荆州市第二人民医院肝病一科

朱刚剑

咳嗽的患者可以吃马蹄，但对于阳虚体质、胃肠道功能较差的患者要适量吃。马蹄是一种营养丰富的水果，含有丰富的维生素、矿物质等营养元素，能够润肺清热、生津止渴。对于肺热咳嗽的患者具有较好的治疗作用。但马蹄性味寒凉，对于阳虚体质的患者，一定要适量食用。对于胃肠道功能较差的人群，应避免大量食用，以免引起胃肠不适。

需要注意马蹄只能作为辅助缓解咳嗽的作用，并不能替代药物治疗咳嗽，如果患者咳嗽症状持续或加重，建议及时就医，咨询专业的医生，对症治疗。

青春期早熟一般是指女孩在8岁之前，男孩在9岁之前出现青春期的迹象。其症状主要包括生理性特征、骨骼生长加速、心理和行为变化等。

1.生理性特征：女孩青春期早熟，可导致乳房发育、阴毛和腋毛的生长；男孩可出现睾丸和阴毛的发育。

2.骨骼生长加速：青春期早熟的孩子通常会在身高上迅速超过同龄人群，导致身材高大。

3.心理和行为变化：青春期早熟的孩子可能出现情绪波动、行为改变、自尊心的影响以及对性的意识增加等。

此外，青春期早熟还可对学业以及社交关系产生一定的压力，一旦出现青春期早熟的现象，需尽快到医院就诊，明确诊断后，在医生的指导下进行合理治疗。

包皮切割缝合器方法

（1）麻醉方式：成人局部浸润麻醉，同上；

（2）手术时间：手术约5-10分钟，同上；

（3）手术方式：根据阴茎直径选择匹配的环切器。放入钟形龟头座，调整系带及内板长度后一次性切割多余包皮，同时钛合金缝合钉固定，弹性绷带包扎切口；

（4）术后护理：术后3天拆除包扎纱布，其他如[1.纯手工切除缝合法]。包皮切割缝合器有钛钉脱落的问题，如术中出现渗血明显，则会缝合1-2针，1周返院拆除，钛钉约2-4周左右可自行脱落（洗澡等时候都会被动脱落），如超过1个月没脱落，需医院就诊手工拆除；

（5）费用：整体费用在三种手术方式中最高，手术总费用2200左右；

（6）评价：手术时间短，手术切口标准圆形，切缘非常整齐，外观非常美观，术中出血少，术后水肿轻。缝合钉自动脱落，术后愈合时间与传统手术相当，同时还需要注意术后观察出血问题，它的止血效果跟手工缝合还是有一定差距。术后包皮、龟头可能出现瘀青，但均会自然消退。    

因为息肉比较高，在肛门处10cm的位置，它是植物神经支配，除非受到牵张、受到刺激以后才会有疼痛的症状。如果感觉有症状，可能是有些其他的因素，比如牵扯痛这些问题。可以去复查一下，通过肛门镜或者是直肠镜去看一下局部的情况。

@食管表浅癌内镜切除术后预防术后狭窄的建议是什么？

推荐声明：有强烈证据推荐口服泼尼松治疗、黏膜下注射曲安西龙或同时口服泼尼松联合黏膜下注射曲安西龙来预防内镜切除术后狭窄。(共识率:85.2% [23/27]，证据强度:C)。

@对于临床分期为 I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者，食管切除术和根治性放化疗哪个更好？

推荐声明：低级别证据推荐对临床分期为 I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者进行食管切除术；同样低级别证据推荐对临床分期I期但希望保留食管的患者进行根治性同步放化疗，但需进行密切的随访和及时的挽救治疗。(共识率:92.3% [24/26]，证据强度:C)。

@对于浅表性食管癌内镜治疗发现pT1a-MM病变侵犯血管或发现pT1b-SM的病变，建议将哪种治疗方法作为补充——食管切除术或化放疗？

推荐声明：有证据表明，对于经内镜治疗食管浅表癌后明确为pT1a-MM病变伴血管侵犯或证实为pT1b-SM病变的患者，建议将食管切除术或放化疗作为补充治疗方式；然而，目前还没有足够的证据证明哪一种更优。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。

@对于Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，应该推荐手术为主还是根治性放化疗为主？

推荐声明：低级别证据推荐对Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者以外科手术为主要治疗方式。(共识率:100% [28/28]，证据强度:C)。

@对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，是推荐术前化疗还是术前放化疗？

推荐声明：对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，高级别证据推荐术前采用多西他赛+顺铂+5-FU三联化疗方案。(共识率:84% [21/25]，证据强度:A)

@经历过术前新辅助治疗加手术的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者是否还推荐术后辅助治疗？

推荐声明：

(1)对于接受术前放化疗联合根治性切除术后达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，高级别证据推荐术后nivolumab治疗，无论组织学类型或 PD-L1表达水平如何。(共识率:81% [21/26]，证据强度:A) 

(2)对于接受术前化疗后行根治性切除手术，但未能达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，目前没有证据推荐术后nivolumab治疗。(共识率:92% [24/26]，证据强度:D)

@未接受手术的食管癌患者，经根治性放化疗后有残留或复发，是否建议进行挽救性手术？推荐声明：对于未接受手术的食管癌患者，低级别证据推荐对放化疗后的残留或复发病灶进行挽救性手术。(共识率:96.4% [27/28]，证据强度:C)。

@对于不能切除的IVA期食管癌推荐放化疗吗？

推荐声明：仅仅有低级别证据推荐根治性化放疗来处理不能切除的IVA期食管癌。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C)。

@根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者，是否建议巩固化疗？

推荐声明：仅仅有低级别证据推荐对根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者行巩固化疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)。

@对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管] N0-3M0)患者，根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除，是否建议手术切除？

推荐声明:对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管] N0-3M0)患者，在根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除的，低级别证据推荐进行外科手术。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。

@对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么一线治疗方案？

推荐声明：

①   高级别证据推荐pembrolizumab +顺铂+5-FU疗法作为不能切除的晚期/复发食管癌患者的一线方案。(共识率:92.3%[24/26]；证据强度:A)。

②高级别证据推荐nivolumab+顺铂+5-FU治疗或nivolumab+ipilimumab治疗作为不可切除、晚期/复发性食管癌的一线治疗，但应考虑患者的一般情况、肿瘤PD-L1表达水平(TPS)和治疗耐受性。(共识率:88.0%[22/25]；证据强度:A)

@对于不能手术切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么二线治疗方案？

推荐声明：

无PD-1抗体治疗史的患者：

a.       对于无PD-1治疗史的患者，高级别证据推荐使用nivolumab治疗鳞状细胞癌。(共识率:100%[25/25]；证据强度:A)

b.       对于无PD-1治疗史的患者，低级别证据推荐Pembrolizumab治疗CPS≥10或MSI-H或TMB-H的鳞状细胞癌。(共识率:96.2%[25/26]；证据强度:B)

无紫杉类治疗史的患者

c.       对于无PD-1治疗史且没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)

d.       对于有抗PD-1治疗史，但没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C)

@对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，如果氟尿嘧啶+铂类作为一线治疗，抗PD-1抗体治疗作为二线治疗，三线治疗的推荐是什么？

推荐声明：对于没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100% [28/28]，证据强度:C)

@是否推荐姑息性放疗用于治疗IVB期食管癌伴梗阻的患者？

推荐声明：低级别证据推荐姑息性放疗用于IVB期食管癌伴梗阻的患者。(共识:100%[28/28]；证据强度:C)

参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00993-2

内镜监测

对于食管癌放化疗后完全缓解的患者，应进行CT或内镜以监测复发。由于如果早期发现食管腔内复发可以通过挽救性治疗治愈，因此从生活质量(QOL)和预后的角度来看，内镜监测是非常重要的。

即使根治性放化疗后达到完全缓解，原发性肿瘤的复发率仍然很高。达到完全缓解后的1个月进行一次内镜检查，第 1年内每2-3个月检查一次，随后每4-6个月检查一次，以及早发现食管原发灶的局部复发。即便没有达到完全缓解，治疗后定期内镜检查也很重要，这样可以早期发现残存病灶或复发灶，并通过内镜手段或手术进行挽救治疗。

手术治疗

颈段食管癌的手术治疗

在颈段食管癌的治疗中，经常需要同时进行喉切除术；因此，通常选择术前化放疗或根治性化放化疗来保喉。喉保留手术虽然能够保留发声功能，但可能会增加误吸和肺炎的风险，因此在选择这种治疗方法时需要谨慎。发声功能的丧失而导致的QOL的降低在经历了联合喉切除术的患者中造成了严重的问题。到目前为止，接受手术治疗的颈段食管癌患者与接受根治性化放疗的颈段食管癌患者在治疗后的预后方面没有显著差异。在选择这些患者的适当治疗时，应适当考虑QOL等因素。

胸段食管癌的手术治疗

胸段食管癌通常伴有颈部、胸部和腹部区域的广泛淋巴结转移，需要进行三野淋巴结清扫术。除了传统的右开胸开腹手术，最近还引入了胸腔镜手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术、纵隔镜手术和其他新的术式，尽管需要进一步的研究来确定它们的有效性和安全性。

胃食管结合部癌的手术治疗

对于食管胃结合部癌，特别是Nishi分类的腺癌或Siewert II型癌的治疗策略和外科手术，目前还没有一致的意见。日本食管协会-日本胃癌协会联合工作组根据前瞻性研究中淋巴结组的转移率，提出了根据食管侵犯长度来确定最佳淋巴结清扫范围和手术方法。

围手术期管理及临床路径

合适的围手术期管理以防止术后并发症是非常重要的。尽管许多机构已经引入了食管癌患者围手术期管理的临床路径，但在不同机构间有所不同，其有效性尚未确定。在欧美，快速康复外科手术(ERAS)已经作为一种新的围手术期管理方案引入许多外科手术，并且已经证明它可以减少食管切除术后的并发症，缩短住院时间。食管癌患者通常营养不良，ERAS指南指出营养评估和肠内营养可降低术后并发症的风险。许多机构都提供早期下床活动的术后康复方案，并且研究了术前康复降低术后并发症风险的可能性。

化疗/放疗

术前/术后辅助治疗

晚期食管癌不能通过单纯手术来完全控制，目前经明确了新辅助/辅助治疗的有效性。根据早期JCOG9907研究的结果，术前顺铂+5-FU (CF方案)治疗是标准治疗；然而，近期的JCOG1109研究显示，与术前CF组相比，术前多西他赛+顺铂+5-FU (DCF)治疗组的生存期明显延长，术前DCF方案现在被认为是新的标准治疗选择。由于术前治疗会增加治疗相关毒性，因此应采取预防不良事件的措施，并谨慎选择合适的患者。

Checkmate-577研究证明了术后nivolumab治疗的有效性，术后没有达到病理完全缓解的患者中，使用nivolumab 1年延长了无病生存期。但本研究招募的是接受术前放化疗的腺癌或鳞癌患者，这种治疗对接受术前化疗的患者是否有效尚不清楚，因为术前化疗是日本的标准治疗方法；因此，应仔细考虑风险获益比之后考虑是否接受术后nivolumab治疗。

放化疗

对于局部晚期食管癌，放化疗比单纯放疗能提供更长的生存期，被作为非手术治疗的标准治疗手段，根治性化放疗适用于临床0      期至IVA期的患者。JCOG0502研究表明， 临床 I期患者放化疗的结果不劣于手术。尚没有研究直接比较临床II期或III期患者放化疗和手术孰优孰劣。如果患者拒绝手术，放化疗是最重要选择。在考虑最合适的治疗策略时，选择合适的放射剂量、靶区和化疗方案是很重要的，同时也要考虑放化疗后残留和复发病灶的挽救治疗。

单纯放疗

根治性放疗推荐同步放化疗；当因并发症、高龄、一般状况不佳或其他原因等因素而无法应用化疗时，通常选择单纯放疗。此外，应避免不必要的延长放疗持续时间。

食管癌根治术后随访/复发后的治疗

食管癌根治术后随访的目的是(1)早期发现和治疗复发灶，(2)在完成治疗后提供系统性管理并评估改善短期至中长期的QOL，以及(3)早期发现和治疗多原发性癌。注意异时性多原发性食管癌和发生于其他器官的双原发癌是非常重要的。需要确定基于共识的随访系统并验证其有效性。

食管癌根治术后复发患者的生存率很低。根据复发类型(淋巴结/局部复发、远处器官复发、胸膜和腹膜复发或混合复发)、复发是否在手术区域以及复发时患者的一般情况，治疗方法各不相同。在许多报告的病例中，早期发现和治疗可以使患者长期存活，这取决于复发病灶的数目和范围；然而，目前几乎没有高水平的证据证明手术或(化)放疗可以根治复发性食管癌。但经常使用这些手段来控制复发病灶进一步恶化或改善患者的QOL，很少有研究比较这些治疗手段与最佳支持治疗之间的有效性。

姑息治疗

应该为所有类型的癌症普遍提供姑息治疗，并且要求所有参与癌症治疗的医疗专业人员掌握姑息治疗的基本知识和技能。至于心理和精神方面，一些癌症患者出现焦虑和抑郁等精神症状，有必要将这类患者转诊给心理健康治疗专家。食管癌患者，出现吞咽困难、营养不良、咳嗽以及其他症状会降低QOL，因此即使在早期也应考虑提供特异性治疗以缓解这些症状并改善患者的QOL。

内镜下支架植入

不可治愈的食管癌的患者可能会由于食管梗阻或食管瘘形成而出现各种症状，从而导致QOL恶化。姑息性(化学)放疗、食管支架和其他治疗方法用于改善由食管梗阻或食管瘘引起的症状。

姑息性放疗不良事件发生率较低，并且在缓解疼痛方面比支架置入术更有效，而支架置入术更快速地改善吞咽困难。从患者偏好或患者状况的角度来看需要快速改善吞咽困难时，食管支架将是最佳的治疗选择。

在(化)放疗后出现癌性梗阻的不可治愈的食管癌患者中，食管支架是治疗选择之一。虽然放疗后食管支架置入会增加不良事件的风险，如出血、瘘和穿孔，但据报道，使用低张力的支架相对安全。除了食道支架术之外的另一个选择是建立营养通路，让病人可以转到家庭护理。经皮内镜胃造瘘术非常安全，与支架置入术相比，存活率更高。因严重梗阻而难以进行经皮内镜胃造口术的患者或者有腹部手术史的患者，可以进行开放式胃造瘘术或空肠造瘘术。

主动脉支架植入

对于局部晚期食管癌患者，主动脉支架植入术可能是一种挽救生命的选择。然而，大多数关于主动脉支架植入术的报道都是个案报道，主动脉支架植入术的有效性尚未确定。此外，到目前为止，只有几个病例报告显示了预防性主动脉支架植入术在侵犯主动脉食管癌根治术中的有效性，还需要进一步的研究来评估其有效性。

参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00994-1

我在家里查了一下乙肝抗体的结果，发现有两对半，心里有点担心，但又觉得离医院太远，不知道该怎么办。于是我决定尝试在互联网上找医生咨询一下。

我进入了一个网上问诊平台，上传了我的检查报告，并简单描述了我的情况。没过多久，医生就给我回复了，他首先提醒我要注意一些事项，然后询问了我的具体情况。

医生很有耐心地听我说完，然后给出了一些专业的建议，让我不要太担心，并解释了我的检查结果的含义。他还告诉我，要排除隐匿性乙肝的可能性，需要做一些进一步的检查，比如乙肝DNA检测。

在医生的建议下，我感到放心了许多。他还提醒我要注意肝功能方面的问题，并告诉我一些相关的检查项目。最后，医生再次强调不要紧张，让我放心。

通过这次在线咨询，我不仅得到了专业的建议，也对自己的状况有了更清楚的认识。互联网医院的便利性帮助我解决了距离医院遥远的问题，让我在家就能得到专业的医疗建议。

我在网上咨询了关于发烧是否可以打狂犬病疫苗的问题，医生非常耐心地解答了我的疑惑。医生首先提醒我要及时接种狂犬病疫苗，因为狂犬病的危害只能治不能防，非常严重。医生还详细解释了狂犬病疫苗的保护期限制，让我对接种疫苗有了更清晰的认识。

医生还提醒我，发烧后要及时接种狂犬病疫苗，越早越好，最晚不能超过48小时。医生还向我解释了关于提前免疫的相关知识，让我对疫苗接种有了更多的了解。

通过这次网上问诊，我对狂犬病疫苗的接种有了更清晰的认识，也更加重视了疫苗的预防作用。感谢医生的耐心解答，让我对疫苗接种有了更多的了解。

我是一名平凡的患者，最近因为被猫抓伤出血41天的事情，打了五针疫苗，担心是否还会得狂犬病，于是选择了线上问诊。

我第一次使用互联网医院的服务，感觉非常方便，不用排队等待，就可以得到医生的专业建议。医生非常耐心地听取我的主诉，通过沟通了解到我被猫抓伤出血41天，打了五针狂犬疫苗。医生给出了专业的解答，指出打过疫苗后几乎不可能得狂犬病，而且狂犬疫苗会在几天内自行消除疼痒等症状。医生的回答让我放心了许多，同时也提醒我在疫苗接种期间要注意饮食和生活习惯，不要饮酒，避免辛辣食物，保持规律生活。

通过这次线上问诊，我感受到医生的专业和耐心，他们不仅给予了我专业的医疗建议，还让我对疾病有了更深入的了解。我对互联网医院的印象非常好，将会继续信任并使用他们的服务。

总的来说，我对这次线上问诊的体验非常满意，感谢医生们的专业指导和耐心解答。我会继续关注自己的健康，遵守医生的建议，保持良好的生活习惯。

我在网上医院进行了问诊，医生非常耐心地回答了我的问题。我曾经担心自己可能感染了艾滋病，乙肝或梅毒，但经过41天的抗体检测，结果都是阴性的。我问医生是否可以排除感染，医生建议我在暴露后三个月再进行检查，以确保排除感染。我有些担心，提出了一些关于HIV检测的问题，医生都进行了耐心解答。最终，医生还是建议我在暴露后三个月再进行检查，以确保安全。问诊结束后，我对医生的服务非常满意，感觉到自己得到了专业的建议和关心。我会按照医生的建议再进行检查，感谢医生的耐心和专业。

我是一名普通上班族，在家陪着家人和猫咪。今天，猫咪不小心抓到了我的手，留下了一个小小的血点。我有些担心，于是决定在网上问诊一下。

我进入了线上问诊平台，医生迅速接诊了我。他非常耐心地询问了我的症状，然后给出了专业的建议。他告诉我要注意用力挤出来的血，还要注意伤口的消毒和处理流程。并且，他还详细解释了关于狂犬疫苗的事项，让我对处理流程和后续的预防措施有了更清晰的认识。

医生的专业知识和细心关怀让我感到非常安心。他的建议让我明白了如何正确处理伤口，并且在他的指导下，我对狂犬疫苗的预防接种也有了更深的了解。我决定按照医生的建议，尽快到预防保健科注射狂犬疫苗，早日消除后顾之忧。

我是一位65岁的患者，最近在医院检查出患有丙肝，需要医生为我开药。我来到***互联网医院，在这里接受了一位医生的问诊服务。医生非常耐心地询问了我的病情和用药情况，还要求我提供化验单和既往史。在了解了我的病情和用药情况后，医生给出了专业的建议和治疗方案。在我询问药品购买相关问题时，医生也给予了详细的指导。整个问诊过程中，医生给予了我很多帮助和支持，让我感到很温暖和安心。

在结束问诊后，医生还提醒我药品的购买需要通过正规渠道，不要购买非法药品。我对这次问诊非常满意，感到很幸运能够在***互联网医院得到这么专业的服务。

我最近在京东互联网医院上找了一位医生进行了线上问诊。我一直有个不太愉快的症状，我一直很焦虑。于是我决定向医生咨询一下。我发现医生非常有耐心，他给我解释了很多关于我的症状的问题，并且给予了我很多建议。他非常专业，给我的建议也非常中肯。我觉得很受用，对我的问题也有了更清晰的认识。

在问诊的过程中，医生很关心我的情况，还特别提醒我要保持心态平和，不要过于焦虑。我觉得他的关心让我感到很温暖。他还给我讲解了一些心理干预的方法，让我感到很受用。

总的来说，这次线上问诊让我受益匪浅。我觉得医生非常专业、耐心，让我对我的症状有了更清晰的认识，并且在心理上也得到了很多的帮助。非常感谢这位医生！

我是一名乙肝患者，经过多年治疗后，我的乙肝已经转阴两年多了。最近去体检，得出的结果并不是很好，让我感到有些担心。于是我决定通过互联网医院进行线上问诊，向医生咨询如何调理好我的身体。

医生告诉我，目前我的乙肝病毒表面抗原已经转阴，是乙肝临床治愈了，并且我的肝功、肝胆脾彩超也没有大问题。他建议我注意休息，避免劳累熬夜，控制饮酒，控制高脂肪食物，建议低盐低脂饮食。此外，他还建议我咨询中医医生，进行全面地调理。我对医生的建议感到非常满意，我决定按照他的指导，好好调理自己的身体。

通过这次线上问诊，我对自己的身体状况有了更清晰的认识，也知道了应该如何调理自己的身体。感谢医生的耐心解答和专业建议，让我对自己的健康有了更清晰的认识。

我最近检测艾滋病阳性，心情非常焦虑。我在京东互联网医院进行了线上问诊，医生非常耐心和细心地听取了我的主诉，并给予了专业的建议和支持。

医生提醒我，根据相关规定，互联网医院不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的处方。这让我感到医生对医疗行业的法规和道德规范非常重视。

在问诊过程中，我详细描述了我的问题，并询问了医生关于艾滋病的传染性和其他相关传染病的情况。医生用平易近人的语言耐心地为我解答，让我对疾病有了更清晰的认识。

最后，医生给出的建议让我心情放松了许多，我感到非常感激。虽然医生的回复仅为建议，但我对医生的服务非常满意。

我在互联网医院咨询了一位医生，询问了自己的一些症状。医生非常耐心地询问了我的病情，听完我的主诉后，他给了我很多专业的建议，并且对我的疑虑进行了详细的解答。医生非常细心地告诉我，自测阴性的情况下可以基本排除艾滋病，还建议我不要过于担心，给了我一些抗过敏的药物和饮食方面的建议。整个过程中，医生的专业素养和耐心让我感到非常安心和放心。