#扁桃体肥大 #腺样体肥大 #北京协和医院李五一

一，五谷蔬菜类，主要有竹笋，田菜，卷心菜，胡萝卜，绿豆，韭菜，菜芹，豌豆苗，马铃薯，未加工的谷类，粗粮麦麸面包和绿叶蔬菜有油麦菜，荷兰豆等。

三，肉类，一些猪牛羊瘦肉，里脊肉与鸡，鸭肉等食物，可以少量吃些瘦肉类是可以。

四，饮食清淡，禁食辛辣刺激性食物。

双重抗血小板治疗(DAPT)，通常为阿司匹林联合ADP受体抑制剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛，是急性冠脉综合征发生后的治疗基石。多项临床试验表明，这种联合治疗能显著降低急性冠脉综合征患者缺血事件复发的风险（包括支架血栓形成）。然而，这种风险的降低是以出血风险的增加为代价的。

2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南推荐 氯吡格雷或替格瑞洛用于非ST 段抬高型急性冠脉综合征的治疗，且更倾向于替格瑞洛。出血风险不高的患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时可采用普拉格雷。PLATO试验表明，对于有或无血运重建的中到高危缺血患者，替格瑞洛比氯吡格雷获益更大。2020年欧洲心脏病学会(ESC)非ST 段抬高型急性冠脉综合征治疗指南优先推荐替格瑞洛或普拉格雷作为所有急性冠状动脉综合征患者的标准治疗，除非患者有禁忌。

2019年，ISAR-REACT试验将4018名急性冠脉综合征患者随机分配到替格瑞洛组或普拉格雷组。结果发现， 普拉格雷优于替格瑞洛，即1年内死亡、心肌梗死或卒中的发生率更低，且出血风险没有增加。然而，这项研究存在一定的局限性，例如该研究为开放标签设计，样本量不够大，替格瑞洛组的停药率更高(部分原因可能是替格瑞洛会导致呼吸困难)。ESC指南建议， 对于接受PCI的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，考虑使用普拉格雷而不是替格瑞洛。

DAPT治疗的持续时间

对大多数患者来说，急性冠脉综合征后建议 DAPT至少持续12个月，以下情况例外：急需手术的患者，因心房颤动需要抗凝的患者，其他原因所致出血风险过高的患者，如血小板减少症、肝病或肾病。ESC指南推荐的阿司匹林日剂量为75-100mg，ACC-AHA指南推荐的日剂量为81-325mg。目前，一项临床试验(ADAPTABLE)正在评估冠状动脉疾病患者阿司匹林长期治疗的合适剂量，预计2021年将有结果公布。

当急性冠状动脉综合征患者停止DAPT以进行冠状动脉旁路移植术(CABG)时， 应该在术后恢复DAPT，但这在术后经常被忽视。因急性冠状动脉综合征而接受药物治疗的患者(未接受支架)也能从DAPT中获得缺血事件风险降低的益处。DAPT超过12个月可导致缺血事件并发症的风险降低，但出血风险增加。

一项名为DAPT的研究比较了冠状动脉支架术后DAPT治疗30个月和12个月的疗效，结果显示，急性冠状动脉综合征患者的主要不良心脑血管事件(MACCE)下降幅度大于冠状动脉疾病比较稳定的患者，30个月治疗组的下降幅度也大于12个月治疗组，但30个月组的出血率更高。

PEGASUS-TIMI试验显示，急性心肌梗死后继续使用替格瑞洛治疗超过12个月，可以减少MACCE的发生，但也会增加出血风险。冠状动脉解剖结构复杂、患有其他血管疾病或未经治疗的残余冠状动脉疾病患者，如果出血风险不高，可从较长的DAPT疗程中获益， 特别是在DAPT治疗的1年内没有发生过大出血的患者。

近期的一些试验研究了停止使用阿司匹林继续使用P2Y12抑制剂的策略。例如，TWILIGHT试验比较了3个月的DAPT治疗后，继续采用DAPT(阿司匹林+替格瑞洛)与仅采用替格瑞洛单药治疗的疗效。其中半数以上的患者在接受PCI前曾出现过急性冠状动脉综合征。1年时的分析显示，与替格瑞洛尔+阿司匹林相比， 替格瑞洛单药治疗的临床出血率较低，并且没有增加缺血事件。

TICO试验显示，在进行3个月的DAPT治疗(替格瑞洛+阿司匹林)后，与继续DAPT相比， 仅继续使用替格瑞洛单药(不含阿司匹林)的策略，主要终点事件(出血和缺血事件的复合终点)的发生率更低。TICO研究的一个主要局限性是观察到的事件数量较少，这意味着研究者无法量化对比出血事件减少的益处和缺血性事件增加的风险。

O'Donoghue等进行的一项荟萃分析显示，在急性冠状动脉综合征患者中，DAPT 1至3个月后，停用阿司匹林并继续P2Y12单药治疗可降低出血风险，且不会增加缺血事件风险。目前能够获得的大多数数据都支持这样的观点：早期高强度的DAPT治疗可以随着时间推移安全地降级， 停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂，对缺血事件有益，同时能降低出血风险。

在某些情况下可以考虑DAPT的降级，将更强效的P2Y12抑制剂如普拉格雷或替格瑞洛换成氯吡格雷，例如出血风险高或需要口服抗凝剂时。应避免在急性冠脉综合征后或PCI术后的头30天内降级，因为该期间血栓并发症的风险很高。目前还缺乏可以为降级方案提供指导的临床试验证据。

抗凝治疗

目前的临床指南推荐对急性冠状动脉综合征的住院患者进行DAPT和抗凝治疗的联合治疗策略，无论计划采取侵入性还是保守性治疗策略。 依诺肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠或普通肝素，是初始阶段(事件发生后48小时内)的I类推荐用药。抗凝剂的选择，需要考虑到早期是否使用侵入性策略以及时机，例如，计划采取侵入性治疗策略的患者，几小时内转到导管室进行PCI，可能最好使用普通肝素或比伐卢定，而计划采取非侵入性策略的患者可能更适合使用依诺肝素或磺达肝癸钠。

对于急性冠状动脉综合征伴心房颤动的患者，所有的证据都支持在大多数情况下进行 短期的三联疗法，然后用P2Y12抑制剂(氯吡格雷)和直接口服抗凝剂(DOAC)进行至少12个月的双重抗栓治疗。AFIRE试验的结果表明，利伐沙班单药治疗可能是房颤伴稳定性冠状动脉疾病患者长期治疗(PCI或搭桥手术后至少1年)的一个安全选择。

参考文献：
N Engl J Med 2021;384:452-60.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

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作者：中国科学技术大学附属第一医院普通外科 主任医师 朱志强

胃癌晚期的治疗需要具体情况具体分析。

胃癌晚期如果出现远处转移，比如肺部的转移、肝部的转移或者锁骨上的转移等，这类患者主要是在肿瘤内科或介入科做化疗，除非是由于胃癌导致了大出血或者消化道梗阻，这种情况才需要手术。

如果是局部胃癌晚期，即胃癌肿瘤较大，可能有局部淋巴结转移，淋巴结转移的数目比较多，而且淋巴结转移的体积也比较大。对于这样的病人是潜在可切除的，可以进行术前的新辅助治疗，主要是化疗，或者使用一些免疫制剂，或者靶向治疗，把肿瘤缩小后，再进行手术治疗，会起到相对较好的治疗效果。

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作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

各大平台上的运动步数，大家应该都了解，不少人把每天步行1万步当做运动目标。

步数达到便说明，今天的运动量达标，对身体好；若没达到，当天运动量就不够。那么，日行万步，对身体是真的好吗？

手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引起手足口病的肠道病毒有二十几种，其中肠道病毒71型和柯萨奇病毒a16最常见。手足口病多发于学龄前儿童，它主要是手心，脚心，口腔，臀部出现疱疹和溃疡。有的孩子会出现发热，流口水，吞咽疼痛。重症病例可以伴发心肌炎，肺水肿和脑膜脑炎而导致死亡。

手足口病症状通常会在一周左右消失。轻症的孩子在家自家隔离。现在的孩子需要到医疗机构规范治疗。那么怎样预防手足口病呢？第一要防止接触传染。孩子要经常洗手。经常玩的玩具要定期消毒。第二要多喝水。多吃青菜水果。第四，不要和手足口病的孩子急性期接触。

俗话说早餐要吃饱，午餐要吃好，晚餐要吃少。但是快节奏的生活，让中午休息的时间变得非常短暂。大多数人中午难以回家做饭，只能通过外卖来解决自己的午餐问题。对于外卖，很多人的评价是油水太多，营养价值较低。难道外卖午餐只能填报肚子，营养问题就很难解决吗？

外卖虽然方便快捷，但也不可否认外卖中存在的一些问题。一些不法商家无证无照经营，加工场所和卫生设备不符合要求，他们为了降低成本，采购价格低廉、劣质变质的食材，不去雇佣专业的厨师，一些烹调方法不当，引起各种外卖食品卫生安全问题。

为了口感，外卖制作过程中往往会添加较多的油和盐，这无形中会增加了油盐的摄入量而不利于身体健康。在选择外卖的时候尽可能选择能一次性热加工即食或加工工艺简单的热食菜肴，熟食和生食混合的菜肴尽量不要选。菜品上应该多选蒸菜，尽量不选油炸食品。因为蒸保持了菜肴的原汁原味，最大程度保留了食物原有的蛋白质、纤维素等营养成分，而且蒸菜比煎炒烹炸的菜肴更容易消化，对肠胃也非常好。

吃外卖的时候也要注意食物搭配，对于上班族来说可以自带一些可以生吃的蔬菜，比如西红柿、黄瓜。让自己的午餐也更加丰富，而不仅仅是简单的外卖。水果中不仅含有人体必需的维生素和矿物质，也含有较多的膳食纤维。水果与午餐搭配食用，可以减少正餐的进食量，同时增加了午餐的营养素含量。

有些单位可能会有微波炉为员工提供食物加热的服务，这样的情况下您可以选择从家中带餐到单位加热后食用。带餐的食物尽量选择比较容易携带的食物，同时也要注意营养的搭配。包子、饺子类的食物，可以说是有肉也有菜，相对于炒菜更为简单，但是营养素含量却较高。晚上临睡前可以提前把食物准备好，第二天早上上班时直接带走就可以。当然，点外卖的时候也可以选择水饺或包子来解决自己的午餐问题。但是也要切记外卖方便却存在很多安全隐患，建议大家减少定外卖的次数，最好是吃自己做的饭，既营养又健康。

午餐不宜过饱，更不宜进食较多的主食类食物。主食类食物中淀粉的含量较高，过量食用会加重餐后犯困的现象而不利于下午的工作和学习。午餐八分饱，水果蔬菜也要有，肉类食物不能少。这些简单的话语中包含了午餐的进食原则，吃好午餐，让您精力更加充沛，工作学习两不误。

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