肾病综合征有哪些病理类型?

原发性肾病综合征病理类型有多种，常见的有下面四种，而比较常见的是前面三种，虽然临床表现相类似，但不同病理类型的肾小球病变是非常不同的，治疗效果也预后也不同，这就是为什么对首次诊断的肾病综合征常常建议病人做肾活检的原因。

• 微小病变型肾病：这是一种比较轻的病理改变。儿童及青少年多见，60 岁以上的患者发生率也比较高。绝大部分使用激素有效，但易复发，复发率可以高达 50%。对于经常复发或呈激素依赖型患者，必要时需要用环磷酰胺或其它免疫抑制剂治疗。
• 特发性膜性肾病：40 岁以上中老年人多见，起病隐匿，肾功能损害的进展慢，但非常容易出现血栓栓塞的并发症。治疗方面，部分患者保守治疗有效，单独应用激素常无效，激素+免疫抑制剂治疗能使部分患者达到临床缓解。对于治疗效果的判断，则不一定追求尿蛋白完全转阴，即达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样能有效地改善患者预后。
• 局灶-节段性肾小球硬化：多发生在儿童及青少年，男多于女。多数局灶-节段性肾小球硬化症呈慢性进展，最终出现肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。治疗上不主张单用激素，激素+环磷酰胺或环孢素 A 或霉酚酸酯治疗，能使部分患者达到临床缓解。
• 系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病理类型比较少见，主要见于少儿及青年，部分患者可起病于上呼吸道感染之后。常伴较严重的贫血和肾功能减退，大多数病人预后差。病情常进展迅速，约 50%的病人在 10 年内发展至终末期肾衰，一旦发生，及时找专科医师诊治至关重要。

近年来，膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起，但其本质与范畴仍存在较多争议[1,2]。对于很多年轻医生而言，膜解剖更像是一种理念，在指导手术实战操作中仍存在很多困难。本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发，阐述对膜解剖的再认识和思考。

一、膜解剖理论的雏形与完善

 

当结直肠癌根治术中，西方国家的经肛全直肠系膜切除术（transanal mesorectal excision，TME）、全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技术与东方国家的D3根治术都日臻完善，并在互汲所长、辩证统一之后便形成了现代膜解剖的雏形[3,4,5]。在复原胚胎学发展中的肠旋转和系膜融合理论的基础上，膜解剖理论在手术实战中，最大限度完成肿瘤及系膜内转移灶的整块（en-bloc）切除[6]。对于分期相对较早的胃肠道肿瘤，无论是从手术的视觉效果上，还是从长期疗效随访上，都获得了令人满意的结果，龚建平教授更是总结出了经典的"3个拯救"[7]。

 

在膜解剖理念推广的手术实践中，外科医生们也在进行着不断的创新和完善[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科学的属性，其自然也具有多种解决实际问题的能力，以及多种可重复的实践操作方法。笔者认为，膜解剖理论与神圣平面（holy plane）理论有异曲同工之妙。神圣平面理论事实上提出，直肠系膜的切除应保证其完整性，无论是偏向直肠一侧（导致肿瘤残留），还是偏向盆壁一侧（导致损伤），都会造成风险[15]。一般认为这一区域在直肠前后方是两个弧形平面，而在两侧韧带则是一个长宽各2.5~3.0 cm、厚度为0.5 cm的"航道"。按照膜解剖理论，前后的弧形平面也不是一个孤立的平面，而是在几层解剖学平面之间[16]。

 

二、狭义膜解剖与广义膜解剖

 

（一）狭义膜解剖

 

各种临床解剖学解释的提出都是为了达到更好的手术效果。所有的解剖学理念的提出，都要经过假说-验证-完善的过程[16]。膜解剖的理念提出后，争议也一直不断。笔者对传统（狭义）膜解剖的理解为：肠周、供应血管及主干血管周围都有相应的区域淋巴结，围绕这些血管的和淋巴结的膜结构就是肠系膜，针对肠系膜的解剖称为膜解剖，这一膜解剖的定义即狭义膜解剖。完整的膜解剖应该包括肠管、肠周相关血管、肠系膜等的完整解剖和游离。

 

基于此，笔者手术团队提出了膜解剖实践中的4个基本原则：先膜后血管、先层次后离断、先钝性后锐性、先显露后处理。对于结直肠癌手术这种膜解剖操作，需要在肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、肛门直肠相关血管及肠系膜等区域进行连续解剖游离。这几个区域分别是回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉、左结肠动静脉、乙状结肠动静脉、直肠上动静脉、直肠中动静脉和直肠下动静脉等。这若干个解剖区域的膜解剖就构成了结直肠癌根治术的手术范围。而对于胃癌根治术则需要在幽门下区域、肝门区域、胃左区域及脾门区域等进行连续解剖游离，这几个区域分别是：网膜右动静脉、幽门下血管、幽门上血管、胃右动静脉、胃左动静脉、胃后血管、胃短血管和胃网膜左血管等[17]。

 

（二）广义膜解剖

 

目前，国内有专家分别从解剖学、外科学和胚胎学上对绝对的膜解剖进行了思辩。因为绝对的膜解剖只是一种理念，所以不存在所谓的绝对的膜解剖平面。即使近年来日臻完善的胃系膜解剖与切除，国内不少专家对此提出了胚胎学、解剖学和外科学等方面的异议[18]。

 

（1）胚胎学意义上的胃系膜，包括了上腹部的一些内脏器官，如肝、胰腺和脾等，因此不可能存在胚胎学层面的胃癌全系膜切除术。

 

（2）解剖学意义上的胃系膜，包括了胃外器官的相关系膜成分，如胰腺筋膜前后叶、横结肠系膜前叶、脾结肠韧带及脾肾韧带等，因此，没有必要进行解剖学层面的胃癌完整系膜切除术。当然，国内也有学者在胃系膜分为腹侧系膜及背侧系膜的基础上，提出了"胃背侧系膜近侧段模型"，认为对胃癌D2根治术来说，进行胃背侧系膜近侧段切除就可以达到胃癌根治的完整系膜切除[19]。笔者认为，这对于局限于第二站以内淋巴结转移的胃癌手术来说是合理的。

 

（3）外科学意义上的胃系膜，是指胃系膜融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。

 

因此，基于胃系膜概念的胃癌完整系膜切除仅为指导手术的狭义概念，临床解剖学从根本上来说不可能存在绝对意义上的胃癌全系膜切除术。结直肠癌的膜解剖从这三个方面来讲，也不能够在绝对意义上实现。

 

笔者理解的膜解剖中这个"膜"，事实上就是一个界限：这个界限把握不足就会有"漏网之鱼"，即肿瘤残余。合理的膜解剖就是尽可能囊括所有的肿瘤范围，避免漏网之鱼（肿瘤残余）。如果肿瘤累及周围的组织脏器但尚处于可切除阶段，或者有可以切除的寡转移的情况，要扩大膜解剖的切除范围。例如：结肠癌肝的寡转移经化疗后稳定或缓解，可以同期切除；累及胰体尾脾，需要联合胰体尾脾切除；累及胃壁，需要联合部分胃切除；T4b的直肠癌，需要联合盆腔脏器切除。膜解剖应根据不同的手术需要，设定不同的范围，这一范围可能要远远超出D3根治术所涉及的范围。从狭义膜解剖（即TME）的理念来看，侧方淋巴结清扫已经超出了TME的传统界限。

 

三、膜解剖的膜界二象性

 

对于初接触膜解剖理论的术者而言，最困惑的问题是，不是所有的临床问题都能用膜解剖的理念来解释的。例如：右半结肠切除究竟是静脉入路就可以，还是要选择动脉入路？对于T4a的肿瘤，一定要跨出一个界限切除，还是只要能确定切缘阴性就可以？在腹盆腔手术中，胃肠手术似乎大多可应用膜解剖理论；但在肝胆手术中，用"界"的手术来定义似乎更为合适；而在胰腺手术和妇科手术中，似乎"膜"和"界"的区分都不明显[20]。

 

笔者认为，在临床实践中，应从"膜界二象性"出发，开展对肿瘤手术理念的应用。与光具有波粒二象性一样，肿瘤的手术理念也具有"膜界二象性"。在有的解剖学部位，用膜的角度去观察阐述，并用来指导手术会起到积极的现实意义，就用膜的特性来理解；而有的解剖学部位，用界限的角度去观察、阐述，对指导手术的现实意义更大，那就用界的角度去理解。无论是"膜"还是"界"，目的都是把病变根除，使疾病得到最大限度的外科"根除"。只要能达到这个效果，"膜"和"界"都是对外科手术具有积极的指导作用的外科理念。

综上，笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用。期待其完善"假说-验证-完善"的过程，成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。

 

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　　第一产程

　　医生们在做什么

　　在第一产程中，医生通过观察宫缩（子宫收缩强度、宫缩间隔、宫缩持续时间）、宫颈扩张程度、先露下降情况，估计产程进展顺利与否，同时根据宫颈口开大、先露下降的指标，结合时间参数，绘制产程图以便直观了解产程进展情况。

　　每隔15分钟医生给孕妈咪听一次胎心，并结合胎心监护仪显示的胎儿心率的变化，观察胎膜破裂后羊水的性状等了解胎儿宫内有无缺氧表现。

　　孕妈咪应该怎么做

　　第一产程是养精蓄锐的时候，孕妈咪通常是不需要动用体力的，只要保持稳定的情绪，慢慢适应已经来临的宫缩痛，保持正常的呼吸即可。

　　如果没有胎膜早破出现，或者胎膜虽然已经破裂但胎儿先露已经衔接，孕妈咪宫口开大小于4厘米时，在宫缩间歇期可以离床活动，胎儿的重力作用使胎头对宫颈的压力增加，宫颈扩张加快，可以加速产程进展；如果没有禁忌症，孕妈咪可以采取各种姿势，只要感觉舒适放松就好。疲劳时利用宫缩间歇上床休息，睡觉更好，以保证分娩时有充分的体力和精力。

　　孕妈咪应该少量多次进食一些高热量易消化的食物，每隔2～4小时排便排尿1次，以防盆腔过分充盈妨碍先露下降。

　　活跃期孕妈咪不要这样做

　　刚刚发动的宫缩会引起孕妈咪全身的不适及疼痛，精神紧张的孕妈咪会出现焦虑及恐惧情绪，随着第一产程活跃期的来临，宫缩间隔越来越短，宫缩强度越来越强，抑制力弱的孕妈咪在宫缩时会大喊大叫，少数孕妈咪甚至又蹬又踹，造成体力消耗过多，容易诱发子宫收缩乏力，宫颈水肿，产程延长。同等条件下产程越短，孕妈咪自然分娩的成功率越高。

　　医生的对症处理

　　对于宫颈水肿的孕妈咪，医生可以通过静脉注射、宫颈封闭解痉药物给予解决；而有些宫颈水肿是因为枕位不正造成的。一方面孕妈咪会宫颈水肿，另一方面会过早出现屏气及大便感，孕妈咪宫缩时不由自主地向下使劲，出现这种情况医生通常根据检查提示的体位，让孕妈咪左、右侧卧位或侧俯卧位，微躬腰部，含胸曲膝，大腿上收与脊柱纵轴成直角，腹前侧壁贴向床垫，予以纠正。

　　第一产程中如果宫缩强度不够，医生往往通过静滴缩宫素来加强宫缩力，如果出现不协调性宫缩、假宫缩，或孕妈咪过度疲劳估计产程还很长时，可以通过给予镇静剂让孕妈咪充分休息后再加强宫缩以达到减少并发症、自然分娩的目的。

　　通常第一产程时间最长，如果孕妈咪能熬过第一产程，一般胎位转为正常的话，孕妈咪大多都能走向成功的彼岸，自然娩出胎儿。

　　第二产程

　　第二产程时限相对较短，是孕妈咪大显身手的时间。孕妈咪宫颈口开全（开大10厘米）后，医生首先指导孕妈咪在宫缩间歇期上产床并摆好体位，即双脚蹬在产床脚架上，双侧髋、膝关节屈曲，使大腿尽可能贴近腹部并外展，排空大小便。

　　此期宫缩强度达到最大值，宫缩间歇期短，宫缩持续时间长，但令人高兴的是宫口开全后，孕妈咪宫缩痛会明显减轻。

　　孕妈咪该做些什么

　　正常情况下此时胎儿先露部已经下降进入骨盆腔，胎儿先露部压迫直肠及膀胱可以反射性引起孕妈咪产生便意，此时孕妈咪需要配合医生，宫缩时深吸气并屏气像解大便样向下用力促进胎儿一点点下降；

　　宫缩间歇时，呼气，全身充分放松，抓紧时间休息，进食一些热量高的流质食物；

　　当胎头已经嵌在阴道口即胎头着冠后，宫缩再来时，孕妈咪应张口哈气，待宫缩后屏气用力，目的是充分扩张会阴，防止会阴损伤。

　　医生会做什么

　　此期是全程胎心监护，通过胎心监护时时了解胎儿有无缺氧表现，如果宫缩欠佳，可通过按摩乳房、刺激乳头来诱发宫缩，通过使用增强子宫收缩力的药物来加强宫缩。

　　医生会帮助孕妈咪完成胎头俯屈及仰伸，并保护会阴不发生损伤，如果会阴条件差的可选择会阴切开，对于突然出现的胎心异常，经变换体位、吸氧，胎心改善不理想的，可使用器械助产及早结束分娩，如果有胎儿宫内窘迫风险的，可以进行急诊剖宫产术结束妊娠。

　　第三产程

　　第三产程对孕妈咪来说是喜悦的时刻，胎儿已顺利娩出，医生会清理新生儿的口鼻黏液，处理宝贝的脐带，常规查体后把新生儿穿扮一新送到妈咪的怀里，这对精疲力竭的新妈咪来说是莫大的安慰，也是临床常说的早接触，可以达到稳定新妈咪情绪的作用。

　　此期时间短，医生需要在孕妈咪配合下把胎盘完整娩出，给予缩宫素静脉推注促进子宫收缩，减少产后出血，同时仔细检查软产道有无延裂，细心缝合侧切伤口。

　　第四产程—产后2小时

　　现在临床提出第四产程的观点，是指胎儿胎盘娩出后的2小时时间，此时医生会定时监测孕妈咪血压、脉搏、呼吸、阴道流血等生命体征变化，适当给予补液治疗。

　　妈咪应彻底放松自己，进食易消化食物，和小宝贝进行早期目光交流、肢体接触，并在产后半小时给宝贝哺乳即早开奶。

　　产科医生温馨小提示

　　自然分娩某种程度上也是一种体力劳动，所以孕前女性就应有意做一些相关的锻炼。

　　对抑制力差的孕妈咪，可以选择导乐分娩或家属陪伴分娩，家属陪伴可以减轻孕妈咪对产房的陌生感，随意的聊天可以分散产妇对阵痛的注意力，充分调动产妇的主动性，提高对宫缩痛的耐受力。

　　导乐分娩是由有经验的助产士担当，在产程中可以给孕妈咪详细的讲解和指导，让产妇有信任感和安全感，可以加速第二产程的进展。

　　现今产房中经常会播放一些轻音乐、流行音乐，悠扬的音乐可以使孕妈咪进入一种陶醉放松的状态，暂时忘却疼痛和恐惧，有利于加速产程的进展。

　　红眼病传染吗？这个病是在我们生活中经常会出现的，但是很多人却对它是不太了解的。它是一种什么样的疾病呢？红眼病传染吗？了解这个问题之后我们才能对它更好的去进行预防，避免出现病症。

　　什么是红眼病？

　　红眼病在临床上是成为传染性结膜炎，是一种比较急性的传染性眼炎。根据不同的致病原因，又分为细菌性的和病毒性的。因为它们在临床上的症状是非常相似的，但是流行的程度和危害性都以病毒性的更重。这个病在全年都会发病，但是比较常见的还是在春夏季节。

　　红眼病一般是会双眼陆续的发病，在病情的早期，患者会出现双眼发烫、畏光等情况，感觉眼睛非常的痛，像进入了沙子一样，但是实际却没有进去东西。紧接着就会出现眼皮红肿、流泪等症状了，在早起的时候，一般眼睛是睁不开的。会被眼屎糊着，严重的还会出现头痛等全身症状。

　　红眼病传染吗？

　　红眼病是一个通过接触传染的疾病，接触了患者用过的毛巾等私人物品的话，都会引起发病，所以这个病在学校、医院等地方是会比较频繁出现的，很经常会出现一人发病，然后全员都受到传染的情况。

　　红眼病可通过下面方法去预防：

　　1、如果有发现红眼病的患者，一定要及时的把他隔离，所有的用具都应该单独使用，使用过后要马上清洗干净之后再在太阳底下晾晒。

　　2、要注意手的卫生问题，要经常洗手，不要用不干净的手去揉眼睛，要经常剪指甲。

　　3、患上红眼病之后，除了要积极的治疗之外，也要注意不要去公共场合，公共的洗浴用品都不要去使用，以免引起交叉传染。

　　现在我们就知道什么是红眼病了，也知道它是可以传染的。为了防止染病，我们就要做好上面讲到的工作。如果已经发病了，那么就要及时治疗，防止恶化。

发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip )或发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip.DDH )，过去曾称之为先天性髋关节脱位(congenital dislocationof the hip,CDH )，是小儿四肢畸形中最常见的一种，以往对此病重视不够，往往在小儿会走路时才发现。发育性髋关节脱位的病因尚不清楚，除了先天因素之外，后天性因素也起着重要的作用。对新生儿的超声波普查表明其发病率在我国为 1%~4%，男女之比为 1： 4.75，单侧、双侧发生比为 1.5： 1。根据其病变程度不同可分为髋关节发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位。

其病理改变有以下几个方面:

• 髋臼：浅而平、狭小，髋臼指数增大，可由正常的 25°以下增加到 40°甚至更大，其中有软组织充填。股骨头脱位后常向后外上移位而到达髂骨翼，有时可见该处髂骨凹陷形成假髋臼。
• 股骨头：除位置改变外，骨骺中心出现较对侧迟缓、发育较小且失去球形而变扁、股骨之颈干角、前倾角均增大，其前倾角可达 50°~90°，而正常仅为 15°。
• 关节囊：可随股骨头移位而被牵拉变长、增厚，甚至与髂骨粘连，关节囊呈葫芦形或哑铃形，影响手法复位的成功率。
• 其他：可继发引起骨盆前倾及脊柱前凸，臀部及髂腰肌等处肌肉挛缩。

醋白试验是常规用于检测阴部尖锐湿疣，大部分尖锐湿疣肉眼能看见的，是鼓起来的，尖锐湿疣是HPV病毒感染人类乳头瘤病毒感染，如果在阴部发病尤其是女的发病多半都跟性接触有关，也有一部分病人是由于免疫功能低下。比如长期吃激素，性接触传染，不是一定的，女的阴道环境通风不好，比较潮湿，再加上吃激素或者肥胖，也会长尖锐湿疣。尖锐湿疣有的时候肉眼能看见，有的时候肉眼是看不见的，似乎有鼓起来的地方，尤其是女性黏膜有突起的症状。是不是尖锐湿疣，病人非常的紧张，做醋白试验，就是用冰醋酸点到湿疣上，有病毒即刻反应发白了，叫做醋白试验。醋白试验是阳性，基本上能肯定是尖锐湿疣，尖锐湿疣不要紧张，冷冻效果非常好。

醋酸白试验发白一定是尖锐湿疣吗？答案是不一定。导致醋酸白试验变白的其他原因还有哪些呢？比如说，局部受了炎性的一个感染，或者局部有创伤。我们去做醋酸白试验的时候，就有可能出现假阳性的一个反应。这是一个。那么，醋酸白试验在诊断尖锐湿疣的过程当中，它扮演的是一个什么角色呢？我们肉眼所看到的疣体，它是尖锐湿疣的临床感染状态。当然，也有一部分表皮，受了HPV病毒侵犯，正在发病过程当中，肉眼还不能看到典型的疣体。但是，我们做醋酸白试验的时候，就可以看到一个一个的小白点。那么，这个地方就很有可能是尖锐湿疣的亚临床感染状态。

      男人在同房时可能会猝死，但这跟“精尽”可没关系。猝死往往是因为其本身可能就患有心脑血管疾病，比如冠心病、脑动脉瘤，或血管畸形等基础病。

 

 

患者空腹血糖高，考虑以下几个方面：

• 糖尿病：血糖控制不好，导致空腹血糖高。
• 怀疑糖尿病：在随机监测血糖中发现空腹血糖偏高。
• 饮食问题：近期食用糖分多的食物可能导致误差。

空腹血糖偏高的主要原因：

• 胰岛素敏感性下降或胰岛素抵抗作用：导致血糖轻度增高。
• 锻炼身体：早晨锻炼后，大量糖皮质激素分泌，导致血糖升高。
• 创伤、刺激或肺部感染：应激性血糖增高。

建议患者及时做口服糖耐量和 C 肽胰岛素检测明确病情。如果确定有糖耐量受损，建议严格控制糖分摄入，并考虑使用降糖药物治疗。

学术文章-9