母乳喂养仅能满‮宝足‬宝6个月前， 包‮水括‬在内的营‮需养‬求， 6个月之‮呢后‬，宝‮的宝‬消化系统跟上了， 母乳开‮对始‬营养需求有点‮不力‬从心了， 辅食‮出的‬场就水‮渠到‬成了。

辅食添加早的风险： 1 、过早添加会影响母乳喂养。 2、纯母乳喂养时间延长，母乳中的免疫因子对于感染性疾病如腹泻、中耳炎等的预防是非常有效的。 3、如果辅食添加时间提前，婴儿超重、肥胖的风险会大大增加，有可能会一直延续到成年期。

辅食添加晚的风险： 1、单纯的母乳喂养不能满足6月后宝宝的营养需要。母乳中不含维生素D3，Fe、Zn含量偏低，6个月前的宝宝通过胎儿期的储存来平衡，那么6个月左右必须从食物中获得，母乳再多也无法满足六个月后宝宝的营养需求。 2、6个月后的宝宝，所需的99％的Fe、75％ 的锌、80％的维生素B6、50％的维生素C等 来自于辅食，如果仅仅母乳喂养，孩子所需要的能量和蛋白质也不够，如果不及时添加，贫血以及营养不良的风险会大大增加。 3、如果添加太晚，也增加了喂养困难的机率。

关于辅食添加时机：1、味觉发育:宝宝接受不同味道的最佳时机是17-26周。我们可以根据宝宝的发育特点，在46个月让孩子接触到各种不同食物的味道，为孩子容易接受新食物做准备。 2、口腔触觉:26-45周最易接受新质地的食物。宝宝添加辅食后，应从6月时添加泥状食物，7-9个月添加末状食物，10-12个月添加颗粒状食物。如果宝宝一直吃质地很稀的食物，10个月才吃固体食物，那么以后会可能出现各种喂养问题。 3、消化酶:宝宝3-4个月之后各种消化酶如蛋白酶、胰蛋白酶、胃脂肪酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶、肠双糖酶等的活性才逐增高。 4、肠道菌群:研究发现，母乳喂养、配方奶喂养菌群差异很大，添加辅食后会有很大变化。这种变化和辅食添加的早晚以及添加什么样的辅食可以使得以后的肠道菌群更健康，科学家也正在研究中。

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自1946年以来，腹膜透析（PD）已被广泛应用于治疗急性肾损伤（AKI）。近年来，随着在重症监护病房（ICU）中引入体外连续肾脏替代疗法（CRRT）导致腹膜透析的使用迅速减少，但没有可靠的证据表明，CRRT在腹膜透析上有绝对的优势，即使与常见的间歇性血液透析相比（IHD），腹膜透析仍被许多临床医生认为是治疗急性肾功能不全患者的合适方式。最近的研究表明，与其他体外方式相比，使用腹膜透析的存活率相当。除此之外，急性腹膜透析不需要专业的护理人员操作，心血管疾病患者血压的稳定性也更好。以下就腹膜透析常见问题进行相应的分析，以供临床参考。

问题１：　PD是治疗急性肾损伤的合适方法吗？

PD应被视为在所有情况下治疗急性肾损伤的合适方式（1B）。在治疗急性肾损伤方面，腹膜透析比体外治疗更有优势。但是，临床上一直认为腹膜透析不能获得足够的清除率，常担心接受PD治疗的患者的预后不佳。近期的指南给出了肯定的回答，并列为1B建议，即急性腹膜透析是治疗AKI的合适方式。指南中还进行了随机对照试验，将腹膜透析与危重患者的连续静脉血液透析滤过进行比较，并显示出改善腹膜透析生存率的趋势。并得出以下结论，不论是基于中度（死亡率、肾功能恢复）、低度（感染性并发症）或非常低的确定性证据（纠正酸中毒），腹膜透析和体外治疗AKI之间可能几乎没有或没有区别。体外治疗的液体清除率和每周输送的Kt/V可能更高。

问题２　：　PD导管如何选择？

近年来，开发了很多新型的腹膜透析导管用于预防腹膜透析导管并发症，如导管尖端移位、腹膜渗漏、腹膜炎、出口部位感染和导管卡塞。尽管有许多创新的设计，目前临床上仍最常用Tenck-hoff导管，放置在骨盆深处，远离大网膜，并提供一个容易看出口位置。

Tenck-hoff导管优于刚性导管，其有更大的内腔直径和侧孔，从而达到更好的透析液流速和减少阻塞，另外其泄漏和腹膜炎的发生率也较低。如果患者急性治疗过后仍没有恢复肾功能，Tenk-hoff导管也可用于慢性透析，不需要新的植入管。

当Tenck-hoff无法应用时，可以选择刚性替代导管，但是其腹膜炎、出血、肠或膀胱穿孔、阻塞以及透析液泄漏的概率会有一定程度的升高（具体优缺点见图１），因此建议在没有其他选择的情况下使用。

图１（图片来源于参考文献）

问题３　如何选择导管的置入方法

PD导管的经皮置管手术与腹腔镜和开放的外科手术技术相比（具体见图２），创伤更小，费用更低，但需要术者有更高的技术水平。经皮置管肠穿孔的风险增加，肥胖患者成功率也会降低，如考虑手术难度较大，应考虑外科手术插入。有文献记载，283经皮与104个手术插入导管相比，两种方法之间的泄漏发生率（6%vs10%,p=0.18）和引流不畅率（21%vs.23%,NS），腹膜炎发生率（4%对13%,P = 0.009），从数据对比看，经皮置管术有一定的优势。

腹腔镜置管术优于开腹手术的优点是所需切口相对较小，并且能够缝合端口部位，从而降低急性腹膜透析患者的渗漏风险。

建议临床上首选经皮插入腹膜透析导管，这里面还有一个重要的实际原因，急性AKI的患者透析开始时间应越短越好，腹腔镜和开腹手术往往准备时间过长，对后续的肾功能保护有不利影响。

图２（图片来源于参考文献）

问题４　抗生素如何应用？

无论何种置管术，都增加了后续腹膜炎的风险，在患有多器官衰竭和休克的患者中，往往需要在重症监护室的床边进行置管，虽然严格的进行无菌操作，但床边插入，仍有一定的风险会导致腹膜炎的出现，首选预防性抗生素为革兰氏阳性菌敏感类，具体还要根据局部细菌敏感性、手术时间和可用性来选择。

问题５　是否采用自动循环设备辅助腹膜透析？

腹膜透析自动循环机已广泛用于急性肾损伤的腹膜透析，然而，循环机器价格较贵，不能广泛应用于所有患者，同时，自动体外循环仪的固定液压抽吸可能会加重导管中的机械阻塞，降低流速，而且统计数据显示其与手动系统相比，没有明显差异。

问题６　选择成品透析液还是配置透析液？

商用成品透析液按照较高标准生产，严格无菌，并有一套监控细菌和污染的方法。本地制备的透析液具有潜在的污染和混合错误风险，可能会危及生命。所以如果有条件，建议采用成品的透析液，可避免潜在风险，如必须制备，应严格无菌并采取至少双人操作，可减少混合错误及污染风险。

图３（图片来源于参考文献）

问题７　如何确定透析剂量？

对于急性肾损伤患者最合适的腹膜透析剂量仍有争议，到目前为止，所有结果研究都测量了每日/每周Kt/V评估充分性（图３）。尿素是一种小分子，因此快速平衡，快速循环会给人以足够清除的印象。较大分子（磷酸盐、细胞因子等）需要更长的时间来达到平衡，因此需要更长的停留时间来达到平衡，如钾和碳酸氢盐水平提高到不危及生命的水平，就需要优化停留时间，使停留时间接近４小时。

一项前瞻性研究中，对比了大容量腹膜透析与长期间歇性肾脏替代治疗，对急性肾损伤患者的预后进行了比较。长期腹膜透析组和大容量腹膜透析组在急性肾损伤的性别、严重程度评分和病因方面相似。脓毒症的出现有统计学差异的趋势（PHD组为62.3%,而HVPD组为44.9%;p=0.054）。

图４（图片来源于参考文献）

总的来说，在初始24-48小时的急性Ｐｄ期间，需要基于临床环境确定循环时间的持续时间（图４）。在前24-48小时内可能需要短循环时间，循环时间为1-2小时，以纠正尿血症，高钙血症，流体过载和/或代谢酸中毒。此后，根据临床环境，循环时间可以增加到4-6小时。为了治疗或避免液体过载，可以通过提高葡萄糖浓度和/或缩短循环时间来增加超滤。当患者处于正常容量时，应调整葡萄糖浓度和循环时间，以确保中性体液平衡。

参考文献：Perit Dial Int . 2020 Dec 3 ISPD guidelines for peritoneal dialysis in acute kidney injury: 2020 update (adults)

京东健康互联网医院医学中心

作者简介：

陈刚，郑州大学医学院，硕士研究生，主攻慢性肾病相关基础理论，对急慢性肾衰、肾炎、自身免疫病均有较深入的研究，第一作者发表论文2篇。

那天，阳光明媚，我独自踏上了前往江苏省宿迁市第一人民医院的路。心里有些忐忑，因为我的牙齿问题一直困扰着我。左下排倒数第二颗牙齿松动，且已经掉了一半，蛀牙的情况也不容乐观。在朋友的推荐下，我决定通过网络问诊的方式来咨询医生。

与***医生的视频通话让我感到十分亲切。他耐心地听我描述病情，并详细询问了我的生活习惯和饮食习惯。***医生的专业素养让我感到安心，他的话语中充满了关怀和理解。

经过一番讨论，***医生告诉我，如果不及时处理，这颗牙齿会影响整体牙齿的稳定性和美观。拔牙后，我需要等待3个月的时间让伤口恢复，然后再进行镶牙。听到这些，我有些犹豫，毕竟拔牙是一件大事。

然而，***医生的话让我放心了许多。他告诉我，种牙是镶牙的一种方法，不需要动两边的牙齿，而且单独镶一颗是可以拿下来清洗的活动假牙。他还解释了镶牙后可能会出现的食物嵌塞问题。听到这里，我决定听从***医生的建议，先去医院拍个牙齿片子，再确定最终的方案。

在***医生的指导下，我预约了医院的检查，并按照他的建议拍了片子。结果显示，我的牙根已经不行了，必须拔掉。听到这个消息，我有些沮丧，但***医生安慰我说，只要我及时治疗，其他牙齿就不会受到影响。

在接下来的治疗过程中，***医生一直给予我细心的指导。他告诉我，如果我不拔牙，时间长不管，边上牙齿会倾斜一点，以后镶牙也会更困难。最终，我决定拔牙，并按照***医生的建议进行了种植牙手术。

现在，我的牙齿问题已经得到了解决，整体感觉好多了。这一切都离不开***医生的专业和耐心。我相信，在***医生的指导下，我的牙齿会越来越健康。

2024年7月的一个清晨，我带着孩子踏上了前往互联网医院的旅程。孩子的夜奶频繁，牙齿也出现了空洞，我有些担忧，不知道该怎么办。在医生***的耐心指导下，我学到了很多关于儿童口腔卫生的知识。

医生***首先提醒我，对于6岁以下的儿童，开具处方时需要确认患儿有监护人和相关专业医师的陪伴。这让我对医生的严谨和专业有了更深的认识。

在详细询问了我的孩子的症状后，医生***告诉我，随着孩子逐渐长大，夜奶可以断掉，同时需要保持好口腔卫生习惯。每天早晚刷牙，家长要给孩子刷，少吃甜食。虽然孩子暂时不需要治疗，但良好的口腔卫生习惯对预防龋齿至关重要。

在谈到如何帮助孩子断夜奶时，医生***建议我，如果孩子喝完奶后能保持清洁口腔和牙齿，那么可以暂时不急于断奶。但是，如果夜奶频繁导致孩子半夜醒来吃两口又睡，那么就需要考虑断夜奶的问题。医生***还告诉我，专门的儿童牙膏有适合这个年龄段的，可以让孩子在使用牙膏时更加轻松。

在与医生***的沟通中，我感受到了她的专业和耐心。她不仅解答了我的疑问，还给了我很多实用的建议。通过这次线上问诊，我对孩子的口腔健康有了更深的认识，也学会了如何更好地照顾孩子。

今天是个晴朗的早晨，我像往常一样在手机上预约了***医生，准备咨询一下我的口腔问题。由于工作繁忙，去医院的行程对我来说总有些麻烦，而互联网医院的出现，让我在家就能享受到专业的医疗服务。

在预约成功后，我收到了医生的提醒，他让我在诊疗前先查看我的病例，并告知了我一些注意事项。这让我感受到了医生的认真和专业。

咨询时，医生非常耐心地询问了我的症状，我告诉他最近嘴里有些不适，但具体也说不上来哪里不舒服。医生告诉我，由于我嚼槟榔已有两年，可能是口腔黏膜受损导致的。他建议我明天去医院做一个详细的检查。

医生还提醒我，虽然两天的时间可能不足以确诊口腔癌，但鉴于我嚼槟榔的时间较长，如果一周后症状仍未改善，应该考虑做病理检查。这让我对病情有了更清晰的认识。

在咨询过程中，我感受到了医生的专业和关怀，他不仅耐心解答了我的疑问，还提醒我要注意口腔卫生。在得知检查费用后，我感到非常合理，对医生的服务感到满意。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院带来的便利。在这里，我不仅得到了专业的医疗服务，还感受到了医生的热情和关爱。我相信，在互联网医疗的推动下，我们的健康将得到更好的保障。

那是一个平凡的周末午后，我因为拔牙后的牙疼而焦虑不安。在本地医院挂了三天青霉素，却未见好转，嘴巴甚至无法张开。正当我陷入绝望之际，一位来自京东互联网医院的医生成为了我的救星。

医生详细询问了我的病情，了解到我在县小医院拔牙后一直牙疼，且嘴巴受限。他耐心地解释说，可能是因为拔牙时碰到了神经，导致感染。考虑到当前的疫情情况，他建议我可以尝试其他治疗方案。

医生在了解我的具体情况后，建议我继续挂水或服用消炎药，并提醒我多漱口。他还为我开了阿莫西林克拉维酸钾和头孢两种药物，让我选择一种。那一刻，我感受到了医生的专业和关怀。

在医生的指导下，我选择了阿莫西林克拉维酸钾。虽然用药后的效果还需时间验证，但我知道，我已经找到了一位值得信赖的医生。他不仅为我提供了专业的治疗方案，还让我感受到了温暖和希望。

这段经历让我深刻体会到了线上问诊的便捷和高效。在京东互联网医院，我找到了一位专业的医生，他不仅为我解答了疑惑，还给予了我信心和鼓励。我相信，在医生的指导下，我的病情一定会得到好转。

我是一位患有牙齿问题的患者，最近在网上咨询了一位医生关于种牙的相关问题。医生非常耐心地为我解答了各种疑问，让我对种牙有了更清晰的认识。医生还提到了淮安口腔医院和淮安市第一人民医院可以提供资质的种牙服务，让我觉得很放心。

在和医生的交流中，我得知了一些国内和国外种牙的价格区间，让我对种牙的费用有了更明确的了解。医生还提醒我，不管选择国产还是进口的种牙，都需要确保医生有备案登记，这样才能更加放心地进行治疗。

最后，医生还建议我咨询卫健委，他们会有备案登记的相关信息，让我觉得医生非常负责任。通过这次与医生的交流，我对种牙有了更全面的了解，也更加明确了自己的治疗方向。

我在网上看了一家互联网医院，询问了关于种植伤口出血的问题。医生非常耐心地回答了我的疑问，给了我很多专业的建议和指导。他详细询问了我的病情，并给出了合理的治疗方案。在整个问诊过程中，医生始终保持着友善的态度，让我感到非常舒心。他还提醒我需要持续观察伤口的情况，及时处理发现的异常情况。总的来说，这次网上问诊让我对互联网医院的服务有了更深的了解，也让我更加信任医生的专业能力。

那天，阳光明媚，我踏入了互联网医院的大门，开始了我的线上问诊之旅。医生***亲切的笑容让我感到温暖，她耐心地询问了我的病情。我主诉上牙门牙两侧第三颗牙周围的牙龈肿痛已经持续了40天，而且最近我尝试了人工牛黄甲硝唑和头孢克圬，但效果并不理想。

医生***非常专业，她让我拍下了患处照片，以便更好地了解我的病情。她详细询问了我的症状，包括是否有牙龈出血、牙齿是否疼痛等。经过仔细分析，她判断我的病情可能是牙龈炎引起的。

听到这个结果，我松了一口气。医生***建议我口服抗炎药物，并保持良好的口腔卫生习惯，定期到口腔科洗牙，清除牙结石。她还提醒我要少吃辛辣食物，以免加重病情。

在医生的指导下，我按时服药，并且开始注意口腔卫生。渐渐地，我的牙龈肿痛症状得到了缓解。我感到非常欣慰，对医生***的专业和耐心表示由衷的感谢。

这次线上问诊让我深刻体会到了互联网医院的优势。医生***不仅专业，而且耐心、细心，她的建议让我受益匪浅。我相信，随着互联网医疗的不断发展，会有更多像我一样的人从中受益。

在结束问诊时，医生***再次提醒我，她的回复仅为建议，如有需要，请及时前往医院就诊。这让我感受到了医生的责任心和对患者的关爱。

这次线上问诊的经历让我对互联网医院充满了信心。我相信，在未来的日子里，互联网医疗将会成为我们生活中不可或缺的一部分。

那是一个普通的周末，我带着6岁的儿子小明来到了京东互联网医院。小明的牙齿上突然长出了一个白色的坚硬东西，旁边的牙龈也有些红肿。我们焦急地等待着医生的诊断。

医生***在详细了解了小明的症状后，耐心地询问了相关情况。他告诉我，这可能是孩子长六龄齿时萌出的盲瓣。医生***的语气很温和，让我感到安心。

尽管不能直接看到孩子的牙齿，但医生***凭借丰富的经验和敏锐的观察力，给出了专业的诊断和建议。他告诉我，等牙完全长出来后，这个白色坚硬的东西就会消失。他还建议我给孩子配点淡盐水含漱，保持口腔卫生，坚持刷牙，避免食物存留在此处。

在咨询过程中，医生***的沟通能力让我印象深刻。他不仅专业，而且非常细心，关注到每一个细节。在得知照片不太清晰时，他主动要求我发送视频截图，以便更准确地判断病情。

最后，医生***提醒我，他的回复仅为建议，如有需要，请及时带孩子去医院就诊。我对此表示感激，并对医生***的专业和耐心感到满意。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医院的便捷和高效。在繁忙的生活中，我们无需舟车劳顿，就能享受到专业医生的诊断和建议。希望未来能有更多类似的服务，让更多人受益。

那天，我如往常一样，通过网络平台预约了一位来自正畸科的医生进行线上问诊。我之前就听说，这位医生在正畸领域有着丰富的经验，于是决定尝试一下这种便捷的问诊方式。

刚开始，医生通过文字询问了我一些基本情况，比如是否有外伤史、关节是否良好。我一一回答了他的问题，然后突然感觉到一种亲切和安心。

随着对话的深入，医生询问了我关于牙齿对齐的情况。我告诉他，我的牙上下对不齐，口腔内常常感到不舒服。医生听了之后，并没有急于给出结论，而是耐心地询问了我更多细节。

在了解到我3岁多时曾经摔伤，初中之前牙齿状况良好，但高中开始出现偏斜的情况后，医生开始分析我的情况。他建议我进行全口全面检查，包括关节，以便更准确地诊断问题所在。

医生的专业素养和耐心让我印象深刻。他没有急于给我开药或者安排手术，而是先让我进行全面检查，然后再根据问题制定治疗计划。这让我感到非常放心，觉得这位医生是真的在为我着想。

最后，医生告诉我，我可以前往医院挂正畸科和关节科进行进一步的诊断和治疗。他还提醒我，医生的回复仅为建议，如果我对他的服务满意，可以在问诊记录中发起复诊。

通过这次线上问诊，我不仅得到了专业的医疗建议，还感受到了医生的专业和关怀。我相信，无论未来的治疗之路如何，我都会在医生的指导下，努力恢复牙齿的健康。

那天，我拖着疲惫的身躯走进了一家名为‘网络诊所’的地方，心里满是焦虑。我的牙齿问题让我痛苦不堪，而工作又繁忙，实在没有时间去实体医院排队挂号。

医生***的耐心让我感到安心。他仔细询问了我的症状，详细查看了我的病例，然后告诉我，我的牙齿问题并不需要手术，只需要观察一段时间。

医生***的细心和专业让我非常感动。他不仅为我提供了专业的建议，还告诉我如何在家中自我护理。他的笑容和温暖的话语让我感到无比的安慰。

在接下来的一个月里，我按照医生***的建议进行护理，牙齿的情况果然有所改善。虽然问题还没有完全解决，但我对医生***的专业和耐心充满了信任。

如今，我已经完全康复，回想起那段日子，我深深地感激医生***。感谢他让我在繁忙的生活中找到了一份安心，感谢他让我感受到了医者的仁心。