免疫疗法，主要是靶向PD-1或PD-L1的免疫检查点抑制剂，已成为大多数晚期肺癌患者的标准治疗方法，与化疗相比具有生存优势，且副作用更低。在短短的时间内，PD-1和PD-L1抑制剂已经从一种有希望的挽救性疗法，变为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的标准一线治疗策略，是局部晚期不可切除NSCLC的重要治疗手段，也是早期NSCLC的一种潜在治疗策略。下文总结了免疫疗法在转移性非小细胞肺癌一线治疗中的应用。

PD-1/PD-L1单药用于转移性NSCLC一线治疗

KEYNOTE-024试验是首个建立了免疫治疗可用于NSCLC一线治疗的研究。这项全球性III期试验纳入了305例PD-L1高表达的IV期NSCLC患者，患者被1:1随机分配至派姆单抗或铂类化疗。中位随访时间为11.2个月，派姆单抗组的中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，明显高于化疗组的6.0个月。KEYNOTE-024证明了 在PD-L1高表达的转移性NSCLC患者中，一线治疗使用派姆单抗比化疗更有生存优势，FDA于2016年批准了该适应症。

IMpower 110试验探讨了阿特珠单抗在PD-L1阳性NSCLC患者一线治疗中的作用。这项III期试验纳入了572名患者，被1:1随机分配到阿特珠单抗组或化疗组。中位随访15.7个月，在PD-L1高表达人群中，阿特珠单抗组的表现优于化疗，阿特珠单抗组的中位总生存期（OS）为20.2个月，化疗组为13.1个月。 2020年5月，FDA批准阿特珠单抗用于PD-L1高表达晚期NSCLC患者的一线治疗。

双免疫检查点抑制剂用于转移性NSCLC的一线治疗

除了PD-1/PD-L1抑制剂外，另一种成功的免疫检查点抑制剂是CTLA-4抑制剂，如伊匹单抗是黑色素瘤和肾细胞癌的标准治疗组成。基于CheckMate 227试验显示出的疗效，也已成为NSCLC的标准一线治疗选择。

CheckMate 227试验纳入了既往未治疗过的NSCLC患者。1189名表达PD-L1的患者被随机分配至联合免疫治疗（纳武单抗 3mg/kg，伊匹单抗1mg/kg），纳武单抗单药治疗（240 mg），或铂类化疗。550名无PD-L1表达的患者，随机接受纳武单抗+伊匹单抗治疗，纳武单抗（360mg）联合化疗，或铂类化疗。

在PD-L1阳性组中，联合免疫治疗组优于化疗组，中位OS分别为17.1个月和14.9个月。 2020年5月15日，纳武单抗+伊匹单抗联合治疗被FDA批准用于PD-L1阳性晚期NSCLC的一线治疗。

化疗+免疫治疗用于晚期非鳞状NSCLC的一线治疗

另一种在肺癌治疗中获得成功的免疫治疗策略是将 PD(L)1抑制剂与化疗联合使用，这种策略对PD-L1阴性肿瘤也有效。目前已有许多组合被发现有效，化疗+免疫疗法策略已被证明有效且耐受性良好。

第一个被批准的肺癌化疗-免疫治疗方案是基于KEYNOTE-021G试验，该研究探讨了铂类化疗加上派姆单抗的疗效。在这项随机II期研究中，123例未经治疗的EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者被随机分配到卡铂加培美曲塞组或化疗加派姆单抗组。结果显示，卡铂和培美曲塞的基础上加入派姆单抗可改善患者缓解率（58% vs. 33%）、PFS（24.5 vs. 9.9个月）和OS（34.5 vs. 21.1个月）。 派姆单抗+卡铂和培美曲塞方案于2017年5月10日获得FDA加速审批。

该方案的确证性III期试验为KEYNOTE-189，该研究以2:1的方式将616名既往未经治疗、EGFR和ALK野生型、非鳞状NSCLC患者随机分配至每3周一次的派姆单抗 200 mg组或安慰剂组，并加上4个周期的顺铂或卡铂加培美曲塞。中位随访23.1个月的结果显示，一线治疗中派姆单抗联合化疗改善了患者的生存率，卡铂+培美曲塞+派姆单抗的中位OS为22.0个月，化疗+安慰剂为10.7个月。基于该研究， FDA于2018年8月20日批准派姆单抗+铂类+培美曲塞用于非鳞状NSCLC的一线治疗。

一线化疗加上阿特珠单抗，也能改善患者结局。在IMpower 130试验中，724例既往未治疗的晚期非鳞状NSCLC患者以2:1的比例被随机分配至阿特珠单抗(1200mg)或安慰剂组，同时给予卡铂和白蛋白紫杉醇。中位随访18.5个月，阿特珠单抗组的生存期更好，中位OS为18.6个月，安慰剂组为13.9个月。 阿特珠单抗联合卡铂+白蛋白紫杉醇于2019年12月3日获得FDA批准。

另一个引人注目的免疫治疗策略是 化疗-免疫治疗再加上血管生成抑制剂。IMpower 150试验探讨了一线化疗中加入贝伐珠单抗和阿特珠单抗的疗效。既往未接受过治疗的非鳞状NSCLC患者接受四个周期的卡铂和紫杉醇治疗，并随机1:1:1接受贝伐珠单抗单药、阿特珠单抗单药或贝伐单抗联合阿特珠单抗。

结果显示，阿特珠单抗、贝伐珠单抗、卡铂和紫杉醇4药方案组的中位PFS为8.3个月，OS为19.2个月，优于贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇组（中位PFS为6.8个月，中位OS为14.7个月）。与其他研究类似，该方案在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 阿特珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇的方案于2018年12月6日获得FDA批准，作为晚期非鳞状NSCLC的一线治疗策略。

化疗+免疫治疗用于晚期鳞状NSCLC的一线治疗

化疗+免疫治疗也能改善鳞状NSCLC患者的结局。KEYNOTE-407试验将559例未经治疗的鳞状NSCLC患者随机分配至派姆单抗或安慰剂组，并同时给予化疗（卡铂加紫杉醇或白蛋白紫杉醇）。结果显示，化疗基础上加入派姆单抗改善了患者生存期，中位OS为15.9个月，单纯化疗组为11.3个月，在不同PD-L1表达水平的患者中均有获益。 派姆单抗联合卡铂和紫杉醇或白蛋白紫杉醇于2018年10月30日被FDA批准为晚期鳞状NSCLC患者的一线治疗方案。

然而，研究显示， 卡铂和白蛋白紫杉醇基础上加用阿特珠单抗并不能改善鳞状NSCLC患者的总生存。在IMpower 131试验中，未经治疗的晚期鳞状NSCLC患者被1:1:1随机分配至卡铂和白蛋白紫杉醇加阿特珠单抗组，卡铂和紫杉醇加阿特珠单抗组，或卡铂和白蛋白紫杉醇组。结果显示，加上阿特珠单抗后PFS有所改善，但对总生存期没有改善，加用阿特珠单抗的中位OS为14.2个月，单纯化疗组为13.5个月。

参考文献：

J Surg Oncol. 2021 Mar;123(3):718-729.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

       胆囊息肉是临床上比较常见的一种疾病。胆囊息肉早期仅有少部分患者会有右上腹疼痛不适，恶心呕吐的症状。大部分患者常没有明显的临床表现，正是由于胆囊息肉其病隐匿不容易发现。若没有常规进行体检，大部分患者不知道自身患有胆囊息肉的疾病。那么胆囊息肉患者应该如何检查才好呢？下面我们大家一起来学习一下。

       临床上对于胆囊疾病的检查首选彩超，彩超检查其无创伤，简便快捷，能够随时发报告不需要等待较长的时间，且诊断胆囊息肉的准确率可达到95%以上。胆囊息肉在彩超的影像下可表现为强回声，后无声影，体位改变时不可移动。彩超检查时一定要空腹，这样更有利于提高诊断的准确率。

       磁共振检查对于胆囊息肉的检出率也比较高，磁共振中的水成像可清晰地显示胆囊壁黏膜的光滑程度，是否伴有息肉，息肉具体的位置。另外磁共振可显示胆胰管成像的形态，对于诊断胆管内的疾病具有更加明显的优势。

       腹部CT检查往往对于体积较大的胆囊息肉或伴有胆囊壁明显增厚时，具有一定的优势。但对于体积较小的胆囊息肉，临床上一般不选择CT作为检查胆囊息肉的首选。

      另外，胆囊造影对于诊断胆囊息肉也具有一定的效果。但是胆囊造影具有一定的创伤，甚至会引起腹膜炎或胆汁漏，临床上也不作为诊断的首选。

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

俗话说早餐要吃饱，午餐要吃好，晚餐要吃少。但是快节奏的生活，让中午休息的时间变得非常短暂。大多数人中午难以回家做饭，只能通过外卖来解决自己的午餐问题。对于外卖，很多人的评价是油水太多，营养价值较低。难道外卖午餐只能填报肚子，营养问题就很难解决吗？

外卖虽然方便快捷，但也不可否认外卖中存在的一些问题。一些不法商家无证无照经营，加工场所和卫生设备不符合要求，他们为了降低成本，采购价格低廉、劣质变质的食材，不去雇佣专业的厨师，一些烹调方法不当，引起各种外卖食品卫生安全问题。

为了口感，外卖制作过程中往往会添加较多的油和盐，这无形中会增加了油盐的摄入量而不利于身体健康。在选择外卖的时候尽可能选择能一次性热加工即食或加工工艺简单的热食菜肴，熟食和生食混合的菜肴尽量不要选。菜品上应该多选蒸菜，尽量不选油炸食品。因为蒸保持了菜肴的原汁原味，最大程度保留了食物原有的蛋白质、纤维素等营养成分，而且蒸菜比煎炒烹炸的菜肴更容易消化，对肠胃也非常好。

吃外卖的时候也要注意食物搭配，对于上班族来说可以自带一些可以生吃的蔬菜，比如西红柿、黄瓜。让自己的午餐也更加丰富，而不仅仅是简单的外卖。水果中不仅含有人体必需的维生素和矿物质，也含有较多的膳食纤维。水果与午餐搭配食用，可以减少正餐的进食量，同时增加了午餐的营养素含量。

有些单位可能会有微波炉为员工提供食物加热的服务，这样的情况下您可以选择从家中带餐到单位加热后食用。带餐的食物尽量选择比较容易携带的食物，同时也要注意营养的搭配。包子、饺子类的食物，可以说是有肉也有菜，相对于炒菜更为简单，但是营养素含量却较高。晚上临睡前可以提前把食物准备好，第二天早上上班时直接带走就可以。当然，点外卖的时候也可以选择水饺或包子来解决自己的午餐问题。但是也要切记外卖方便却存在很多安全隐患，建议大家减少定外卖的次数，最好是吃自己做的饭，既营养又健康。

午餐不宜过饱，更不宜进食较多的主食类食物。主食类食物中淀粉的含量较高，过量食用会加重餐后犯困的现象而不利于下午的工作和学习。午餐八分饱，水果蔬菜也要有，肉类食物不能少。这些简单的话语中包含了午餐的进食原则，吃好午餐，让您精力更加充沛，工作学习两不误。

视频简介

作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

各大平台上的运动步数，大家应该都了解，不少人把每天步行1万步当做运动目标。

步数达到便说明，今天的运动量达标，对身体好；若没达到，当天运动量就不够。那么，日行万步，对身体是真的好吗？

参考文献：

[1]阮飘静,王艳梅.老年高血压病人自我管理与睡眠质量的研究进展[J].循证护理,2022,8(10):1337-1342.

[2]Joyal Miranda et al. Sleep and cardiovascular effects of behavioural therapies for insomnia[J]. British Journal of Cardiac Nursing, 2017, 12(10) : 488-495.

[3] Turner Ralph M. and Ascher L.Michael. A within-subject analysis of stimulus control therapy with severe sleep-onset insomnia[J]. Behaviour Research and Therapy, 1979, 17(2) : 107-112.

新生儿双侧永久性严重听力下降的患病率约为1.1例/1000新生儿；每1000名新生儿中可能还有1-2名发生双侧轻至中度听力下降或单侧听力下降。由于新生儿听力筛查策略的实施，目前听力下降检测出的年龄已大大降低。随着年龄的增长，儿童还会因多种病因失去听力，例如颞骨骨折、耳毒性药物、遗传性听力损失的延迟发作等，据估计，18岁以前儿童的听力下降患病率高达18％。早期识别儿童听力下降，进行早期干预，包括使用助听器和强化言语治疗，可带来更好的结局。

先天性听力下降

永久性先天感觉神经性和混合性听力下降的最常见原因是先天性巨细胞病毒感染，颞骨结构异常和遗传原因。先天性巨细胞病毒感染是导致听力下降的主要原因，也很常见。先天性感染，包括梅毒和风疹，也可能会导致听力下降。风疹曾经是先天性感觉神经性耳聋的最常见病毒原因，现在由于孕妇接种疫苗而变得罕见。

许多解剖异常也与遗传原因有关，包括腮-耳-肾综合征和CHARGE综合征。腮-耳-肾综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为听力下降、耳前瘘管、鳃裂发育异常、肾发育不良等。CHARGE综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，主要表现为：眼残缺、心脏病变、后鼻孔闭锁、生长发育障碍和/或中枢神经系统畸形、性腺发育不良、耳畸形和/或耳聋。

听力下降的发生率在早产儿中有所增加，并随胎龄和出生体重的增加而发生率下降。新生儿重症监护病房（NICU）中，1.2％至7.5％的婴儿会出现听力下降；出现以下情况时，NICU相关听力下降发生率会增加：高胆红素血症，败血症，新生儿细菌性脑膜炎，坏死性小肠结肠炎，长时间机械通气，耳毒性药物，使用体外膜肺氧合等。

迟发性听力下降

如果家长发现孩子的听力、说话或交流有些问题，需考虑到迟发性听力下降的可能性。如果存在围产期危险因素，例如先天性巨细胞病毒感染或体外膜肺氧合，也可能发生迟发性听力下降。超过119个基因与感觉神经性或混合性听力下降有关。其中，综合征占所有遗传原因的30％，常与迟发性或进行性听力下降有关，包括Pendred综合征，Usher综合征和Alport综合征。

Pendred综合征是遗传性感觉神经性听力下降的最常见综合征，与甲状腺功能不全、甲状腺肿、前庭导水管增大和Mondini内耳发育不全有关。 Usher综合征也是常染色体隐性遗传病，具有3种临床类型，可基于听力下降程度、前庭功能障碍和视力丧失发病年龄进行分型。 Alport综合征通常在儿童晚期发现，可出现肾功能衰竭、眼部异常和进行性感觉神经性听力减退。

一些非综合征性隐性基因也与进行性感觉神经性听力下降有关，这些儿童可能在新生儿听力筛查中表现正常，随着年龄增长而出现进行性耳聋。这些基因包括GJB2，MYO15A和STRC。进行性听力下降的常染色体显性基因包括TMC1和KCNQ4。

先天性感染后也可能发生迟发性听力下降。基于既往报道，产前暴露于弓形虫病、风疹、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒等是先天性听力下降的常见原因。但是，这些微生物的流行病学已经改变，在许多国家，已剩下先天性巨细胞病毒感染是造成迟发性听力下降的主要原因。所有新生儿中先天性巨细胞病毒感染的患病率为0.4％至2.3％。在确诊为先天性听力下降的婴儿中，有6％至7％有先天性巨细胞病毒感染。但是，高达43％的先天性巨细胞病毒感染婴儿在新生儿听力筛查中正常，随后在婴儿期或儿童期出现感觉神经性听力下降。

前几年爆发了寨卡疫情，数据显示，先天性寨卡病毒感染可能导致听觉丧失。2019年对包含巴西、哥伦比亚和美国266名寨卡感染婴儿和儿童在内的10篇文章进行分析发现，听力下降发生率范围为6％至68％。还需要更多的研究来确定进行性听力下降的可能性，并更加明确听力下降的实际患病率。

获得性听力下降

出生后的获得性听力下降的原因包括创伤、感染、耳毒性药物使用或自身免疫性疾病。儿童听力下降中，大部分是由于获得性病因引起的。在导致儿童听力下降的可预防病因中，世界卫生组织将31％归因于感染，17％为产后并发症，4％为母婴使用耳毒性药物（如氨基糖苷类），8％为其他原因。

创伤可能导致传导性、混合性或感觉神经性听力下降，具体取决于颞骨损伤的部位和类型。鼓膜穿孔或听骨链损伤可导致传导性听力下降。颞骨骨折可损伤耳蜗、耳蜗神经或引起淋巴管瘘，这通常会导致严重的感觉神经性听力下降。颞骨震荡伤而没有骨折，也可能导致暂时性或永久性感觉神经性听力下降。

感觉神经性听力下降的感染原因包括麻疹、腮腺炎、水痘带状疱疹、莱姆病、细菌性脑膜炎等。与接种疫苗的儿童相比，未接种疫苗的儿童更容易患麻疹和腮腺炎并伴有听力下降。莱姆病可导致听力下降，但较罕见且可以治疗。听力下降常见病因为细菌性脑膜炎，可能是进行性的，最常见的是肺炎链球菌感染。

已知具有耳毒性并可能导致永久性听力损失的药物包括氨基糖苷类、抗肿瘤药（尤其是顺铂）、袢利尿剂；其他药物，例如水杨酸和大环内酯类药物（包括阿奇霉素），导致的听力损失通常是可逆的。密切监测药物剂量和血清水平可以减少内耳损伤的可能性。

自身免疫相关的听力下降原因包括局限于内耳的自身免疫功能障碍或系统性自身免疫疾病，例如Cogan综合征（间质性角膜炎、进行性听力损失和前庭功能障碍）。听力下降通常迅速进展，可能对免疫抑制剂有反应。

参考文献：

JAMA. 2020; 324(21):2195-2205.

京东健康互联网医院医学中心

作者：李延龙，北京协和医学院硕士，专业方向为慢性病的预防与控制。以第一作者或共同作者在国内外期刊发表论文10余篇。

我怀孕了，喜悦之余，总是担心着各种问题。最近的一次B超结果让我更加焦虑：孕囊周围有暗区，医生说可能是积血。我的心一下子就提到了嗓子眼，脑海中浮现出各种不好的可能。于是，我决定通过互联网医院进行线上问诊，希望能得到专业的解答和安慰。

在京东互联网医院上，我很快就找到了一个妇科专家，向他描述了我的情况。医生问我有没有出血，我告诉他2月29号同房出血了。医生说可能和同房刺激有关系，并且开了地屈孕酮片给我。吃了3天后，我没有再出血，于是就停了药。可我还是很担心，毕竟这个暗区影像一直存在于我的B超结果中。

我再次联系了医生，询问是否需要继续吃药。医生告诉我，如果没有出血就不需要吃了，因为用不用效果差别不大。这个回答让我更加困惑，为什么医生之前要我吃药？难道是因为他不确定？

我又问医生这个血自己会出来吗？医生说可能会，也可能会自己吸收。我问他需要卧床休息吗？医生说吸收很慢的，但可以卧床，不需要一直卧床。这些回答并没有让我放心，反而让我更想知道这个暗区影像究竟是什么时候形成的，是否对胎儿有影响。

医生告诉我，这个片子大概能推测出孕5+周左右，暗区影像应该是同房出血留下的。HCG值正常，孕酮不需要检查。虽然医生说不影响胎儿，但我还是决定再去实体医院做一次详细的检查，希望能得到更全面的答案。

在实体医院，医生也说了类似的话，暗区影像可能是积血，需要观察。他们建议我继续保持良好的心态，避免过度劳累和同房刺激，定期复查。听完医生的建议，我终于松了一口气，决定好好照顾自己和宝宝，相信他们会平安健康地成长。

我怀孕28周了，最近的产检结果显示我的胎儿左侧侧脑室增宽，分别是0.89、0.85和0.92厘米。每次看到这些数字，我的心都揪着，担心宝宝会有问题。尤其是当医生建议做羊水穿刺时，我更是焦虑万分。羊水穿刺是一种侵入性的检查方式，需要从腹部抽取羊水样本进行检测，虽然可以排除染色体异常等问题，但也存在一定的风险，例如可能引起流产、感染等。作为一个即将成为母亲的人，我不想让宝宝承受任何不必要的风险。于是，我决定寻求在线医疗咨询的帮助。

在京东健康的互联网医院上，我找到了一个妇产科专家进行在线问诊。医生非常耐心地听完了我的描述，并且详细解释了侧脑室增宽的可能原因和后果。她告诉我，侧脑室增宽并不一定意味着宝宝有问题，很多情况下是正常的生理现象，只要不继续增宽，宝宝的预后通常都是好的。即便超过1厘米，只要染色体检测结果正常，预后也不会太差。医生建议我等到30周再做一次小排畸超声检查，观察侧脑室的变化情况。

我很感激医生的建议和安慰，通过这次在线问诊，我不仅了解了更多关于胎儿侧脑室增宽的知识，也减轻了我的焦虑和恐惧。这种线上问诊方式真的很方便，尤其是对于像我这样在外地工作的孕妇来说，省去了很多时间和精力。同时，医生的专业知识和经验也让我对宝宝的健康更加有信心。

我怀孕36周五天了，最近三天总是有分泌物流出，心中不免有些担忧。作为一个即将当妈的新手，我开始在网上搜索相关信息，希望能找到一些答案。然而，网上的信息五花八门，让我更加焦虑。于是我决定在京东健康上进行线上问诊，希望能得到专业的建议。

在问诊过程中，我向医生描述了我的症状，包括分泌物的颜色、量以及持续时间。医生很耐心地听完了我的描述，并询问了我是否有其他不适感。由于我是第一次经历这种情况，无法准确判断是否有宫缩，所以医生也问了我这个问题。同时，医生还关心了我的胎动情况，提醒我如果出现胎动不安的现象，需要及时就医。

医生告诉我，这种情况可能是快生了的征兆，分泌物是粘液栓，见红也是正常的。但是，需要密切关注宫缩和胎动情况，如果宫缩频繁或胎动异常，需要立即去医院。医生还说，36周五天的孕周已经不需要保胎了，县里医生让打针促进成熟的做法并不可取。听完医生的建议，我放下了心中的大石头，决定好好休息，等待宝宝的到来。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，互联网医院的便捷性和专业性。相比于传统的就医方式，线上问诊可以节省很多时间和精力，尤其对于孕妇来说，避免了长途奔波的不便。同时，医生的专业知识也让我对自己的身体状况有了更清晰的认识，知道了如何正确应对可能出现的症状。

我怀孕了，十二周了，心情本来就很紧张，结果又被过敏性鼻炎折磨。以前用抗过敏喷雾就能控制，现在却控制不住了。每天都在流鼻涕水，打喷嚏，呼吸鼻窦也开始刺痛了。更糟糕的是，我还在保胎期，担心这些症状会影响到宝宝的健康。于是我开始在网上寻找答案，希望能找到一个安全有效的解决方案。

我在某互联网医院上进行了线上问诊，医生很耐心地询问了我的情况，包括怀孕多久、是否有其他不舒服的症状等等。他们建议我继续使用生理盐水鼻喷，并且避免接触花粉粉尘的刺激。同时，他们也提醒我要注意保暖，避免受凉，因为怀孕后抵抗力会下降一些。

我也向医生咨询了脾肾阳虚过敏性鼻炎的中药处方，医生说可以吃点山药炖汤来调理。他们还告诉我，孕中期可以使用一些比较安全的鼻喷剂，如布地奈德这类药物，但需要等到胎儿稳定一点再使用。至于打喷嚏对胎儿的影响，医生说只要不是剧烈的咳嗽或者呕吐，应该不会有太大问题。

我很感激医生的建议，但我还是有些担心。因为我之前做试管婴儿，吃了将近两年的药，身体已经很虚弱了。再加上现在的孕反和鼻炎，真的很难受。医生安慰我说，好好休息，好好保胎，胎儿目前不太稳定，需要我们多加注意。他们还提醒我，如果有咽喉不舒服或者类似感冒的情况，可以吃点蒲地蓝口服液来缓解症状。

我也向医生咨询了打间苯三酚的问题，医生说这个药物不影响宝宝的健康，可以继续使用。至于胎盘位置偏上还是偏向宫颈，医生说目前没有写胎盘偏下，应该还好。他们建议我多躺着休息，尽量少活动，避免剧烈运动和性生活，饮食清淡一些，不吃荔枝桂圆阿胶等食物。

虽然医生给了我很多建议，但我还是很焦虑。毕竟这是我第一次怀孕，宝宝的健康对我来说是最重要的。于是我决定再去医院做一次详细的检查，听取专业医生的意见。希望我的宝宝能平安健康地成长。

我怀孕30周零3天，最近去做了常规的肝功能检查，结果显示我的转氨酶升高了。听到这个消息，我整个人都慌了。作为一个即将成为母亲的人，我的第一反应就是担心这会对宝宝有影响。于是我立即开始在网上搜索相关信息，希望能够找到一些解决方案。

在网上，我找到了一个互联网医院的线上问诊平台。通过这个平台，我可以直接与专业的医生进行交流，描述我的症状和情况。医生很耐心地听完了我的描述，并询问了我是否有乙肝等相关疾病。得知我没有后，医生告诉我这个转氨酶升高可能是急性脂肪肝引起的，需要看内科医生进行进一步的检查和治疗。

我问医生这个情况对胎儿有没有影响，医生说主要影响孕妇，可能会影响凝血功能。但是他也安慰我说，尽早治疗是可以控制病情的。医生还提醒我，孕期熬夜不利于身体健康，建议我早点休息，并且暂停所有保健品的摄入。

我本来打算等到下周一再去看内科医生，但医生强烈建议我尽早就诊。于是我决定听从医生的建议，立即挂号去上级医院看病。在等待就诊的过程中，我开始反思自己的生活习惯，意识到自己在孕期的保健做得不够好，需要更加注意自己的身体。

经过一系列的检查和治疗，我的转氨酶终于恢复正常。虽然这段时间我经历了很多的焦虑和不安，但幸好有互联网医院的线上问诊平台和专业的医生帮助我度过难关。现在我更加珍惜自己的身体，也更加关注孕期的保健。

我怀孕17周了，最近去做产检时医生告诉我羊水浑浊，需要复查超声和脐血流。听到这个消息，我心中一紧，开始担心宝宝的健康问题。虽然胎动和胎监都正常，但羊水浑浊总让人联想到不好的结果。于是我决定通过京东互联网医院进行线上问诊，希望能得到更多专业的建议和安慰。

在与医生的对话中，我了解到羊水浑浊可能是胎儿本身有问题的表现，需要引起重视。医生建议我再次做超声，并加上脐血流检查。同时，他也提醒我注意饮食和生活习惯，避免吃辛辣的食物和熬夜，保持良好的睡眠质量。虽然我已经吃了三天的头孢，但医生表示这对羊水浑浊的影响不大，主要还是要看超声结果。

我也问了医生是否需要大量喝水稀释羊水，医生说这个孕周和喝水没有直接关系，但可以适量喝水。最重要的是要关注肠管是否扩张，因为17周的胎儿不应该有胎粪出现。医生还建议我在做超声和开单时都要强调羊水浑浊的情况，以便产检医生能够重视并评估是否需要做羊水穿刺。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心。他们不仅解答了我的疑惑，还提供了详细的检查和治疗建议。虽然我仍然有些担忧，但至少我知道该怎么做了。现在，我只希望宝宝能够健康成长，顺利出生。

我怀孕了！这是我和老公盼望已久的喜讯。然而，最近的一次产检结果却让我心生不安。医生告诉我，我的孕酮水平偏低，这可能会影响宝宝的健康发育。作为一个新手妈妈，我感到非常焦虑和无助。幸运的是，我在京东互联网医院上找到了一个专业的医生进行线上问诊。

在问诊过程中，医生耐心地解答了我的疑问，告诉我孕酮偏低并不是罕见情况，很多准妈妈都会遇到。他们通常会通过口服某种药物来帮助孕酮水平恢复正常。医生建议我继续服用达芙通，并在一周后再次进行B超检查和BHCG检测，以确保宝宝的发育情况良好。同时，医生也提醒我注意饮食，少吃刺激性食物，多补充叶酸和维生素D。

我非常感激医生的建议和关心。通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医疗指导，还节省了时间和精力。现在，我可以安心地等待下一次产检结果，相信宝宝会健康成长。

我和妻子本以为怀孕是件开心的事情，直到四维彩超显示出左室多发强光点的结果。我们的心一下子就沉了下去，仿佛世界末日即将来临。医生告诉我们这是一个轻微的染色体异常风险，建议我们做羊水穿刺以确定是否存在问题。然而，妻子却不同意，她觉得这个检查太过于侵入性，可能会对胎儿造成伤害。我们陷入了困境，不知道该如何是好。

在这时，我们决定尝试线上问诊。通过京东互联网医院，我们很快就找到了一个专业的医生。医生非常耐心地解释了羊水穿刺的必要性和安全性，并且给我们提供了其他的产前检查选项。虽然妻子依然不愿意做羊水穿刺，但我们至少有了更多的信息和选择。

医生还建议我们在后期的产检中密切关注胎儿的发育情况，特别是心脏彩超。我们决定按照医生的建议去做，毕竟这关乎到我们宝宝的健康。整个线上问诊过程非常顺利，医生也很专业，我们对结果感到满意。

我一直以来都对自己的身体状况很关注，特别是在计划怀孕后更是如此。然而，最近我却遇到了一个让我非常困扰的问题。我的B超报告单显示孕周为7周多2天，而我的末次月经是2月1号，同房时间是2月18号。这个结果让我心生疑虑，是否我的计算有误？或者是其他什么原因？

我决定寻求专业的帮助，于是来到了京东互联网医院。通过线上问诊，我将我的B超报告单发送给了医生。医生很快就回复了我，询问我的末次月经日期和同房时间。我一一告知，医生告诉我孕周的计算方法是从末次月经第一天开始算起，或者是同房受孕时间加14天。听到这，我才恍然大悟，原来我算错了日期。医生还解释说，同房后72小时内受孕是最常见的情况，大多数人在0.5—1天左右就能受孕。这样一来，我的B超结果基本符合2月18号同房的情况。

我感到非常安心，医生的专业知识和耐心解答让我对自己的情况有了更清晰的了解。同时，我也意识到在这个信息爆炸的时代，线上问诊可以为我们提供便捷的医疗服务，避免了繁琐的挂号和等待过程。更重要的是，医生可以根据我们的具体情况给出个性化的建议和治疗方案，帮助我们更好地管理自己的健康。

在与医生的交流中，我也了解到了一些关于早泄的知识。医生告诉我，早泄是男性常见的性功能障碍之一，通常指的是在性交过程中，男性在未达到自己或伴侣期望的时间内就射精了。对于初次早泄的情况，医生建议我放松心态，不要过于紧张或焦虑，这可能会加重症状。同时，医生也推荐了一些调理方法和药物，帮助我改善早泄问题。

通过这次线上问诊，我不仅解决了自己的疑虑，还学到了很多有用的知识。感谢京东互联网医院的医生们，他们的专业和热情让我对未来的治疗充满信心。

我从小就对自己的身体非常关注，尤其是在怀孕后。每天都在期待着宝宝的到来，然而3月9号的一天，我却发现自己开始出血了。心中的恐慌和焦虑如同潮水般涌上来，我立即联系了我在厦门市的医生。由于疫情的原因，我选择了在线问诊，希望能尽快得到专业的建议。

在与医生的对话中，我了解到我的HCG和孕酮值都偏低，这让我更加担心。医生问我是否吃了米非司酮，我回答说还没有，刚开的。接着，医生询问了我的月经规律性和出血情况。我告诉他月经规律，但这次出血量和月经量差不多，颜色从棕色变为粉色，且我已经顺产生了一胎，6周岁了。医生也问了我之前是否有过类似的情况，我回答说这是第一次。

医生分析了我的症状和检查结果，表示结合孕酮值看，确实希望不大。听到这个消息，我心如刀割，泪水止不住地流淌。医生安慰我说，如果我确定放弃了，可以吃米非司酮，但如果还想保，就不要吃。并建议我27号再去查一个HCG，主要看是否翻倍。同时，医生也提醒我如果想保胎，可以吃点达芙通，但保的概率并不大。

我决定再等一等，希望奇迹能发生。27号，我又去做了HCG检查，结果显示140多，医生说要看翻倍情况。由于现在宫内宫外都没见到妊娠物，医生也无法观察妊娠排出物，难以评价药物效果。医生让我继续观察，如果出血渐少，也没有腹痛的症状的话，也可以先观察看看。

我感谢医生的建议，虽然结果并不如我所愿，但至少我还有希望。这个经历让我深刻体会到在线问诊的重要性和便捷性，尤其是在疫情期间。它不仅可以让我们及时得到专业的医疗建议，还能避免不必要的外出和交叉感染风险。希望更多的人能了解和使用在线问诊服务。