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  • #呼吸困难 #咽喉狭窄 #气管狭窄 #北京协和医院李五一 #医学科普

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    PCI 一年后单抗维持治疗,选氯吡格雷还是阿司匹林?

    1.PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术后抗血小板策略

    DAPT(双联抗血小板治疗)一直以来是冠心病尤其是ACS(急性冠状动脉综合征)患者的抗栓治疗基础1。接受PCI(经皮冠状动脉介入治疗)的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此,欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐:所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者,无论是行PCI还是单纯药物治疗,均建议接受12个月的DAPT1。

    接受PCI的患者在6~12个月DAPT后,常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用,对于不能耐受阿司匹林治疗的患者,可选择氯吡格雷3。然而,长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者,比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比,氯吡格雷组相对风险降低8.7%(P=0.043)。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

    因此,能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林,一直是临床关注的问题。

    2.HOST-EXAM研究显示:PCI术后一年,单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

    HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

    研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机(1:1)分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗,持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC(出血学术研究联合会)≥3型出血的复合终点。

    24个月随访期间,氯吡格雷组152例(5.7%)患者达主要终点,阿司匹林组207例(7.7%)患者达主要终点(P=0.003)。此外,氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%,阿司匹林组为5.5%(P=0.003);氯吡格雷组患者出血事件(BARC≥2型)比例为2.3%,阿司匹林组为3.3%(P=0.036)。

    研究结果显示,在PCI后慢性维持期内,与阿司匹林单药治疗相比,氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中,氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

    3.小结

    DAPT是ACS非高出血风险患者的首选,指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示,PCI术后一年,单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益,或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。


     

    参考文献:

    1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

    2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

    3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

    4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

    5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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    下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。

    【临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,能使疼痛缓解,继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难,点滴状排尿,伴尿痛,重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外,下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。

    【诊断】根据典型症状和影像学检查可作出诊断,但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道扪及,后尿道结石经直肠指检可触及,较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及。常用辅助诊断方法:①超声检查,能发现膀胱及后尿道强光团及声影,还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等;②X线检查,能显示绝大多数结石,怀疑有尿路结石可能时,还需作尿路平片及排泄性尿路造影;③膀胱尿道镜检查,能直接见到结石,并可发现膀胱及尿道病变。

    【治疗】膀胱结石采用手术治疗,并应同时治疗病因。膀胱感染严重时,应用抗菌药物;若有排尿困难,则应先留置导尿,以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石,并将碎石取出,适用于结石<2~3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时,应施行耻骨上膀胱切开取石。2.耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者,应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法,如结石位于尿道舟状窝,可向尿道内注入无菌液体石蜡,然后将结石推挤出尿道口,或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下,压迫结石近端尿道,阻止结石后退,注入无菌液体石蜡,再轻轻地向尿道远端推挤,钩取或钳出,取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴,尽量不作尿道切开取石,以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱,再按膀胱结石处理。

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    #打呼噜 #医学科普 #北京协和医院李五一

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    脊柱是恶性肿瘤骨转移最常见部位,原发肿瘤主要包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。随着原发肿瘤治疗的进步,恶性肿瘤患者预后较前明显改善,随之,脊柱转移瘤患者也在逐年增加。
    脊柱转移瘤引起的疼痛、脊柱不稳定和脊髓压迫症状,严重影响恶性肿瘤患者的生活质量。脊柱转移瘤的治疗主要分为手术治疗和保守治疗(放疗),治疗方式的选择建立在一系列评分系统以及患者身体状况的基础上。对于脊柱不稳定、出现脊髓压迫症状的患者,外科手术仍是主要的有效治疗手段。
    脊柱转移瘤多见于中老年患者,此外,恶性肿瘤晚期患者身体状况较差,内科合并症偏多,因而进行常规手术风险较高。随着脊柱微创技术的出现,脊柱转移瘤患者手术风险和术后恢复时间有望得到较好的改善。特别是对于身体状况较差不能耐受常规手术,而原发肿瘤预后较好的患者,脊柱微创技术在降低手术风险的同时能够给患者带来更好的获益。脊柱转移瘤微创治疗脊柱主要包括:经皮椎体成形术、射频消融术和经皮椎弓根钉固定联合通道下肿瘤切除。
    经皮椎体成形技术是在影像系统的辅助下,利用穿刺针经椎弓根穿刺至椎体内,经通道注入骨水泥。通过以下机制发挥治疗作用:骨水泥固化过程中产热,可使肿瘤组织坏死;骨水泥稳定椎体微骨折,同时毁损神经末梢来缓解疼痛;通过恢复椎体部分高度,以稳定和加固椎体、恢复椎体强度、防止椎体进一步塌陷。其应用在脊柱转移瘤的治疗优点包括:创伤小,术后恢复快以及手术并发症的概率较低,尤其适用于预后较差患者的姑息治疗。

    射频消融技术主要应用于难以切除或对放疗不敏感的脊柱转移瘤患者,是指将射频针放置在肿瘤部位,通过射频电极发出中高频射频波,激发周围组织细胞进行等离子震荡产生较高的热量,从而有效杀死局部肿瘤细胞,降低肿瘤负荷,同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成反应带,破坏肿瘤组织血供。但单独应用射频消融会导致脊柱不稳定,并增加椎体骨折风险,射频消融联合椎体成形能够有效的降低上述风险的发生。

    对于脊柱稳定性较差或已出现脊髓压迫症的脊柱转移瘤患者,单纯放疗或上述微创技术并不能很好的恢复脊柱稳定、缓解压迫,常常需要行开放手术固定。但对于一般情况较差,脊柱不稳定、已出现脊髓压迫症而又无法耐受开放手术的患者,可以选择经皮椎弓根螺钉联合微创减压技术

     

  • 我最近感觉身体不舒服,于是决定在网上找医生进行咨询。经过一番搜索,我发现了一家互联网医院,上面有各种科室的医生可以进行在线问诊。

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  • 最近我因为情绪问题在网上寻求了医生的帮助。我非常庆幸能够在互联网上找到一位专业的医生进行咨询,让我感受到了医生的耐心和细心。在问诊过程中,医生首先提醒我需要完整查看患者病例后开始诊疗行为,这让我感到医生非常重视患者的隐私和个人信息保护。医生还问询了我的年龄、性别等信息,这让我感到医生非常注重细节,为了我的用药安全,医生提供了详细的用药建议,并强调了用药过程中需要注意的事项。在沟通过程中,我向医生描述了我近期的抑郁焦虑情况,医生非常耐心地倾听了我的主诉,并提出了针对性的治疗建议。医生还建议我改善生活习惯,保持乐观的心态,这让我感到医生不仅关注我的病情,还关心我的整体健康。

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    经过几天的用药,我的症状得到了缓解,我感到非常感激陈药师的专业和耐心。他的治疗方案和关怀让我对京东互联网医院的服务印象深刻,我将会继续信任他们的医疗团队。

  • 九个月了的宝宝,是否可以不用晚上喂食呢?这是许多妈妈在育儿过程中的疑问。在互联网医院进行线上问诊时,我遇到了这样一个问题。一位年轻的妈妈向我咨询,她的九个月大的宝宝是否可以不用晚上喂食。她提到了宝宝九个月的情况,并且对宝宝的饮食问题感到困惑。这让我想到了许多年轻妈妈在育儿过程中常常会面对的困惑和挑战。

    在这种情况下,作为一名药剂科的医生,我的首要任务是要耐心倾听患者的主诉,并且给予她专业的建议。我向她解释了九个月宝宝的饮食需求,以及晚上是否需要喂食的问题。我告诉她,九个月的宝宝通常已经可以通过夜间断奶,不需要再进行夜间喂食。同时,我也提醒她要根据宝宝的实际情况来调整饮食安排,并且要尊重宝宝的生理需求。

    在与患者的沟通中,我还向她详细解释了宝宝断奶的注意事项,以及晚上不需要喂食的理由和方法。我给予了她关于宝宝饮食的建议,并且鼓励她要坚持下去,相信自己的育儿方式。在整个咨询过程中,我都始终保持着耐心和细心,关注着患者的每一个细节,给予她专业的支持和建议。

    最终,我成功地帮助这位妈妈解决了她的困惑。她对我的服务表示满意,并且感谢我给予了她专业的指导和支持。我也为能够帮助到她感到高兴,同时也让我更加坚定了作为一名药剂科医生的责任和使命。

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