引产的禁忌证

一、绝对禁忌证

• 孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如：
• （1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。
• （2）前置胎盘和前置血管。
• （3）明显头盆不称。
• （4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。
• （5）宫颈浸润癌。
• （6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。
• （7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。
• （8）对引产药物过敏者。

二、相对禁忌证

• （1）子宫下段剖宫产史。
• （2）臀位。
• （3）羊水过多。
• （4）双胎或多胎妊娠。
• （5）经产妇分娩次数大于等于 5 次者。

对于进展期胃癌来说，目前推荐的手术方式为 D2 根治术，主要包括根治性远端胃大部切除术、根治性近端胃大部切除术、根治性全胃切除术 3 种。

胃要切多少，主要取决于肿瘤的位置和大小，一般要切除胃的 3/4-4/5，然后进行淋巴结清扫（不同部位，清扫范围不同：第 1 组 贲门右区；第 2 组贲门左区；第 3 组沿胃小弯；第 4sa 组胃短血管旁；第 4sb 组胃网膜左血管旁；第 4d 组胃网膜右血管旁；第 5 组幽门上区；第 6 组幽门下区；第 7 组胃左动脉旁；第 8a 组肝总动脉前；第 9 组腹腔动脉旁；第 10 组脾门；第 11p 组脾动脉近端；第 11d 组脾动脉远端；第 12a 组肝动脉旁；第 12p 组门静脉后；第 12b 组胆总管旁）。最后进行消化道重建，根治性远端胃是将残胃与小肠进行吻合，根治性全胃是将食管与小肠进行吻合。

2018年5月份，美国癌症学会（American Cancer Society, ACS）发布了一项最新指南[1]，推荐意见指出，一般人群从45岁就可以开始结直肠癌的筛查（有条件推荐），50岁以上人群定期筛查结直肠癌是强推荐。指南还指出：① 身体健康、未来预期寿命超过10年的人群，应持续筛查至年龄75岁；② 针对76岁至85岁的人群，临床医生可根据患者意愿、预期寿命、健康状况和既往筛查情况，制定个体化筛查策略；③ 年龄大于85岁的人群，不推荐继续进行结直肠癌筛查。

结直肠癌筛查的方法有：每年进行粪便免疫化学检测；每年进行高灵敏度愈创木脂大便潜血测试；每三年进行一次多靶点粪便DNA检测；每10年进行一次结肠镜检查；每5年进行一次CT结肠造影检查；每5年进行一次柔性乙状结肠镜检查。

ACS新指南引争议

如果按照这个新指南提出的筛查建议，美国可进行结直肠癌筛查的人群数量增加了2200万，指南发布后也引起了关于筛查风险获益以及对医疗资源影响的讨论。

50岁以下人群结直肠癌筛查的直接有效性证据很少，大多数证明结直肠癌筛查益处的随机对照试验（RCT）证据都是针对50岁以上的人群。这次指南更新的内容是基于2017年一项对SEER数据库（注：美国权威的癌症统计数据库）的分析结果[2]，显示从2000年到2013年，40-49岁人群结直肠癌（即早发结直肠癌）发病率相对增加了22%，从5.9例/10万人年增加到7.2例/10万人年。虽然看起来数字增加了，但是众多专家对提前筛查年龄持批评态度，因为50岁以下的人群发生结直肠癌的绝对风险依然非常低，而且缺乏支持这个年龄组进行筛查有效的有力证据。

修订后的这一指南建议，并未考虑提早筛查年龄带来的社会成本增加，不论是医疗花费还是医疗资源都会从疾病风险更大的人群中分散出去，疾病风险更大的人群才是筛查的重点对象。

年轻成人结直肠癌风险有多高？

在上述背景下，《Annals of Internal Medicine》（内科学年鉴）期刊上近期发布了一项新报告[3]，对SEER数据库进行一次更新、更全面的分析，描述了年轻成人的结直肠癌风险，包括20-29岁、30-39岁、40-49岁以及50-54岁年龄组的人群。

2017年的SEER数据库研究将“结直肠癌”作为一个整体，而在近期的这项报告中，作者将结直肠癌腺癌（筛查的主要类型）和其他组织学类型的结直肠癌分割开来，后者包括神经内分泌肿瘤（类癌）（不推荐对这个类型进行筛查）。新报告的分析表明，既往研究中提到的结直肠癌，4%到20%不是腺癌，而是类癌。既往研究中早发结直肠癌中发病率增幅最大的部分，即直肠癌，多达34%是类癌而并非腺癌。

针对癌症预防性干预措施（如癌症筛查）的指南建议，应基于癌症绝对风险和筛查后绝对风险降低的数据来制定。这项新报告给出的结果很有价值，因为它阐明了结直肠腺癌的风险要低于ACS指南中估计的风险，基于这项新数据，2018年ACS指南中估计的45岁至49岁结直肠癌新发病例数应下调。

有必要对50岁以下人群进行筛查吗？

40至49岁人群的结直肠癌绝对风险为7.2例/10万人年，约为50至59岁人群的三分之一，60岁及以上人群的十分之一。结肠镜检查相关的30天死亡率估计为3/10万检查。由于没有针对40至49岁人群的临床筛查试验，因此无法量化该年龄组筛查带来的获益，只能基于模型来估算。即使是乐观的情况，假设在40至49岁的人群中进行筛查可将CRC发病率降低达50％，计算一下，每10万例结肠镜检查导致3例死亡的危害，也超过了每10万人年可避免3.6例结直肠癌发生的收益。此外，对45至49岁年龄组筛查的成本也会很高。

正如最新报告指出的那样，类癌不是结直肠癌筛查的目标，但这一发现还值得进一步思考。类癌通常为惰性，比大多数其他癌症类型的预后更好。这项新研究发现，类癌的发病率上升最快的人群是年龄在50至54岁之间的人群，这类人群的筛查已经很普遍了。因此，筛查确定了大多数类癌，代表了多数都是偶然发现的。实际上，很多可能是被过度诊断的肿瘤，这也增加了筛查的负担和危害。

2020年10月，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了结直肠癌筛查建议的更新[4]，该建议考虑将结直肠癌开始筛查的年龄降低到45岁。自2016年USPSTF指南更新以来，未出现任何新的有力证据可证明50岁以下人群进行筛查的有效性。和2018年ACS指南一样，工作组完全依赖模型估计。上述新报告提供的新数据应促使研究人员重新计算对筛查的益处和危害的估计。

毫无疑问，早发性结直肠癌是一个重要但仍知之甚少的领域。但是，也不应该根据次优数据来制定筛查决策，尤其是当这一建议可能影响数百万人时。ACS在2018年指南中将该建议标记为有条件推荐（B级）。尽管这样看起来比较严谨，但在美国，45至49岁人群的结直肠癌筛查已经增加了50％以上。一些患者不管其推荐强度如何，只会关注指南推荐的内容。许多医疗机构也在不完全了解数据或潜在影响的情况下，迅速遵循了新的指南建议。

结合《Annals of Internal Medicine》新报告的数据，并考虑到基于建模数据制定指南推荐意见的不确定性，在评估50岁以下人群进行结直肠癌筛查的益处时，应格外谨慎。结直肠癌筛查在年轻成人中的功效，仍不确定，要求进行更严格的临床试验，而不是广泛实施指南推荐。

参考文献：

1. CA Cancer J Clin. 2018;68:250-81.

2. CA Cancer J Clin. 2017;67:177-93.

3. Ann Intern Med. 15 December 2020. doi:10.7326/M20-0068

4. U.S. Preventive Services Task Force. Draft recommendation statement. Colorectal cancer: screening.

5. Ann InternMed. doi:10.7326/M20-7244

京东健康互联网医院医学中心

作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

糖尿病视网膜病变的发生率和糖尿病的病程、血糖的控制情况、糖化血红蛋白的水平等密切相关。美国流行病学调查报告显示：

• 在糖尿病病程小于 10 年的人群中，糖尿病视网膜病变的发生率为 7%
• 在病程为 10 到 14 年的人群中，发生率为 26%
• 病程大于 15 年的发生率为 63%
• 病程超过 30 年则为 95%

即糖尿病视网膜病变的发生率随着糖尿病病程的延长而升高。另外，国内外很多学者达成共识：血糖控制在正常范围可预防、延迟全身微血管病变及眼部并发症的发生发展。糖化血红蛋白水平超过 12 的糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发生率较低于 12 的糖尿病患者要高 3．2 倍。总的来说，血糖不能控制在正常范围、血糖水平波动大、病程长的糖尿病患者较易罹患糖尿病视网膜病变。对于这样的人群而言，积极预防与及时治疗对控制糖尿病视网膜病变发生、发展至关重要。

与未患癌症的急性冠状动脉综合症（ACS）患者相比，患有癌症的ACS患者是一个特别高危的群体。目前美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）的高危患者采取 早期侵入性血管造影诊断的策略，并计划进行血运重建。然而，考虑到较高的出血风险和手术风险，ACS伴癌症患者并没有接受侵入性治疗，也没有像非癌症患者那样接受抗凝和抗血小板治疗。

此外，许多癌症治疗包括化疗和放疗，都会增加ACS的发生风险，最终导致这些患者的死亡率非常高。随着癌症治疗以及与这些恶性肿瘤相关预期寿命的不断提高，越来越多的患者患上冠状动脉疾病，包括ACS。这凸显了更好管理这些复杂患者的重要性。

ACS癌症患者的预后

ACS伴癌症患者的死亡率非常高，一项回顾性分析发现，总体1年生存率为26%。ACS患者结局与转移性疾病、血栓形成和出血并发症相关，某些类型癌症患者也有很多与ACS相同的风险因素，包括肥胖、吸烟、年龄和糖尿病。

还有研究显示，在癌症诊断后的6个月内，新诊断冠心病（CAD）发生率更高，这支持了共同危险因素的理论。一项回顾性研究评估了456名诊断为急性心肌梗死的癌症患者的结局。结果显示，接受阿司匹林的患者死亡风险降低了23%，使用β阻断剂的患者死亡风险降低了36%，接受阿司匹林和β-阻断剂的患者人数分别为46.3%和48.5%。导管植入为基础的血运重建并未影响死亡风险，但只有2.8%的NSTEMI和5.7%的STEMI患者接受了血管重建。这项研究表明，心肌梗死伴癌症患者的治疗不足，这类患者可以从阿司匹林和β-阻断剂治疗中受益。

最近，一个多中心注册登记研究发现，在ACS患者中，与非癌症患者相比，合并癌症的患者的1年死亡和再次梗死的复合终点发生率更高。重要的是， 癌症患者确实可以从β-阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）、他汀类药物和双重抗血小板治疗中获益。

癌症患者的冠状动脉造影建议

癌症患者常被排除在与抗血小板治疗、抗凝治疗和ACS侵入性治疗相关的随机临床试验之外，主要原因是 贫血和血小板减少。癌症患者中与PCI有关的出血风险，大部分源于血小板减少，这可能与恶性肿瘤本身或与治疗有关。然而，这种获得性血小板减少相关的出血风险，与使用抗血小板、糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂、肝素或溶栓治疗药物所致的出血风险不同。

事实上，存在矛盾的是，癌症患者的血小板减少还与血栓形成风险增加相关，对于那些血小板小于100 k/uL的患者，癌症患者使用阿司匹林治疗可显著改善ACS后7天生存率。荷兰支架血栓注册研究的数据显示，在所有病例中，活 动性恶性肿瘤与支架血栓的高发生率有关，在因稳定型心绞痛而进行PCI治疗的患者中风险更大。因此，需要谨慎选择患者，以帮助指导ACS癌症患者的侵入性策略。

2014年AHA/ACC非ST段抬高ACS患者管理指南指出，在ACS合并癌症的患者中，血运重建的风险和合并症可能超过血运重建的益处。由于癌症合并ACS患者的高死亡率以及缺乏随机临床试验数据，心血管血管造影和介入学会（SCAI）就这一人群的冠状动脉介入建议发表了共识声明。对于 血小板<50,000/mL的患者，可以用较低剂量（30-50U/kg）的肝素进行治疗。对于双重抗血小板的使用，如果血小板大于30,000/mL，可以考虑使用 氯吡格雷。

当 血小板<50,000/mL时，不应使用替格瑞洛、普拉格雷和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。对于大多数 血小板>10,000/mL的患者，可以安全地给予81mg阿司匹林。不建议在进行心导管手术前输注血小板，除非血小板计数<20000/mL，并伴有高热、白细胞增多、血小板快速下降或存在其他凝血病的患者。

对于 血小板计数<20,000/mL且正在接受膀胱、妇科或结直肠肿瘤、黑色素瘤治疗的患者，应考虑在导管手术前输注血小板。在进行心导管检查时，如果可能的话，应使用超声引导、微针穿刺针和桡动脉通路，以减少出血风险。

对于ACS伴癌症预后不佳的患者（估计生存期<12个月），由于1年死亡率极高，应对STEMI和NSTEMI患者提供PCI治疗。由于半衰期较短，在PCI过程中，比伐卢定可能是替代肝素的首选。稳定型心绞痛患者应最大限度地进行药物优化，对于持续难治性心绞痛患者，可以考虑PCI治疗，可以作为一种缓和的选择。在这些患者中，可以在导管检查时利用分数流量储备（FFR）或瞬时无波比（iFR），以确保对具有模式意义的病变进行干预。

对于多血管疾病、预期寿命大于12个月、可治愈的恶性肿瘤、血小板大于50,000/ml的手术候选者，冠状动脉搭桥手术可能是合理的。如果需要进行癌症相关手术的患者需要进行PCI手术，可以考虑采用球囊血管成形术或新一代药物洗脱支架，以将需要DAPT的时间长度分别减少到2-4周。

有研究者建议在患有ACS的癌症患者中使用 心肌梗死溶栓治疗（TIMI）风险评分，如果TIMI评分小于3分，进行一些药物治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂、他汀类药物、缺血评估）是合理的。在TIMI评分大于或等于3分的患者中，则建议进行冠状动脉造影，并计划进行血运重建。

总结

ACS伴癌症患者的最佳治疗方法目前还不清楚，也会因为合并症不同而产生差异。但根据目前可用的回顾性数据，许多伴有ACS的癌症患者目前治疗不足，可能会从阿司匹林中获益（血小板大于10,000/mL），氯吡格雷（如果血小板大于30,000/mL）、β-受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI或ARB。伴有STEMI、NSTEMI、UA的所有癌症患者都应考虑进行侵入性治疗，除非有绝对的禁忌症。

参考文献：

Curr Cardiol Rep. 2020;22(12):159.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。

肝脏的病变包括病毒性的乙肝、甲肝、丙肝，和非病毒性的脂肪肝、肝硬化、肝癌等多种肝病。

百度一下会有很多文章煞有介事地解说肝脏不好有各种各样的表现，其实大部分是错误的，或者说是根本不特异的，比如有的文章说，肝脏不好的时候会有指甲的变化，但是临床上没有医生会去用这个作为肝脏问题的参考指标。

还有的文章说的肝掌、蜘蛛痣等，其实是肝硬化代偿期的症状，而肝病真正发展到确诊肝硬化的时候就已经不能认为是肝病的早期了。

为什么这么说呢，因为肝硬化的实质是原来细胞和组织都坏死了，原有肝功能结构遭到了破坏，是一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是不可逆的，各种治疗手段只能是保护肝脏不继续恶化，避免并发症等，已经失去了早发现早干预的意义。所以为什么不早早改变生活方式，要反复地伤害自己的肝脏呢？

肝病早期的症状主要是：

1 全身乏力、食欲不振；

2 黄疸型肝炎会出现小便发黄，这个黄区别于水喝少的那种黄，是发橙或者偏棕褐色；

3 有些病人会出现胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹胀等；

4 急性病毒性肝炎早期会有发热等类似流感的症状。

这些症状可以说是比较隐蔽的，也没有什么特异性，某些症状可能是肝的问题也可能是胆的问题，也可能是胰或者胃的问题，非专业人士要想去分辨是很困难的。所以一怀疑自己有肝病，最好就是去医院体检。

因为最常见的肝病是慢性乙型肝炎，所以做乙肝两对半、肝功能是必须的。如果你还喝酒，酗酒，那么是酒精性肝炎的可能性更大，如果你同时有乙肝，又酗酒，那你距离肝功能受损、肝硬化的日子就不远了。

体检，能让我们很早就发现问题。但这也不好，因为有时候一丁点的问题，普通人都会抓住不放，杞人忧天，睡不着觉。比如肝囊肿，肝囊肿一般不会有明显症状，除非是巨大的肝囊肿，顶到肝包膜了。很多人体检做B超发现：咦，肝脏有囊肿哦，而且还不止一个，怎么办？就开始失眠了。其实，小的肝囊肿根本不需要治疗，但是医生可能没有更多时间告诉他，他回来搜搜百度，百度各种说法都有，有的甚至说肝囊肿会癌变，你说，他还能睡得好觉么？

不过肝脏病变确实危害比较大，要注意做好预防工作。

对于病毒性肝炎可以接种疫苗，其他的肝病，主要是注意养成良好的生活习惯，饮食健康营养、不要摄入太多油脂、不要抽烟喝酒、不要熬夜、不要过度劳累，不要给肝脏增加负担，比如一些护肝保健品其实不能随便乱吃。

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本文由吴娟医生支持。

吴娟医生先后在新加坡国立大学医学院、北京大学医学院、协和医院学习进修和规培，现在北京三甲医院工作，专注研究和治疗各种肝病，她服务耐心细致，专业严谨，在京东互联网医院保持着五星好评的记录。

        小时候你遇到问题时，第一个想到的人可能就是父母，随着你渐渐长大，你可能觉得他们渐渐不懂你在想什么了。你是否有过这样的烦恼？有着自己喜欢的服饰，有渴望得到的礼物，想和同学一起背包旅游，去迎接挑战和冒险等等，但却不为父母所支持。甚至有时因为一些小事和父母发生争执，说出很多气话。你是不是在想：和父母相处怎么就这么难呢？无论你是觉得父母过于挑剔，还是难以开口和他们沟通，只要学会一些有效的沟通方法，是可以帮助你和父母和睦相处。

     1.接受不完美的父母：首先，正确看待不完美的父母，在心理上要接受。因为年龄的差距，父母和孩子对现实存在的问题会有不同的想法；但无论是哪方面，只要我们愿意与父母分享，肩上的负担就会减轻。不要感到担心、焦虑或尴尬，因为父母一定会永远在我们身边，而且，他们可能知道得比想象的还多。可能正因为父母的不完美，我们的生活才会如此真实多彩。

     2. 学会有效沟通：当与父母发生冲突时，可以直接采用“我..”字开头的陈述句表达自己的观点和需要，而不是用争论和对抗的方式。例如，当父母指责我们沉溺于玩手机时，我们可以这样应答：“我知道你们有些担心，我会尽量控制使用手机的时间！”不需要与父母在此事上争论对错，甚至情绪激动，反抗父母的管理。可以心平气和地与父母沟通，父母具体的担忧，与父母协商来解决手机的使用问题。

     3. 学会反思：如果与父母发生了争吵，我们可以先停下来，问自己四个问题：①什么原因引发这次争吵？②父母说这些话的初衷是什么？③我在情绪爆发时说了什么或做了什么？④我的行为可能对父母带来哪些影响？当经过冷静反思后，我们也许会发现，父母的初衷都是源于关心，他们一定是希望自己的孩子好，可能在方式方法上不是那么合适，尽管很难，也可以试着理解和原谅父母。

     4. 做出改变：在家里如果我们没有做过家务，可以试着为父母分担一些小的家务，如洗碗、扫地等等，这些微小的变化父母一定会看到。这样的家务活动时间并不长，但可以增添家庭成员之间的温情，这样很多的不良情绪、不良沟通，会在这样的温情中慢慢被消解。

同时，也丰富自己的生活，锻炼自己的动手能力，也改变父母对自己的看法。

      5. 寻找第三方：有时与父母的沟通会进入僵持的阶段，用尽逻辑和分析，仍旧不能打动对方，可以尝试寻找第三方。例如父母的兄弟姐妹，爷爷奶奶等等，与第三方的观点达成一致，更容易获得认可。

      花儿虽不能选择生长的地方，但它可以尽情的绽放。学会和身边的人相处，学会爱身边的人，这就是长大。和父母保持融洽的关系，把他们变成无话不谈的好朋友，彼此理解，就是最好的相处。

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        胫骨骨折就是指胫骨的骨皮质连续性和完整性的中断,胫骨是下肢小腿的主要承重骨。

        胫骨骨折,包括胫骨干骨折,胫骨平台骨折和胫骨远端骨折。

        一般由于直接暴力或者间接暴力导致。骨折的临床症状是肿胀疼痛,有异常活动,可以触及骨擦音或骨擦感,尤其胫骨比较表浅,非常容易形成开放性骨折。在胫骨骨折的治疗过程之中,一定要尽量避免胫骨感染的发生。