PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

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耳鸣耳聋复查是美尼尔吗？

良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH),也称前列腺增生症，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)及相关并发症。

【临床表现】前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状更加明显。症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理。前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲缺乏、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。

【诊断】50岁以上男性出现尿频、排尿不畅等临床表现，须考虑有前列腺增生症的可能。通常需作下列检查：国际前列腺症状评分(InternationalProstateSymptomScore,IPSS):IPSS评分是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段。1.直肠指检是重要的检查方法。2.超声采用经腹壁或直肠途径进行。3.尿流率检查。4.血清前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)测定对排除前列腺癌。此外，IVU、CT、MRI和膀胱镜检查等，可以除外合并有泌尿系统结石、肿瘤等病变。放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

【治疗】前列腺增生症应根据病人的症状、梗阻程度及并发症情况选择治疗方案。

主要有如下治疗方法：

1.观察等待若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗可观察等待。但需密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。

2.药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂(α受体阻滞剂)、5α还原酶抑制剂和植物类药等。

3.手术治疗对症状严重、存在明显梗阻或有并发症者应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术(TURP)适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。近年以来，经尿道前列腺剜除手术和经尿道前列腺激光手术也得到越来越多的应用。开放手术仅在巨大的前列腺或有合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善后再择期手术。

打呼噜怎么办？

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门诊病例：你的疤痕情况宜保守

学术文章44

我是一位13岁小孩的家长，最近在京东互联网医院上进行了在线问诊，咨询了孩子的小腿骨折髓内钉手术问题。在问诊过程中，医生非常耐心地听取了我的描述，并给予了专业的建议和治疗方案。

医生首先提醒了我一些重要的事项，包括医生需要完整查看患者病例后开始诊疗行为，以及为6岁以下儿童开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师陪伴等。这让我感到医生非常重视患者的权益和安全。

在医生接诊后，他立即询问了我需要咨询的医学问题，并且在整个问诊过程中，医生都给予了详细的回复和建议。他对于孩子的骨折手术问题进行了专业的评估，并给予了合理的治疗建议。我也在问诊中了解到，医生的回复仅为建议，如果需要诊疗，还需要前往医院就诊。

通过这次在线问诊，我深切感受到了医生的专业素养和对患者的关怀。他的耐心倾听、专业建议给予让我对孩子的治疗充满信心。我相信，在医生的帮助下，孩子的骨折问题会得到有效的解决。

我在网上咨询了一位小儿骨科专家，他非常耐心地解答了我的问题。他说他查了很多文献，专门为我答疑解惑，让我感到非常放心。他对我的溶骨性病变进行了专业的评价，给了我很多建议和指导，让我对我的病情更加了解。

我还在网上咨询了一些其他医生，但是没有一个像这位医生那样给予我如此细致的帮助。我对他的专业素养和耐心给予了很高的评价，他的品质让我非常满意。

在医生的建议下，我决定去上海六院看看，希望能够得到更专业的治疗和指导。这位医生的细心和专业让我对我的病情有了更清晰的认识，我对他的帮助非常满意。

我孩子腿有点弯曲，我有些担心。于***年*月*日晚上，我在家里给孩子拍了些照片，然后上了***互联网医院进行了在线咨询。

等待了一会儿，医生回复了我的消息，让我给孩子拍了些照片。我按照医生的要求照了相片，然后发送给了医生。

医生看了照片后，给出了专业的建议。他告诉我，孩子的腿有轻微的弯曲，需要佩戴夜用矫形支具。并且解释了这种情况的处理方法和恢复时间。

通过这次在线咨询，我感受到了医生的耐心、细心和专业。医生用友善的语言和我进行沟通，让我感到很放心。我对***互联网医院的服务印象非常好，我会继续关注孩子的情况，并按照医生的建议进行治疗。

我家的小孩子，手指肿了两个多月了，一直不消肿，也不疼不痒。一开始只是拇指肿，食指没那么肿，最近发现食指也肿得厉害了。我们一直以为是蚊虫叮咬，但是肿胀一直没有消退，所以最近去了医院检查。

医生给我们做了超声检查，主要看局部软组织情况，但是并没有发现什么明显的问题。医生说这个情况还是蛮奇怪的，目前没有什么头绪。建议我们换家医院复查下超声，除了血管也照一下肿胀的地方。医生非常细心地询问了孩子的受伤情况，了解到孩子在爬山的时候摔了一下，于是建议我们去骨科做进一步检查。

医生还给我们开了一种喜辽妥软膏，让我们尝试用一下。并且告诉我们，如果用药的效果不好，可以考虑做磁共振检查。医生的耐心和细心让我们感到非常安心，虽然目前还没有找到问题的根源，但是我们对医生的建议非常信任。

总的来说，虽然我们还没有找到问题的解决方案，但是医生的专业和耐心让我们感到非常满意。我们决定遵照医生的建议去骨科检查，并尝试使用喜辽妥软膏。希望能够早日找到问题的原因，并采取有效的治疗措施。

我在网上搜索了一家互联网医院，进行了一次线上问诊。医生非常专业，他对我的病情进行了详细的了解和评估，并给出了专业的建议。医生非常耐心地和我沟通，给予了我很多支持和建议，让我感到非常安心。

医生告诉我，骨皮质缺损并不是大问题，大部分只需要定期随访变化就行。但是他也提醒我，需要密切随访，因为根据检查报告也只能猜测某种疾病可能性比较大，后期随访如果变化比较大就需要活检确诊病因了。在医生的建议下，我决定按时复查，并使用抗生素进行治疗。

在问诊过程中，医生还告诉我，病理性骨折意思就是骨骼出现病变后再发生的骨折，任何造成骨质破坏的疾病都可能出现。具体情况需要医生检查甚至病检才能确定。如果考虑是骨髓炎后引起骨折一般都需要在治疗骨折的同时进行抗感染治疗，每种病因治疗方案都不会完全一样。

在医生的指导下，我对自己的病情有了更清晰的认识，也知道了接下来需要做什么。感谢互联网医院为我提供了这么专业的医疗服务。

今天，我带着儿子进行了一次线上问诊，通过京东互联网医院平台找到了一位儿科医生进行咨询。儿子最近出现了一些腿部不适的情况，我开始有些担心，于是决定向医生寻求帮助。

通过视频问诊，医生非常耐心地询问了儿子的症状和进行了详细的询问。他友善地与儿子交流，让儿子感到放松和舒适。医生还要求我提供了儿子的病例资料，并提醒了我关于为儿童开具处方的相关注意事项，让我感到医生非常负责任。

在询问过程中，医生给出了专业的建议，并针对儿子的病情给出了详细的检查要求。经过一番沟通后，医生还给出了具体的治疗方案，并告诉了我门诊地址和出诊时间，让我感到非常贴心。最后，医生还提醒我，他的回复仅为建议，如有需要还需前往医院诊疗。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，让我对儿子的病情有了更清晰的认识，也为我提供了有效的治疗建议。我对这次线上问诊非常满意，也感到对儿子的病情有了更多的了解和信心。

我带着孩子去了一个互联网医院，孩子才3岁，但最近出现了走路姿势不正的情况。医生建议我们拍了片子，结果发现孩子可能是股骨头坏死，而不是发育不良。我很担心，但医生告诉我，这个年龄一般都是保守治疗。我询问了保守治疗的方法，医生说可以打石膏，持续3个月。我决定明天带孩子去北京积水潭医院看看，希望孩子能够得到有效的治疗。

今天，一个妈妈通过互联网医院咨询了医生，她描述了孩子近日出现的手指和脚趾根部酸痛的症状。她非常担心孩子的健康，希望医生能够给予专业的建议。

医生通过详细的询问和分析，认为这可能是生长痛，并建议妈妈带孩子去医院挂骨科。在妈妈询问预后和治愈情况时，医生也一一进行了解答，让妈妈心里有了底。

妈妈还描述了孩子的过敏史和最近的生长情况，医生耐心地解释了与症状相关的可能性，让妈妈有了更深入的了解。

最后，医生还帮助妈妈分析了孩子其他检查的指标，让她放心了许多。整个咨询过程中，医生都表现出了专业、耐心和细心的品质，让妈妈感到非常满意。

我是一名母亲，五周岁半的女儿一个星期前不小心从高处摔下，导致手肘骨折。在得知这个消息后，我立刻带着女儿前往互联网医院进行线上问诊。

医生在接诊后，首先要求我提供女儿的病例资料，并告知开具处方时需要确认患儿有监护人和专业医师陪伴，这让我感到医生对患儿的安全和健康非常重视。

在沟通过程中，医生非常耐心地询问了女儿的症状和病史，并提出了专业的建议。我通过手机拍摄了女儿的伤情照片发送给医生，医生及时回复并要求我提供更多的图片，以便更准确地评估女儿的病情。

医生告诉我女儿目前的骨折位置尚可，建议五天后进行复查，这让我感到医生对患者的治疗非常细心和负责。

我向医生询问了关于手术治疗的问题，医生耐心地解答了我的疑虑，并提出了保守治疗的建议。医生还告知我，肘内翻目前并不明显，建议一周后再复查。

在结束本次问诊后，医生再次强调了医生的回复仅为建议，如需诊疗需要前往医院就诊。这让我感受到医生对患者的关怀和负责。

通过这次线上问诊，我深切感受到了医生的专业和耐心，以及对患者的关心和关怀。我对互联网医院的服务非常满意，也为女儿的治疗感到放心。

我最近因为腿部不适，通过京东互联网医院进行了线上问诊。医生通过在线平台了解到我的主诉，询问了我的病情细节，并给予了耐心的解答和建议。

医生在询问了我的病情后，给出了专业的诊断和治疗方案。他详细询问了我的症状，包括疼痛的部位、持续时间等，通过沟通和了解，给出了胫骨结节骨软骨炎的诊断，并建议我休息和使用栓氯芬酸钠贴进行治疗。

在与医生的沟通中，我感受到了他的耐心和细心。他不仅详细询问我的症状，还给予了我合理的治疗建议，并解释了药物的使用方法和注意事项。

通过这次线上问诊，我对医生的专业素养和沟通能力留下了深刻的印象。我对京东互联网医院的服务也感到非常满意，感谢医生的专业指导和关心。