PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

 

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

有一位家住天津的女士把父亲的支气管镜报告通过网上诊室发给了我，她父亲在天津的另一家三甲医院住院，通过做支气管镜取病理，诊断为肺癌。她让我看看支气管镜的报告，想了解父亲的肺癌处于什么样的分期？

 

支气管镜只能看到气管粘膜的情况，看到气管腔里长没长肿瘤，长了肿瘤，和隆凸也就是气管分叉的关系是什么样的，虽然这些可以作为临床分期的依据，但并不是主要的依据，只是其中一个方面。肺癌处于什么样的分期？还是要依赖于全身的检查，以及胸部CT的表现，只看支气管镜报告，肯定推断不出来患者准确的分期。

 

 

 

耳鸣耳聋复查是美尼尔吗？

糖尿病的乌云中

究竟藏着哪些可怕雨滴？

 

“一定要注意自己身体，特别是眼睛啊”在一次几乎失明的经历之后，陈阿姨多次向周围的同龄人们叮嘱着。

 

“多亏了眼底打针这个疗法，才让我的糖尿病眼病变好起来，才让我这个老年人能多看看这热热闹闹的世界呀！”

 

年近70岁的陈阿姨是一位多年的糖尿病患者。但是平素就乐观的阿姨从来没因为这个发过愁。“困难时候都过去了，现在身体好着呢！“，日常注意饮食调节，再加上规律的作息和足够的运动量，近十年来陈阿姨的糖尿病都控制的很好，没有任何并发症的出现，生活也是幸福美满。

 

不过就在一年前，陈阿姨忽然觉得眼前开始出现了模糊，遛弯路上的小草小花看不清了，晚上要讲给外孙听的故事书，也慢慢地看不清楚上面的字了。

 

最初陈阿姨并没有把这些放在心上，总是安慰着自己“人老了就是会眼花的”。

 

 

不过后来情况愈演愈烈，陈阿姨开始看不清近在咫尺的电视，也因为事物扭曲变形

而几次跌倒，甚至在车水马龙的街头也出现过几次危险。在这之后陈阿姨就慢慢的不爱出门了，也因为缺乏锻炼，糖尿病也加重了。

 

年底儿女们都回来之后，了解到了这个情况，就马上带陈阿姨去了医院做诊断。

 

诊断的结果却出人意料。医生说“老人家不是眼花了，而是糖尿病引起的黄斑水肿，现在左眼的视力不足0.3，右眼更是完全无光，要做好失明的准备”

 

 

寻求光明

抗VEGF疗法拨开迷雾

 

确诊之后之后，儿女们马上带着陈阿姨去了更好的眼科医院寻求治疗。所幸不负所望，陈阿姨的眼睛在这里找到了重见光明的希望。

 

主治医师在了解了陈阿姨多年的糖尿病史之后，提出了针对左眼“眼底打针”的治疗方法。

 

医生说，所谓眼底打针，也就是抗VEGF疗法。

 

血管内皮生长因子（VEGF）是糖尿病性黄斑水肿的主要“元凶”。VEGF在眼底浓度升高，诱导了视网膜新生血管的形成，患者黄斑部视网膜下或视网膜内间隙内液体的异常积聚，可导致中心视力严重受损，最后导致患者失明。

 

“眼底打针”，即玻璃体腔注药术，就是将抗VEGF药物注入眼球，抵抗或减少眼球内VEGF的浓度，进而达到治疗眼底疾病的目的。

 

由于眼睛有自身屏障，进而导致血液用药困难，也就是说常用的口服药、静脉注射以及眼药水等方法，都很难达到期望的疗效。而玻璃体腔注射药物的疗法直接解决了这个问题。有效的治疗成分直接到达眼底，并作用在生病的部位，保证了良好的治疗效果。

 

“国际上比较有知名度的大型临床试验都建议的是DME（糖尿病性黄斑水肿）每一个月打一针，连续5-6针，然后再根据病情变化和需要选择什么时候继续打针。”医生说，“等结束最初的疗程之后，再根据视力恢复情况调整未来的治疗方案。”手术很快被安排好，六个月里逐步恢复的视力，也让陈阿姨和全家人又惊又喜，也坚定了继续治疗的信心。

 

早发现早治疗

眼底打针战DME

 

 

研究表明，约有 1 /3 的糖尿病患者会出现糖尿病视网膜病变的症状，这其中1/3 的人又明确患有严重的视网膜病变或黄斑水肿[1]。如果不能及时予以治疗，严重的糖尿病性黄斑水肿（DME）患者将在5年内失明[2]。

 

糖网在任何时期都有可能引起糖尿病性黄斑水肿（DME），这就需要眼底打针了。玻璃体腔注射抗VEGF类药物可减轻毛细血管渗漏，减少新生血管的形成，是治疗糖尿病性黄斑水肿（DME）首选方案^[3]。

 

 

这时候可能有糖友要问，糖尿病性黄斑水肿（DME）都可以进行眼底打针吗？

 

由于糖尿病性黄斑水肿（DME）机制复杂，目前对其原因还没有明确定论，病情因人而异，不同的发病情况所需要的治疗方案也不尽相同。但糖尿病性黄斑水肿（DME）发病率高且具有强危害性，发生快、恶化快，治疗过程需要争分夺秒。

 

所以，如果家中有亲人一旦出现视力下降，中心部分事物扭曲变形，黑影，看不清等情况，请马上到医院做诊断，由医生给出专业且适合的治疗方案与建议，适不适合眼底打针，能用哪些药，就全明白了。除此之外，及时进行糖网筛查，早发现早治疗，也能降低视觉损伤及致盲率。

 

 

也只有这样，才能离黑暗远一点，离光明近一些。

 

参考文献

[1] Antonetti D A，Klein R，Gardner T W． Diabetic retinopathy［J］． N Engl J Med，2012，366( 13) : 1227 － 39．
[2] Pandova, M.G., Diabetic Retinopathy and Blindness: An Epidemiological Overview. Visual Impairment and Blindness-What We Know and What We Have to Know, 2019．
[3] Choudhuri S，Chowdhury I H，Das S，et al． Role of NF-kappaB activation and VEGF gene polymorphisms in VEGF up regulation in non-proliferative and proliferative diabetic retinopathy［J］． Mol Cell Biochem，2015，405( 1 － 2) : 265 － 79． 

※文章由北京诺华制药有限公司支持

MCC号LUC21092645有效期2022-09-29，资料过期，视同作废。

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我在7月份发现右侧乳腺有结节，经过两个月的药物治疗并没有见效，10月复查发现结节有增长。我咨询了医生关于继续药物观察还是需要手术治疗的问题，还询问了药物的副作用和影响。医生非常耐心地解答了我的问题，建议我进行微创手术切除结节，并在月经期间进行了检查，医生也给出了明确的答复。疫情期间，我提出了关于服用药物和换药的问题，医生也给予了详细的指导建议。最后，医生还建议我到吉大一院进行手术治疗，给了我一些药品的建议，并且在结束时嘱咐我尽快复诊。

我在网上搜索了一家互联网医院，选择了一个乳腺外科的医生进行线上问诊。我描述了自己乳头下面长了一个包的情况，医生很耐心地询问了我的病情和病史。医生友善地给我提供了一些关于包的处理建议，让我感到很放心。

医生告诉我，由于疫情的原因，现在大医院都封了几个，我也不敢去。医生建议我使用局部外用的药物，并告诉我在药店购买的方法。医生还提醒我不要再抠这个包，以免造成更大的伤害。

在和医生的交流中，我感到医生非常关心我的病情，给予了我很多建议和指导。医生的耐心和细心让我对线上问诊有了更多的信任和依赖。

前两天，我去做了体检，结果显示我乳房有结节，这让我非常担心，于是我决定在线咨询医生。在网上搜索了一家互联网医院，找到了一位乳腺外科医生进行了咨询。

医生非常耐心地听取了我的主诉，然后详细询问了我的病情。他给了我一些建议，让我不要过于担心，然后告诉我定期复查就行了。医生还给出了一些日常保养调理的建议，包括注意休息、避免辛辣刺激性食物等。

整个咨询过程非常顺利，医生的专业知识和耐心细致的态度让我感到非常满意。我对医生的服务非常满意，感谢他给予我的建议和支持。

在京东互联网医院上，我向医生咨询了我两侧乳晕下乳腺盘状增生的问题。我向医生描述了我的症状和之前的检查情况，医生告诉我这种情况一般考虑男性乳房发育，需要手术来解决，而且药物只能缓解疼痛。医生还告诉我，虽然有恶变的可能，但概率很低，不用过于担心。我向医生表示我最近考研比较忙，医生也告诉我不用着急，有空再去医院就行。最终，我决定暂时不处理这个问题，医生也表示可以的。我感谢医生的建议，问诊结束后，我对京东互联网医院的服务感到满意。

这次问诊让我感受到了医生的专业和耐心，医生能够客观评价我的病情并给出合理的建议。医生还在沟通中给予我足够的支持和帮助，让我感到很温暖。虽然在医生的建议下，我暂时选择不处理这个问题，但我对医生的专业和品质深表认可。

我朋友最近在左侧乳晕乳头附近发现了一个小包块，于是去了医院进行了体表肿物的彩超检查。医生检查后表示，在彩超中并没有发现异常的硬结。朋友询问医生是否体表肿物的彩超检查也可以照乳头乳晕，医生确认可以。医生解释说，体表肿物的彩超可以观察到乳腺情况，并且对于乳头乳晕附近的结节也是可以检查到的。朋友对此感到放心，并表示对自己摸到的小包块有了更清楚的认识。

医生在问诊过程中深入细致地解答了朋友的疑问，对于朋友的担忧进行了耐心的解释和安慰。在医生的专业指导下，朋友对自己的身体情况有了更清晰的认识，也对疾病有了更加理性的认识。

整个问诊过程中，医生所展现出的耐心和专业，让朋友感到非常满意。朋友表示对医生的专业素养和耐心解答表示感谢，也对医院提供的便捷服务感到满意。

我是一个年轻的女性，最近在京东互联网医院进行了乳腺纤维瘤的在线咨询。我一直对自己乳房上的一些异常情况感到担忧，于是决定在医生的建议下进行了超声检查和核磁共振。医生通过仔细地查看我的报告，并与我进行了详细的沟通和解释。她建议我到当地的三甲医院再做一次超声检查，以确诊病情。在与医生的交流中，我感受到了她的耐心和专业，让我对病情有了更清晰的了解。

医生告诉我，根据检查结果，多发结节可能是良性的，但需要进一步观察。她建议我在月经结束后的一周去做彩超检查，以获取更准确的结果。在和医生的交流中，我对乳腺纤维瘤有了更深入的了解，也知道了应该如何进一步确认病情。感谢医生的耐心和专业，我对自己的病情有了更清晰的认识，也知道了下一步应该怎么做。

我是一位来自郑州的患者，在网上找到了一位乳腺外科医生进行咨询。医生非常友善和细心，耐心地询问了我的症状，给出了专业的建议。他提醒我要注意休息，避免熬夜，避免辛辣刺激性食物，这些都让我感到很温暖。他还建议我尽量不要吃补剂，多吃一些优质蛋白，这些都是非常中肯的建议。在结束服务的时候，他还祝愿我生活愉快，早日康复。我非常感谢这位医生的专业和关心，让我感到了医者仁心的温暖。

我最近在家里发现了一块红肿比较大的地方，感觉有点不对劲，于是我决定上网进行问诊咨询一下。通过京东互联网医院的平台，我很快就接入了医生的诊疗服务。

医生非常友善地向我询问了我的主诉，并详细了解了我的病情。通过对话，我感觉这位医生非常耐心细心，能够客观评价我的病情，并给出了合理的治疗建议。

医生提醒我，治疗时间还太短，需要继续使用药物，因为药物需要达到一定浓度并持续作用一段时间才能起到效果。并且医生还告诉我，如果局部出现变化，要及时联系他。

整个问诊过程非常顺利，医生的回复仅为建议，并且非常贴心地提醒我，如果对他的服务满意，可以在问诊记录中发起复诊，如果需要诊疗，可以前往医院就诊。我非常感谢这位医生的专业建议和贴心服务。

我最近母乳喂养宝宝，突然一边乳房出现剧烈疼痛，让我非常焦虑和不安。我在互联网医院进行了线上问诊，医生非常耐心地进行了询问和评估，给予了专业的建议和支持。

医生通过沟通了解到我的情况，针对性地提出了问题，比如乳头有破吗，奶头是否疼痛等。我感到医生非常细心和专业，能够准确把握我的病情，并给予合理的建议。

医生建议我尝试亲喂后用手心捂住乳头，以保暖缓解疼痛。同时，也给了我一些关于宝宝拉粑粑和肠胃问题的建议，让我感到非常贴心和温暖。

在医生的指导下，我尝试了保暖和按照医生的建议处理宝宝的问题，疼痛逐渐得到缓解。我真心感谢医生的耐心和专业，让我在焦虑中找到了解决问题的方向。

我在京东互联网医院上进行了乳腺结节的在线问诊，与医生进行了多次沟通和检查。医生助理很负责任地提醒我，医生可能会辅助医生了解我的病情，方便医生更快的给我诊疗建议，感谢他们的配合。问诊已开始，本次问诊可持续2天，让我有足够的时间与医生进行充分的沟通和检查。

杨主任的医学助理很友善地向我介绍，很高兴为我提供医疗服务，让我感到很受到尊重和关心。医生也很忙，但他们提醒我，即使主任临床工作比较忙，也会尽量及时回复信息，感谢他们的耐心和关怀。

在和医生沟通过程中，我上传了乳腺超声的检查结果，并向医生咨询了很多问题。医生给予了耐心的解答和专业的建议，让我感到很安心。医生判断我的乳腺结节是良性的，给予了我很多鼓励和支持，让我对疾病充满信心。

医生还向我解释了结节的情况，让我对疾病有了更深入的了解。医生建议我暂时不用处理，可以3-6个月后复查B超，让我感到很放心。对于我正在服用的药物，医生也给予了明确的建议，让我对治疗方案更加有信心。

整个问诊过程中，医生都非常耐心地解答了我的问题，让我感到很受到关心和尊重。我对医生的专业素养和细心品质深表感谢，让我在京东互联网医院上得到了很好的医疗服务。