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HIV 的综合预防和控制策略-蔡卫平

氯吡格雷助力二级预防，帮助预防冠心病复发

1、冠心病患者长期预后不佳
冠心病是一种无法根治的慢性、进展性、终身性疾病，具有复发率高的特点。确诊冠心病后，患者的病情可能会反复发作、进行性加重。研究发现，大约70％ 的冠心病死亡和50％ 的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者要高出4～7倍1。因此，冠心病患者再发心血管事件的机率相当高，多数患者的长期预后并不算理想1-3。

冠心病已经成为世界上最常见的死亡原因之一。在我国，随着老龄化进程的加剧，冠心病发病和死亡人数也处于持续增加的趋势中4。因此，降低冠心病的复发率、死亡率，对患者来说具有重要意义。

冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用。对冠心病患者进行二级预防，可降低心血管事件的发生，提高患者生活质量1。

2、冠心病二级预防——“ABCDE”原则
冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的时候养成健康的生活方式，属于一级预防。一旦发生冠心病，经过医生手术治疗后就进入二级预防阶段，即对已经发生过临床动脉粥样硬化性心血管事件的患者采取措施，防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重，降低相关死亡率，属于现阶段冠心病防治中的优化策略。

冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则。所谓的“ABCDE原则”，分别指：A——血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗(ACEI/ARB)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)、抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)、B——β受体阻滞剂、血压控制(Blood pressure control)、C——戒烟(Cigarette quitting)、控制血脂(Cholesterol lowering)、D——合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)、E——运动(Exercise)、教育(Education) 4。

长期管理——“ABCDE”原则

3、氯吡格雷获益更高
随着现代医学对冠心病认识的不断深入，抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要。一般来说，若冠心病患者无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等)，均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病，也可用于急性冠状动脉综合征(ACS)，而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现，对于冠心病二级预防，单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林，单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现，氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%，而消化道出血发生率为1.99%，脑出血发生率为0.35%5。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者，氯吡格雷应作为优先选择4。

结语
冠心病作为慢性、进展性、终身性疾病，患者再发心血管事件的机率较高，多数患者的长期预后不算理想。冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用，建议冠心病患者在医生的指导下用药，并建立健康的生活方式，以改善症状，防止冠心病复发。 

1.      谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

2.      Zeitouni M, et al. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017712.

3.      Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70.

4.      国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108

5.      范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%；1%~5%来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌（bladder cancer）。

增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。

4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。

【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。

1。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85%的病人表现为间歇性无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿潴留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。骨转移时可出现骨痛。

鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。

【诊断】中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。

1.尿液检查 尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数>5个/高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原（BTA）、核基质蛋白（NMP22）、ImmunoCyt 以及尿液荧光原位杂交（FISH）检查等有助于膀胱癌的早期诊断。

2.影像学检查超声简便易行，能发现直径>0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6），并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况。放射性核素骨扫描检查可了解有无骨转移。

3.膀胱镜检查 膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌（Tis）局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。

【治疗】以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT），术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术（radical cystectomy），必要时术后辅助化疗或放疗。

1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、T2、T，) TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。

尽管TURBT可以完全切除Tis、T.、T，期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗（bacillus Calmete-Guerin，BCG）是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。

膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。

2.肌层浸润性膀胱癌（T2~T4。）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式,能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。

对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。

化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铂类为主的联合方案，主要包括顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。

3.膀胱鳞癌和腺癌 鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。

最近很多宝妈有疑问，为什么宝宝满月以后大便次数减少了？是便秘么？下面我来给大家科普一下吧。

  宝宝满月以后，随着消化能力的增强，宝宝对母乳的吸收利用程度也越高，至此，形成的食物残渣也就越少了，宝宝大便次数也就随之减少，有的2、3天一次，甚至有的4、5天一次。      

   到底怎么与便秘鉴别呢，首先，观察宝宝解大便时有没有很痛苦的表情或者是在憋劲，其次，注意观察宝宝大便性状，一般攒肚是黄色软便，量多，便秘则是干结细条状大便，量少。

   攒肚的宝宝一般建议顺时针按摩肚子，50-100次，一天大概2、3次，刺激肠蠕动。便秘的宝宝首先要寻找病因，母乳的宝妈记得饮食尽量清淡哦，推荐一种中成药，小儿七星茶或者口服益生菌比如妈咪爱，双歧杆菌三联活菌等。

“医生，早晨起来喝一杯温开水真的等于喝细菌吗？”

今天去查房的时候，有个病人跟我说他在浏览网页的时候看到有一些医学科普提出“晨起喝一杯温水等于喝细菌”的说法。由于考虑到之前也看到过有一些医生提出早晨起床后喝一杯温水有益健康，所以他也分不清楚到底哪种观点是正确的，因此就问了我文章开头的那个疑问。

我们都知道，体内的水分充足了，人体才能正常运转。但是也有一些观点认为口腔里的细菌经过了一夜的滋生，晨起喝水的时候会把这些细菌以及食物残渣带进人体，这样的话就会对身体不利。究竟哪种观点才是正确的呢？今天医者良言就跟您好好聊一聊这个问题。

1.早晨起来喝一杯温水后真的等于喝细菌吗？

口臭

现实生活中很多朋友都有一天刷牙两次的习惯，而且时间主要集中在早晨和睡觉前。不少人会认为只要刷牙后不吃东西，第二天口腔里还是干净的。然而事实并非如此，第二天起床后还是会感觉嘴巴里有气味，甚至口苦、口臭。

虽然人在睡觉时间刷牙了，并且也没有吃东西，但是口腔里的细菌还是会滋生的。根据研究，人类的口腔中已经发现了700多种细菌，而且大多数人的口腔内的细菌数量都能达到500亿个。

细菌

虽然口腔中的细菌数量和种类比较多，但是里面并不全是致病菌，也有一些益生菌。正常情况下，致病菌和有益菌是处于平衡的，只要这种平衡不被打破，一般来说都不会致病。

估计很多朋友会在想，既然口腔里的细菌这么多，那早晨喝水的时候岂不是会有很多的细菌会随着水而进入胃肠道内吗？虽然说口腔中有不少有益菌，但是致病菌的数量也不少，如果喝进去了有害菌，那岂不是危害健康吗？

我们需要注意一点，口腔里的细菌种类和数量多不假，但是并没有这么容易把细菌冲走。即便冲走了一些细菌，它们进入胃内以后，大多数也都会被杀灭。人类现在已经进化了几百万年，既然能一直存在，肯定也是有存在的原因的。

龋齿

在口腔里存在着一种叫做牙菌斑的物质，它里面含有的细菌是很多的。在某种程度上来说，牙菌斑就相当于细菌的社区，里面含有特别多的细菌。牙菌斑的存在，本身会增加龋齿、牙周病、口腔溃疡等疾病的风险。

一般来说，牙菌斑是看不见的，但是我们可以摸得到它。当我们用手指头去摩擦牙齿的某个部位的时候，如果能感觉到明显的摩擦感，那基本可以断定这个地方是没有牙菌斑的。如果用手指头摩擦牙齿表面的时候，能感觉到滑溜溜的，基本可以断定这个地方有牙菌斑存在的。

去除牙菌斑的主要方式就是刷牙，虽然很多人每天都在坚持刷牙，但是却不一定能把牙菌斑刷掉。如果不信我说的话，大家可以在刷牙后用手指头去摩擦牙齿，如果能感觉到牙齿滑溜溜的，那就说明刷牙没有把牙菌斑刷掉。

综合以上，我们早晨喝水的时候，牙菌斑很难被人喝进去，虽然可能会有一些细菌进入胃肠道，但是大多数都被胃酸杀灭了。所以晨起后喝水等于喝细菌的说法是不准确的。

2.早晨起来是先喝水还是先刷牙？早晨喝水有啥好处？

很多人认为早晨起来应该先刷牙，因为这样可以清除一部分细菌，减少细菌进入胃肠道的数量。

我们首先应该弄清楚，口腔本来就是一个有菌的环境。也就是说，无论你刷牙刷得有多么干净，总是会有一些地方你刷不到，刷牙后口腔里的细菌数量依然是很多的。另外，人体分泌的唾液里面含有唾液酶，本身就可以杀死一部分细菌。

早晨起来先刷牙后再喝水确实可以减少进入胃肠道内的细菌数量，但是需要注意，我们的胃酸具有比较强的杀灭细菌的作用，那点细菌进入胃肠道之后基本也都被杀灭了。因此，早晨起来是先刷牙还是先喝水区别不大。

晨起喝一杯温开水的好处还是比较多的，具体的可以总结为以下4点：

补充水分：我们都知道，人在进行了一夜的呼吸后，会丢失不少水分。如果在早晨能喝一杯温水，那就可以补充丢失的水分。

大家不要小看补充水分的重要性，晨起由于相对来说人处于缺水的状态，所以这个时候血液的粘稠度也是增加的，这样的话本身就会增加栓塞性疾病的风险。

预防便秘：晨起后，人体相对来说是缺水的，直肠的大便相对来说也是干燥的，如果在这个时候能喝点温开水，就能起到软化大便的作用，这样就更有利于排出大便。

与此同时，晨起喝温水本身也能促进胃肠道的蠕动，从而起到预防便秘的作用。

保护胃：我们都知道，睡觉前吃的食物在经过一夜的代谢后，胃内的食物就会减少很多，胃相对来说就处于空虚的情况。#健康科普大赛#

晨起的时候喝一杯温开水，可以起到稀释胃液的作用。胃液的浓度降低以后，对于胃的刺激性就会减弱，从而起到保护胃的作用。

这种作用可能对于正常人来说没有啥感觉，但是对于胃炎、胃溃疡等的患者来说却具有比较大的意义。

有利于促进代谢废物的排出：我们都知道，人在进行了一夜的睡眠后，就会产生一些代谢废物。

如果在这个时候能喝一杯温开水，那就会促进尿液的生成，一些代谢废物就会随着尿液被排出体外。

#咽喉肿物 #吞咽困难 #北京协和医院李五一

1. 少吃盐：每人每天吃盐不宜超过6克（相当于一啤酒瓶盖）。

1、“打鼾”人群有哪些呢?

• 肥胖(成人、儿童;超过标准体重20%以上的人群)
• 老年人
• 高血压患者
• 上呼吸道疾病患者(慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等)
• 颜面部发育异常者(天生有小下巴、下颌过长、颌退缩、舌体肥大)
• 特殊人群——解剖结构异常(扁桃体肥大、鼻息肉、鼻肿瘤、鼻中隔偏曲、腭垂及舌体肥大等)
• 全身性疾病(入内分泌代谢障碍：更年期妇女)
• 工作强度大的人

• 晨起感觉未睡够，依然十分疲惫。
• 夜间反复憋醒，夜眠不宁，不自主翻动，甚至昏迷抽搐。
• 鼾声有间歇，数秒至数十秒后鼾声再起。
• 醒来后头痛、头晕、并感到口干口苦。
• 白天易疲乏、嗜睡、甚至在工作或驾驶时睡着。
• 暴躁易怒，晨起血压更高。
• 注意力不以集中或记忆力下降，夜尿增多。

我是一名32岁的患者，最近因为尿等待严重、尿到最后变细、分叉，会阴坠胀等症状而向医生求诊。这些症状已经反复出现了3年多，给我的生活带来了很大的困扰。去年10月底开始，我就感觉到尿不尽，有时一整天都是这种感觉。有时会出现会阴部位一动一动的感觉，坐久了会阴坠胀，便后还会出现滴白。而且隔一段时间就会非常严重，尿不出来，甚至天气一冷或受凉时症状更加严重。入秋以来，前列腺部位还出现了胀痒的现象。

昨天我去医院检查，化验结果显示残余尿量有点多，大便也不成型。医生查看我的舌头照片后给出了调理建议，并开出了中药处方。我已经预约了药品，准备按医生的建议进行治疗。我也特别感谢医生的耐心和细心，以及专业的诊疗建议。

我想问问你们医院有给女性带避孕环的么，

医生：哦，正规医院妇产科都可以带避孕环

医生：根据你的情况选择合适的避孕环，有短效的，有长效的，这个具体的情况去了妇科就可以帮您解决了

医生：有的会影响月经，有的会带的腰酸

医生：有的人体质还不适合带

医生：那您可以去，因为每个人都不一样

医生：好的，祝您身体健康

我最近感觉自己尿频夜尿频多，腰酸疼，还有冬天脚冷。这种情况让我有些担心，于是我决定在互联网医院进行问诊。问诊开始后，医生助理先是辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，感谢他们的配合！

问诊已开始，本次问诊可持续14天，医生很耐心地询问我的症状并对以前的资料进行了查看。他询问了我的尿频情况是否更严重，我回答说是的，可能是因为最近熬夜比较多。医生还询问了我有没有尿急尿痛的情况，我回答说没有，只是晚上起夜的时候尿量比之前多一些，同时感觉小腹微胀。医生还询问了我的舌苔情况，我回答说舌苔偏黄腻，没有颜色，今天还没吃东西。

医生根据我的描述，给出了专业的建议，让我觉得很放心。他说我的舌红苔比较黄腻，可能与我平时吃的牛肉粉有关。最后，医生赠送了追问包，服务结束后我还可以继续追问5次。整个问诊过程非常顺利，我对互联网医院的服务印象非常好。

问诊已结束，服务也已经结束。我对这次的线上问诊感到非常满意，医生们都非常耐心地听取我的主诉，并给出了专业的建议。我觉得自己的健康得到了很好的关注和照顾，对医生们充满感激。

我在京东互联网医院进行了一次线上问诊，医生助理很快了解了我的病情，方便医生更快地给出了诊疗建议。问诊过程持续了两天，医生非常友好地与我沟通，倾听我的主诉并提供了专业的支持和建议。

我向医生描述了我的症状，脚一打空调就感觉很冰，上身却有点热，这种情况已经持续了半年。医生给我开了中药调理，并向我解释了需要一个月左右进行调理的情况。我还向医生咨询了勃起不够硬的情况，医生给出了针对性的治疗方案。

在问诊结束后，医生还通过处方审核了我的药物，我可以一键预约药品。整个问诊过程让我感到很满意，医生的耐心和细心让我感受到了关怀。

服务结束后，我对我的病情有了更清晰的认识，也为自己的健康找到了合适的治疗方案。

我是一名患者，最近因为身体出现了一些不适，所以在网上向医生进行了问诊。医生助理在会话开始时提醒我，医生助理可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议。医生很快开始了问诊，问诊持续了14天。

在问诊开始时，医生向我问好，我也礼貌地回应了医生。我向医生描述了之前使用医生开具的药物的情况，以及我目前的症状，包括尿等待和大便后滴白的情况。医生耐心地询问了我的症状，然后要求我发一张舌头照片给他看。

医生经过综合评估后，给我调整了药方，并告诉我已为我开具处方，待药师审核通过后，我就可以预约购药了。在结束问诊前，医生还对我进行了综合指导建议。

整个问诊过程非常顺利，医生非常细心和耐心地对待我的症状，给予了我很好的治疗建议。我对这次线上问诊非常满意，感觉得到了很好的医疗服务。

我最近总感觉睡眠不好，入睡有一点困难，思绪很多，然后睡着也会做梦，导致醒来还感觉休息不是很好无精打采，有一点容易怕冷。我决定通过线上问诊寻求医生的建议。

在问诊过程中，医生询问了我的大小便情况、饮食习惯以及睡眠状态，我坦诚地回答了这些问题。医生非常细心地听取我的主诉，并给出了专业的建议。医生建议我停止使用归脾丸，并更换成龙胆泻肝丸或者丹栀逍遥丸，同时提醒我注意饮食习惯，避免过多的冷饮，以及调整药物的使用方法。

通过问诊，我感受到了医生的耐心和专业。医生不仅关注我的症状，还帮助我找到了合适的治疗方案。我对线上问诊的体验非常满意，这让我更加信任互联网医院的医疗服务。

我在互联网医院进行了线上问诊，医生非常耐心地询问我的病情，给我提供了专业的建议。医生先是提醒我，医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为。然后，医生询问了我的病情，我诚实地告诉了医生手淫过度导致现在性生活时间过短，精神也不好。医生针对我的症状进行了详细的询问，询问了我的平时生活习惯和工作情况，然后为我制定了合适的治疗方案。医生建议我服用麒麟丸，一次6克，一日三次，服药期间忌辛辣刺激性食物，冷饮，冰镇食物等。并且提醒我要注意加强锻炼，尤其盆底肌功能锻炼。我对医生的建议非常满意，感谢医生的耐心和细心。

我是一个在网上寻找医疗建议的人。最近我感到身体不适，手脚冰凉，频繁遗精，这让我很担心。我决定在互联网医院进行在线问诊。

问诊开始后，医生助理告诉我问诊会持续14天，这让我感到很放心。虽然医生昨天才上完夜班，但他还是立即开始了问诊，询问我病情的情况。我描述了之前的情况，医生关心地询问我有没有好转。可惜，我还是出现了腹泻，遗精也没有好转。

医生关注地看着我的舌苔，询问了这周的症状。我告诉他这周已经有三次遗精了。医生给我赠送了追问包，但由于次数用完，问诊只能结束了。虽然问诊结束了，但我感到医生对我的关心和专业令我很满意。

我对这次的在线问诊体验感到非常满意。医生的耐心和专业让我感到很放心，我相信他会为我的病情提供最合适的治疗方案。

我在家里不小心烫伤了胳膊，皮肤都烫掉了，心里有点慌，不知道该怎么办。我赶紧上网搜索了一下烫伤的处理方法，看到了互联网医院的问诊服务，于是我决定试一试。

我打开了互联网医院的平台，填写了我的主诉，医生很快就接诊了。我跟医生描述了我的情况，医生很耐心地询问了一些细节，并建议我去医院看一下，以免感染。医生还很详细地介绍了烫伤的处理方法，让我觉得很放心。

在医生的建议下，我决定去医院检查一下，避免出现意外情况。感谢互联网医院的医生，他们的专业建议让我更加清楚应该怎么处理烫伤的情况。

通过这次在线问诊，我深切感受到了医生的专业素养和耐心，同时也感受到了互联网医院的便利和高效。

我在互联网医院进行了线上问诊，医生助理可能会辅助医生了解病情，方便医生更快的给诊疗建议，感谢您的配合！

问诊已开始，本次问诊可持续2天。医生说：“您好，方便把病情描述一下吗？哪里不舒服？多久了？吃了什么药？效果怎么样？有做什么检查没？以前有什么基础疾病没有？”患者回答说：“以前有手淫习惯，一次有5分钟，现在是一星期一次，就是勃起比较慢，时间稍微短了一些。”医生询问：“有硬度不够，充血不足，想硬的时候反应慢，硬的慢，严重早泄，手脚出汗。”患者回答说：“玻起的慢，硬度也越来越不好，充血不足，有时候白白的，没有血色，手脚出汗。”医生继续询问：“吃过一些汇仁，六味，和桂附。”患者说：“没有，可以说效果不大。”医生再问：“平时胃口怎样？偏怕冷还是怕热？有没有容易出汗？大小便怎样？舌淡苔白边有齿痕？”患者回答说：“便秘，肚子已着凉，就痛，然后拉肚子。舌淡苔白边有齿痕。有口干口苦的情况，手脚出汗严重，有时候有乏力嗜睡的情况。”医生结合患者的病情，建议使用药物来调理，询问患者是否有药物过敏史，肝肾功能是否正常，是否在备孕期、妊娠期或哺乳期，以及需要颗粒剂还是汤剂。

根据医生的指导，患者选择了颗粒剂，服务已结束，问诊也已结束。