通常根据增生性和膜性组织学，蛋白尿临床特征，肾小球滤过率降低等指标，对重度狼疮性肾炎进行分类。从过往的历史数据来看，重度狼疮性肾炎诱导治疗6个月后，完全缓解率还不到40％，缓解持续时间的数据是基于静脉使用环磷酰胺（CYC）的早期NIH试验得到的。实际上， 环磷酰胺和霉酚酸酯目前被普遍认为是狼疮性肾炎诱导治疗的标准疗法，但都没有被提交给美国FDA或欧洲药品管理局（EMA）进行批准过。

过去几十年来，针对狼疮性肾炎更有效治疗方法所开展的研究，集中在免疫抑制剂和生物制剂，以及对已有药物的探索，例如钙调神经磷酸酶抑制剂。最近，著名医学期刊《新英格兰医学杂志》上发表了两项研究，重点介绍了狼疮性肾炎治疗新药物的探索，一个贝利木单抗，另一个是达雷木单抗。

贝利木单抗的效果

BLISS-LN试验[1]研究了生物制剂贝利木单抗的疗效，贝利木单抗是靶向B细胞活化因子的单克隆抗体，已经被FDA批准用于治疗中度至重度的非肾性狼疮。该研究纳入了448例活动性III型或IV型以及单纯V型狼疮性肾炎患者，比较了在环磷酰胺/硫唑嘌呤或霉酚酸酯基础上添加贝利木单抗或安慰剂的疗效。主要结局定义为完全和持续的肾脏缓解，不是6个月也不是1年，而是104周时的完全肾脏缓解。

结果发现，在104周时，贝利木单抗组的肾脏完全缓解率（67/223，30％）要显著高于安慰剂组（44/223，20％）。贝利木单抗治疗组中，肾脏有关的事件例如蛋白尿增加，肾功能受损或死亡事件也明显减少。这项针对活动性狼疮性肾炎患者的随机对照试验表明，接受贝利木单抗加标准疗法的患者，相比单纯接受标准疗法的患者， 肾脏缓解方面的疗效更好。

狼疮性肾炎领域是一个药物研发失败很多的领域，上述研究的结果带来了非常大的希望。但是，要注意的是，两组的缓解率差异只有10%，入组患者在治疗两年后，一半以上的患者没有出现肾脏缓解。环磷酰胺诱导治疗的患者，其情况远不及霉酚酸酯治疗的患者，在入组时病情似乎就更加严重，这也可能引入了偏倚。上述不足为实际诊疗过程中诱导治疗添加贝利木单抗遗留了 诸多问题：

是否所有重度狼疮性肾炎患者都应该接受环磷酰胺/霉酚酸酯等标准疗法联合贝利木单抗的诱导治疗？蛋白尿水平较轻的患者，是否单药治疗就有效，从而可以避免额外费用和不良事件？如果早期没有反应，什么时候应该撤药或添加其他药物？每周皮下注射贝利木单抗是否具有相同的疗效？如果出现部分缓解，该怎么办？在完全肾脏缓解的情况下，超过104周后应继续治疗多长时间？如果要考虑减少维持治疗，哪种药物应该先逐渐减量，贝利木单抗或霉酚酸酯？

以上部分问题的答案可能来自重复肾活检，尤其是针对部分缓解的情况。 肾脏活动和慢性指数的测量可能是目前评估长期结局的最佳方法。寻找能够反映组织病理学结局并准确反映长期结局的生物标志物，可能会减少对重复肾脏活检的需求。2020年度美国风湿病学院会议提出了几种令人兴奋的方法，包括尿液蛋白组学以及基因表达的纵向分层，以发现活动性狼疮性肾炎和对治疗有反应的患者。例如，尿蛋白组学分类可预测肾脏活动和慢性指数，并可预测狼疮性肾炎的治疗反应。

达雷木单抗的疗效

另一个需要关注的问题是，标准治疗无效的狼疮性肾炎患者，无论是霉酚酸酯和环磷酰胺互相换药，还是通过添加利妥昔单抗，均无疗效，应该如何处理。

在威胁生命的情况下，患者通常没有足够时间去参加一项随机临床试验。批准用于另一种疾病，具有不同作用机制的已有药物可能会给某些患者带来希望。《新英格兰医学杂志》上发表的一项病例报告[2]采用了这种方法，引入了达雷木单抗这个药物，该药物是靶向cd38的人单克隆抗体，已被批准用于治疗多发性骨髓瘤。

病例报告中其中一名患者为50岁女性，尽管采用了霉酚酸酯、环孢霉素A和糖皮质激素治疗，仍具有活动性狼疮性肾炎，并伴有肾病综合征、心包炎、关节炎和皮疹，先前使用硼替佐米、霉酚酸酯和环磷酰胺治疗时，未能诱导持续性缓解。

患者继续采用环孢菌素A以外的药物维持治疗，并接受达雷木单抗治疗，一周一次，持续4周。治疗后，尿蛋白从6362mg/g肌酐降至1197mg/g肌酐，12个月随访期中，血肌酐水平也逐渐恢复正常。超声心动图显示心包炎完全消退，心输出功能得到改善，患者的关节炎和皮疹也得到解决。达雷木单抗没有产生不良反应，也未观察到输液相关反应。

但是， 如果想批准达雷木单抗或任何现成药物来治疗难治性狼疮性肾炎，还是需要进行随机对照临床试验。在设计研究方案时，必须考虑到既往使用的诱导治疗方案的药物累积效应，以及新药物应使用多长时间或多少剂量的问题。例如，多发性骨髓瘤患者中，达雷木单抗的中位缓解持续时间是小于8个月的。此外，这些新药的费用也将是一个考虑因素。

为什么这两项研究很有价值？

《新英格兰医学杂志》上的这两项最新研究，都强调了应考虑对狼疮性肾炎患者采用新药物，无论是早期诱导阶段，还是难治性狼疮性肾炎的治疗，以及复发的长期预防等都需要新药物。考虑到医生的临床实际使用问题以及FDA和EMA等监管机构的批准要求，严格方案设计至关重要。

参考文献：

1. N Engl J Med. 2020;383:1117–1128

2. N Engl J Med. 2020;383:1149–1155

3. Kidney International. 2021;99: 298–300

京东健康互联网医院医学中心

作者：杨超，毕业于北京大学医学部，现在北京大学第一医院工作，研究方向为慢性肾脏病。

一、定义

由于腰椎间盘退行性变，引起髓核组织突出，压迫或刺激神经根而产生的一系列临床表现。

二、腰椎间盘突出症的分型有哪些？

腰椎间盘突出分为膨出型、突出型、脱出型和游离型。分型主要是依据内、外层纤维环和后纵韧带的完整性进行划分，如下图所示：

A：膨出型：纤维环内层破裂，外层完整；

B：突出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带完整；

C：脱出型：纤维环内层和外层均破裂，后纵韧带也破裂，髓核根部在椎间隙内；

D：游离型：纤维环内层、外层和后纵韧带均破裂，椎间盘脱离，突入椎管；

这里有一点要请大家注意，椎间盘突出的分型与临床症状不相关，并不是突出越重，症状越重，临床症状与神经根受压的部位、程度以及受到的炎症刺激有关。

三、腰椎间盘突出症的原因有哪些？

1、外伤：外伤是腰椎间盘突出症最常见的因素，多见于年轻人。因为年轻人的腰椎间盘髓核退变的程度不重，如果一个年轻人得了腰椎间盘突出症，那么他很大概率上会有腰椎的外伤史。这里所说的外伤时，并不仅仅指那种暴力性的外伤，长期的久坐、姿势不正确，这种缓慢进展的损伤也算作外伤。另外引发腰部疼痛最常见的情况就是搬东西—姿势不正确地搬东西，这是诱发年轻人腰部疼痛最常见的一种损伤。

2、职业：有很多职业需要长期的久坐或者负重，长期不正确姿势的久坐或负重都会对腰椎间盘产生很大的压力，从而诱发腰椎间盘突出症。常见的职业有司机、办公室白领、IT从业者、重体力劳动者，比如煤矿工人、建筑工人、举重运动员等。

3、妊娠：怀孕也是诱发腰椎间盘突出症的一个很重要因素，原因比较多，我分析主要是以下3点：

（1）10月怀胎，天天挺着一个大肚子，腰部承受更大的压力，导致腰骶部肌肉持续紧张，会产生腰肌劳损，这一点大家都能想得到！

（2）此外，在怀孕期间，孕妇体内的雌激素、孕激素水平会发生变化，它们的变化会使全身韧带处于松弛状态，尤其是骨盆韧带的松弛，这样有利于分娩。但是它们也会导致腰部韧带（尤其是防止腰椎间盘突出的后纵韧带）松弛，使腰椎间盘容易突出，从而出现产后腰痛。

（3）在生完孩子后，产妇喂奶姿势的不正确、抱孩子反复弯腰也会导致腰痛的加重。

那么如何解决产后腰痛呢？患者可以产后适当锻炼腰背部肌肉，保持喂奶姿势的正确（可参考我的文章：颈部及腰背肌锻炼小燕飞和五点支撑）。如果疼痛还是不缓解，而且没有母乳喂养，可以考虑吃点消炎止痛药，如果还在母乳喂养，尽量不要吃药，可以去正规的中医推拿科、康复理疗科做一些物理治疗等。

4、遗传因素：腰椎间盘突出是有遗传因素的。小于20岁的腰椎间盘突出的病人32%有家族病史。所以如果你的父亲母亲有腰椎间盘突出的病史，那你更要小心的呵护你的腰了，因为你发生腰椎间盘突出的概率要比其他人要大一些。另外有色人种发病率比较低，比如印第安人、爱斯基摩人，他们的发病率要比黄种人和白种人要低。

5、腰椎结构先天异常：正常人有5个腰椎，腰椎骶化和骶椎腰化的病人他们分别有4个、6个腰椎，腰椎数量不正常会使腰椎间盘承受的压力正常人要大，所以说他们发生腰椎间盘突出的概率要比正常人要大。另外腰底部结构不对称呢也会使腰椎间盘承受的压力比正常人要大，也容易得腰椎间盘突出症。想知道自己的腰椎结构是否正常，很简单，到医院拍一个腰椎的正侧位X线片就可以了。

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肾细胞癌（RCC）患者在确诊时，近30%的患者已发生了转移，而30%的根治性切除患者最终也会发生转移。RCC是一种激素治疗和化疗临床获益较小的疾病。随着对转移性肾细胞癌（mRCC）发病机制的深入了解，靶向治疗的进展，包括血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂和mTOR抑制剂，尤其是前者，改变了mRCC的治疗现状。

近几年来，免疫治疗策略的引入，如程序性死亡-1（PD-1）或程序性死亡-1配体（PD-L1）抑制剂和靶向细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的治疗，进一步增加了mRCC的治疗选择。这些药物的联合治疗策略已经在一些临床试验中进行了探索。

细胞因子的联合治疗

一项II/III期随机临床试验研究了白介素2、干扰素（IFN-α2a）或其联合治疗策略在mRCC一线治疗中的作用。425名患者被纳入研究，以1:1:1的比例随机分到白介素2组，IFN-α2a组或联合治疗组。总体缓解率（ORR）是该试验的主要终点，无事件生存率和总生存期（OS）是次要终点。

结果显示，相比单药治疗组， 联合治疗组的ORR和无事件生存率均有显著改善，然而，没有观察到组间的OS差异。总的毒性和3-4级毒性在白细胞介素2组中更常见也更严重，发热是唯一一个在联合治疗组中出现的3-4级毒性事件。

细胞因子联合VEGF抑制剂

两项大型随机III期试验研究了贝伐珠单抗+ IFN在未经治疗的mRCC中的疗效。多中心随机III期AVOREN试验纳入了649例未接受过治疗的mRCC患者，并随机接受IFN-α2a （皮下注射9MlU，每周三次）+贝伐珠单抗（每2周一次，10mg/kg）或IFN+安慰剂治疗。主要终点是总生存期（OS）；次要终点为无进展生存期（PFS）和安全性。

试验的最终分析显示，在意向性治疗人群中，贝伐珠单抗+ IFN组的中位OS为23.3个月，而对照组为21.3个月，两组无统计学差异。贝伐珠单抗组与安慰剂组相比，PFS（10.2 vs 5.4个月）和ORR（31% vs 13%）均显著改善。总结来说， 该研究未能证明联合治疗组在OS方面的显著优势，但这可能是由于在疾病进展时，患者交叉至IFN+贝伐珠单抗组，而且两组均广泛使用了TKI作为二线治疗等原因所致。

在CALGB 90506试验中，732名患者被纳入研究，随机接受IFN+贝伐珠单抗或单独接受IFN治疗。研究的主要终点是OS，次要终点是PFS和ORR。贝伐珠单抗+IFN组与单独IFN组相比，OS无统计学差异（18 vs 17.4个月）。试验显示联合治疗组在PFS（8.5 vs 5.2个月）和ORR （25.5% vs 13.1%）方面显著改善。在这两个试验中，贝伐珠单抗+IFN比对照组出现了更多的3级或更严重的毒性，包括高血压、出血、厌食、疲劳和蛋白尿。

mTOR抑制剂联合VEGF抑制剂

一项II期临床试验对新型多激酶抑制剂 乐伐替尼+依维莫司的疗效进行了试验。研究将乐伐替尼单药（每日24 mg）、依维莫司单药（每日10 mg）或乐伐替尼+依维莫司（分别为每日18 mg和每日5 mg）作为mRCC的二线治疗策略，主要终点为PFS。联合治疗组和乐伐替尼组的PFS比依维莫司组显著更长，但联合治疗组和乐伐替尼单药组的PFS没有统计学差异。联合治疗组、乐伐替尼单药、依维莫司单药组的3级和4级毒副反应分别为71%、79%、50%。联合组最常见的不良反应是腹泻、疲劳和高血压。基于该试验的结果， 乐伐替尼和依维莫司的联合用药策略获得了美国FDA的批准，并在NCCN指南中列为二线或三线的治疗选择。

免疫检查点抑制剂的联合治疗

Ib/II期试验Checkmate 016的结果表明，针对RCC患者，抗CTLA-4依匹单抗联合抗PD-1纳武单抗有效且耐受性良好。之后，免疫检查点抑制剂的联合治疗得到了进一步的研究。CheckMate-214试验的结果表明，IMDC评估为风险中等和风险不佳的患者中， 依匹单抗联合纳武单抗优于舒尼替尼。

这项III期随机试验对依匹单抗（1 mg/kg，每2周一次，共4个疗程）+纳武单抗（3 mg/kg，每2周一次）的联合用药策略与舒尼替尼进行了比较。共有1096名患者被纳入试验，847名患者为风险中等和风险不佳。OS、PFS和ORR是试验的主要终点。

在第一次中期分析中，联合治疗在2个主要终点上明显优于舒尼替尼：OS（联合组未达到，舒尼替尼组为26个月）和ORR（联合治疗组42% vs. 对照组27%），虽然PFS未达到统计学意义，但数值上来看，联合治疗组的PFS更高，为11.6个月，舒尼替尼组为8.4个月。

VEGF抑制剂联合PD-1/PD-L1单抗

抗PD-1抗体+TKI药物 （帕唑帕尼和舒尼替尼），此前已在I/II期CheckMate 016试验中进行了检验。联合治疗组的ORR有所改善（纳武单抗+舒尼替组54.9%，帕佐帕尼组45%），但联合治疗组的所有级别毒性和严重级别毒性的发生率更高，3 -4级不良事件的发生率高达20%，特别是胃肠道和肝毒性。而3-4级肝毒性的增加也限制了对帕唑帕尼+派姆单抗的进一步研究。

总结

近十年来，mRCC的治疗方法发生了巨大的变化，并且还在进一步发展， 联合治疗似乎比单一治疗更有效。近期研究表明，在mRCC的一线治疗中，联合治疗策略对OS和PFS有显著改善。联合治疗的毒性率与单药治疗相当或略差，但TKI联合免疫治疗的不良事件风险影响了其使用。

Checkmate 214研究中，具有中等和不良风险特征的患者显示出了依匹单抗联合纳武单抗策略的显著获益。这些新的联合用药会带来PFS和OS的增加，但一些患者在一线治疗后会发生进展。目前，还没有关于首次联合用药后后续治疗效果的前瞻性数据。使用非交叉耐药药物可能是一个成功的策略， 乐伐替尼+依维莫司可能对之前接受过依匹单抗联合纳武单抗治疗的患者特别有效。为确定mRCC的最佳治疗策略，需要一线联合治疗的长期随访资料。

参考文献：
Semin Oncol. 2020;47(6):361-366.

京东健康互联网医院医学中心

作者：毛息花，肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

长期佩戴#隐形眼镜 ，容易引起干眼#眼科医生聂红平 #医学科普

鸡蛋，自古以来就是一种较为有营养的食物，前段时间张文宏教授在一次讲座中提到早上要多吃鸡蛋和牛奶，也引起大众对于牛奶和鸡蛋的讨论。鸡蛋中所含有的蛋白质是优质蛋白，对于人体健康发挥着积极的作用。对于食用鸡蛋 ，老百姓也早已经给予了肯定。只不过在食用鸡蛋的时候，还有一些误区。如果没有撇开这些误区，食用鸡蛋的意义也会下降，甚至好好的鸡蛋也变成了“坏蛋”。

开水冲鸡蛋

小时候不爱吃饭的时候，父母会烧上一壶开水冲个鸡蛋，再加点白糖和香油，一碗鸡蛋花就做好了。甜丝丝的鸡蛋花喝到肚子里，身体也好像打了鸡血，整个人的精气神也得到恢复。其实，开水冲鸡蛋存在一些食品安全风险。鸡蛋没有完全熟透，可能存在沙门氏菌感染的情况，也可能会引起腹泻的发生。

炒鸡蛋

西红柿炒鸡蛋、黄瓜炒鸡蛋、青椒炒鸡蛋等等。鸡蛋炒着吃，可能是很多人比较熟悉的鸡蛋吃法。只不过鸡蛋的吸油率比较高，一个50克的鸡蛋可以吸收50克的食用油。在做西红柿炒鸡蛋或青椒炒鸡蛋的时候，往往是炒鸡蛋要加油，炒黄瓜或青椒的时候还要加油，这无形之中就增加了食用油的摄入量。食用油，是纯能量的食物，吃多了就会增加肥胖的发病风险。

炸鸡蛋

如今，对于食用油，家家户户都是敞开了吃。做菜的花样也是越来越多，煎炸烹炒烙等等。油炸食物用油最多，口味也更香。油炸鸡蛋，也就成了很多年轻人吃鸡蛋的方式。油炸鸡蛋，不仅增加了食用油的摄入量。而且在高温油炸过程中，也会产生一些致癌物。这些因素夹杂在一起，也让油炸鸡蛋变成了不健康的食物。

腌鸡蛋

鸡蛋在经过一段时间的盐水腌制之后就可以煮着吃。腌制好的鸡蛋，蛋黄也会冒出油来，这样的鸡蛋很多人一次就可以很轻松的吃完一个。有时候来不及炒菜，抓上一个馒头就着一个咸鸡蛋就可以吃上一个馒头。咸鸡蛋在经过盐水的浸泡之后，鸡蛋也就变得有咸味。有了咸味的鸡蛋，含盐量也就会增加。食盐，过量摄入会增加高血压、骨质疏松的发病风险。对于咸鸡蛋，偶尔吃一点还可以，不建议经常食用。

鸡蛋的吃法多种多样，只不过吃鸡蛋也要讲究一个健康的吃法。鸡蛋最为健康的吃法，就是把鸡蛋煮熟之后食用。煮鸡蛋，不仅能够提高鸡蛋蛋白质的吸收率，而且也不用担心沙门氏菌感染的情况。把鸡蛋放到锅里煮熟，简单方便还有营养。

每一种食物，要有健康的吃法，鸡蛋也是如此。健康的吃法，也让人体从鸡蛋中获得更好的好处。每天一个煮鸡蛋，健康也有最基础的保障。

糖尿病（diadetes mellitus，DM）是一种内分泌和代谢性疾病，90%以上患者为 2 型糖尿病（T2DM），主要是因为 胰岛素分泌不足，或 机体靶器官对胰岛素敏感性降低，表现为血糖升高，以及多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等症状，或伴有血脂异常等。除了胰岛素分泌异常外，还与遗传因素、血脂代谢异常、饮食习惯及生活习惯等密切相关。研究发现，95%的 T2DM并无典型的“三多一少”症状，60%患者在体检时发现血糖异常升高，但是临床症状却不明显，甚至毫无症状，被称为无症状 2 型糖尿病或糖尿病前期，针对这类患者，中医的“辨病-辨证”诊疗模式成为诊疗新路径。

T2DM 属于中医“消渴病”范畴，长期嗜食膏粱厚味、醇酒炙食，使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，阻滞气机，发展为“消渴”，即临床期糖尿病。对于前期无症状糖尿病患者，中医命名为“脾瘅”，其病机特点为脾虚失运、谷精壅滞，病情进一步可发展为“消渴病”。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，此五气致之也，名曰脾瘅，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美多肥，肥者让人多热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”对于临床这种“无证可辨”、“未病状态”，《黄帝内经·素问》曰：“是故圣人不治己病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想可以很好的应用其中，体质干预便是其中的一个有效方法，王琦院士根据中医学整体观念将中医体质分为九种，体质是受先天与后天影响，并非一成不变，具有可调节性，通过后天的调节达到机体平衡，从而实现未病先防的目的。

T2DM 患者体质分 布 特点

中华中医药学会 2009 年发布的《中医体质分类与判定》对 T2DM 进行体质分类，其中痰湿质、湿热质、阴虚质、气虚质、阳虚质、平和质是主要体质类型。临床调查发现，T2 DM 患者痰湿、阴虚和气虚质人数最多。

不 同 体质的治 则 方 药

痰湿质

一项探讨肥胖人痰湿体质与糖尿病的相关性的研究，发现在 370 例患者中，痰湿体质的发生率是 64. 94%，其中肥胖人痰湿体质的发生率为 98. 93%。如今社会生活中，人们生活方式、饮食习惯不合理，缺乏运动，过食肥甘厚味、生冷、饮酒，日久损伤脾胃，体内水液运化失司，酿生痰湿，流注脏腑，外溢肌肤，可见形体肥胖，形成痰湿体质，痰湿内蕴日久化热，热伤津液，形成阴虚燥热，可发为脾瘅。

临床中表现为：体形肥胖，腹部增大，面部油脂分泌旺盛，汗出而黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘厚腻之品，舌苔白厚腻，脉滑。调体法则：健脾化痰、理气化湿，用药可选麸炒苍术、佩兰、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、冬瓜皮、玉米须、白茅根、姜半夏、川牛膝、升麻、甘草等。

湿热质

王冰注曰：“瘅，谓湿热也。”提到了湿热在消渴发病中的影响。湿热体质的形成：内因主要为个人先天禀赋、湿热内蕴；外因主要表现为外部的气候变化、饮食结构的改变。诸多原因导致机体代谢缓慢，代谢废物在体内堆积，久则酿湿，湿热内蕴，使形体肥胖。王冰曰：“膏粱之人内多滞热，外湿内侵，中热相感放在阳旺之体，湿病多归于阳明，阳明为燥土，湿邪易从热化而发湿热。”

临床中表现为：体形肥胖，面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红、苔黄腻，脉滑数。调体法则：清热祛湿，葛根芩连汤为基本方加味，用药可选薏苡仁、滑石、葛根、黄连、黄芩 、栀子、泽泻、川木通、车前草、生地黄、淡竹叶、甘草等。

气虚质

该类患者以气虚、脏腑功能低下为主要特征的一种体质状态。气虚则气血津液输布无力，三焦气化失常，可致水湿内停，痰湿内生，日久可致脾气亏虚，水谷运化失常，水谷精微郁遏中焦，郁久化热，终可致脾瘅。然而，人体的精、气、血、津液之间是相互联系、相互转化的，气虚影响气血津液运行，易兼夹血瘀、痰浊，临床治疗中也应兼顾其它体质。

临床中表现为：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红、舌边有齿痕，脉弱。调体法则：健脾补气，以四君子汤为基础方，药物可选太子参、黄芪、麸炒白术、茯苓、枳壳、升麻、淡竹叶、甘草等。

阴虚质

随着病情进展，中焦运化失司日久影响其它脏腑，患者阴津亏虚、燥热偏盛，肾阴亏虚不能濡养五脏六腑，气化失常，亦可见湿热困阻。患者临床表现为：体形偏瘦，手足心热，多食易饥饿，口燥咽干，鼻干，喜冷饮，夜尿增多，大便干燥，舌红少津，脉细数。调体法则：滋阴清热，六味地黄丸为基础方，药物可选：枸杞子、女贞子、墨旱莲、生地黄、山萸肉 、牡丹皮、山药、北沙参、麦冬、泽泻、菊花等。

阳虚质

从中医学的整体观念与脏腑理论来说，疾病日久，伤及阴阳，阳气是安身立命之根本，脾肾阳虚，运化散精功能不良，则痰浊、水饮、湿毒、瘀血等有形之邪丛生，随气机升降出入，阻滞脏腑肢节脉络, 影响脏腑功能，因而变证百出。

临床表现为：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。调体法则：温阳补肾，金贵肾气丸或二仙汤为基础方，药物可选：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、干姜、枳壳、炙甘草等。

平和质

平和体质患者暂时未出现气血阴阳偏颇体质，临床中可见患者体形健壮，面色、 肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。主要的调体法则：平调益气阴，药物可选：太子参、麦冬、麸炒白术、茯苓、枳壳、陈皮、淡竹叶、甘草。

体质干预手段多样，不仅仅是中药治疗，还有食膳、针灸、推拿、气功等等。

参考文献：“辨病辨体”诊疗模式论治“无症状”2 型糖尿病应用心得[J].中医杂志：1-4.

文章图片来源于网络，作品版权归原作者所有。

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作者介绍：吴迪，博士，中医内科学，科研创新项目“中医药防治慢性肠道病 IBS 的研究”，通过临床双盲双模拟RCT研究方案，探讨痛泻安肠方对肝郁脾虚腹泻型IBS。和胃降逆方对 NERD 大鼠 PAR-2/TRPV1 信号通路的影响”，从内脏高敏角度探讨和胃降逆方治疗 NERD 的可能机制

那是一个普通的周末下午，我正准备享用美味的晚餐，却突然感到左下颌处有些疼痛。这种疼痛并不剧烈，但每次用力咀嚼时，疼痛感就会加剧。我并没有太过在意，以为可能只是牙龈的问题。

然而，随着时间的推移，疼痛感似乎有加重的趋势。于是，我决定采取行动，先从网上搜索相关信息，看能否找到一些缓解疼痛的方法。经过一番搜索，我发现互联网医院可能是一个不错的选择。

于是，我打开了京东互联网医院，注册并完成了初步的问诊流程。很快，一位来自牙体牙髓科的医生与我取得了联系。她详细询问了我的病情，包括疼痛的部位、疼痛的程度以及是否有其他症状等。我如实回答了她的每一个问题。

医生在了解了我的病情后，建议我上传一张疼痛部位的牙齿照片，以便她更好地判断问题所在。我照做了，并很快收到了医生的回复。她告诉我，根据照片显示的情况，疼痛可能是由牙根问题引起的，建议我尽快去医院进行进一步的检查和治疗。

虽然有些失望，但我对医生的耐心和专业表示赞赏。她不仅为我提供了专业的建议，还鼓励我要有信心，积极面对病情。在医生的指导下，我开始了治疗之路。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院的优势。它不仅方便快捷，而且能够提供专业的医疗服务。在未来的日子里，我会继续利用互联网医院，为自己的健康保驾护航。

那是一个阳光明媚的周末，我因为拔智齿后牙洞底部出现黄色物质和类似肉芽状的组织而焦虑不安。我决定尝试线上问诊，希望能得到一些专业建议。

我选择了京东互联网医院，通过简单的操作，我顺利地预约了一位口腔科的医生。医生***耐心地询问了我的症状，并细致地查看了我上传的图片。

医生告诉我，这是伤口机化的正常表现，不必过分担心。他建议我保持良好的口腔卫生，饭后用生理盐水漱口，并避免使用牙签等物品刺激伤口。

在接下来的几天里，我严格按照医生的建议执行。虽然过程中有一些不适，但我始终保持着信心。渐渐地，黄色物质消失了，牙龈也逐渐恢复了。

这段经历让我深刻感受到了线上问诊的便捷与高效。医生的专业知识和耐心解答让我安心了许多，也让我意识到，即使在忙碌的生活中，我们也能轻松获得专业的医疗帮助。

感谢京东互联网医院，感谢医生***，让我在这次经历中感受到了温暖和关怀。

那天，阳光明媚，我，一个普通的烟台市民，突然感到一阵剧烈的牙疼。这种疼痛是如此突然，以至于我无法集中精力做任何事情。我决定尝试线上问诊，于是选择了京东互联网医院，希望能找到解决问题的方法。

在与医生沟通的过程中，我发现他非常专业和有耐心。他详细询问了我的病情，包括疼痛的具体位置、疼痛的程度、疼痛出现的时间等。虽然我没有片子，但他通过我的描述，初步判断可能是急性牙髓炎。

医生告诉我，急性牙髓炎的疼痛通常在夜间加剧，因为体位低，牙髓内压力大。他还建议我，如果疼痛严重，可以服用布洛芬缓释胶囊来缓解疼痛。他还告诉我，如果疼痛持续不缓解，应该及时去医院就诊。

尽管我有些担心，但医生的专业和耐心让我感到安心。他告诉我，虽然线上问诊不能完全替代医院就诊，但在一定程度上可以缓解我的焦虑，帮助我更好地了解自己的病情。

几天后，我的疼痛有所缓解，但我还是决定去医院做进一步的检查。在医生的指导下，我找到了问题的根源，并得到了有效的治疗。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便利性和高效性。它不仅让我在家就能得到专业的医疗咨询，还让我节省了大量的时间和精力。

您好，我是***医院的口腔科医生，今天您想咨询些什么问题呢？

医生您好，我的牙龈同一位置反复出现脓包，已经有一段时间了。

嗯，这种情况确实需要关注。您能告诉我具体有多长时间了吗？如果可以的话，能否拍张照片给我看看呢？

应该有一两个月了，目前没有疼痛感，只是偶尔会有轻微的不适。

附近牙齿有没有什么异常呢？

附近牙齿已经拔掉了。

根据您的描述，这种情况多是由于根尖周炎扩散引起的，也就是牙根发炎了。为了更准确地了解牙根情况，您需要去拍个牙片。

是的，牙片是确诊这种情况的重要手段。外表的烤瓷牙并不能完全看出牙根的情况。

我的最里面的大牙有牙根，外面的一个没有牙根。

明白了，牙科很难预约，对吗？

是的，您说的是对的。

那么，确诊后需要对发炎的牙根进行治疗，否则会一直这样反复。

是的，我明白了。那么，一般情况下的牙科诊所能看这种情况吗？医院的牙科很难预约。

可以的，一般的牙科诊所能看。

医生，请您帮我开具处方或用药建议。

很常见的，一般的牙科都可以。

好的，帮我开具处方。

医生，请您帮我开具处方或用药建议。

目前不需要吃药。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

您好，医生。

您好，我是***，我最近有些困扰想咨询一下。我经常刷牙时发现牙龈出血，而且嘴里总有股异味，口臭挺严重的。

医生，我之前也去过一些诊所，但是治疗效果并不明显。我听说现在有线上问诊的服务，所以想通过电话咨询一下您，这样可能更方便、更快捷。

医生说，电话沟通很方便，而且这次电话咨询是免费的。我感到很欣慰，于是便答应了。

电话里，医生耐心地询问了我的病情，我详细描述了自己的症状。医生听后，表示很理解我的困扰，并告诉我，这种情况很可能是由于牙龈炎引起的。

医生建议我注意口腔卫生，每天早晚刷牙，使用牙线清理牙缝，定期到医院进行口腔检查。此外，医生还提醒我，如果有口臭，可能还需要检查一下消化系统是否有问题。

在咨询的过程中，医生的态度非常友善，让我感到很安心。我非常感谢医生的热情和真诚，觉得这样专业的咨询服务对我来说非常有帮助。

最后，医生还告诉我，他们的回复仅供参考，如果病情严重，建议我尽快去医院就诊。

这次线上问诊的经历让我深刻感受到了互联网医疗的便捷和高效。我相信，随着科技的发展，未来的医疗服务将更加智能化、个性化。

那天，我家的宝贝不小心摔倒了，磕在了地板上，顿时哭得惊天动地。我赶紧查看，发现宝宝的牙齿断了，还流了不少血。我心急如焚，不知道该怎么办。这时，我想起了互联网医院，于是立即在网上挂了一个牙科医生的号。

医生耐心地听我描述了情况，详细询问了宝宝的年龄、症状等信息。医生告诉我，宝宝的情况比较严重，需要尽快去医院急诊处理。由于我不确定是否需要先应急处理，医生又耐心地为我解释了可能的情况和应对措施。

医生还提醒我，由于我不确定小朋友有没有牙片已经松了，掉在上面的，如果有这种情况就怕被小朋友误吸进去了。听到这里，我更加紧张了。医生告诉我，牙齿的治疗和修复可以后续慢慢再处理，现在最重要的是确保宝宝的安全。

医生建议我带着宝宝去附近的一家医院，或者口腔医院。考虑到时间紧迫，我选择了离家较近的县医院。医生告诉我，如果家旁边有急诊的，也可以先去看看。经过20分钟的车程，我们终于到达了医院。

在急诊科，医生为宝宝进行了检查，确认了宝宝的牙齿已经断裂，且有碎片松动了。医生告诉我，由于宝宝的牙齿纵裂加横断，是牙后面的肉粘着断层，整个牙是松动的，已经没有修复的可能。医生说，只能把所有碎片全部拔干净，如果裂到牙根，整个牙齿都要拔掉。

听到这个消息，我心情沉重。但是，医生的专业和耐心让我感到安慰。医生告诉我，医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

今天刚开学，孩子突然牙疼得厉害，我看着她难受的样子，心里也不是滋味。思前想后，决定先给她吃点消炎药，等到周末再带她去看医生。

周六终于到了，我给孩子请假，带她去了京东互联网医院。医生***耐心地询问了孩子的症状，然后给出了建议：可以吃点孩子以前吃过的消炎药，不过敏的，比如头孢类的。但是孩子以前吃头孢胃不舒服，所以这个方法不太适用。

医生又告诉我，这颗牙齿是要换掉的，应该接近换牙的时候了。孩子牙齿坏掉了，肯定是有炎症的。不过牙齿的炎症吃药也没有特别好的效果。医生建议有时间的话可以去医院看一下，如果牙根已经吸收了很多的话，可以直接拔掉了。

孩子问是否拔牙会很疼，医生告诉她不会很疼，就跟常规拔乳牙差不多的，常规会打一点麻药。目前只有吃点消炎药缓解一下炎症。孩子问我有没有其他好点能够止疼的办法，医生说没有特别好的方法。

孩子说刚开学正赶上军训，上火了，医生建议稍微吃清淡一点。孩子听了医生的建议，点了点头。

医生还告诉我，如果医生确实诊断可以直接拔牙的话，处理起来很快的，10分钟就结束了，可以请个短假去处理一下牙齿。我听了这个消息，心里也松了一口气。

最后，我对医生的服务表示满意，医生告诉我医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那天，阳光明媚，我正在家中享受周末的悠闲时光，突然一阵剧痛袭来，让我忍不住捂住了嘴巴。这突如其来的疼痛让我心生恐惧，不确定是不是牙齿出了问题。于是，我决定尝试一下线上问诊，寻求医生的帮助。

我选择了京东互联网医院，通过手机APP顺利地预约了一位口腔科的医生。医生在详细询问了我的疼痛情况后，告诉我可能是因为牙髓炎引起的，并建议我前往医院进行进一步的检查和治疗。

医生询问了我一些问题，比如疼痛的持续时间、疼痛的强度以及是否有其他不适症状。我详细地回答了他的问题，并告诉他最近上火了。医生告诉我，这种不动不刺激的疼痛很可能与身体抵抗力下降有关，并建议我注意饮食，避免辛辣食物。

医生还告诉我，治疗牙髓炎需要做根管治疗，这让我有些紧张。但在医生的耐心解释下，我逐渐明白了治疗的过程和必要性。医生告诉我，在治疗之前需要去医院进行拍牙片，以便确诊病情。

在医生的建议下，我购买了一些消炎止疼药，并在医生的指导下开始服用。几天后，疼痛明显减轻，我也逐渐恢复了信心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷性。医生的专业建议和耐心的沟通让我感到非常安心。虽然现在我还未完成治疗，但我相信在医生的帮助下，我的牙齿会很快恢复健康。

那天，我带着六岁的儿子小杰来到了线上问诊的互联网医院。小杰的牙齿问题一直让我担忧，乳牙还没掉，新牙齿却迫不及待地冒出了头。医生***耐心地询问了我小杰的牙齿情况，他说这其实是比较普遍的现象。

医生告诉我，原因之一是孩子乳牙体积小，恒牙体积大，没有足够的空间。另一个原因是孩子不吃硬东西，对牙齿没有足够的刺激，乳牙牙根吸收慢。听到这里，我有些紧张，担心小杰的牙齿问题会影响他以后换牙。

医生安抚我说，小杰如果用门牙敢吃东西就吃点硬东西硌掉乳牙，如果不敢吃就去拔掉松动的乳牙。听到这里，我松了一口气。医生还告诉我，恒牙先这样不用管，换牙过程会慢慢排齐一点，实在不齐等十二三岁换完牙再做正畸整牙也行。

医生的建议让我放心了许多。他告诉我，小杰的恒牙现在看起来小，是因为下牙本身就比上牙小，不用紧张。恒牙以后不会长大，但它们会等比例地小，是适应各人的。医生还告诉我，一般情况下的牙齿不会很难看，不用太紧张。

与医生的线上交流让我感到非常满意。医生的专业知识和耐心解答让我对儿子的牙齿问题有了更深的了解。我感谢医生给予的关心和建议，也感谢互联网医院为我们提供了便捷的医疗服务。

那天，我正坐在电脑前，心情有些沉重。我的牙齿最近总是不舒服，尤其是早上刷牙时，感觉有点酸疼。犹豫再三，我决定尝试线上问诊，希望能找到解决的方法。

我选择了京东互联网医院，通过他们的平台，我找到了一位经验丰富的牙体牙髓科医生。医生***的回复很快，他询问了我的症状，并给出了初步的诊断：“是有点脱矿，下一步就是虫牙了。”

医生***建议我每天刷牙之前用牙线清理一遍牙缝，并好好刷牙。他还告诉我，牙颈部本身会有点敏感，需要特别留意。此外，他建议我每半年复查一次，看看有没有继续坏下去，如果发黑面积大了，就得治疗。

我有些担心，便询问有没有好的方法能促进牙齿的再矿化。医生***告诉我，可以买支能促进再矿化的牙膏，但最好的办法还是好好刷牙，做好邻间隙清洁。

接下来的几天，我严格按照医生***的建议去做。每天用牙线清理牙缝，认真刷牙。虽然过程有些痛苦，但我还是坚持了下来。一周后，我再次联系了医生***，他告诉我，从照片上看，我的牙齿恢复得不错，但右边的看不清，左边的需要进一步检查。

在医生***的指导下，我进行了详细的检查。他告诉我，这个地方看着像是有点坏了，但其它地方还是看不清，牙面有凸起的地方，这样照看不太清的。我有些紧张，便询问补牙后好好刷牙能不能杜绝继发龋的出现。医生***告诉我，好好刷牙好好用牙线，一般可以。

在这次线上问诊中，我感受到了医生***的专业和耐心。他不仅给出了专业的诊断和建议，还鼓励我坚持治疗，让我对牙齿恢复充满了信心。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。不仅节省了时间，还能得到专业的医疗服务。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有越来越多的人受益。