一文解析| 关注冠心病，了解冠心病

冠心病已成为威胁人类健康的主要疾病之一1。 2021年中国心血管健康与疾病报告推算，我国冠心病现患病人数为1139 万2。

一、       什么是冠心病(CHD)？

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病1。

                  

二、       CHD怎么分类？

冠心病根据发病特点和治疗原则不同分为两大类1,3:

1.      慢性心肌缺血综合征(CIS)

1)      稳定型心绞痛：指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在 1～3 个月内相对稳定。

2)      缺血性心肌病：属CHD晚期阶段，是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭等临床表现。 

3)      隐匿性冠心病：无临床症状，但有心肌缺血客观证据(心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)的冠心病，亦称无症状性冠心病。 

2.      急性冠状动脉综合征(ACS)

1)      不稳定型心绞痛(UA)：指介于稳定型心绞痛和AMI之间的临床状态，包括除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。

2)      非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)：若UA伴有血清心肌坏死标志物水平明显升高，此时可确诊为NSTEMI。

3)      ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)：若冠状动脉管腔急性完全闭塞，血供完全停止，导致所供血区域心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的STEMI，即传统的 Q 波性心肌梗死。

 

图 2 ：ACS 诊断及分类

(注：UA ：不稳定型心绞痛 ；NSTEMI ：非 ST 段抬高型心肌梗死 ；STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死 ；ACS ：急性冠状动脉综合征 ；NSTE-ACS ：非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征)

三、       CHD的常见症状有哪些？

1.      疼痛1，4

特点：发作性胸痛，可由体力劳动或情绪激动所诱发。(ACS患者疼痛诱因多不明显，休息时亦可发生疼痛，且通常程度更重。)

常为压迫、发闷、紧缩性或烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。

发作部位：主要在胸骨体之后，手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧，或至颈、咽或下颌部。

持续时间：稳定型心绞痛一般为3~5 min，不稳定型心绞痛通常持续时间更长，可＞20分钟。

  

2.      上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等容易和胃肠道疾病混淆的症状。

3.      可能出现心力衰竭(常表现为呼吸困难)、心律失常、低血压和休克等症状1。

四、       CHD常见治疗方法有哪些？

1.      药物治疗1,3

1)      改善缺血、减轻症状的药物

主要包括 β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂等可减少心肌耗氧量、减少心绞痛发作或缓解心绞痛症状。

2)      预防心肌梗死，改善预后的药物

氯吡格雷等抗血小板治疗药物，肝素等抗凝药物，以及溶栓药物可用来预防动脉粥样硬化血栓进一步形成。

此外，一些降脂、降压和降糖药等能够帮助稳定斑块，对改善患者预后有益。

2.      冠状动脉血运重建术1

1)      经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

PCI指一组经皮介入技术，包括经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术和斑块旋磨术等。

2)      冠状动脉旁路移植术(CABG)

CABG通过取病人自身的大隐静脉作为旁路移植材料，改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。

   

除药物和手术等，还可配合改善生活方式等综合措施来辅助治疗。

参考文献

1.      葛均波, 等.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社，2018:213-246.

2.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06):1-130.

4.      稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(03):265-273.

在临床中，两条腿出现了刺痛方面的临床症状，考虑为腰椎间盘突出压迫神经根所致的可能性大，也可能是下肢神经出现了损伤所致，也可能是属于梨状肌综合症方面的问题，也可能是末梢神经炎所致，也可能是头部里面有疾病影响到下肢的感觉功能。

所以出现了两条腿刺痛方面的临床症状，需要及时检查治疗，以免延误病情。需要做腰椎 CT 或者磁共振，下肢肌电图，下肢血管彩超，必要时还需要完善头部方面的检查，详细的了解一下这几方面的情况，根据检查结果选择药物治疗，药物治疗是基础。

在药物治疗的基础上，还需要配合做相关的康复治疗，比如说下肢针灸，推拿，穴位注射，蜡疗，超声波的治疗，综合性的处理，这样治疗有效果。可以到当地三甲医院的康复科或者是疼痛科治疗，要及时处理，以免延误病情。

门静脉血栓是肝硬化常见并发症，现结合近期《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，分析肝硬化门静脉血栓领域存在的一系列分歧，指出临床抗凝治疗面临的困难与挑战，为临床进一步探索肝硬化门静脉血栓的规范管理提供参考。

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是肝硬化最常见并发症，发病隐匿，常在体检或肝癌筛查过程中偶然被发现[1-2]。不少研究结果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、再出血率及出血后的 6 周病死率，并会明显增加肝移植的手术难度、术后并发症发生率及病死率[1-4]。因此，不少专家提出肝硬化 PVT 应当积极治疗[5]。近年来的研究结果显示抗凝、经颈静脉肝内门体分流术（transjuglar intrahepatic portosystem shunt，TIPS）可促进门静脉再通[1，5-6]。但由于肝硬化患者出血与血栓风险并存，且部分肝硬化 PVT 可自行消退；同时对抗凝导致出血等并发症风险增加的恐惧，常常导致临床医生选择不治疗肝硬化 PVT[7]。因此对于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治疗、何时启动治疗、选择何种方式治疗缺乏统一认识。近期中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新的研究证据，组织国内相关专家制定了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》，首次系统阐述了肝硬化 PVT 的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，对进一步规范肝硬化 PVT 的临床诊疗实践具有重要指导意义[1-2]，但肝硬化 PVT 的抗凝治疗仍面临不少困惑与挑战。

1、PVT 是否影响肝硬化患者的预后

尽管不少的回顾性或前瞻性研究、荟萃分析结果显示 PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险，但需要注意的是这些研究存在一定的缺陷[8]：（1）研究人群的异质性大：肝硬化 PVT 的分期、严重程度与范围对预后的影响有显著差别，但不少研究在评价 PVT 对肝硬化预后的影响时，没有根据 PVT 的分期、严重程度与范围等进行评估，在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除，而某些研究又将部分性和阻塞性 PVT 病例纳入；（2）回顾性研究为主：尽管共识意见参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和荟萃分析结果，但我们需要注意这些发表的荟萃分析结果，可能是在没有随机化的情况下，将选择治疗的队列数据与未选择治疗的队列数据相结合，加剧了患者选择的偏倚风险[9-10]。近期来自国内的研究结果显示在急性失代偿期肝硬化患者中，PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率[11]。因此未来仍需要设计良好的前瞻性对照研究进一步明确 PVT 对肝硬化患者预后的影响。《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年，上海）》提出了评估肝硬化 PVT 的分期、严重程度及转归的标准[1-2]，有利于在今后的研究中统一诊疗标准，克服既往研究中的缺陷，减少偏倚风险。

2. 如何早期识别肝硬化 PVT 人群

肝硬化 PVT 的风险因素除了与门静脉血流速度降低、局部血管损伤、易栓症有关外[1-2]，更主要与肝硬化患者的凝血功能处于不稳定、不安全的平衡有关。一方面肝硬化患者由于肝功能减退，凝血谱紊乱，表现为血小板及凝血因子减少，易于出血；但另一方面又存在抗凝蛋白（如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C）的减少，以及促凝因子（如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子）的增加，尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝状态[12-13]；同时肝硬化患者对血栓调节蛋白的抗凝作用存在抵抗性，也可增加肝硬化血栓形成风险[14]，再加上感染、肾功能不全等因素则进一步增加血栓形成风险。因此凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数等传统的监测凝血功能的参数，对于预测肝硬化患者出血与血栓形成方面的价值非常有限[15]。目前尚缺乏精准预测肝硬化 PVT 风险的模型。有研究结果显示旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面监测凝血功能[16-17]，但其在预测肝硬化 PVT 风险方面的价值还需进一步研究。肝硬化患者来自门静脉、腹腔及肠道的炎症也是增加门静脉血栓形成风险的重要因素[1-2]。一方面肝硬化患者常伴有高水平的肠源性内毒素，可增加门静脉系统的凝血酶生成能力与血小板的高活性，促进血栓形成[18]；另一方面炎症区域激活的中性粒细胞胞外杀菌网络可直接增加血栓形成风险。“上海共识意见”首次明确提出门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化门静脉血栓形成的重要危险因素[1]。近期 Huang 等[19]、Nery 等[20]先后发现肝硬化 PVT 患者白细胞介素 -6 水平明显升高，并在矫正非选择性 β- 受体阻滞剂的应用、饮酒史、门体侧支循环建立、食管静脉曲张≥ 2 级、腹水、终末期肝病模型评分≥ 13 和脾大等混杂因素后，多因素 Cox 回归分析结果显示白细胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴细胞计数低于 1.2×10⁹/L 是门静脉血栓形成的独立预测因素[20]。上述研究对于早期如何识别肝硬化 PVT 风险人群有重要指导意义，未来仍需要更多的前瞻性研究以探讨肝硬化 PVT 的早期识别标志物。

3. 失代偿期肝硬化 PVT 患者是否应进行抗凝

失代偿期肝硬化患者 PVT 患病率为 8% ～ 25%，显著高于代偿期肝硬化患者（< 1%)。代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝因子和抗凝因子之间的平衡相对稳定，而失代偿期肝硬化 PVT 患者，促凝与抗凝之间的平衡非常脆弱，是否应该进行抗凝治疗目前争议较大。赞成抗凝治疗的专家认为：（1）失代偿期肝硬化患者体内合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 减少，促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、组织因子和血管性血友病因子增加，总体导致血栓前状态；（2）尤其是在静脉曲张出血患者中，PVT 的存在是 5 d 治疗失败（定义为再出血、无法控制的出血或死亡）的重要独立预测因素；（3）尽管移植前肝硬化 PVT 不影响等待移植患者的病死率，但显著增加移植后病死率；（4）现有证据显示抗凝治疗不增加肝硬化患者的不良后果：失代偿期肝硬化 PVT 患者进行抗凝治疗不仅仅促进门静脉再通，还可降低进一步失代偿率和病死率，并可能带来潜在的额外益处，如降低肠道细菌移位及促炎细胞因子水平等[7]。而反对抗凝治疗的专家认为[8]：（1）目前还没有充分的证据表明抗凝治疗可导致更高的 PVT 完全再通率：一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在较高的自发性再通率，另一方面已发表的支持抗凝治疗提高 PVT 再通率的研究存在纳入证据质量低及发表偏差的影响；（2）肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是历史上供体选择和手术技术的问题，而目前随着手术技术的进步已得到改善；（3）失代偿期肝硬化 PVT 患者抗凝治疗的额外风险不清楚：现有的支持抗凝的证据主要来自代偿期肝硬化 PVT 患者，这类人群应用抗凝治疗未见出血风险增加，但在失代偿期肝硬化 PVT 患者中的风险尚不明确；（4）目前缺乏可靠的方法来评估抗凝治疗对失代偿期肝硬化患者是否有效：研究结果显示国际标准化比值、抗 Xa7 对于监测维生素 K 拮抗剂及低分子肝素的抗凝效果不可靠，尤其是在失代偿期肝硬化 PVT 患者中如何监测尚无可靠方法；同时一旦启动抗凝治疗何时停止更不清楚，有报道认为部分患者停药可能导致血栓快速再形成。因此在失代偿期肝硬化 PVT 患者中是否进行抗凝治疗，还需要更多的高质量循证医学证据。“上海共识意见”强调抗凝治疗的主要适应证为急性症状性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成的肝硬化 PVT 患者，尤其是对于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者，抗凝治疗的目标在于保持门静脉通畅，阻止血栓进展或延伸至肠系膜静脉[1-2]。非急性症状性 PVT 是否抗凝应进行个体化评估，可根据 PVT 的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗；而对于伴有近期出血史、重度胃食管静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化 PVT 患者应暂缓抗凝[1]。

4. 如何选择肝硬化 PVT 抗凝治疗药物

目前肝硬化 PVT 常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂、肝素及新型直接口服抗凝药物[1]。选择何种药物抗凝，需要根据患者的疾病阶段、严重程度、药物的经济效益比来确定。代偿期肝硬化 PVT 患者使用华法林、低分子肝素和直接口服抗凝药物通常安全有效，但失代偿期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原时间、国际标准化比值延长，血小板减少，如何监测药物的安全性是临床面临的困境，同时失代偿期 Child-Pugh C 级肝硬化患者应用直接口服抗凝药物的安全性和疗效尚需进一步评估[1]。因此未来仍需加强如何早期预测、有效监测肝硬化 PVT 抗凝治疗中的出血风险，旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定能否作为有效的监测与评估手段尚需更多的证据。

5. 如何确定肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程

关于肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程仍存在争议，比较一致的共识是肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的肝硬化 PVT 患者，需要长期抗凝治疗[1-2]。但对于上述情况以外的非症状性肝硬化 PVT，启动抗凝治疗获得门静脉再通后需要继续抗凝治疗多长时间、停药的指征是什么，尚未达成共识；对于抗凝治疗后门静脉未再通的患者，抗凝治疗多长时间可确定为抗凝无应答，亦缺乏相应的证据；对于抗凝治疗成功后的病例停药后是否会复发也需要定期监测。因此进一步探索抗凝治疗的疗程，明确停药指征，亦是临床肝硬化 PVT 抗凝治疗过程中亟待解决的问题。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组 .《肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020 年 , 上海）》[J]. 中华消化杂志 , 2020, 40(11 ): 721-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20201112-00612.

近年来，膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起，但其本质与范畴仍存在较多争议[1,2]。对于很多年轻医生而言，膜解剖更像是一种理念，在指导手术实战操作中仍存在很多困难。本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发，阐述对膜解剖的再认识和思考。

一、膜解剖理论的雏形与完善

 

当结直肠癌根治术中，西方国家的经肛全直肠系膜切除术（transanal mesorectal excision，TME）、全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技术与东方国家的D3根治术都日臻完善，并在互汲所长、辩证统一之后便形成了现代膜解剖的雏形[3,4,5]。在复原胚胎学发展中的肠旋转和系膜融合理论的基础上，膜解剖理论在手术实战中，最大限度完成肿瘤及系膜内转移灶的整块（en-bloc）切除[6]。对于分期相对较早的胃肠道肿瘤，无论是从手术的视觉效果上，还是从长期疗效随访上，都获得了令人满意的结果，龚建平教授更是总结出了经典的"3个拯救"[7]。

 

在膜解剖理念推广的手术实践中，外科医生们也在进行着不断的创新和完善[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科学的属性，其自然也具有多种解决实际问题的能力，以及多种可重复的实践操作方法。笔者认为，膜解剖理论与神圣平面（holy plane）理论有异曲同工之妙。神圣平面理论事实上提出，直肠系膜的切除应保证其完整性，无论是偏向直肠一侧（导致肿瘤残留），还是偏向盆壁一侧（导致损伤），都会造成风险[15]。一般认为这一区域在直肠前后方是两个弧形平面，而在两侧韧带则是一个长宽各2.5~3.0 cm、厚度为0.5 cm的"航道"。按照膜解剖理论，前后的弧形平面也不是一个孤立的平面，而是在几层解剖学平面之间[16]。

 

二、狭义膜解剖与广义膜解剖

 

（一）狭义膜解剖

 

各种临床解剖学解释的提出都是为了达到更好的手术效果。所有的解剖学理念的提出，都要经过假说-验证-完善的过程[16]。膜解剖的理念提出后，争议也一直不断。笔者对传统（狭义）膜解剖的理解为：肠周、供应血管及主干血管周围都有相应的区域淋巴结，围绕这些血管的和淋巴结的膜结构就是肠系膜，针对肠系膜的解剖称为膜解剖，这一膜解剖的定义即狭义膜解剖。完整的膜解剖应该包括肠管、肠周相关血管、肠系膜等的完整解剖和游离。

 

基于此，笔者手术团队提出了膜解剖实践中的4个基本原则：先膜后血管、先层次后离断、先钝性后锐性、先显露后处理。对于结直肠癌手术这种膜解剖操作，需要在肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、肛门直肠相关血管及肠系膜等区域进行连续解剖游离。这几个区域分别是回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉、左结肠动静脉、乙状结肠动静脉、直肠上动静脉、直肠中动静脉和直肠下动静脉等。这若干个解剖区域的膜解剖就构成了结直肠癌根治术的手术范围。而对于胃癌根治术则需要在幽门下区域、肝门区域、胃左区域及脾门区域等进行连续解剖游离，这几个区域分别是：网膜右动静脉、幽门下血管、幽门上血管、胃右动静脉、胃左动静脉、胃后血管、胃短血管和胃网膜左血管等[17]。

 

（二）广义膜解剖

 

目前，国内有专家分别从解剖学、外科学和胚胎学上对绝对的膜解剖进行了思辩。因为绝对的膜解剖只是一种理念，所以不存在所谓的绝对的膜解剖平面。即使近年来日臻完善的胃系膜解剖与切除，国内不少专家对此提出了胚胎学、解剖学和外科学等方面的异议[18]。

 

（1）胚胎学意义上的胃系膜，包括了上腹部的一些内脏器官，如肝、胰腺和脾等，因此不可能存在胚胎学层面的胃癌全系膜切除术。

 

（2）解剖学意义上的胃系膜，包括了胃外器官的相关系膜成分，如胰腺筋膜前后叶、横结肠系膜前叶、脾结肠韧带及脾肾韧带等，因此，没有必要进行解剖学层面的胃癌完整系膜切除术。当然，国内也有学者在胃系膜分为腹侧系膜及背侧系膜的基础上，提出了"胃背侧系膜近侧段模型"，认为对胃癌D2根治术来说，进行胃背侧系膜近侧段切除就可以达到胃癌根治的完整系膜切除[19]。笔者认为，这对于局限于第二站以内淋巴结转移的胃癌手术来说是合理的。

 

（3）外科学意义上的胃系膜，是指胃系膜融合后的部分，包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。

 

因此，基于胃系膜概念的胃癌完整系膜切除仅为指导手术的狭义概念，临床解剖学从根本上来说不可能存在绝对意义上的胃癌全系膜切除术。结直肠癌的膜解剖从这三个方面来讲，也不能够在绝对意义上实现。

 

笔者理解的膜解剖中这个"膜"，事实上就是一个界限：这个界限把握不足就会有"漏网之鱼"，即肿瘤残余。合理的膜解剖就是尽可能囊括所有的肿瘤范围，避免漏网之鱼（肿瘤残余）。如果肿瘤累及周围的组织脏器但尚处于可切除阶段，或者有可以切除的寡转移的情况，要扩大膜解剖的切除范围。例如：结肠癌肝的寡转移经化疗后稳定或缓解，可以同期切除；累及胰体尾脾，需要联合胰体尾脾切除；累及胃壁，需要联合部分胃切除；T4b的直肠癌，需要联合盆腔脏器切除。膜解剖应根据不同的手术需要，设定不同的范围，这一范围可能要远远超出D3根治术所涉及的范围。从狭义膜解剖（即TME）的理念来看，侧方淋巴结清扫已经超出了TME的传统界限。

 

三、膜解剖的膜界二象性

 

对于初接触膜解剖理论的术者而言，最困惑的问题是，不是所有的临床问题都能用膜解剖的理念来解释的。例如：右半结肠切除究竟是静脉入路就可以，还是要选择动脉入路？对于T4a的肿瘤，一定要跨出一个界限切除，还是只要能确定切缘阴性就可以？在腹盆腔手术中，胃肠手术似乎大多可应用膜解剖理论；但在肝胆手术中，用"界"的手术来定义似乎更为合适；而在胰腺手术和妇科手术中，似乎"膜"和"界"的区分都不明显[20]。

 

笔者认为，在临床实践中，应从"膜界二象性"出发，开展对肿瘤手术理念的应用。与光具有波粒二象性一样，肿瘤的手术理念也具有"膜界二象性"。在有的解剖学部位，用膜的角度去观察阐述，并用来指导手术会起到积极的现实意义，就用膜的特性来理解；而有的解剖学部位，用界限的角度去观察、阐述，对指导手术的现实意义更大，那就用界的角度去理解。无论是"膜"还是"界"，目的都是把病变根除，使疾病得到最大限度的外科"根除"。只要能达到这个效果，"膜"和"界"都是对外科手术具有积极的指导作用的外科理念。

综上，笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用。期待其完善"假说-验证-完善"的过程，成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。

 

肾病综合征有哪些病理类型?

原发性肾病综合征病理类型有多种，常见的有下面四种，而比较常见的是前面三种，虽然临床表现相类似，但不同病理类型的肾小球病变是非常不同的，治疗效果也预后也不同，这就是为什么对首次诊断的肾病综合征常常建议病人做肾活检的原因。

• 微小病变型肾病：这是一种比较轻的病理改变。儿童及青少年多见，60 岁以上的患者发生率也比较高。绝大部分使用激素有效，但易复发，复发率可以高达 50%。对于经常复发或呈激素依赖型患者，必要时需要用环磷酰胺或其它免疫抑制剂治疗。
• 特发性膜性肾病：40 岁以上中老年人多见，起病隐匿，肾功能损害的进展慢，但非常容易出现血栓栓塞的并发症。治疗方面，部分患者保守治疗有效，单独应用激素常无效，激素+免疫抑制剂治疗能使部分患者达到临床缓解。对于治疗效果的判断，则不一定追求尿蛋白完全转阴，即达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样能有效地改善患者预后。
• 局灶-节段性肾小球硬化：多发生在儿童及青少年，男多于女。多数局灶-节段性肾小球硬化症呈慢性进展，最终出现肾衰竭，少数患者病情进展较快，较早出现肾衰竭。治疗上不主张单用激素，激素+环磷酰胺或环孢素 A 或霉酚酸酯治疗，能使部分患者达到临床缓解。
• 系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病理类型比较少见，主要见于少儿及青年，部分患者可起病于上呼吸道感染之后。常伴较严重的贫血和肾功能减退，大多数病人预后差。病情常进展迅速，约 50%的病人在 10 年内发展至终末期肾衰，一旦发生，及时找专科医师诊治至关重要。

肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

引起肝硬化的病因很多，主要有：

• 病毒性肝炎
• 酒精
• 胆汁淤积
• 循环障碍
• 药物或者化学毒物
• 免疫疾病
• 寄生虫感染
• 遗传和代谢性疾病
• 营养障碍
• 原因不明

这些病因都可以引起肝硬化，在我国，主要是病毒性肝炎为主。

　　红眼病传染吗？这个病是在我们生活中经常会出现的，但是很多人却对它是不太了解的。它是一种什么样的疾病呢？红眼病传染吗？了解这个问题之后我们才能对它更好的去进行预防，避免出现病症。

　　什么是红眼病？

　　红眼病在临床上是成为传染性结膜炎，是一种比较急性的传染性眼炎。根据不同的致病原因，又分为细菌性的和病毒性的。因为它们在临床上的症状是非常相似的，但是流行的程度和危害性都以病毒性的更重。这个病在全年都会发病，但是比较常见的还是在春夏季节。

　　红眼病一般是会双眼陆续的发病，在病情的早期，患者会出现双眼发烫、畏光等情况，感觉眼睛非常的痛，像进入了沙子一样，但是实际却没有进去东西。紧接着就会出现眼皮红肿、流泪等症状了，在早起的时候，一般眼睛是睁不开的。会被眼屎糊着，严重的还会出现头痛等全身症状。

　　红眼病传染吗？

　　红眼病是一个通过接触传染的疾病，接触了患者用过的毛巾等私人物品的话，都会引起发病，所以这个病在学校、医院等地方是会比较频繁出现的，很经常会出现一人发病，然后全员都受到传染的情况。

　　红眼病可通过下面方法去预防：

　　1、如果有发现红眼病的患者，一定要及时的把他隔离，所有的用具都应该单独使用，使用过后要马上清洗干净之后再在太阳底下晾晒。

　　2、要注意手的卫生问题，要经常洗手，不要用不干净的手去揉眼睛，要经常剪指甲。

　　3、患上红眼病之后，除了要积极的治疗之外，也要注意不要去公共场合，公共的洗浴用品都不要去使用，以免引起交叉传染。

　　现在我们就知道什么是红眼病了，也知道它是可以传染的。为了防止染病，我们就要做好上面讲到的工作。如果已经发病了，那么就要及时治疗，防止恶化。

此 外 ， 复 发 性 流 产 还 受 许 多 因 素 的 影 响 :( $ ) 环 境中的不良因素，如有害化学物质的过多接触、放射 线的 过 量 暴 露 、 严 重 的 噪 音 和 振 动 等 ;( + ) 不 良 心 理 因素，如妇女精神紧张，抑郁程度高，消极情绪严重，情 感 控 制 能 力 低 ，对 再 次 妊 娠 产 生 恐 惧 感 、紧 张 、恐 惧、悲伤等不良心理刺激通过神经内分泌激素系统， 使 内 环 境 改 变 ， 可 影 响 胚 胎 的正常发 育 ;( ))过 重 的 体 力 劳 动 ， 酗 酒 、 吸 烟 、 吸 毒 等 不 良 嗜 好 ;( % ) 年 龄 因 素:孕妇或其丈夫年龄小于 $- 岁或大于 )= 岁，导致 卵子老化、精子染色体异常。

复发性自然流产的病因及相关因素复杂，不同 原因流产，尤其是早期流产( 发生于 $) 孕周前)，在 临床上缺乏特异的表现。因此，只能依靠各种辅助 检查筛查病因，且检查项目要尽可能覆盖相关因素。不少患者同时存在多种原因，治疗上须采取综合措 施。如在检查项目不全的情况下找到某个病因进行 治疗，最后因遗漏其它相关因素的处理，导致安胎失 败 ，患 者 精 神 遭 受 进 一 步 打 击 ，病 情 加 重 ，失 去 再 次 怀孕的信心。

免疫性流产的诊断，尤其是同种免疫型的诊断 主要靠排除法。导致患者复发性流产的原因主要 有 :( $ ) 解 剖 因 素 ;( + ) 内 分 泌 因 素 ;( ))感 染 因 素 ;( %)染色体因素。

#青光眼 #医学科普 #眼科医生聂红平

母乳是新生儿最好的食物，现在世界卫生组织建议母乳可以喂养到两周岁。但是如果妈妈是乙肝病毒携带者或者慢性乙肝病人，是否可以进行母乳喂养呢？

乙型肝炎母婴传播主要发生在围产期，分娩时婴儿通过接触母亲的血或其他体液获得感染，但是通过乳汁的传播风险远远低于分娩时的感染风险。

接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒（HBV）感染的最有效方法。世界卫生组织推荐将乙型肝炎疫苗纳入婴儿的常规免疫，对于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 小时内（最好在出生后 12 小时内）尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100IU，同时在不同部位接种 10μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，并分别在出生后的 1 个月和 6 个月时接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗，可显著增强阻断母婴传播的效果。在双重免疫下，建议纯母乳喂养 6 个月，并在合理添加辅食的基础上，母乳喂养至儿童 2 岁。

新生儿在接受免疫治疗之前的一段时间内不需要限制母乳喂养。

由于皮肤、黏膜溃疡或破损是 HBV 传播的通道，因此母亲乳头破裂、出血，伴有浆液性渗出或婴儿口腔溃疡时，均应暂停母乳喂养，待伤口恢复再进行母乳喂养，以减少病毒直接进入婴儿血液的机会。

所以顺在一般的情况下，乙肝妈妈是可以进行母乳喂养的！

我这几天一直在网上搜索关于失眠的治疗方法，因为我已经受不了了。34周岁的我，患有慢性失眠已经很长时间了，每天晚上都是煎熬，整夜都无法入眠。我知道失眠对身体和心理都有很大的影响，所以我急切地想找到一个解决方案。

我在网上找到了***互联网医院，通过在线问诊平台，我向医生咨询了我的症状。医生助理很快就告诉我，医生会尽快了解我的病情，方便给我诊疗建议。这让我感到很安心，因为我知道医生需要充分了解我的情况才能给出正确的治疗建议。

随后，问诊开始了，医生问了我很多关于心理和生理方面的问题，我感到医生非常细心和耐心地倾听我的回答。我向医生描述了我的情况，包括心情不稳定、入睡困难、多梦等症状。医生通过详细的询问，了解到我的食欲、体温、出汗情况等各个方面的情况，让我感到很专业。

最后，医生给我开了中药颗粒剂，并告诉我需要持续服用七天才能见效。医生还提醒我，如果用药期间有不适，需要及时线下就诊。我觉得医生非常贴心和周到，让我对治疗有了很大的信心。

整个问诊过程非常顺利，最后医生已为我开具处方，并提供了便捷复诊服务。我感到非常满意，也为自己做出了正确的选择。

我一直以来都有睡眠问题，甚至已经持续了两年多。最近，我开始服用抗焦虑安眠药来帮助入睡。我在京东互联网医院进行了在线咨询，医生非常耐心地倾听了我的主诉，并给予了我专业的建议。医生提醒我需要保持良好的作息习惯，并且避免长期使用安眠药，因为这可能会导致依赖性和其他不良反应。

医生还为我开具了益肾养心安神片的处方，并详细说明了用药方法和注意事项。我在医生的指导下，一键预约了药品，并开始按时服用。在用药期间，我感到医生的关心和支持，让我对治疗充满信心。

通过这次线上问诊，我深切感受到医生的专业和耐心。他们不仅给予了我治疗方面的支持，还关心我的生活习惯和心理健康。我对互联网医院的印象非常好，感谢医生们的辛勤付出和关怀。

我在互联网医院进行了线上问诊，时间是两天前。我向医生咨询了一些健康问题，医生非常有耐心地听取了我的主诉，并给予了专业的建议。医生提醒了我关于药物使用的注意事项，还详细解答了我的疑问，让我感到非常放心和安心。

虽然这次问诊只是在线上进行的，但医生的专业素养和细心态度让我感受到了他的医术精湛和对患者的关怀。医生给予我很好的建议，让我对自己的健康有了更深入的了解，同时也让我对互联网医院的服务质量有了更多的信心。

我在互联网医院找到了一位神经内科医生进行线上问诊，非常幸运地得到了陈医生的专业咨询服务。陈医生非常友善，耐心地询问我的症状和病史，并详细阅读了我的病情描述。他询问了我的症状持续时间、治疗情况和目前的用药情况，并且非常细心地了解了我的生活习惯和基础疾病情况。在对病情做出客观评价后，陈医生给出了针对性的治疗方案，并提出了一些生活调整的建议，例如调整睡眠习惯和饮食习惯。

在整个问诊过程中，陈医生给予了我充分的关注和支持，他的建议非常专业和贴心。在结束问诊时，他还提醒我可以在互联网搜索他的姓名进行复诊，非常贴心。我感到非常满意并感激陈医生的帮助，我会继续遵循他的建议并期待睡眠问题得到改善。

在一次线上问诊中，患者突然感到手部发麻、僵硬，不知是否与停止服用甲钴胺有关。医生通过问诊了解到患者的症状和用药情况，耐心地进行了详细的询问和分析。医生细心地关注患者的每一个细节，并给予了专业的建议，包括查看电解质和甲功。在医生的建议下，患者服用劳拉西泮后症状得到了缓解，表现出了医生丰富的医疗知识和沟通能力。

整个问诊过程中，医生不仅提醒患者注意相关事项，还给予了耐心的解释和指导，让患者感受到了医生的关心与支持。医生通过与患者的沟通，确保了患者的安心和信任，展现了医生良好的沟通能力和专业素养。

最终，医生为患者提供了合理的治疗方案，并赠送了追问包，让患者在服务结束后仍能继续追问。整个问诊过程充分展现了医生丰富的医疗知识、细心的品质和良好的沟通能力，为患者提供了专业、贴心的医疗服务。

我最近感觉嘴巴总是干干的，而且口里总是有一股苦味，特别难受。大便也有点稀，而且肚子稍微吃多一点就会感觉胀胀的，其他都没有什么特别的不适。

前几天我在互联网医院找到了一位医生进行了线上问诊，开始的时候医生提醒了我一些注意事项，还告诉我问诊可以持续两天，感觉很贴心。

医生询问了我的症状持续了多久，还询问了我是否做过相关的检查和治疗。我回答说这个症状已经持续了一两年，但是做过的检查都没有什么效果。

医生还询问了我目前是否在服用药物，是否有吃过中药。我告诉医生我有吃过一些中药，比如龙胆泄肝丸，但医生提醒我这些药物不适合我，还给我开了一些其他的药物，让我注意调整睡眠习惯和运动习惯，还告诉我一些注意事项。

医生的回答给了我很大的帮助，我决定按照医生的建议服用药物，并且调整自己的生活习惯，希望能够早日康复。

感谢这位医生的耐心和细心，让我在家就可以得到专业的医疗建议，真的很方便。

我最近有点中风，情况挺严重的。不过好在我及时发现了症状，并且及时进行了线上问诊。经过和***医生的沟通，医生告诉我可能是面瘫，需要及时治疗。***医生听了我的主诉，很快就给出了诊疗建议，让我感到很安心。

通过问诊，我了解到了自己的病情并得到了专业的建议。***医生非常细心地询问了我的症状，让我感受到了医生的关怀和专业。经过问诊，我对自己的病情有了更清晰的认识，同时也对治疗方案有了更多的了解。

在问诊过程中，***医生给予了我很多鼓励和支持，让我感到很温暖。医生的耐心和细心让我感受到了医生对患者的关心和专业，让我对治疗充满了信心。

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我在京东互联网医院上进行了一次线上问诊，医生非常专业且耐心，给了我很多建议和治疗方案。我曾经长期服用奥氮平，后来出现了失眠的问题，同时精神分裂的其他症状消失了。医生通过详细的中医辩证问诊，了解了我的情况，给予了很多关于饮食、睡眠、心理等方面的建议，同时还询问了我是否有食欲、手脚是否冷热、睡眠情况如何等一系列问题，以便更好地了解我的病情。医生还给了我一些关于抗精神类药物的知识，并告诉我抗精神类药物可能会导致依赖性和戒断反应，需要慢慢减药适应。最后，医生建议我可以考虑服用中药来调理，同时询问了我的耳鸣情况。整个问诊过程非常细致，让我感受到了医生的专业和贴心。

九月中旬，患者开始频繁出现头疼的症状，特别是太阳穴两边，疼痛难忍。服用乙酰天麻素、天麻素片和安神补脑液，但症状未见明显改善。患者于互联网医院找到了神经内科的医生进行线上问诊，得到了专业的诊疗建议。

医生以友善的态度与患者进行沟通，耐心地询问患者的病情细节，并给予专业的建议。医生提醒患者要避免熬夜、劳累、受凉，并建议患者配合头部按摩以及调节情绪，同时给予了药品处方并详细解释用药注意事项。

患者接受了医生的建议，并对医生的专业素养和关心表示感谢。经过医生的诊疗，患者对自己的病情有了更清晰的认识，并根据医生的建议调整了治疗方案，希望能够早日康复。

近期，我在网上看到了一家医院的互联网医疗服务，于是我决定尝试一下。我一直有失眠问题，已经两个月了。吃过很多药，包括安神补脑液、乌灵胶囊、甜梦口服液、朱砂安神丸、百乐眠胶囊等等，但效果都不太明显。后来去了***医院，医生给开了阿戈美拉丁和右佐匹克隆，刚开始效果还不错，但几天后又开始失效了。我感到非常焦虑，大脑总是处于紧张状态，入睡困难，睡眠时间很短。这次我决定尝试互联网医院的服务，希望能得到更专业的帮助。