有的安心和放心。

我知道，我的经历并非孤例。许多患者都面临着类似的困境和挑战。因此，我希望通过分享我的故事，能够帮助更多的人了解和应对直肠结肠癌症的治疗过程。同时，也希望能够推广和普及互联网医院和线上问诊平台的优点和价值，帮助更多的人获得更好的医疗服务和支持。

我一直以为自己身体很好，直到那天我因为感冒去医院做了个CT。结果却让我大吃一惊，肺部CT异常，医生说可能是小细胞肺癌。我的心一下子就沉了下去，仿佛世界末日来临。没有任何症状的我怎么可能得了癌症？我开始疯狂地搜索相关信息，希望能找到一些答案。然而，网络上的信息五花八门，让我更加焦虑和迷茫。我不知道该相信谁，该怎么办。就在这时，我想起了京东互联网医院，决定试试看。通过平台，我找到了一个专业的医生，向他描述了我的情况。医生很耐心地解释了我的CT结果，并告诉我需要做病理诊断才能确定是否为小细胞肺癌。虽然我还不能接受这个事实，但至少我知道了下一步该怎么做。医生还说如果需要详细咨询可以直接跟他电话沟通，这让我感到很安心。等我有空时，我会再次联系医生，听取他的专业建议。

在等待穿刺结果的日子里，我开始反思自己的生活习惯。是否因为工作压力大，抽烟喝酒过度，导致了这个结果？我决定改变，戒烟戒酒，多运动，调整饮食。虽然这些都不能保证我一定不会得癌症，但至少我可以做到尽力而为。穿刺结果出来后，医生告诉我确实是小细胞肺癌，需要立即开始治疗。我感到很无助，很害怕。但医生的话让我重新振作起来，他说只要积极治疗，配合好，还是有希望的。我决定放下一切，专心治疗，和癌症做斗争。

在治疗过程中，我遇到了很多问题。比如说，化疗的副作用让我很难受，食欲不振，头发掉光等等。但医生和护士们都很关心我，给我提供了很多帮助和建议。他们教我如何缓解化疗的副作用，如何保持良好的心态。慢慢地，我开始适应这个新的生活状态，开始接受自己的病情。现在，我已经完成了多轮化疗，情况稳定。虽然前路还很漫长，但我有信心战胜癌症。

我还记得那个春节前，肺癌手术的消息如同晴天霹雳，打破了我原本平静的生活。出院后，面对化疗和基因检测报告的选择，我感到无助和焦虑。每天都在翻阅各种医学资料，希望能找到一丝希望。然而，专业术语和复杂的数据让我更迷茫了。直到我在京东健康上遇见了这位医生，他的耐心解释和专业建议让我重新看到了生活的曙光。

在与医生的对话中，我了解到我的病理报告显示为混合性神经内分泌癌，脏层胸膜PL2。虽然分期不算晚，但病理成分很复杂，基因检测只能代表腺癌那部分。医生建议我化疗，因为靶向药只能针对腺癌成分，而我的病例中只有70%是腺癌成分，其他类型无效。化疗可以覆盖所有类型，提高治疗效果。

我曾经尝试过在其他线上问诊平台寻求帮助，但总是收到模棱两可的答案，或者是需要等待很长时间才能得到回复。京东健康的医生却不同，他不仅及时回复了我的问题，还详细解释了每一个专业术语，让我对自己的病情有了更深入的了解。他的建议也让我感到安心，知道自己正在走正确的治疗道路。

在这个过程中，我也学到了很多关于肺癌的知识。比如，肺癌的常见症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等；治疗肺癌需要到胸外科或者肿瘤科；化疗和靶向药物是常见的治疗方案；同时，保持良好的心态和生活习惯也非常重要。

如果你也在面临类似的困境，不妨来京东健康寻求帮助。这里的医生不仅专业，还非常人性化。他们会用通俗易懂的语言解释你的病情，帮助你制定最适合你的治疗方案。相信我，选择京东健康，你不会后悔的。

我被诊断出结外NKT细胞淋巴瘤，心中充满了恐惧和疑问。通过互联网医院的线上问诊，我得到了专业的医生指导。医生详细询问了我的病史和症状，并要求我提供病理结果。看到病理报告，医生告诉我这是结外NKT细胞淋巴瘤，需要进行分期检查来确定治疗方案。早期的放疗可以达到80-90%的治愈率，而晚期的化疗联合放疗也能达到60%左右的治愈率。医生建议我到肿瘤医院淋巴瘤科或血液科进行治疗，并推荐了北京肿瘤医院淋巴瘤科和上海复旦附属肿瘤医院。医生还提醒我，治疗前需要完善分期检查，化疗一两周期就可以看到效果，心态放平稳，积极配合医生检查治疗。虽然这段时间我非常害怕和焦虑，但医生的专业指导和安慰让我重新燃起了希望。

我一直认为自己是一个健康的人，直到那天我发现了左腿表皮凸起的肿块。起初，我并没有太在意，毕竟我经常运动，可能只是一个小小的肌肉拉伤。但是，随着时间的推移，肿块不仅没有消退，反而变得越来越大，越来越明显。我开始感到不安，担心这可能是某种严重的疾病。

我决定去沈阳市的某家医院进行检查。医生进行了初步的超声检查，并告诉我说问题不大，可能只是一个脂肪瘤。但是，我仍然不放心，毕竟这肿块已经影响到了我的日常生活。于是，我向医生提出了做增强磁共振的请求，希望能够更明确地了解肿块的性质。

医生同意了我的请求，并在检查结果出来后告诉我说肿块的边界很清楚，能推动，很可能是脂肪瘤。他建议我可以考虑手术或者定期观察。虽然我对手术有些恐惧，但我更害怕肿块会继续增长，影响我的健康。最终，我选择了手术，并在术后恢复得很好。

这次经历让我深刻体会到了互联网医院或者线上问诊的重要性。如果当初我能够及时在线上咨询专业的医生，可能就不会有那么多的焦虑和不安。现在，我已经成为京东健康的忠实用户，经常在线上咨询医生，购买药品，甚至是预约挂号。京东健康的服务让我感到非常方便和放心，尤其是在这个疫情仍然存在的时代，线上问诊成为了一个非常好的选择。

我还记得那天，手里攥着医生给的病理报告，心情如同被扔进了冰窖。结外NKT淋巴瘤晚期，听起来就像一道无解的难题。从那一刻起，我的生活被彻底打乱了。每天都在焦虑中度过，担心着自己会不会在不久的将来离开这个世界。

我开始四处寻找答案，希望能找到一线生机。通过互联网医院，我联系到了多位医生，进行了详细的咨询。其中一位医生，给了我很大的帮助。他耐心地解答了我的问题，并且给出了具体的治疗方案。虽然他也承认，治愈的概率不是很大，但他鼓励我要有信心，积极面对治疗。

在他的建议下，我决定去上海复旦大学附属肿瘤医院进行治疗。这个医院在肿瘤治疗方面有着很高的声誉，我希望能在这里找到更好的治疗效果。虽然我知道，治疗过程中可能会遇到很多困难和挑战，但我已经做好了准备。我相信，只要我坚持下去，就一定能战胜病魔。