PCI 一年后单抗维持治疗，选氯吡格雷还是阿司匹林？

1.PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后抗血小板策略

DAPT（双联抗血小板治疗）一直以来是冠心病尤其是ACS（急性冠状动脉综合征）患者的抗栓治疗基础1。接受PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的患者应用DAPT较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件2。因此，欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐：所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是行PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月的DAPT1。

接受PCI的患者在6~12个月DAPT后，常将阿司匹林作为动脉粥样硬化心血管事件长期二级预防的单抗血小板药物使用，对于不能耐受阿司匹林治疗的患者，可选择氯吡格雷3。然而，长期使用阿司匹林与出血风险增加相关。CAPRIE研究共纳入19185例有动脉粥样硬化临床表现的患者，比较氯吡格雷与阿司匹林治疗降低血管事件风险的作用4。氯吡格雷组和阿司匹林组心肌梗死、缺血性卒中和血管性死亡的复合终点事件发生率分别为5.32%和5.83%。与阿司匹林组相比，氯吡格雷组相对风险降低8.7%（P=0.043）。结果表明氯吡格雷对减少动脉粥样硬化患者心血管不良事件方面比阿司匹林更有效、更安全。

因此，能否使用氯吡格雷常规替代阿司匹林，一直是临床关注的问题。

2.HOST-EXAM研究显示：PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷优于阿司匹林

HOST-EXAM研究是全球第一个对比氯吡格雷与阿司匹林用于PCI术后一年患者的单药维持治疗疗效与安全性的前瞻性、随机化、开放标签、多中心研究5。

研究共纳入5438例接受冠状动脉支架治疗的患者。患者PCI后接受6-18个月的DAPT且未出现不良事件。随后随机（1：1）分配接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，持续24个月。主要终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因ACS再入院以及BARC（出血学术研究联合会）≥3型出血的复合终点。

24个月随访期间，氯吡格雷组152例（5.7%）患者达主要终点，阿司匹林组207例（7.7%）患者达主要终点（P=0.003）。此外，氯吡格雷组患者发生血栓事件的比例为3.7%，阿司匹林组为5.5%（P=0.003）；氯吡格雷组患者出血事件（BARC≥2型）比例为2.3%，阿司匹林组为3.3%（P=0.036）。

研究结果显示，在PCI后慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药治疗显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、ACS导致的再入院和BARC≥3型出血的风险。在经皮冠状动脉介入治疗后需要单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

3.小结

DAPT是ACS非高出血风险患者的首选，指南推荐ACS患者在PCI后接受12个月的DAPT。接受PCI的患者在6~12个月DAPT后仍需长期的二级预防单抗治疗。HOST-EXAM研究显示，PCI术后一年，单药维持治疗氯吡格雷相比阿司匹林可带来更多临床获益，或将作为PCI术后单药维持治疗的优选。

参考文献：

1.     徐亚伟,张书宁.氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(06):306-312.

2.     中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(5) : 432-454. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20210125-00088.

3.     Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Oct 1;40(37):3096. PMID: 30165437.

4.     CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39. doi: 10.1016/s0140-6736(96)09457-3. PMID: 8918275.

5.     Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01063-1. Epub 2021 May 16. PMID: 34010616.

良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH),也称前列腺增生症，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)及相关并发症。

【临床表现】前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状更加明显。症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理。前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲缺乏、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。

【诊断】50岁以上男性出现尿频、排尿不畅等临床表现，须考虑有前列腺增生症的可能。通常需作下列检查：国际前列腺症状评分(InternationalProstateSymptomScore,IPSS):IPSS评分是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段。1.直肠指检是重要的检查方法。2.超声采用经腹壁或直肠途径进行。3.尿流率检查。4.血清前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)测定对排除前列腺癌。此外，IVU、CT、MRI和膀胱镜检查等，可以除外合并有泌尿系统结石、肿瘤等病变。放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。

【治疗】前列腺增生症应根据病人的症状、梗阻程度及并发症情况选择治疗方案。

主要有如下治疗方法：

1.观察等待若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗可观察等待。但需密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。

2.药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂(α受体阻滞剂)、5α还原酶抑制剂和植物类药等。

3.手术治疗对症状严重、存在明显梗阻或有并发症者应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术(TURP)适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。近年以来，经尿道前列腺剜除手术和经尿道前列腺激光手术也得到越来越多的应用。开放手术仅在巨大的前列腺或有合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善后再择期手术。

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作者：李莉 主治医师 济南市中医医院 妇产科综合

闭经性不孕怎么治疗?闭经是女性的一种生理症状，对于闭经引起的不孕，患者一定要及时去医院查出病因，然后对症治疗，以免引起严重的后果，那么闭经以后要怎么治疗，专家表示对于此病，最好的方法就是饮食调理。

得了闭经性不孕就要及时治疗，但首先要找出病因，生活工作压力太大会导致闭经，所以不要给自己太多压力，要经常放松自己，不要经常熬夜，经常熬夜会导致各种疾病的，还会出现内分泌失调现象，要注意。另外患者在患病期间每天要按时作息，按时吃饭，养成自己的生物钟，还要有自我保护的意识，尤其是在生理期的时候，不要吃生冷的食物，不要做剧烈运动，要有自己的释放压力的方式。

受孕是一个复杂的生理过程，前提是女方的卵巢每月有正常成熟卵子排出，再者男方在同房时能正常射精，精液中含有正常数量，而且男方的精子成活率必须很强，才可以使女方怀孕。但如果女性出现闭经的话，患者的卵子就无法正常排出，就会影响受孕，对此患者可以用中药进行调理，在调理的过程患者还要注意饮食，不要做剧烈运动，要多多休息，经常喝水，多吃新鲜的水果。

闭经性不孕想要治疗，最好就是饮食加中医调理，另外患者在治疗时，要注意生活习惯，要有规律的进行生活，平时要做到按时睡觉按时起床，不要经常熬夜，每天吃饭要准时，不能暴饮暴食，不能一直不吃，这点患者要特别注意才行。

最后，对于闭经性不孕的女性患者来讲，一定要先去医院做个详细的检查，看看是不是有不孕不育症，或者有什么妇科疾病，因为妇科疾病也会导致无法正常排卵，或者排出的卵子还没完全发育成熟，对此患者要重视起来。　

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最近，我有些不舒服，尿频的症状又开始偶尔出现了。上次吃完药已经两周左右了，我觉得应该再次咨询一下医生，看看是不是需要重新调整治疗方案。于是我选择了线上问诊，向医生描述了我的症状和情况。

医生助理很快联系了我，询问了我的症状和服药情况，并帮我整理了病例资料，转给了主治医生。医生要求我拍摄舌苔照片，以更好地了解我的病情。我配合医生的要求，拍摄了照片并发送给了医生。

经过医生的进一步询问，我描述了肠胃不调的症状，说明了肠胃不腹泻但仍有不适。医生表示会由主任医师进行诊断，并在晚上8-10点给出诊疗建议。我等待着主任医师的回复，希望能够早日恢复健康。

最终，医生开出了药方，建议我避免辛辣油腻食物，少熬夜。我按照医生的建议预约了药品，准备开始新的治疗方案，希望能够有效缓解症状，恢复正常生活。

最近两天，患者出现了大腿根部输尿管经常出现震颤的情况，但是摸着输尿管时感觉在输出东西，其实什么也没有输出。同时，震颤时龟头特别难受。这种症状让患者十分困扰，不知道是怎么回事。

患者通过互联网医院进行了问诊，医生细心地询问了患者的症状，尽力给予了专业的建议和解释。在问诊过程中，医生展现出了耐心和细心的品质，让患者感到了医生的关心和专业。

经过问诊，医生提出了可能的情况，并建议患者前往医院进行进一步的检查，以便确诊病情。医生对患者的症状进行了客观评价，并给予了专业的建议，让患者感到了医生的专业和负责。

在医生的建议下，患者决定前往医院进行进一步的检查，以便尽快了解病情并接受合适的治疗。患者对医生的专业素养和耐心给予了高度评价，感谢医生给予的帮助和建议。

我在一家互联网医院进行了线上问诊，通过医生助理的沟通，医生了解了我的病情，然后医生为我制定了中药治疗方案。医生非常耐心地询问我的症状，给予了我专业的建议和支持。医生还详细解释了中药的用药方式和疗程安排，并提醒我需要忌口和规律服药。通过医生的详细了解和询问，我对我的病情和治疗方案有了更清晰的认识，感到非常放心和满意。我已经预约了医生开具的中药处方，期待疗程的顺利进行。

我在一家互联网医院进行了在线问诊，因为最近出现了尿频、尿急的情况，每次排尿量很少，而且小肚子还感觉有些胀。我通过医生的指引，完成了病例的填写，医生在完整查看了我的病例后，开始了诊疗。

医生很友善地向我询问症状，耐心听取我的主诉，并提出了一些问题。我感觉到医生非常细心和专业，给了我很大的安慰。医生根据我的回答，客观评价了我的病情，给出了前列腺炎的初步诊断，并针对我的症状给予了相应的治疗建议。

在医生的建议下，我完成了处方的开具并送达药师审核。医生还提醒我，如果用药期间有任何不适，应及时线下就诊。我按照医生的处方预约了药品，并在医生的指导下进行了用药。整个问诊过程非常顺利，医生的专业素养和耐心细心的品质给我留下了深刻的印象。

问诊结束后，我感到非常满意，互联网医院的便捷和医生的专业服务让我对线上问诊有了全新的认识。

在一次线上问诊中，患者向医生助理咨询了自己的症状，称自己患有尿道炎。医生助理耐心地收集了患者的资料，并整理好后转交给了医生。医生在询问患者症状的过程中，给予了友善的沟通和专业的建议，并针对患者的症状进行了详细的询问和评估。最终，医生为患者开出了针对尿道炎的治疗方案，并向患者解释了药物的用法和注意事项。患者也在与医生的沟通中表现出了理解和配合，最终达成了一致意见。

随后，医生根据患者的情况为其开具了处方，并建议患者配合中药整体治疗。患者在得知医生建议后表示愿意尝试，并提出了自己的一些疑问和需求。医生也给予了详细的解答和建议，最终为患者提供了满意的服务。

整个问诊过程中，医生始终保持耐心和细心，关注患者的细节并给予关心。患者也表现出了对医生的信任和尊重，最终达成了良好的沟通和治疗方案。

我是一位患有尿频尿急的患者，在网上找到了一位医生进行了线上问诊。医生非常专业，首先提醒我关于医生完整查看病例和儿童开具处方的事项，让我感到医生非常负责。

在问诊开始后，医生非常耐心地询问了我的病情，通过和我友好的交流，医生给出了专业的建议。医生详细了解了我的手淫史和尿频尿急情况，然后给出了治疗方案，并解释了药物的使用方法和注意事项。医生还提醒我，医生的回复只是建议，如果需要诊疗还是需要前往医院就诊。

通过这次线上问诊，我感受到了医生的专业和耐心，对我的病情也有了更清晰的认识，非常感谢这位医生的帮助。

我最近感觉睾丸和小腹有些不舒服，于是在网上找到了一个医生助理进行了问诊。医生助理非常耐心地询问了我的症状，并告诉我问诊会持续两天，让我在晚上8-10点关注回复。他还要求我详细描述了服药后的情况，以便医生给出更好的治疗方案。我听了他的建议，将服药后的症状详细告诉了他。医生助理还要求我拍摄了舌苔照片，并告诉我要配合调理性功能的药品。

随后，医生助理告诉我处方已送达药师审核，让我点击卡片预约药品，并告诉我用药期间如有不适要及时线下就诊。他还告诉我开药一周后要复诊，给我开的是颗粒剂，开水冲服就可以。最后，他还询问了用药频率，并告诉我问诊已结束。

通过这次线上问诊，我感受到了医生助理的专业素养和耐心细心的服务态度。他们不仅听取我的主诉，还通过询问细节来评估我的病情，并给出了专业的治疗方案。我对这次线上问诊非常满意，感谢医生助理的帮助。

我这几天总感觉下体发热，尿频尿不尽，让我有些不安。于是我决定在网上咨询一下医生看看是怎么回事。我开始了我的线上问诊之旅。

医生很耐心地询问我的病情和过往病史，还提醒我要注意一些事项。经过仔细地分析，医生告诉我可能是慢性前列腺炎，建议我服用癃清片和坦索罗辛。医生还提醒我不要喝白酒，注意性功能问题，要逐渐减少用药以观察效果。在交流中，医生给我的建议让我觉得很放心，我对医生的专业和细心表示感谢。

问诊结束后，我立即去买了药，并按照医生的建议开始治疗。希望可以早日康复，感谢医生的关心和指导。

在一家互联网医院上线问诊，***患者向医生助理咨询输尿管结石的情况。医生助理耐心询问患者病情，整理资料并转达给医生。医生在晚上8-10点回复患者，提出保守治疗方案，建议继续中药排石治疗。患者配合医嘱，服药后向医生询问用药注意事项，医生指导患者避免禁忌食物，规律作息，保持心情愉快。

随后，患者询问药品使用情况，医生提示患者可以使用预约买药卡片。患者支付后，询问感冒药与中药是否冲突，医生建议隔开时间服用。最终，医生为患者提供详细的用药说明，患者感谢医生的专业建议。

我最近在网上进行了一次医疗咨询，通过京东互联网医院的线上问诊平台，与医生进行了沟通。我对前列腺炎、尿频和尿急的症状感到困扰，需要医生开具前列舒胶囊0.4g*24粒X4的药物。经过医生的专业诊断和建议，我确认线下已确诊此疾病并使用过该药，且无过敏史、无相关禁忌症和不良反应。在这次咨询中，医生的医术精湛，讲解仔细，给予了我非常专业的指导和建议。

在与医生的沟通中，我感受到了医生的耐心和细心，以及对我的病情的客观评价和专业治疗方案。医生助理也在一旁辅助医生了解我的病情，方便医生更快地给出诊疗建议。在咨询过程中，医生提醒我服药时间不长，且断续服用，效果不明显，建议我继续按医生的处方服药。

整个咨询过程非常顺利，医生给予了我足够的关注和支持，让我对线上问诊有了更加深刻的理解和认识。我相信，在医生的指导下，我的病情一定会得到有效控制和治疗。