PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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　　多囊卵巢综合征患者在育龄女性中发病率已经占到6%~10%。婚前女性最好的治疗手段就是避孕药治疗，然而此疗法在我国遭遇尴尬：十个母亲中有九个“情感”上难接受。广州市中医院妇科主任洪波教授说，这些观念都已经过时，现代避孕药临床治病领域越来越广，她提醒同行多给患者母女吃“定心丸”。据介绍，采用避孕药疗法，主要是抑制卵巢排卵，从而使卵巢得到充分休息。

　　口服避孕药的胃肠道反应 　　　　　　　　　口服避孕药 巧防副作用

　　口服避孕药的十项注意 　　　　　　　　　　10种女性不宜用口服避孕药

　　案例

　　少女闭经原是多囊卵巢综合征

　　大二学生陈鸣1年来月经总是不规律，开始她以为只是暂时内分泌出现问题，并没有特别在意，但之后却长达半年没有来月经。陈鸣硬着头皮到医院求医，经过内分泌和超声波检查，医生诊断陈鸣患的是多囊卵巢综合征。“一听这个病名，我心里觉得很害怕，医生也没跟我解释，只是开了一盒口服避孕药给我，我觉得很困惑也很痛苦，怎么会吃避孕药呢，真的不知道到底怎么治，能不能治愈？”

　　对此，广州市中医院妇科主任洪波教授介绍说，随着医学检查手段不断进步，多囊卵巢综合征患者在育龄女性中排查发现发病率很高，已经占到6%~10%。“但很多女性对这种病了解还是非常少，多囊卵巢综合征(简称PCOS)是一种内分泌及代谢异常疾病，其特点有二：一是排卵功能紊乱或丧失，二是患者体内雄性激素过多。”洪波教授表示，最近还有研究披露，多囊卵巢与某些糖尿病、脂代谢异常及心血管疾病等代谢紊乱性疾病有关，因此存在远期并发症，所以近年来越来越受到医学界重视。

　　病理

　　主要是雄性激素水平过高

页次：[1] [2]      下一页　　洪波教授介绍，临床发现，多囊卵巢综合征存在遗传倾向。“多囊卵巢的症状一般表现为，排卵异常，月经推迟、闭经，肥胖、多毛，甚至不孕。但是很多患者在发病的初期大多因掉以轻心，没有及时诊断出来。”她说，根据目前临床上来看，多囊卵巢的发病主要是育龄女性和青春期少女，大部分患者的年龄都在20岁上下，还有一些是十五六岁的患者，最小的患者只有14岁。

　　“由于月经初潮阶段的经期较为不稳定，所以青春期少女在多囊卵巢的初期诊断上，会有一定困难，”洪波教授提醒，“如果月经来潮已经超过2年的少女，还持续出现月经不正常就应该警惕，到医院进行进一步检查。”

　　过去往往认为，多囊卵巢综合征肯定意味着女性体内的雄性激素水平很高，但洪波教授指出，实际上有的患者可能总体的雄性激素水平不算高，但是活性高的游离雄性激素占了主动作用，所以也导致该疾病的产生。“如果游离雄性激素高的话，患多囊卵巢的几率就非常大。”她说。其次，多囊卵巢的形成也和肾上腺、甲状腺等内分泌腺有关。

　　治疗

　　婚前最好采用避孕药疗法

　　“治疗多囊卵巢综合征降低雄性激素水平是关键，从西医角度来看，口服避孕药是目前治疗多囊卵巢综合征最为长期有效的药物。”洪波教授说，“避孕药可以增加体内的雌激素、降低雄性激素水平。对付该疾病直接方便。”

　　但麻烦的事发生了：“十个陪女儿看病的母亲里有九个坚决反对，一听要吃避孕药甩头就走，或是干脆苦苦央求医生纯吃中药治疗。”洪波无奈地说，目前在我国，由于传统观念的影响，有许多母亲、甚至患者本人会感到未婚的少女服用避孕药是件不可思议甚至难以启齿的事情。有的还会异样地提出质疑：医生怎么可以这么乱开药。

　　尴尬

　　母亲多不愿女儿服避孕药

　　记者在门诊见到的还在读初中的小黄就是其中一个例子，她被诊断患有多囊卵巢已经一年半，但是始终没有规律地接受药物的治疗。“不仅父母极力反对，我自己都觉得怪怪的。我很担心身边的同学知道自己服避孕药，我宁愿骗他们是治暗疮。”洪波说，吃避孕药不会对怀孕和生育带来影响，也不会带来生理上的危害。目前在国际上，临床医生都会建议早期患有多囊卵巢综合征的患者一直服用避孕药直到其准备结婚生育。

　　少女：医生从未解释为何要吃避孕药

　　记者采访过程中，刚好一位女孩小月闯进来找洪波教授咨询，听到记者问的相关问题正是她的“老大难”心病，小月饶有兴趣坐下来听。当洪波教授讲到九成母亲会反对年轻女孩在婚前采用避孕药治疗多囊卵巢综合征时，她颇觉得“委屈”，忍不住插嘴：

　　“其实在十年前我被诊断出有此类问题时，当时医生就开了口服避孕药让我吃，我妈妈和您刚刚说的一样，非常排斥抗拒，坚决不肯让我吃避孕药，于是带我去其他医生那里看病。可以说十年来广州市内各大省级、市级医院都差不多跑遍了，医生们基本都是统一口径：坚持让我吃避孕药，但我母亲说什么也不同意，我曾经想过妥协，暗自吃了一周，被妈妈发现了，气愤地把药扔掉了。”

　　“其实十年来专家们都从来没有坐下来详细向我和妈妈解释清楚为什么要让我吃避孕药、避孕药究竟对治这个病有多大好处、副作用对人体影响有多大、会不会妨碍将来的生育等，所以我和妈妈才会这么顾忌。好几次妈妈有点动摇，但需要医生给颗定心丸，但医生都不多话，稍微解释两句就打发我们走了，只说想治病就得这么吃。”

　　“直到今天我才算真正搞明白为什么用避孕药治病，其实医生如果早些告诉患者避孕药治病的原理，我想我和妈妈会接受的。”小月表示，这次回去一定可以“说服”妈妈让她吃药治病。

　　洪波教授说，对于不少女孩和其家人来说，避孕药始终还是一个比较敏感的事物，尤其是未婚甚至仍在学龄期的女孩，父母更不会放心其服食避孕药，所以门诊医生能否安抚好患者及家属、解释清楚治病原理，对于消除患者和家人吃药恐慌是非常关键的。

　　提醒：口服避孕药不是治疗根本

　　据中山大学附属第二医院妇科彭永排主治医生介绍，口服避孕药虽然十分常见用于治疗多囊卵巢综合征，但其不是治疗根本，而只是用于治疗该病目标之一，“高雄性激素、多毛、肥胖、不排卵都是多囊卵巢综合征患者可能需要攻克的目标，而口服避孕药可以帮助对抗雄激素过多。”彭医生介绍，该病患者一个很大特征就是月经稀少、闭经，而避孕药可以帮助女性每月正常来月经。

　　记者了解得知，之所以不少避孕药可以治疗多囊卵巢综合征是因为避孕药里含有独特成分醋酸环丙孕酮(CPA)，是一种具有抗雄激素作用的孕激素。雄激素过多会引起痤疮、皮脂溢、多毛和脱发（女性像男性一样秃顶，头发脱落）等症状。女性中，有接近10%~20%受高雄激素症状的困扰。高雄症状不仅引起皮肤问题，还会导致月经失调、代谢失衡和多囊卵巢综合征（PCOS）。

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学术文章-6

昨晚孩子睡觉可能受凉了，现在有点嗓子疼、轻微咳嗽和头痛。家长在网上问诊，医生询问孩子的症状并给出建议。根据孩子的情况，医生建议不需要吃感冒药，也不需要吃蓝芩口服液，因为孩子目前没有鼻塞流涕，只是有点打喷嚏和咳嗽。医生建议孩子服用百蕊颗粒止咳化痰。家长提到孩子昨天晚上把被子踢了，可能冻了2小时，医生询问是否积食，家长回答舌苔薄黄，并出现发热和尿频。根据孩子的情况，医生建议口服蓝芩口服液和百蕊颗粒，停止中药汤剂。家长提到孩子服药后不躺下就不咳，医生询问这种现象是否很久了，家长回答是昨天开始的。家长也提到附近的药店买不到百蕊颗粒，医生建议可以买通宣理肺颗粒。最后，医生再次确认孩子的服药情况，提出建议并结束了本次问诊。

我最近在京东互联网医院看了一个医生，他非常专业，给了我很好的建议。他不仅熟练掌握医疗行业知识，还能够很好地与患者沟通，倾听他们的主诉并提供支持和建议。在诊疗过程中，他非常细心和耐心，给予了我很多关怀。在药品处方方面，他也非常负责，给出了最合适的治疗方案，并且在我有疑问的时候及时给予了解答。总的来说，这次线上问诊让我受益匪浅，我对京东互联网医院的印象也大大提升了。

今天晚上，我感到鼻子不通，呼吸有些困难，于是决定在互联网医院进行问诊。经过详细描述症状和主诉，医生薛医生非常耐心地进行了诊疗，给我开具了内舒拿和欧马龙滴剂的处方，并提醒我，在用药期间如有不适要及时就诊。医生的专业知识和细心贴心的服务让我感到非常满意，我对互联网医院的服务印象非常好。

我家宝宝这几天突然拉肚子呕吐，实在是让我着急坏了。在28号凌晨三点半开始，宝宝拉完大便后居然又呕吐，而且情况一直持续到29号早上，这可把我吓坏了。大便还稀稀拉拉的，奶瓣也有，一天下来竟然拉了六次大便！我赶紧给宝宝吃了蒙脱石散，希望能有所改善。不过宝宝的精神状态也不太好，食欲也不好，尿也少，真是让我心疼。好在30号开始，宝宝的状态慢慢变好了，精神好了起来，食欲也好转，拉的次数也减少了。不过31号夜里又拉了两次稀水样的大便，看来情况还是挺严重的。

这几天真是紧张得不得了，好在有京东互联网医院的医生给了我很多建议和指导。医生很耐心地解答我的各种问题，而且还给我开了一些药方，让我可以在线购买。虽然宝宝情况还不太好，但是医生的建议让我感到很安心。希望宝宝能够早日康复，我也会继续听从医生的建议，好好照顾宝宝的。

今天早晨，我带着3岁的宝宝在网上问诊了，因为宝宝最近早晚咳嗽有痰，我有些担心。开始，我接到了医生的问诊提醒，医生很贴心地提醒我需要完整查看患者病例后开始诊疗行为，这让我感到很安心。然后，我和薛医生进行了沟通，他非常友善地询问了宝宝的情况，很快就给出了诊断，宝宝可能有咳嗽变异性哮喘。医生建议给宝宝吃顺尔宁片，同时耐心地解答了我的疑问，让我对宝宝的病情有了更清晰的认识。

在问诊的过程中，我还提到了宝宝最近有打喷嚏的迹象，薛医生也为我解答了相关问题，并为宝宝开具了合适的处方。医生很专业地告诉我，顺尔宁4毫克是儿童药，对于宝宝的鼻塞症状也给予了建议。整个问诊过程非常顺利，医生给予了宝宝专业的治疗方案，并且让我感受到了医生的责任心和细心。

最后，医生为我开具了处方，让我可以直接预约药品，这样方便了我在家就能为宝宝购买药品。整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心让我对宝宝的病情有了更清晰的认识，也让我感到了医生对患者的关心和负责。

今天早上，我带着3岁的儿子来到了互联网医院进行线上问诊。最近发现他早起会有脓鼻屎，不咳嗽不感冒，吃饭睡觉都正常，但是遇到冷空气会打喷嚏。我很担心孩子的健康状况，所以决定寻求专业医生的建议。

医生很快接诊了我的儿子，并询问了病情的详细情况。医生非常耐心地询问了孩子的病史和症状，然后给出了专业的建议。医生告诉我，孩子可能是因为鼻炎导致的，建议经常用清水冲洗鼻孔，并给出了详细的用药建议。

我很感谢医生的耐心和专业，医生还为我的孩子开具了处方，让我可以方便地预约药品。医生还详细解释了处方中药品的使用方法和注意事项，让我感到非常贴心。

通过线上问诊，我得到了专业医生的建议和帮助，让我对孩子的病情更加放心。我相信在医生的指导下，孩子很快就能康复。在这里，我要特别感谢医生的专业和耐心，让我感受到了医生的真诚关怀。

我在互联网医院进行了线上问诊，薛医生非常耐心地为我服务。他先完整查看了我的病例，然后开始了诊疗行为。在问诊过程中，他友善地与我沟通，倾听了我的主诉，并给予了专业的建议和支持。

在诊疗过程中，我向医生提出了我需要的药品清单，包括欧龙马滴剂100ml、桂枝合剂5盒、开瑞坦1瓶。医生在了解清单后，为我开具了处方，并提醒我按医嘱用药，并可提前预约复诊。

经过药师审核后，我一键预约了药品。医生还提醒我用药期间如有不适要及时线下就诊。我已购药并感谢了医生的服务。整个问诊过程非常便捷，让我感到非常满意。

医生的服务非常专业，给予了我很好的治疗建议，让我感到很放心。我对这次线上问诊非常满意，觉得很方便，也很贴心。

我是一名在互联网医院工作的医生，每天都能接触到各种病情的患者，他们的故事让我深有感触。今天，我接诊了一个患者，他的孩子一直在反复咳嗽，鼻涕特别粘，而且有口气，总是感觉累，容易摔倒，这让我非常担心。

我开始详细阅读患者的病情描述，了解到他们已经看过中医，吃过中药，但效果并不明显。在与患者进行沟通后，我建议他们可以找专门的中医儿科进行调理，时间可能会比较长，但希望能够有所改善。同时，我建议他们可以尝试做下小儿推拿，坚持下去。

作为医生，我深知每一个患者都是需要细心呵护的生命，我会尽我所能，为每一位患者提供最专业、最贴心的医疗服务。

我在周五下午感到孩子咳嗽得厉害，开始担心起来。我决定尝试在互联网医院进行线上问诊，希望能得到专业的建议和治疗方案。我按照提醒事项完整查看了患者病例后开始诊疗行为，接诊医生薛医生非常友善地与我沟通，并且耐心地询问了孩子的症状和情况。他熟练掌握医疗行业知识，对孩子的病情进行了准确评估，并给出了专业的建议。我询问了关于小儿咳嗽糖浆的问题，医生也给予了详细的解释和建议。

在医生的指导下，我很快就得到了处方，并一键预约了药品。整个问诊过程非常便捷，让我感到非常满意。在这里，我真心感谢薛医生对孩子健康的关心和专业的医疗服务。我也希望互联网医院能够越来越好，为更多有需要的人提供便捷、高效的医疗服务。

时间：近日

事件：在网上医院进行问诊

人物：患者、医生

内容：最近孩子出现了咳嗽和流鼻涕的症状，经过医生详细阅读病情描述后，医生耐心地询问了病情的细节，并给出了专业的建议。在医生的建议下，患者逐步采取了药物治疗，并得到了医生的耐心指导和支持。经过几天的用药观察，孩子的症状有所好转，医生也再次给出了继续用药的建议，并提醒患者继续观察孩子的病情。最终，患者对医生的服务感到满意，并表示感谢。

主题：医生的专业知识和耐心指导

情节：患者在网上医院得到了医生的专业服务和耐心指导，孩子的症状也得到了有效控制和改善，医生的专业素养和耐心为患者带来了莫大的帮助。