PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。

【临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。

【诊断】根据典型症状和影像学检查可作出诊断，但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指检可触及，较大的膀胱结石可经直肠-腹壁双合诊被扪及。常用辅助诊断方法：①超声检查，能发现膀胱及后尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等；②X线检查，能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时，还需作尿路平片及排泄性尿路造影；③膀胱尿道镜检查，能直接见到结石，并可发现膀胱及尿道病变。

【治疗】膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石<2~3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。2.耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者，应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法，如结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。

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我是一个哺乳期的妈妈，最近嘴里长了好几处口腔溃疡，非常疼痛，又深又大，影响了我的进食和哺乳。我急需一种药物来帮助溃疡快速愈合，但又不能影响到宝宝。于是我选择了通过互联网医院进行在线问诊。

医生很快回复了我的咨询，她是口腔科主治医师，非常有耐心和细心地询问我的情况。通过与医生的沟通，我得知了一些适合哺乳期使用的药物，如康复新液含漱和口服葡萄糖酸锌钙口服液。医生还提醒我在使用药物前要仔细阅读说明书，以免出现不良反应。

通过医生的建议，我感到很放心。她不仅给我提供了治疗方案，还赠送了追问包，让我在治疗过程中有更多的支持。最终，我得到了满意的答复，医生的专业素养和细心关怀让我对互联网医院的服务印象深刻。

我最近在家里感觉口腔不适，特别是牙龈和嘴唇的地方，有些红肿，还出现了一些白色的泡泡。我很担心这个情况，所以决定通过互联网医院进行在线问诊。

开始时，医生提醒我需要完整查看病例后才能开始诊疗，还告诉我关于儿童用药的相关规定。接着，医生接诊并告诉我本次问诊将持续2天。

我描述了我的症状，医生非常耐心地听我讲述，并根据我的主诉进行了详细的询问和分析。他给了我一些关于口腔炎症的建议，并解释了病情的可能原因。我感到很安心，因为医生给予了我专业的指导。

在问诊过程中，医生不断关心我的症状变化，并给予了针对性的治疗建议。他还耐心解答了我的各种疑问，让我对病情有了更清晰的了解。

最后，医生给我提供了一些口腔护理的建议，让我感到很贴心。在结束问诊时，医生再次提醒我，他的回复仅为建议，如有需要还需前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我对口腔炎症有了更深入的了解，同时也感受到了医生的专业和关心。我会按照医生的建议进行治疗，希望很快能够恢复健康。

今天我在拔牙后遇到了一些问题，我在***互联网医院进行了在线问诊。医生非常耐心和细心地询问我的病情，给予了我专业的建议和指导，让我感到非常安心。

我向医生描述了我的情况，说是白天在拔牙后，现在血凝块脱落并有渗血，询问是否需要去医院处理。医生听完我的描述后给出了详细的解释和建议，让我知道了应该如何处理，让我感到很贴心。

医生提醒我说，如果还有大量出血，我需要立即去医院就诊，让我感到医生非常关注我的情况，并且给予了很及时的建议。最后，医生还特别提醒我不要人为去掉血凝块，让我感到医生非常细心和专业。

总的来说，我在***互联网医院进行的在线问诊非常愉快，医生的专业素养和耐心细心让我感到非常满意，也让我对互联网医院的服务有了更深的认识。

我最近因为牙龈肿痛的问题，在网上找了一家互联网医院进行了线上问诊。通过问诊过程，我发现医生对我的问题非常耐心细致地进行了评估和建议。

医生在问诊开始前提醒了我一些事项，包括医生必须完整查看患者病例后开始诊疗行为，以及为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴等。医生还在问诊过程中告诉我本次问诊支持3次对话，并提醒我尽量一次回复完整，节约问诊次数。

在问诊过程中，医生先是问我详细描述问题，然后给出了专业的建议。当我提到无法去医院时，医生还针对我的情况给出了合适的药物增加建议。医生还在结束时为我开具了处方，并提醒我用药期间如有不适要及时线下就诊。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和贴心。我在网上预约了药品，非常方便。总的来说，这次线上问诊让我感受到了医生的专业素养和关怀，让我对互联网医院的服务有了更多的信任。

早上起来口腔有异味，漱口后还是有白色物质，类似米汤。这是怎么回事？

经过医生的问诊，患者透露每天只晚上刷牙，刷牙时间也只有1到两分钟，而且有时候早上会不小心将口水咽下去，导致口腔问题。

医生建议患者需要每天刷牙三次，每次时间要超过三分钟，同时要定期检查口腔健康并清理牙结石。此外，医生认为患者可能存在胃肠功能紊乱的问题，建议患者使用益生菌。对于益生菌的使用，医生建议先口服一周，但不建议长期使用。

通过医生的建议和指导，患者得到了解答并获得了正确的治疗方案。问诊过程中，医生的耐心和细心给予了患者很大的支持和帮助。

我最近总是感觉嘴唇上长了一个包，有点像被蚊子咬的那种感觉，但其实并不是蚊子咬的。每次长的包都会很痒，一挠就会变得更大。前几天早上醒来，发现嘴唇肿了两个包，等肿消下去后，又长出了几个很小的包。这些小包上会有淡黄色的液体流出来。我很困惑，不知道这到底是怎么了。

我决定在互联网医院进行问诊，希望能找到一位口腔综合科的医生给我解答。我向医生描述了我的症状，医生非常耐心地询问了我的情况，并为我解释了可能的原因。医生告诉我，这可能是由于免疫力低下导致的疱疹性唇炎，这种情况下包会自愈。医生还建议我规律作息，保持充足的睡眠，适当运动，饮食方面要注意蛋白质的摄入，并推荐了一些保湿类的唇膏。我对医生的建议感到很满意。

通过问诊，我对自己的症状有了更清晰的了解，也学到了如何提高免疫力来预防类似情况的发生。医生的耐心和专业给了我很大的安慰，让我对自己的健康有了更多的信心。

我在网上搜索了一家口腔综合科医院，进行了免费咨询。医生很快就回复了我的消息，询问了我要咨询的医学问题。我向医生询问了牙齿矫正的情况，医生让我拍了一张照片给他看，然后告诉我牙列拥挤不齐，需要做检查。医生建议我进行CBCT、头颅侧位片和取模，进行模型分析。我对这些检查感到有些困惑，医生解释需要到医院面诊才能进行这些检查。我担心自己的情况比较复杂，但医生表示可以矫正，需要2～3年的周期。我提出是否拔掉一颗牙会容易一些，医生表示会根据情况减数拔牙，费用大概在2万左右。医生告诉我，如果需要隐形矫正，则费用会在4万多。我还向医生咨询了门牙缺损的情况，医生表示可以补牙或者打磨磨平，但需要根据情况来定。最后，医生提醒我口腔扁平苔癣的病因不太明确，建议我到口腔黏膜病科面诊排查病因后进一步治疗。

我最近在口腔里发现了一些黄色的泡泡，很担心是什么问题，所以我决定在互联网医院进行线上问诊。在问诊开始时，医生提醒了我一些重要的事项，并很细心地询问了我的病情。医生告诉我可以上传口腔内的图片，他会帮我看一下。虽然等待的时间有点长，但最终我还是收到了医生的回复。他告诉我可能是水疱或者黏膜下的滤泡肿胀，需要考虑是否有咽干或者咽痛的情况。我向医生描述了病情的细节，他很耐心地回答了我的问题，给了我一些建议，并告诉我如果一直有不适感可以去耳鼻喉科检查看看。

我很担心这些泡泡会不会是囊肿，医生告诉我不用太担心，可以观察一段时间，如果一直有异物感可以去切除。医生还提醒我不要自己反复弄破，因为反复破溃会导致囊肿变大。最后，医生建议我可以先用含片或者喷剂减轻不适感观察一段时间，如果还有不适可以去医院检查看看。

通过这次线上问诊，我对口腔黄色泡泡的问题有了更清晰的认识，也知道了应该如何处理。医生的耐心和专业让我感到很满意，我觉得自己做出了正确的选择。

我在某日晚上，感到口腔内出现了一些异常，特别是舌头下边的侧面，有着黑红色的血管，让我感到很不安。于是我决定通过线上问诊寻求医生的帮助。

医生很快接诊了我，他很友善地与我沟通，详细询问了我的症状，并给予了耐心的解答。他告诉我，这些黑红色的血管是正常的舌下静脉丛，有些人的分布是不对称的，这是正常现象，并且建议我尽量不要频繁伸舌，以免引起焦虑。

在我提出关于口腔扁平苔藓的疑问时，医生再次详细地为我解释了疾病的情况，并给出了相关的护理建议。他还特别提醒我要避免情绪焦虑和压力，这对口腔黏膜的健康很重要。

最后，医生还给了我一些生活建议，包括饮食、睡眠、精神状态等方面，这些都让我感到很贴心。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业、耐心和关怀，让我在不出门的情况下也能获得及时的医疗帮助，让我对互联网医院有了更多信任和依赖。