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门静脉血栓是肝硬化常见并发症,现结合近期《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》,分析肝硬化门静脉血栓领域存在的一系列分歧,指出临床抗凝治疗面临的困难与挑战,为临床进一步探索肝硬化门静脉血栓的规范管理提供参考。
门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是肝硬化最常见并发症,发病隐匿,常在体检或肝癌筛查过程中偶然被发现[1-2]。不少研究结果表明 PVT 可增加肝硬化患者出血率、内镜下急性出血控制失败率、再出血率及出血后的 6 周病死率,并会明显增加肝移植的手术难度、术后并发症发生率及病死率[1-4]。因此,不少专家提出肝硬化 PVT 应当积极治疗[5]。近年来的研究结果显示抗凝、经颈静脉肝内门体分流术(transjuglar intrahepatic portosystem shunt,TIPS)可促进门静脉再通[1,5-6]。但由于肝硬化患者出血与血栓风险并存,且部分肝硬化 PVT 可自行消退;同时对抗凝导致出血等并发症风险增加的恐惧,常常导致临床医生选择不治疗肝硬化 PVT[7]。因此对于肝硬化 PVT 患者究竟哪些人群需要治疗、何时启动治疗、选择何种方式治疗缺乏统一认识。近期中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组基于最新的研究证据,组织国内相关专家制定了《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》,首次系统阐述了肝硬化 PVT 的流行病学、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略,对进一步规范肝硬化 PVT 的临床诊疗实践具有重要指导意义[1-2],但肝硬化 PVT 的抗凝治疗仍面临不少困惑与挑战。
尽管不少的回顾性或前瞻性研究、荟萃分析结果显示 PVT 可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险,但需要注意的是这些研究存在一定的缺陷[8]:(1)研究人群的异质性大:肝硬化 PVT 的分期、严重程度与范围对预后的影响有显著差别,但不少研究在评价 PVT 对肝硬化预后的影响时,没有根据 PVT 的分期、严重程度与范围等进行评估,在某些研究中部分或分支 PVT 病例被排除,而某些研究又将部分性和阻塞性 PVT 病例纳入;(2)回顾性研究为主:尽管共识意见参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和荟萃分析结果,但我们需要注意这些发表的荟萃分析结果,可能是在没有随机化的情况下,将选择治疗的队列数据与未选择治疗的队列数据相结合,加剧了患者选择的偏倚风险[9-10]。近期来自国内的研究结果显示在急性失代偿期肝硬化患者中,PVT 的存在并不增加患者 1 年病死率[11]。因此未来仍需要设计良好的前瞻性对照研究进一步明确 PVT 对肝硬化患者预后的影响。《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年,上海)》提出了评估肝硬化 PVT 的分期、严重程度及转归的标准[1-2],有利于在今后的研究中统一诊疗标准,克服既往研究中的缺陷,减少偏倚风险。
肝硬化 PVT 的风险因素除了与门静脉血流速度降低、局部血管损伤、易栓症有关外[1-2],更主要与肝硬化患者的凝血功能处于不稳定、不安全的平衡有关。一方面肝硬化患者由于肝功能减退,凝血谱紊乱,表现为血小板及凝血因子减少,易于出血;但另一方面又存在抗凝蛋白(如抗凝血酶 III、蛋白 S 或蛋白 C)的减少,以及促凝因子(如凝血因子 VIII 或 von Willebrand 因子)的增加,尤其是 FVIII/PC 比值增高可反映肝硬化高凝状态[12-13];同时肝硬化患者对血栓调节蛋白的抗凝作用存在抵抗性,也可增加肝硬化血栓形成风险[14],再加上感染、肾功能不全等因素则进一步增加血栓形成风险。因此凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数等传统的监测凝血功能的参数,对于预测肝硬化患者出血与血栓形成方面的价值非常有限[15]。目前尚缺乏精准预测肝硬化 PVT 风险的模型。有研究结果显示旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定等可全面监测凝血功能[16-17],但其在预测肝硬化 PVT 风险方面的价值还需进一步研究。肝硬化患者来自门静脉、腹腔及肠道的炎症也是增加门静脉血栓形成风险的重要因素[1-2]。一方面肝硬化患者常伴有高水平的肠源性内毒素,可增加门静脉系统的凝血酶生成能力与血小板的高活性,促进血栓形成[18];另一方面炎症区域激活的中性粒细胞胞外杀菌网络可直接增加血栓形成风险。“上海共识意见”首次明确提出门静脉、腹腔及肠道炎症可能是肝硬化门静脉血栓形成的重要危险因素[1]。近期 Huang 等[19]、Nery 等[20]先后发现肝硬化 PVT 患者白细胞介素 -6 水平明显升高,并在矫正非选择性 β- 受体阻滞剂的应用、饮酒史、门体侧支循环建立、食管静脉曲张≥ 2 级、腹水、终末期肝病模型评分≥ 13 和脾大等混杂因素后,多因素 Cox 回归分析结果显示白细胞介素 -6 水平高于 5.5 pg/ml 和淋巴细胞计数低于 1.2×10⁹/L 是门静脉血栓形成的独立预测因素[20]。上述研究对于早期如何识别肝硬化 PVT 风险人群有重要指导意义,未来仍需要更多的前瞻性研究以探讨肝硬化 PVT 的早期识别标志物。
失代偿期肝硬化患者 PVT 患病率为 8% ~ 25%,显著高于代偿期肝硬化患者(< 1%)。代偿期肝硬化 PVT 患者,促凝因子和抗凝因子之间的平衡相对稳定,而失代偿期肝硬化 PVT 患者,促凝与抗凝之间的平衡非常脆弱,是否应该进行抗凝治疗目前争议较大。赞成抗凝治疗的专家认为:(1)失代偿期肝硬化患者体内合成的抗凝因子如蛋白 C 和 S 减少,促凝因子如 VIII 因子、凝血酶、组织因子和血管性血友病因子增加,总体导致血栓前状态;(2)尤其是在静脉曲张出血患者中,PVT 的存在是 5 d 治疗失败(定义为再出血、无法控制的出血或死亡)的重要独立预测因素;(3)尽管移植前肝硬化 PVT 不影响等待移植患者的病死率,但显著增加移植后病死率;(4)现有证据显示抗凝治疗不增加肝硬化患者的不良后果:失代偿期肝硬化 PVT 患者进行抗凝治疗不仅仅促进门静脉再通,还可降低进一步失代偿率和病死率,并可能带来潜在的额外益处,如降低肠道细菌移位及促炎细胞因子水平等[7]。而反对抗凝治疗的专家认为[8]:(1)目前还没有充分的证据表明抗凝治疗可导致更高的 PVT 完全再通率:一方面肝硬化 PVT 尤其是部分阻塞患者存在较高的自发性再通率,另一方面已发表的支持抗凝治疗提高 PVT 再通率的研究存在纳入证据质量低及发表偏差的影响;(2)肝硬化 PVT 增加病死率和降低移植率可能只是历史上供体选择和手术技术的问题,而目前随着手术技术的进步已得到改善;(3)失代偿期肝硬化 PVT 患者抗凝治疗的额外风险不清楚:现有的支持抗凝的证据主要来自代偿期肝硬化 PVT 患者,这类人群应用抗凝治疗未见出血风险增加,但在失代偿期肝硬化 PVT 患者中的风险尚不明确;(4)目前缺乏可靠的方法来评估抗凝治疗对失代偿期肝硬化患者是否有效:研究结果显示国际标准化比值、抗 Xa7 对于监测维生素 K 拮抗剂及低分子肝素的抗凝效果不可靠,尤其是在失代偿期肝硬化 PVT 患者中如何监测尚无可靠方法;同时一旦启动抗凝治疗何时停止更不清楚,有报道认为部分患者停药可能导致血栓快速再形成。因此在失代偿期肝硬化 PVT 患者中是否进行抗凝治疗,还需要更多的高质量循证医学证据。“上海共识意见”强调抗凝治疗的主要适应证为急性症状性肝硬化 PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成的肝硬化 PVT 患者,尤其是对于有肝移植需求的肝硬化 PVT 患者,抗凝治疗的目标在于保持门静脉通畅,阻止血栓进展或延伸至肠系膜静脉[1-2]。非急性症状性 PVT 是否抗凝应进行个体化评估,可根据 PVT 的严重程度、范围和动态演变,酌情考虑是否采取抗凝药物治疗;而对于伴有近期出血史、重度胃食管静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化 PVT 患者应暂缓抗凝[1]。
目前肝硬化 PVT 常用的抗凝药物包括维生素 K 拮抗剂、肝素及新型直接口服抗凝药物[1]。选择何种药物抗凝,需要根据患者的疾病阶段、严重程度、药物的经济效益比来确定。代偿期肝硬化 PVT 患者使用华法林、低分子肝素和直接口服抗凝药物通常安全有效,但失代偿期肝硬化 PVT 患者存在凝血酶原时间、国际标准化比值延长,血小板减少,如何监测药物的安全性是临床面临的困境,同时失代偿期 Child-Pugh C 级肝硬化患者应用直接口服抗凝药物的安全性和疗效尚需进一步评估[1]。因此未来仍需加强如何早期预测、有效监测肝硬化 PVT 抗凝治疗中的出血风险,旋转式血栓弹力测定、血栓弹力图和凝血酶生成测定能否作为有效的监测与评估手段尚需更多的证据。
关于肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗程仍存在争议,比较一致的共识是肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的肝硬化 PVT 患者,需要长期抗凝治疗[1-2]。但对于上述情况以外的非症状性肝硬化 PVT,启动抗凝治疗获得门静脉再通后需要继续抗凝治疗多长时间、停药的指征是什么,尚未达成共识;对于抗凝治疗后门静脉未再通的患者,抗凝治疗多长时间可确定为抗凝无应答,亦缺乏相应的证据;对于抗凝治疗成功后的病例停药后是否会复发也需要定期监测。因此进一步探索抗凝治疗的疗程,明确停药指征,亦是临床肝硬化 PVT 抗凝治疗过程中亟待解决的问题。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组 .《肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020 年 , 上海)》[J]. 中华消化杂志 , 2020, 40(11 ): 721-730. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20201112-00612.
即便你是一块货真价实的金子,多说己长也便是短,自知己短便是长。一个人的真正伟大之处,就在于能认识到自己的渺小!
近年来,膜解剖理论在胃肠外科日渐兴起,但其本质与范畴仍存在较多争议[1,2]。对于很多年轻医生而言,膜解剖更像是一种理念,在指导手术实战操作中仍存在很多困难。本文从笔者手术团队开展膜解剖理念应用的临床经验出发,阐述对膜解剖的再认识和思考。
综上,笔者认为目前对于膜解剖理论仍需要灵活掌握、灵活运用。期待其完善"假说-验证-完善"的过程,成为具有生命力的、不断发展完善的临床解剖学理论。
红眼病传染吗?这个病是在我们生活中经常会出现的,但是很多人却对它是不太了解的。它是一种什么样的疾病呢?红眼病传染吗?了解这个问题之后我们才能对它更好的去进行预防,避免出现病症。
什么是红眼病?
红眼病在临床上是成为传染性结膜炎,是一种比较急性的传染性眼炎。根据不同的致病原因,又分为细菌性的和病毒性的。因为它们在临床上的症状是非常相似的,但是流行的程度和危害性都以病毒性的更重。这个病在全年都会发病,但是比较常见的还是在春夏季节。
红眼病一般是会双眼陆续的发病,在病情的早期,患者会出现双眼发烫、畏光等情况,感觉眼睛非常的痛,像进入了沙子一样,但是实际却没有进去东西。紧接着就会出现眼皮红肿、流泪等症状了,在早起的时候,一般眼睛是睁不开的。会被眼屎糊着,严重的还会出现头痛等全身症状。
红眼病传染吗?
红眼病是一个通过接触传染的疾病,接触了患者用过的毛巾等私人物品的话,都会引起发病,所以这个病在学校、医院等地方是会比较频繁出现的,很经常会出现一人发病,然后全员都受到传染的情况。
红眼病可通过下面方法去预防:
1、如果有发现红眼病的患者,一定要及时的把他隔离,所有的用具都应该单独使用,使用过后要马上清洗干净之后再在太阳底下晾晒。
2、要注意手的卫生问题,要经常洗手,不要用不干净的手去揉眼睛,要经常剪指甲。
3、患上红眼病之后,除了要积极的治疗之外,也要注意不要去公共场合,公共的洗浴用品都不要去使用,以免引起交叉传染。
现在我们就知道什么是红眼病了,也知道它是可以传染的。为了防止染病,我们就要做好上面讲到的工作。如果已经发病了,那么就要及时治疗,防止恶化。
发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip )或发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip.DDH ),过去曾称之为先天性髋关节脱位(congenital dislocationof the hip,CDH ),是小儿四肢畸形中最常见的一种,以往对此病重视不够,往往在小儿会走路时才发现。发育性髋关节脱位的病因尚不清楚,除了先天因素之外,后天性因素也起着重要的作用。对新生儿的超声波普查表明其发病率在我国为 1%~4%,男女之比为 1: 4.75,单侧、双侧发生比为 1.5: 1。根据其病变程度不同可分为髋关节发育不良、髋关节半脱位和髋关节脱位。
入冬后,呼吸道感染疾病越来越多,流感或者类似流感的病人也越来越多,如何预防是大家关注的问题,如果等发病了再去医院就不能叫预防了,而且宝宝受罪,家人也跟着一起受罪!
那怎么做能降低宝宝感染流感病毒的概率呢?
首先,建议平时多锻炼身体,增强体质,这样对病毒也有更好的防御性。其次,室内多通风,多喝水,饮食规律,合理膳食,不要挑食。第三,勤洗手,注意个人卫生,出门佩戴口罩,避免去人多的场所,远离感冒的人群。最后,可以选择接种流感疫苗或者口服神药奥司他韦预防。
#青光眼 #医学科普 #眼科医生聂红平
6 个月的宝宝夜间哭闹是怎么回事?
有家长反应,他的孩子一直纯母乳喂养,现在已经有 6 个月了。这 2 个星期以来,总爱在凌晨三、四点哭闹,把妈妈弄醒就不会继续哭吵,哄着也能安静入睡。家长已经给孩子补了钙,维生素 D 也加了量,情况好转几天,最近又开始大哭。家长提到,孩子两个月前有持续腹泻,目前已经缓解。这位家长想知道,孩子夜间惊醒,除了考虑肠痉挛和缺钙的因素,是否还有其他原因?
很多孩子在生病以后睡眠习惯会有改变。这位家长所反应的宝宝总是在凌晨 3: 00-4: 00 哭吵,这是孩子的快速动眼期,可能有噩梦,宝宝醒来后,家长给予安慰即可。6 个月的孩子以往睡眠很好,而且持续腹泻的情况改善,维生素 D 也有增加,因此孩子夜间哭闹,应该与肠痉挛和缺钙并没有太大关系,这种情况还是宝宝生病后睡眠习惯的改变吧。
帮助睡眠的几个要素:
3 个月宝宝晚上每隔 1-2 小时惊醒
有一位宝妈在杏林育儿咨询,自家宝宝有 3 个月了,平时白天睡得很好,晚上每隔 1-2 小时醒来要奶吃,怎么办?
如果遇到这种情况,宝妈就在晚上的母乳喂养后,再额外加一点挤出来的母乳,让宝宝吃饱了,再来观察宝宝,能不能睡得久一些。
宝宝睡觉时老爱摇头蹬腿
有家长发现宝宝睡觉时,老爱摇头,这种现象持续了大半个月。主要就是宝宝睡着之后开始摇头。而且宝宝白天睡眠不会摇头。近期好像有点好转了,但会蹬腿,这是为什么?
讲到小婴儿睡眠,家长必须了解孩子一天 24 小时的睡眠规律:
1)如果宝宝生长发育和喂养情况都比较好,只是在晚间睡眠出现的话,一般不会是器质性的问题。
2)宝宝估计是在浅睡眠,或者是深浅睡眠交界的时候摇头比较多。
3)如果这几周已经开始好转,那么有可能是外来的因素(如隐匿性的病毒感染、晚上睡眠不舒服)影响,所以浅睡眠的时间增加。如果渐渐好转没必要干预。
4)注重睡眠环境。现在已接近寒冷冬季,这时宝宝的室内温度不要过低。
5)白昼睡眠周期的调整,白天少一点,傍晚保持几小时的清醒,晚上就会睡得深沉一点。
6)晚临睡前睡觉中喂奶的时候加一点奶量是可行的方案。
当检查结果显示孕囊破裂,患者伴发严重腹痛,有大量腹腔积液时,此时病情已经十分危急,必须行手术治疗。保守治疗时,治疗成功的标准在于:患者无腹痛、腹胀,再次行 B 超检查观察子宫大小、形态和内膜、附件区情况,若附件区包块体积显著增加,说明保守治疗失败,需要及时改为手术治疗。若附件区包块体积显著缩小,盆腔积液不断减少并完全消失,尿 HCG 逐渐减弱并最终转为阴性,即为保守治疗成功。
本次研究结果显示,经阴道 B 超检查的包块检出率和宫外孕检出率显著高于经腹部 B 超检查,组间差异显著(P<0.05 ),有统计学意义。证实了对宫外孕行经阴道 B 超检查可以更加准确的确诊疾病。经阴道 B 超检查的声像图清晰度显著优于经腹部 B 超检查,这可以为医师在制定治疗方案时提供更加有用的建议。但有一点需要在此特别做出说明,因为本次研究的开展是以小样本为基础,所以得到的结论可能存在缺乏说服力的不足之处,期待临床未来可以开展大样本研究,以使研究结果的说服力更强。
综上所述:对宫外孕患者行 B 超检查时可以有效早期检出疾病,其中经阴道 B 超检查临床诊断价值更高,临床可以考虑加以推广应用。
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