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#扁桃体肿大 发炎表面凸起不光滑!#医学科普 #北京协和医院李五一
冠心病合并房颤,抗栓治疗如何选?
冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年,中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据,结合国内外相关指南、共识以及专家建议等,着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题,发表了共识,对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难
流行病学数据显示,冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险1。
治疗前评估,提高治疗获益
为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险,在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估,HAS-BLED评分进行出血风险评估1。
增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素
抗栓双联治疗,首选氯吡格雷
氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂,选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化,因此可抑制血小板聚集2。
共识指出,对于采用单一抗血小板药物治疗的患者,阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似,但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低1。
与传统三联抗栓治疗相比,双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险,且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗1。
对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显,但出血风险更高,因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷1。
大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) 1。
需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
综上所述,冠心病合并房颤患者的治疗,需要评估获益风险后,进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略,这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。
甲状舌管是胚胎早期连接甲状腺和舌盲孔之间的狭窄管状结构,通常在胚胎第6周开始萎缩退化,到第8周时甲状舌管可完全消失。但若胚胎期甲状舌管未退化消失或退化不全,残留的部分管状结构因上皮分泌物积聚其中,可形成囊肿。
1、“打鼾”人群有哪些呢?
精索静脉曲张(varicocele)是指精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迁曲。多见于青壮年,发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。通常认为精索静脉曲张会影响精子产生和精液质量,是引起男性不育症的病因之一,占21%~41%。
【病因】:精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。其原因:左精索内静脉注入在肾静脉和右侧汇入下腔静脉的入口处有瓣膜防止逆流,如静脉瓣发育不全,静脉丛壁的平滑或弹力纤维薄弱,则导致精索内静脉曲张,通常称为原发性精索静脉曲张,左侧发病明显高于古侧。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉,左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间,以及左精索内静脉下段位于乙状结肠后面,这些解剖结构使左精索内静脉容易受压,并增加静脉回流租力。若腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉,癌栓栓塞肾静脉,使静脉回流受阻,可以引起继发性精索静脉曲张。临床上以原发性精索静脉曲张多见。
【临床表现】原发性精索静脉曲张如病变轻,一般多无症状,易被忽视,仅在体检时发现。症状严重时,主要表现为患侧阴囊胀大,有坠胀感、隐痛,步行或站立过久则症状加重,平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位时静脉曲张不消失,则可能为继发性,应查明原因。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量,因为静脉扩张淤应,局部温度升高,睾丸组织内CO2蓄积,血内儿茶酚胶、皮质醇、前列腺素的浓度增加,影响睾丸的生精功能。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的助合支,也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男性不育的诸多因素中,精索静脉曲张是不可忽视的因素
【诊断】立位检查,可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂,严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。改平卧位后,曲张静脉随即缩小或消失。轻者局部体征不明显,可作Valsalva试验,即病人站立,嘱其用力屏气增加腹压,血液回流受阻,显现曲张静脉。多普勒超声检查、放射性核素”"Tc阴囊显像等可以帮助明确诊断。如有不育者,应作精液分析检查。若平卧位后,曲张静脉仍不消失,应怀疑静脉曲张属继发性病变,须仔细检查同侧腰腹部,并作超声、静脉尿路造影或CT、MRI检查,明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤或其他病变压迫所致。临床上按精索静脉曲张的程度可分为三级:I级触诊不明显,促Valsalva 试验可显现曲张静脉;Ⅱ级外观无明显异常,触诊可及曲张的静脉;Ⅲ级曲张静脉如蚯蚓团状,视诊和触诊均明显。
【治疗】无症状或症状轻者,可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重,伴有精子异常者,应行手术治疗,手术治疗后部分病人可以改善精液质量,恢复生育能力。目前认为,为避免因精余静脉曲张导致睾丸组织长期受损,对儿童期Ⅲ级精索静脉曲张患儿,应及早手术治疗。通常采用腹股沟切口,作高位结扎精索内静脉,并切除阴囊内部分扩张静脉。20世纪90年代开始腹腔镜下进行精索内静脉高位结扎,手术创伤很小,疗效好,恢复快,而且可以在腹膜后内环上方的位结扎和切断精案员导脉,在双侧病变时同时结扎双侧静脉。
强迫症的表现主要有两个方面:强迫观念和强迫行为。
每位患者的病情不同,严重程度差异很大。一些患者可能仅表现为每天会花1~3小时实施重复行为,如反复洗手和检查;而有些患者则会出现持续的、顽固的侵入性思维或难以控制的强迫行为,导致社会功能丧失。
强迫可涉及到心理活动的各个方面,包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为,以及人际关系等。其基本症状包括强迫观念和强迫行为。
对自己言行的正确性反复怀疑,以至于要反复核实,明知道毫无必要,但无法克制,如,出门时会反复检查是否关好门窗,即使一遍一遍回家确认,还是觉得没关好;怀疑自己刚刚是否说错话,并且反复思考对他人造成哪些伤害等。
看到一句话或脑中出现一个念头时,便不由自主地联想到相反的词句或观念。如想起“和平”,马上联想到“战争”;看到“可爱”,脑中立即出现“恶心”等。
脑海中不由自主地反复出现经历过的事情,而且无法摆脱,给生活带来许多困扰。有的患者在强迫回忆时,如果被打断,还会从头再回忆一次。
有一种强烈的冲动想法,要去做某种违背自己意愿的事情,但实际上不会转变为行为,如,站在高处,就有想要跳下去的冲动,虽然能控制自己不会真的跳下去,但却难以克制这个想法;走在路上就想撞向行驶的汽车,并且能想象到出车祸的场面等。
指重复的行为或者心理活动,常在强迫思维之后出现,或受其所驱使。患者的强迫行为多为非自愿的,但又很少被克制。常见于以下的几种表现。
为减轻强迫性怀疑而采取的措施,如,因怀疑自己是否忘记关门窗、电源、天然气等而反复检查。病情严重者,可能检查数十遍也无法安心,虽然知道没有必要,但还是无法克制自己重复检查。
为了消除对脏物或细菌污染的担心,而反复洗手、洗澡或清洁屋子等行为,而且这种清洗往往要遵循一定的程序进行。
因不能相信自己的所见所闻,为了消除这种怀疑所带来的焦虑,常反复询问他人给予解释或保证。如反复询问他人自己是否说错话,有无做错事等。
对数字产生了强迫观念,整日沉浸在无意义的计数动作中,如计数路人、偶然碰到的电话号码、汽车牌号都要反复背下来,或反复不断地数楼梯、楼层等,明知浪费了很多时间但无法控制自己。
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我向医生描述了下体冠状处涨了些小豆豆,这几天刚长出来,没有进行过治疗也没有去检查过。我还说网上查过说是珍珠疹,但我不确定,我怕是尖锐湿疹。医生助理对我进行了问诊,询问了我发病/损伤诱因,症状持续时间,是否进行过检查以及检查结果,前期进行过什么治疗,是否在使用药物,哪些药物,使用了多久以及本次问诊需要咨询解决的主要问题是什么,然后告诉我,接诊医生为公立三甲医院在职医生,会在24小时内给我答复。
接着,我上传了病情的图片,并询问医生是什么病。医生告诉我是珍珠疹,建议注意卫生,避免不洁性生活。我还有些疑惑,问医生这个病有什么危害,多久能回复正常。医生给出了详细的解答,让我感到安心。最后,我向医生道了谢,医生也很客气地回答了我。
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