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  • #扁桃体肿大 发炎表面凸起不光滑!#医学科普 #北京协和医院李五一

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    争分夺秒挽回生命。

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    冠心病合并房颤,抗栓治疗如何选?

    冠心病与心房颤动(房颤)合并存在临床并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需抗凝治疗。针对冠心病合并房颤患者,如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。2020年,中华医学会心血管病学分会依据已发表的临床研究证据,结合国内外相关指南、共识以及专家建议等,着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题,发表了共识,对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

    冠心病合并房颤患者的抗栓治疗存在双重困难

    流行病学数据显示,冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%,房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件,而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物(OAC)以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时,联合应用抗血小板和抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件,但增加出血风险1

    治疗前评估,提高治疗获益

    为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险,在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。采用CHA2DS2-VASc评分进行卒中风险评估,HAS-BLED评分进行出血风险评估1

                      

    增加缺血(包括支架内血栓)或出血风险的因素

    抗栓双联治疗,首选氯吡格雷

    氯吡格雷为第二代P2Y12受体拮抗剂,选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化,因此可抑制血小板聚集2

    共识指出,对于采用单一抗血小板药物治疗的患者,阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似,但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低1

    与传统三联抗栓治疗相比,双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险,且不增加缺血事件风险。急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)合并房颤患者应在保证抗栓效果的前提下尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC加单一抗血小板药物(首选氯吡格雷75mg每一次)的双联抗栓治疗1

    对于ACS和/或PCI合并房颤患者的急性期抗栓治疗,与氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显,但出血风险更高,因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷1

    大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案——OAC+P2Y12受体抑制剂(P2Y12受体抑制剂首选氯吡格雷) 1

     

    需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程

    综上所述,冠心病合并房颤患者的治疗,需要评估获益风险后,进行个体化决策。建议尽可能缩短三联抗栓疗程,继以OAC联合P2Y₁₂受体拮抗剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓策略,这可能是绝大多数房颤和并PCI术患者的最佳治疗选择。

    1.   中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2020, 48(7):552-564.
    2.    中国硫酸氢氯吡格雷说明书-20220910版.
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    氯吡格雷助力二级预防,帮助预防冠心病复发

    1、冠心病患者长期预后不佳
    冠心病是一种无法根治的慢性、进展性、终身性疾病,具有复发率高的特点。确诊冠心病后,患者的病情可能会反复发作、进行性加重。研究发现,大约70% 的冠心病死亡和50% 的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者,冠心病患者发生或再发致死性和非致死性心肌梗死的机会比非冠心病患者要高出4~7倍1。因此,冠心病患者再发心血管事件的机率相当高,多数患者的长期预后并不算理想1-3。

    冠心病已经成为世界上最常见的死亡原因之一。在我国,随着老龄化进程的加剧,冠心病发病和死亡人数也处于持续增加的趋势中4。因此,降低冠心病的复发率、死亡率,对患者来说具有重要意义。

    冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用。对冠心病患者进行二级预防,可降低心血管事件的发生,提高患者生活质量1。

    2、冠心病二级预防——“ABCDE”原则
    冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的时候养成健康的生活方式,属于一级预防。一旦发生冠心病,经过医生手术治疗后就进入二级预防阶段,即对已经发生过临床动脉粥样硬化性心血管事件的患者采取措施,防止已诊断的冠心病患者原有冠状动脉病变加重,降低相关死亡率,属于现阶段冠心病防治中的优化策略。

    冠心病的二级预防用药应遵从“ABCDE”原则。所谓的“ABCDE原则”,分别指:A——血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗(ACEI/ARB)、抗血小板治疗(Anti-platelet therapy)、抗心绞痛治疗(Anti-angina therapy)、B——β受体阻滞剂、血压控制(Blood pressure control)、C——戒烟(Cigarette quitting)、控制血脂(Cholesterol lowering)、D——合理饮食(Diet)、控制糖尿病(Diabetes control)、E——运动(Exercise)、教育(Education) 4。

    长期管理——“ABCDE”原则

    3、氯吡格雷获益更高
    随着现代医学对冠心病认识的不断深入,抗血小板药物在冠心病治疗中的作用越来越重要。一般来说,若冠心病患者无特殊禁忌(如近期活动性消化道大出血、脑出血等),均应终生服用抗血小板药物。目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。前三者可以用于稳定性冠心病,也可用于急性冠状动脉综合征(ACS),而后两者仅用于ACS。荟萃分析发现,对于冠心病二级预防,单独应用价格最为低廉的阿司匹林即可减少19%的心血管事件发生率。对于不能耐受阿司匹林的患者,可以考虑使用氯吡格雷。相对于阿司匹林,单用氯吡格雷可以进一步降低心血管事件。CAPRIE研究发现,氯吡格雷的主要不良心脏事件(MACE)发生率较阿司匹林组进一步降低8.70%,而消化道出血发生率为1.99%,脑出血发生率为0.35%5。对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者,氯吡格雷应作为优先选择4。

    结语
    冠心病作为慢性、进展性、终身性疾病,患者再发心血管事件的机率较高,多数患者的长期预后不算理想。冠心病的二级预防对于防止冠心病的复发有着显著的作用,建议冠心病患者在医生的指导下用药,并建立健康的生活方式,以改善症状,防止冠心病复发。 

    1.      谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.

    2.      Zeitouni M, et al. J Am Heart Assoc. 2020 Dec 15;9(24):e017712.

    3.      Jernberg T, et al. Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70.

    4.      国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108

    5.      范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.

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    远离冠心病,先从控制“危险因素”做起

    《中国卫生健康统计年鉴 2020》显示,2019 年中国城市居民冠心病死亡率为121. 59 /10万,农村为130. 14 /10万,冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势1。随着人口老龄化和不良生活方式的流行,冠心病已经成为一种很常见的疾病,它严重危害着人类的健康。具有高血压、血脂异常等危险因素的患者人数快速增加。增加其对心血管病危险因素的知晓率是冠心病等相关心血管疾病一级预防的关键之一2。

     

    一、       主要危险因素包括哪些?

    冠心病的主要危险因素如下3:

    l  高血压

    -         无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。而且随着血压升高,冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势

    l  血脂异常

    -         高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联

    -         研究证实,血TC水平超过200~220 mg/dl,冠心病发生风险随 TC 水平升高而增加

    l  糖尿病

    -         糖尿病是冠心病发病的高危因素。研究显示,男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高 2 倍,女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加 4 倍

    l  肥胖和超重

    -         超重可增加冠心病的发生风险,向心性肥胖更是冠心病的高危因素

    l  吸烟

    -         冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄有关。研究发现每天吸烟大于、等于、小于20 支烟的人群冠心病发生风险分别提高 7.25 倍、2.67 倍、1.43 倍

    l  不良饮食习惯

    -         不良饮食习惯包括过多的热量、胆固醇和盐摄入导致的超重和肥胖、血脂紊乱以及血压不稳等

    l  性别

    -         冠心病发病存在性别差异。研究发现,美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性

    l  心理社会因素

    -         如高度紧张工作条件下的长期慢性紧张、抑郁情绪等

    l  遗传因素

    -         有早发心血管病家族史者,心血管病风险增强

    二、       如何管理危险因素?

    l  高血压管理2

    -         需限制钠盐摄入,每日食盐摄入应逐渐减少至<5 g,减少使用含钠的调味品(酱油、味精等)

    -         推荐多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、鱼、富含钾的食物

    -         进行规律的有氧运动,如快步走、慢跑、骑自行车,每周 3~5次,每次 30~60 min

    -         避免饮酒

    -         大部分高血压患者需要在改善生活方式的基础上接受降压药物治疗

    l  血脂异常管理

    -         控制胆固醇摄入,应考虑采用不饱和脂肪酸(植物油)替代饱和脂肪酸(动物油等)、避免摄入反式脂肪等措施

    -         当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗

    l  糖尿病管理

    -         需控制碳水化合物摄入,避免摄入精米精面等精制碳水化合物,避免饮用含糖饮料,尤其是添加人工甜味剂的饮料;可尝试地中海饮食与DASH饮食及素食饮食模式,有助于改善T2DM血糖控制

    -         可尝试抗阻运动(如健身器械、弹力带等),有助于糖尿病患者的血糖控制

    -         合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者,应考虑选择有心血管获益药物以降低心血管病风险

    l  体重管理

    -         推荐采用限制热量摄入、增加身体活动等综合管理措施减轻并维持体重,以降低心血管病风险。例如减少饱和脂肪的摄入、尽量减少久坐时间

    -         对于不能通过改善生活方式减重的肥胖患者,胃部环缩术可显著降低体重

    l  戒烟

    -         应使吸烟者认识到戒烟的益处并积极鼓励其戒烟

    -         避免二手烟暴露

    l  心理社会因素管理

    -         保持良好的精神心理状态

    参考文献

    1.      《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国心血管杂志,2022,27(04):305-318.

    2.      中华医学会心血管病学分会,等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12):1000-1038.

    3.      冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(06)1-130.

  • 头屑是一种头皮的异常表现,虽然不会危及生命,但却影响了人们的生活质量[1]。它不仅仅是病理的、生理的问题,也会影响到患者的自尊心和自信心[1]。有流行病学研究显示,成年人的头屑发生率达73%,女性呈轻度头屑较多(39.94%),而男性中重度者较多(18.05%)[1]。真菌感染是发生头屑的因素之一,严重时可出现红斑与油腻性头屑(脂溢性皮炎)。轻度头屑与脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水治疗,中度至重度脂溢性皮炎可使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇(如哈西奈德溶液)。

     

    头屑与真菌感染的关系

    头屑可由多种因素引起,如接触灰尘、过度使用发蜡、细菌和真菌感染等[2]。在真菌感染中,马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。它们是一组真菌,生活在所有人的皮肤上,在皮脂含量高的地方大量繁殖[1]。马拉色菌属在脂肪酶作用下,将脂肪中的甘油三酯降解为游离脂肪酸[1];而在头皮上的马拉色菌消化了油脂的甘油三酯,释放出脂肪酸,脂肪酸渗透头皮角质层,破坏了皮肤屏障功能[1]。

     

     
     
     

    当头皮出现红斑及油腻性头屑时,可能发生了更为严重的疾病-脂溢性皮炎[3]。成人皮损为位于头皮、面部及躯干等处的暗红色油腻性斑片[3]。上覆油腻性鳞屑或痂,严重时可出现糜烂、渗出[3];婴幼儿常在出生后2-10个月发病,头皮上表现为黄色痂及棕色粘着性鳞屑[3]。

    头屑的治疗建议

     对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎,建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。应在头皮上使用5-10mL洗发水,保留3-5分钟后冲洗[4]。酮康唑洗发水应每周使用2次,持续2-4周[4]。随后,每周使用1次药用洗发水有助于预防复发[4]。

     

     

     

     

     

    有研究表明,50名头屑和头皮脂溢性皮炎患者使用2%酮康唑洗剂5 ml洗头(每周2次),连用5周后,痊愈36例,占72%(头屑和皮屑完全消退、红斑消失,皮肤无油腻、痒感,3个月以上无复发)[5]。作为抗真菌药物,外用酮康唑几乎不会被皮肤所吸收,适合长期使用[6]。

    对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎,建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)联合强效外用皮质类固醇(如哈西奈德溶液),并可每日外用皮质类固醇,持续2-4周[4] 。

     

    总结

    头屑是一种头皮的异常表现,可由多种因素引起[1]。真菌感染中,马拉色菌属被认为是头屑的元凶[1]。当头皮出现红斑及油腻性头屑时,可能发生了脂溢性皮炎[3]。

    对于存在弥漫性细小的皮肤脱屑而无炎症(头屑)的轻度头皮脂溢性皮炎患者,建议使用抗真菌洗发水(如2%酮康唑洗发水)治疗[4]。对于存在鳞屑、炎症和瘙痒的中至重度头皮脂溢性皮炎患者,建议使用抗真菌洗发水联合强效外用皮质类固醇(如哈西奈德溶液等),并可每日外用皮质类固醇,持续2-4周[4]。

     

    参考文献

    [1] 姚毅华,夏叶玲.《中国人头皮健康蓝皮书》[M].上海:上海科学技术出版社,2010.

    [2] Sheth U, Dande P. Pityriasis capitis: Causes, pathophysiology, current modalities, and future approach[J]. J Cosmet Dermatol, 2021;20(1):35-47. DOI:10.1111/jocd.13488.

    [3] 中华医学会皮肤性病学分会真菌学组. 马拉色菌相关疾病诊疗指南(2008版)[J]. 中华皮肤科杂志,2008,41(10):639-640. DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.10.001.

    [4] Denis S,et al. Seborrheic dermatitis in adolescents and adults[OL]. UpToDate, 2021.

    [5] 黄静. 2%酮康唑洗剂治疗头皮糠疹和头皮脂溢性皮炎50例疗效观察[J]. 基层医学论坛,2007,11(4):188-189. DOI:10.3969/j.issn.1672-1721.2007.04.096.

    [6] 刘千汇,赵方舒,彭佳铭,等. 头皮糠疹的病因及治疗方法研究现状[J]. 山东化工,2018,47(17):71-73. DOI:10.3969/j.issn.1008-021X.2018.17.028.

     

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