看看我们身边吧，很多人赚到的钱到一定数量的时候，就开始飘了，他们作威作福，奢侈无度，无视规则和伦理，破坏公序良俗。

冠心病合并房颤，抗栓治疗如何选？

冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年，中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，发表了共识，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险¹。

治疗前评估，提高治疗获益

为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估，HAS-BLED评分进行出血风险评估¹。

                  

增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

抗栓双联治疗，首选氯吡格雷

氯吡格雷为第二代P2Y₁₂受体拮抗剂，选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集²。

共识指出，对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低¹。

与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗¹。

对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷¹。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) ¹。

 

需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

综上所述，冠心病合并房颤患者的治疗，需要评估获益风险后，进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程，继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略，这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.

2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.

如何避免久坐腰痛

后背疼痛难忍是什么情况

   

图示为疼痛科今天就诊的一位63岁女性患者，近半年一直照顾高龄老母亲，近期老母亲摔倒，抱扶老母亲后出现背痛难忍，在外院拍片正常，口服药物效果不佳，连弯腰翻身都困难，这是个什么情况？

       

问诊查体，考胸椎骨折，行胸椎核磁共振检查，“凶手”浮现，如图所示可见胸9和胸10两个椎体骨折。

       

为什么会骨折？考虑是骨质疏松征所致！有效的抗骨质疏松治疗+晒太阳+运动+营养可以很快改善症状、防治骨折和改善生活质量。

“医生，早晨起来喝一杯温开水真的等于喝细菌吗？”

今天去查房的时候，有个病人跟我说他在浏览网页的时候看到有一些医学科普提出“晨起喝一杯温水等于喝细菌”的说法。由于考虑到之前也看到过有一些医生提出早晨起床后喝一杯温水有益健康，所以他也分不清楚到底哪种观点是正确的，因此就问了我文章开头的那个疑问。

我们都知道，体内的水分充足了，人体才能正常运转。但是也有一些观点认为口腔里的细菌经过了一夜的滋生，晨起喝水的时候会把这些细菌以及食物残渣带进人体，这样的话就会对身体不利。究竟哪种观点才是正确的呢？今天医者良言就跟您好好聊一聊这个问题。

 

1.早晨起来喝一杯温水后真的等于喝细菌吗？

口臭

现实生活中很多朋友都有一天刷牙两次的习惯，而且时间主要集中在早晨和睡觉前。不少人会认为只要刷牙后不吃东西，第二天口腔里还是干净的。然而事实并非如此，第二天起床后还是会感觉嘴巴里有气味，甚至口苦、口臭。

虽然人在睡觉时间刷牙了，并且也没有吃东西，但是口腔里的细菌还是会滋生的。根据研究，人类的口腔中已经发现了700多种细菌，而且大多数人的口腔内的细菌数量都能达到500亿个。

细菌

虽然口腔中的细菌数量和种类比较多，但是里面并不全是致病菌，也有一些益生菌。正常情况下，致病菌和有益菌是处于平衡的，只要这种平衡不被打破，一般来说都不会致病。

估计很多朋友会在想，既然口腔里的细菌这么多，那早晨喝水的时候岂不是会有很多的细菌会随着水而进入胃肠道内吗？虽然说口腔中有不少有益菌，但是致病菌的数量也不少，如果喝进去了有害菌，那岂不是危害健康吗？

我们需要注意一点，口腔里的细菌种类和数量多不假，但是并没有这么容易把细菌冲走。即便冲走了一些细菌，它们进入胃内以后，大多数也都会被杀灭。人类现在已经进化了几百万年，既然能一直存在，肯定也是有存在的原因的。

龋齿

在口腔里存在着一种叫做牙菌斑的物质，它里面含有的细菌是很多的。在某种程度上来说，牙菌斑就相当于细菌的社区，里面含有特别多的细菌。牙菌斑的存在，本身会增加龋齿、牙周病、口腔溃疡等疾病的风险。

一般来说，牙菌斑是看不见的，但是我们可以摸得到它。当我们用手指头去摩擦牙齿的某个部位的时候，如果能感觉到明显的摩擦感，那基本可以断定这个地方是没有牙菌斑的。如果用手指头摩擦牙齿表面的时候，能感觉到滑溜溜的，基本可以断定这个地方有牙菌斑存在的。

去除牙菌斑的主要方式就是刷牙，虽然很多人每天都在坚持刷牙，但是却不一定能把牙菌斑刷掉。如果不信我说的话，大家可以在刷牙后用手指头去摩擦牙齿，如果能感觉到牙齿滑溜溜的，那就说明刷牙没有把牙菌斑刷掉。

综合以上，我们早晨喝水的时候，牙菌斑很难被人喝进去，虽然可能会有一些细菌进入胃肠道，但是大多数都被胃酸杀灭了。所以晨起后喝水等于喝细菌的说法是不准确的。

 

2.早晨起来是先喝水还是先刷牙？早晨喝水有啥好处？

很多人认为早晨起来应该先刷牙，因为这样可以清除一部分细菌，减少细菌进入胃肠道的数量。

我们首先应该弄清楚，口腔本来就是一个有菌的环境。也就是说，无论你刷牙刷得有多么干净，总是会有一些地方你刷不到，刷牙后口腔里的细菌数量依然是很多的。另外，人体分泌的唾液里面含有唾液酶，本身就可以杀死一部分细菌。

早晨起来先刷牙后再喝水确实可以减少进入胃肠道内的细菌数量，但是需要注意，我们的胃酸具有比较强的杀灭细菌的作用，那点细菌进入胃肠道之后基本也都被杀灭了。因此，早晨起来是先刷牙还是先喝水区别不大。

晨起喝一杯温开水的好处还是比较多的，具体的可以总结为以下4点：

补充水分：我们都知道，人在进行了一夜的呼吸后，会丢失不少水分。如果在早晨能喝一杯温水，那就可以补充丢失的水分。

大家不要小看补充水分的重要性，晨起由于相对来说人处于缺水的状态，所以这个时候血液的粘稠度也是增加的，这样的话本身就会增加栓塞性疾病的风险。

预防便秘：晨起后，人体相对来说是缺水的，直肠的大便相对来说也是干燥的，如果在这个时候能喝点温开水，就能起到软化大便的作用，这样就更有利于排出大便。

与此同时，晨起喝温水本身也能促进胃肠道的蠕动，从而起到预防便秘的作用。

保护胃：我们都知道，睡觉前吃的食物在经过一夜的代谢后，胃内的食物就会减少很多，胃相对来说就处于空虚的情况。#健康科普大赛#

晨起的时候喝一杯温开水，可以起到稀释胃液的作用。胃液的浓度降低以后，对于胃的刺激性就会减弱，从而起到保护胃的作用。

这种作用可能对于正常人来说没有啥感觉，但是对于胃炎、胃溃疡等的患者来说却具有比较大的意义。

有利于促进代谢废物的排出：我们都知道，人在进行了一夜的睡眠后，就会产生一些代谢废物。

如果在这个时候能喝一杯温开水，那就会促进尿液的生成，一些代谢废物就会随着尿液被排出体外。

什么是胸腺瘤？

胸腺位于前上纵隔，两侧胸腔中间，心脏上面的这一部分，这就是胸腺。胸腺瘤是来源于胸腺的肿瘤，是前纵隔最常见的肿瘤，以中年人发病率最高。

 

良性胸腺瘤有完整的包膜，侵袭性胸腺瘤可侵及周围组织。胸腺癌包膜不完整，肿瘤突破包膜向邻近组织侵犯。

传统上根据细胞成分，胸腺瘤分为上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型。为更好的反映胸腺瘤的性质，目前世界卫生组织将胸腺瘤分为A型、AB型、B型（包括B1、B2、B3）和C型，其中C型胸腺瘤细胞恶性行为明显，常被称为胸腺癌。

2、胸腺瘤是如何分期的？

临床上把胸腺瘤分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，主要根据它外侵程度来分，越往后恶性程度越高。

 

Ⅰ期是没有外侵，包膜很完整的胸腺瘤，这叫Ⅰ期。

 

Ⅱ期的胸腺瘤是周围很有限的外侵，像侵到包膜，侵到周围的脂肪组织等等。但是它不会超过纵隔的范畴，这是Ⅱ期。

 

Ⅲ期就侵犯到周围的器官，甚至大血管了，这是Ⅲ期胸腺瘤。

 

Ⅳ期就是心包、胸膜，还有远处的转移。

3、胸腺瘤有什么症状？

早期可无症状，多于体检时发现。随着肿瘤增大、压迫周围组织，或肿瘤的外侵，患者会表现出以下症状：

 

· 胸壁受累时，病人会出现程度不等的胸部不适、钝痛；

· 气管受压时，病人会出现咳嗽、气促、胸闷、心悸等呼吸困难症状；

· 喉返神经受侵时，可出现声音嘶哑；

· 膈神经受压时，可出现膈肌麻痹；

· 上腔静脉梗阻时，表现为面部青紫、颈静脉怒张。

有时还伴有全身症状，如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等体征，这些常提示为恶性病变或伴有局部转移。

4、什么是重症肌无力？

重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，常伴有胸腺增生或胸腺瘤。主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳。

 

全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最为常见，其次是面肌、咽喉肌以及四肢近端肌肉。呼吸肌受累往往会导致不良后果，出现严重的呼吸困难时称之为“危象”。

 

胸腺是引起重症肌无力病症的原因，在疾病发生发展的全过程中起重要的作用。手术切除胸腺是治疗重症肌无力的首选方法。

重症肌无力是胸腺瘤患者常伴随的疾病之一，约有1/3的胸腺瘤并发重症肌无力，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、饮水呛咳、吞咽困难、视物模糊等。很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊。

 

首先，具有晨轻暮重的波动性，肌无力的症状在早晨或是休息好后会较轻，在下午或是傍晚劳累后会加重。

 

其次，肌无力的症状通常从眼部开始，再到面部、咽部、直至四肢，这与我们通常工作锻炼导致的疲劳无力不同。

5、如何诊断胸腺瘤？

胸部影像学检查是最重要的检查。X线检查是发现及诊断胸腺肿瘤的重要方法。而胸部CT能准确地显示肿瘤的部位、大小、突向一侧还是双侧、肿瘤的边缘、有无周围浸润以及外科可切除性的判断。

6、胸腺瘤如何治疗？

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除，因为肿瘤继续生长增大，产生明显压迫症状，而且良性肿瘤也可恶性变。因此，无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。

 

随着胸腔镜技术的发展，微创下胸腺瘤切除手术已在临床中广泛开展，目前胸腺瘤手术方式常分为经侧胸部三孔、经剑突下单孔等途径，达到彻底切除的要求。

胸腺瘤合并重症肌无力的患者，必须彻底切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵膈脂肪组织；胸腺癌患者一般可先通过手术切除胸腺癌，然后再进行以放疗为主的综合治疗。

 

总之，及时发现，早期治疗，是胸腺瘤最佳的治疗途径。大部分胸腺瘤切除后预后都限好，所以一旦发现胸腺有占位病变，尽快就医即可，无需过于紧张。

小孩烫伤后疤痕影响活动怎么办

一般情况下推荐的降压目标为＜140/90mmHg，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg 的理 想血压水平。对于具体的卒中类型可确定个体化降压目标：

1.小血管闭塞型：收缩＜130mmHg。

2.颅内大动脉狭窄所致脑梗塞，血压＜140/90mmHg。

3.合并糖尿病者，建议血压控制在 130/80mmHg 以内。

4.双侧颈动脉狭窄＞70%过度降压可能增加脑卒中风险。

5.由低血流动力原因导致的脑卒中患者，过度或过快的降压可能影响脑供血。

 

降压药物可选择钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，均有预防脑梗塞复发的作用。

在过去的一个月里，我的孩子出现了膀胱输尿管反流、双肾积水、尿不尽等症状，让我非常担心。经过多方求医无果，我决定尝试线上问诊，寻求专业医生的建议。

经过与医生的沟通，医生建议进行膀胱尿道造影检查，以更清晰地了解孩子的病情。然而，在当地医院并未找到相应的检查单，让我感到焦虑不安。

医生建议我周五来门诊复诊，为孩子安排进一步的检查和治疗。尽管我在当天无法挂到号，但医生耐心地指导我如何加号，让我感到很温暖。

孩子的病情始终让我心急如焚，但医生的专业建议和细心关怀让我感到安心和希望。我对医生的专业素养和耐心服务深表感谢。

在家庭中，孩子的健康问题总是让父母倍感焦虑。最近，我家的小宝贝在排尿时出现了一点红红的情况，让我有些紧张。虽然在三岁儿保时医生建议只是简单的清洗，但我还是想找个专业医生再次确认下。

通过互联网医院，我得到了一位小儿泌尿科的医生的帮助。医生在沟通中非常友善耐心，听取了我的描述并给予了详细的建议。医生告诉我，孩子这种情况属于轻微包皮炎，建议我多清洗红肿的部位，观察情况，不急于用药或就诊。

医生的建议让我感到很安心，他的专业知识和细心品质让我对孩子的健康问题更有信心。我会按照医生的建议，继续观察孩子的情况，多清洗红肿部位，如果有需要再进行进一步的处理。

我是一位担心小孩术后恢复情况的家长，在网上找到了一家医疗机构进行咨询。当我进入互联网医院的平台时，系统提醒医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，并且为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。接着，医生告知我，根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。

我开始描述孩子的情况，询问医生关于术后处理的问题。孩子做完手术后有轻微漏尿，有点担心是否因为包扎松动导致，医生耐心地解答我，告诉我不用处理纱布线头，孩子排尿疼痛是术后正常反应，建议我可以给孩子口服抗生素。

在医生的建议下，我开始关注孩子的恢复情况。我再次向医生询问纱布的处理方法，医生指导我拆纱布时不会很疼，可以不用提前服用止痛药。医生还提示我，术后如果发现有黏连的地方，可以稍微用点劲给孩子分开即可。

随着时间的推移，我又有了新的疑问，询问医生关于术后白色渗出和尿道口疼痛的情况。医生告诉我，白色是渗出，没事的，尿道口疼的话可以用生理盐水冲洗。

最后，我向医生表达感谢，并告知我会再关注孩子的情况。整个问诊过程结束后，我感到非常满意，医生的耐心解答和专业建议让我对孩子的恢复情况更加放心。

我家的小孩最近包皮上长了一些疙瘩，看着挺不舒服的。本来想带他去***医院看看，可是最近实在是太忙了，没时间带他去医院。于是我决定在网上找个医生问问，看看这种情况是不是需要特别处理。我找到了一个医生，他非常耐心地听我描述孩子的情况，还给我提供了一些建议。他告诉我，这种情况可以尝试每天洗完澡后翻一翻，慢慢翻开，或者去医院做包皮分离的操作。我很感激他的建议，因为这让我少了许多担心。我还问了一些关于手术的问题，他都很详细地回答了我。我现在对孩子的情况有了更清晰的了解，也知道了该怎么处理了。

我觉得这次的线上问诊非常顺利，医生的回答都很专业，让我感觉很放心。如果有朋友遇到类似的情况，我也会推荐他们去***网上问诊找这位医生。感谢这位医生的耐心解答，让我少了很多担心。

在一次线上问诊中，一位家长向医生咨询了关于宝宝阴囊鼓鼓的情况。医生通过询问了解到可能是鞘膜积液或疝气，建议进行B超确诊。家长热心询问了治疗时间和影响，医生细心解答并建议尽量减少哭闹。最终，家长决定明天带宝宝去做B超，并请医生帮忙查看结果。

在问诊结束后，医生提醒家长医生的回复仅为建议，如需诊疗请前往医院就诊。家长感激地表示会前往医院，并结束了这次线上问诊。

今天早上，孩子开始出现鸡鸡疼的症状，我有点着急，于是立刻带着孩子去了***互联网医院进行线上问诊。助理医生张晓非常耐心地询问了孩子的病情情况，包括发病原因、症状持续时间、是否进行过检查以及治疗情况等等，非常细致。在助理医生的协助下，我将孩子的病史进行了汇总，并等待主任医生的答复。

不久后，主任医生给出了治疗方案，建议使用百多邦莫匹罗星软膏进行局部治疗，并告知了清洗和护理的方法。在得到医生的指导后，我心里更加放心了。通过线上问诊，我感受到了医生的耐心和细心，让我对医疗行业的专业素养更加信服。

在孩子的治疗过程中，我会按照医生的建议进行护理和治疗，相信孩子很快就会康复。感谢***互联网医院的医生团队，让我在家就能得到专业的医疗建议和指导。

我家宝宝最近总是频繁地想要小便，有时候去了又酝酿一会儿，要么就不多。我很担心，于是我决定在互联网医院进行线上问诊。医生很快就接诊了我，他非常耐心地询问了孩子的症状，并给出了专业的建议。

医生告诉我，孩子可能是尿路感染或者受到了着凉的影响，但他也提醒我要去医院检查一下尿常规。医生给了我一些药物治疗的建议，他说这些药物是适合孩子的。最后，医生提醒我如果情况没有好转，要及时就医。

整个问诊过程非常顺利，医生的专业和耐心让我感到很满意。我会按照医生的建议去做，希望孩子能早日恢复健康。

问诊已经结束，我对此次的服务感到非常满意，我会在问诊记录中发起复诊，如果需要诊疗，我会前往医院就诊。

我带着宝宝在网上找了一家互联网医院进行了问诊，时间是近期。当我进入诊室后，医生提醒我关于医生查看病例和开具处方的事项。医生很快开始了问诊，我描述了宝宝尿的尿有点橘色的情况。医生非常耐心地询问了宝宝最近的情况，并给出了专业的建议。我非常感激医生的耐心和专业，医生告诉我宝宝可能是尿酸盐结晶，建议多喝水，并且让我过几天再复查一下尿常规。此外，我还询问了关于宝宝喝水量和睡觉情况的问题，医生也都给出了详细的解答。最终，我对医生的服务感到非常满意，我觉得这次线上问诊真的很方便，而且医生的专业素养让我对宝宝的病情更加放心了。

我在网上问诊了一位医生，因为最近包皮翻开就流血，不知道是手指甲划到了还是其他原因。医生提醒我，为6岁以下儿童开具处方时，需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴。医生非常耐心地询问我的情况，并建议我使用红霉素软膏进行治疗，还告诉我不用担心尿尿会影响软膏的作用。最后，医生提醒我，他的回复仅为建议，如果满意可以发起复诊，但如需诊疗，还是需要前往医院就诊。

今天早上，四岁男童发现小鸡鸡靠近尿口有一个小红疙瘩，以为是小虫子咬的，给涂了点红霉素眼膏。在外面总共尿了两三次，晚上到家发现小鸡鸡肿了。孩子一直说小鸡鸡疼，体温也有点偏高，37.6度。

询问医生助理时，得到了及时的回复和安排，主任医生也在24小时之内给出了合适的诊疗建议。在与医生的沟通中，医生助理张晓医生耐心地收集了病情资料，并及时转达给主任医生，为患者提供了及时的服务。

在主任医生的诊疗建议下，患者得知可能是包皮炎引起的局部红肿，需要使用百多邦软膏进行治疗。医生还告知患者，如果尿白细胞高，需要使用头孢类药物。通过医生的指导，患者得知了正确的治疗方案，并得到了疾病的科普知识。

在医生的指导下，患者决定立即去医院就诊，以便得到及时的治疗。医生的专业建议和耐心解答，让患者感受到了医生的关心和专业素养。