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冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

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　　世界卫生日，主题是健康的母亲和儿童。世界卫生组织今日在日内瓦总部召开新闻发布会时对全球妇女儿童的生存状况表示严重忧虑。中国室内环境监测委员会发布的室内环境警示说，今年2月美国专家的最新一项研究表明，吸入污染程度较重空气的孕妇，其新生儿发生的持久性基因变异比正常水平增加大约50%。这是世界上第一次发现空气污染能造成胎儿染色体发生变化的证据。

　　据了解，2002年美国一个生育缺陷监控项目组科研人员通过对9000名新生儿进行跟踪研究发现，妇女在怀孕期间吸入被污染的空气，日后所生出的孩子患上心脏方面的疾病可能性是呼吸最清新空气的孕妇所生孩子的3倍。

　　环境专家介绍，在发达国家，每10万儿童中患白血病的人数平均为4人。而我国每年新增的白血病患者达到4至5万人，发病比例超过发达国家，平均每10万人中就有5至8人。

　　专家分析,室内环境污染已经成为危害儿童健康的重要因素主要来自三个方面：建筑、装饰和家具中的有害物质;玩具里的有害物质;特殊环境里的有害物质，如居住在加油站和汽车修理厂附近的儿童患白血病的几率较高，居住在公路沿线和街道附近的儿童铅中毒的可能性较大，儿童还容易受到电磁污染、噪声污染、光污染等的伤害。

　　专家提醒家长在家庭装修中要注意，弹性地板、沙发和床垫的复合面料以及皮革涂饰剂等物品中含有大量重金属，在儿童房应该避免使用;新买家具用前先通风;儿童房间的装饰设计不要片面地追求设计效果，不要使用大量颜色的涂料，因为五彩缤纷的涂料重金属含量就越多

远离冠心病，先从控制“危险因素”做起

《中国卫生健康统计年鉴 2020》显示，2019 年中国城市居民冠心病死亡率为121. 59 /10万，农村为130. 14 /10万，冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势1。随着人口老龄化和不良生活方式的流行，冠心病已经成为一种很常见的疾病，它严重危害着人类的健康。具有高血压、血脂异常等危险因素的患者人数快速增加。增加其对心血管病危险因素的知晓率是冠心病等相关心血管疾病一级预防的关键之一2。

 

一、       主要危险因素包括哪些？

冠心病的主要危险因素如下3：

l  高血压

-         无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势

l  血脂异常

-         高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联

-         研究证实，血TC水平超过200～220 mg/dl，冠心病发生风险随 TC 水平升高而增加

l  糖尿病

-         糖尿病是冠心病发病的高危因素。研究显示，男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高 2 倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加 4 倍

l  肥胖和超重

-         超重可增加冠心病的发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素

l  吸烟

-         冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。研究发现每天吸烟大于、等于、小于20 支烟的人群冠心病发生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍

l  不良饮食习惯

-         不良饮食习惯包括过多的热量、胆固醇和盐摄入导致的超重和肥胖、血脂紊乱以及血压不稳等

l  性别

-         冠心病发病存在性别差异。研究发现，美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性

l  心理社会因素

-         如高度紧张工作条件下的长期慢性紧张、抑郁情绪等

l  遗传因素

-         有早发心血管病家族史者，心血管病风险增强

二、       如何管理危险因素？

l  高血压管理2

-         需限制钠盐摄入，每日食盐摄入应逐渐减少至＜5 g，减少使用含钠的调味品(酱油、味精等)

-         推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、富含钾的食物

-         进行规律的有氧运动，如快步走、慢跑、骑自行车，每周 3~5次，每次 30~60 min

-         避免饮酒

-         大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗

l  血脂异常管理

-         控制胆固醇摄入，应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油等)、避免摄入反式脂肪等措施

-         当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗

l  糖尿病管理

-         需控制碳水化合物摄入，避免摄入精米精面等精制碳水化合物，避免饮用含糖饮料，尤其是添加人工甜味剂的饮料；可尝试地中海饮食与DASH饮食及素食饮食模式，有助于改善T2DM血糖控制

-         可尝试抗阻运动(如健身器械、弹力带等)，有助于糖尿病患者的血糖控制

-         合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，应考虑选择有心血管获益药物以降低心血管病风险

l  体重管理

-         推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重，以降低心血管病风险。例如减少饱和脂肪的摄入、尽量减少久坐时间

-         对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者，胃部环缩术可显著降低体重

l  戒烟

-         应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟

-         避免二手烟暴露

l  心理社会因素管理

-         保持良好的精神心理状态

参考文献

1.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

2.      中华医学会心血管病学分会，等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06)1-130.

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  强迫症的表现主要有两个方面：强迫观念和强迫行为。

    每位患者的病情不同，严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为，如反复洗手和检查；而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为，导致社会功能丧失。

强迫症有哪些典型症状？

    强迫可涉及到心理活动的各个方面，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。

一、强迫思维

    指反复出现在脑海里的某些不需要的或闯入性想法、怀疑、或冲动等。患者知道这些是没有现实意义的，想要试图忽略、压制或用其他思想、动作来对抗它，但无法摆脱，因而苦恼和焦虑。常见的强迫思维有以下几种表现。

强迫怀疑

    对自己言行的正确性反复怀疑，以至于要反复核实，明知道毫无必要，但无法克制，如，出门时会反复检查是否关好门窗，即使一遍一遍回家确认，还是觉得没关好；怀疑自己刚刚是否说错话，并且反复思考对他人造成哪些伤害等。

1.强迫性穷思竭虑

    明知毫无意义，却无法克制，反复思考一些无意义的事，如，为什么太阳是圆的，不是方的；为什么1加1等于2不等于3等问题。

强迫联想

    脑海中听到或看到某一观念或一句话，便自然而然地想到一些令人不快的事情，如，看到下雨就想到水灾；看到钞票就想到上面布满了细菌；看到有人抽烟就想到大火等。

强迫对立观念

    看到一句话或脑中出现一个念头时，便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”，马上联想到“战争”；看到“可爱”，脑中立即出现“恶心”等。

2.强迫回忆

    脑海中不由自主地反复出现经历过的事情，而且无法摆脱，给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时，如果被打断，还会从头再回忆一次。

3.强迫意向

    有一种强烈的冲动想法，要去做某种违背自己意愿的事情，但实际上不会转变为行为，如，站在高处，就有想要跳下去的冲动，虽然能控制自己不会真的跳下去，但却难以克制这个想法；走在路上就想撞向行驶的汽车，并且能想象到出车祸的场面等。

二、强迫行为

    指重复的行为或者心理活动，常在强迫思维之后出现，或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的，但又很少被克制。常见于以下的几种表现。

1.强迫检查

    为减轻强迫性怀疑而采取的措施，如，因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者，可能检查数十遍也无法安心，虽然知道没有必要，但还是无法克制自己重复检查。

2.强迫清洗

    为了消除对脏物或细菌污染的担心，而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为，而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。

3.强迫询问

    因不能相信自己的所见所闻，为了消除这种怀疑所带来的焦虑，常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话，有无做错事等。

4.强迫计数

    对数字产生了强迫观念，整日沉浸在无意义的计数动作中，如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来，或反复不断地数楼梯、楼层等，明知浪费了很多时间但无法控制自己。

5.强迫性仪式动作

    为减轻或防止强迫观念引起的焦虑而采取的动作。如，进门一定要先迈左脚；鞋子要头朝东摆放；每天必须10点上床睡觉等。

在一次线上问诊中，一位患者向医生咨询了关于心瓣膜置换手术的问题。患者发现父亲的病情严重，彩超显示左心已经扩大，主动脉瓣大量反流，需要进行瓣膜手术。患者询问手术费用和住院时间，医生耐心解答并建议前往北京阜外医院治疗。患者感激医生的细心回答，对手术有了更清晰的认识。最终，患者决定提前筹集手术费用，为父亲做好手术准备。

在和医生的交流中，患者感受到医生的专业知识和耐心，对手术充满信心。医生提醒患者手术不需要在胸前开刀，微创手术需要咨询专家。患者对医生的细心关怀表示感谢，结束了这次问诊。

早上好，我想咨询一下我老公今年72岁，医院诊断是冠心病，但是现在吃已经吃药吃了一年多了，造影也做过了，我想咨询一下能不能住到互联网医院里面？因为我们是外地医保，只能住院报销门诊是不报销的，住下以后想查一进一步查一下，调整一下药可以吗？

我在网上找到了一家互联网医院，通过在线问诊向医生咨询了妈妈的身体情况。医生首先提醒要完整查看患者病例后开始诊疗行为，并且在为6岁以下儿童开具处方时，必须确认有监护人和相关专业医师陪伴。

医生接诊后，询问了妈妈的症状并告知本次问诊可持续2天。我发给医生了妈妈在医院做的所有报告，医生详细地查看了报告并询问了妈妈的症状，包括心慌、丹参滴丸缓解、两小腿浮肿、排尿困难、头痛等情况。医生根据妈妈的症状建议做一个冠状动脉CT，以排除冠心病的可能性。同时，医生也提醒我，体重过大本身就会造成心衰，需要引起重视。

我询问医生关于妈妈长期抑郁症药物对心脏的影响，医生表示可能性不大。最后，医生提醒我医生的回复仅为建议，如需诊疗，请前往医院就诊。整个问诊过程非常顺利，医生的专业建议让我对妈妈的病情有了更清晰的认识，也对未来的治疗方向有了更明确的计划。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业素养和耐心细心的品质，也对互联网医院的便捷性有了更深的认识。

我最近在网上看了一些关于胎儿心脏的问题，心里总是有点担忧，于是我决定在互联网医院上线问诊。一开始，医生提醒了我一些事项，包括医生需要完整查看我的病例，以及为6岁以下儿童开具处方时需要确认有监护人和专业医师陪伴等。

医生接诊后告诉我，本次问诊可持续2天，让我不必太担心，而且胎儿的心脏基本上是正常的。当我询问是否需要做羊水穿刺检查时，医生耐心地解释说卵圆孔未闭是正常现象，不需要定期复查，更不需要羊水穿刺。

在问诊过程中，医生不断给予我鼓励和安慰，告诉我胎儿心脏的一些结论，并建议出生后再去检查。医生还提醒我28周时是否需要再做个胎儿心超复查，以及之前的心脏问题是否需要担心。

医生不断给我传递正能量，告诉我产科医生的建议，以及自己做了无创dna升级版检查的结果，让我放心生产。最后，医生祝我安心生产，让我觉得非常温暖。我对医生的服务非常满意，感到非常放心。

总的来说，这次线上问诊让我对胎儿心脏的问题有了更清晰的认识，也让我对医生的专业素养和耐心沟通印象深刻。

请记住，医生的回复仅为建议，如需要诊疗，请前往医院就诊。

我是一名年过三十的上班族，最近感觉到身体有些异样，特别是在屈肘或屈腿的时候容易出现麻木的情况。这让我感到有些担心，于是我决定通过互联网医院进行线上问诊。

在与医生的对话中，医生非常耐心地听取了我的描述，给予了我专业的建议。医生告诉我这种情况可能是正常的，但也建议我适当锻炼身体，并提到了我可以考虑做一些相关检查，如脊柱核磁和血管超声。

通过与医生的沟通，我对自己的身体状况有了更清晰的认识，也感到更加放心和安心。我决定在医生的建议下进行相关检查，以确保自己的健康。

我是一个平时比较忙碌的上班族，工作压力大，生活节奏快。最近一次体检结果显示，主动脉增宽，还有膜瓣中重度反流。刚开始我并没有太在意，觉得可能只是一些小毛病。但通过朋友的介绍，我来到了***互联网医院进行了线上问诊。

医生非常耐心地听取了我的主诉，并要求我上传了超声心动图的检查结果。在与医生的交流中，我对自己的病情有了更清晰的认识，也得到了医生详细的建议。

医生告诉我，目前并不需要进行手术治疗，可以暂时观察，每年复查一次超声心动图。医生还向我解释了病情的相关知识，让我对自己的健康有了更深入的了解。并且，医生还提醒我在日常生活中要尽量避免剧烈运动，定期复查超声心动图。

通过这次线上问诊，我对自己的病情有了更清晰的认识，也对未来的治疗方向有了更明确的规划。我对***互联网医院的医生团队印象非常好，他们的专业和耐心让我受益匪浅。

今天我在京东互联网医院进行了线上问诊，与医生沟通非常顺畅。医生非常耐心地听取了我的主诉，并对我的病情进行了全面的评估和分析。医生详细解释了我的病情情况，并给出了专业的建议和治疗方案。

在问诊过程中，我深刻感受到医生的专业和细心，医生给予了我充分的关心和支持。医生不仅提供了治疗方案，还告诉我日常需要注意的事项，让我对自己的病情有了更清晰的认识。

通过这次线上问诊，我对自己的病情有了更清晰的认识，也更加信任医生的专业能力。我会按照医生的建议进行治疗，并严格遵守医生的指导，希望早日康复。

在一次线上问诊中，患者向医生咨询了关于风湿性心脏病的情况。医生通过问诊了解到患者暂无不良反应，建议患者密切关注病情，根据临床表现选择合适的治疗方案。医生耐心细致地解答了患者的疑问，为患者提供了药物调整的建议。通过沟通交流，患者对医生的建议表示感谢，希望能够改善自己的心脏状况。医生以专业、友善的态度为患者提供了帮助，为患者的健康保驾护航。

今天我通过互联网医院咨询了一位医生，询问了自己房隔缺损封堵术后一年出现的微微疼痛情况。医生非常耐心地询问了我的病情，建议我再次复查以确认病情稳定。他还提醒我要注意休息，避免熬夜，保持心情舒畅。我很感激这位医生的专业建议和细心关怀。

在互联网医院进行了一次线上问诊，医生根据我的主诉和症状对我的病情进行了评估和建议。医生非常耐心地与我沟通，详细了解我的情况，并给出了专业的治疗方案。

医生提醒了我一些重要事项，包括医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，为6岁以下儿童开具处方时，必须确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴，以及互联网医院不得开具特殊管理药品的处方。

在医生的指导下，我了解到自己患有缩窄性心包炎，需要进行心包剥脱术。医生耐心地回答了我的一系列疑问，包括手术的费用、成功率、医保情况等。我对医生的专业素养和细心关怀深表感激。

通过这次线上问诊，我对我的病情有了更清晰的认识，也更加信任医生的治疗方案。在医生的指导下，我将尽快前往正规医院进行进一步治疗，相信我会很快恢复健康。