大量的实验室和流行病学数据支持饮食和其他生活方式因素与结直肠癌发病率和死亡率的相关性。越来越受关注的一个对象是咖啡，实验室研究发现咖啡具有抗肿瘤特性，可能在结直肠癌的发生发展中起到作用。咖啡中有几种化合物具有抗氧化、抗炎和使胰岛素敏感的作用，这可能有助于增强抗癌活性。

流行病学研究发现，咖啡摄入量高与结直肠癌复发和死亡率下降存在相关性。但针对晚期或转移性结直肠癌患者，饮用咖啡与生存率之间的相关性尚不明确。近期，《JAMA Oncology》上发布了一项最新研究，评估了晚期或转移性结直肠癌患者饮用咖啡与癌症进展及死亡的相关性。研究共纳入了1171例晚期或转移性结直肠癌患者，患者中位年龄为59岁，其中男性694人（59%），女性477人（41%）。

图源：《JAMA Oncology》官网

咖啡与晚期结直肠癌死亡风险

患者中位随访时间为5.4年，期间共有1092名患者（93%）死亡或癌症发生进展。多变量分析发现，更高的咖啡饮用量可改善晚期结直肠癌患者的总生存率（OS）：每天增加1杯咖啡，HR为0.93（95% CI 0.89-0.98；P for trend = 0.004）。与从不喝咖啡的人相比，每天喝2到3杯咖啡的参与者，总生存率的HR为0.82[0.67-1.00]；每天至少喝4杯咖啡的参与者，HR为0.64[0.46-0.87]。

当将咖啡总摄入量和咖啡因总摄入量同时纳入模型时，结果显示，咖啡总饮用量仍与总生存率显著相关：每天增加1杯咖啡，HR为0.90（95%CI 0.83-0.97；P for trend =0.01），但咖啡因总摄入量与总生存率无相关性。而且研究发现，较高的咖啡饮用量与无进展生存率（PFS）的改善也有关：每天增加1杯咖啡，HR为0.95（95%CI 0.91-1.00；P for trend=0.04）。对民族、吸烟状况、饮酒量、阿司匹林使用、糖尿病状况、RAS状况、牛奶、非乳制品奶精和甜味剂的摄入量进行调整后，上述结果并未发生变化。

单独分析含因咖啡和脱因咖啡，均发现了对总生存率和无进展生存率结局的改善。与从不喝咖啡的人相比，每天至少喝2杯无因咖啡的人，OS的HR 为0.64（0.43-0.95；P for trend=0.003），PFS的HR为0.75（0.52-1.09；P for trend=0.05）。每天至少饮用4杯含因咖啡与OS改善有相关性，HR为0.66（0.47-0.94；P for trend=0.04），但含因咖啡和PFS之间没有显著相关性（HR 0.85；0.62-1.17;P for trend=0 .15）。

亚组分析

亚组分析发现，BMI小于25.0的患者比BMI≥25.0的患者，咖啡饮用量高和OS改善的相关性要更强（HR, 0.87 [0.80-0.95] vs 0.96 [0.91- 1.02]；P for trend=0.05）。女性患者中，咖啡与PFS的相关性更强（HR, 0.88 [0.81-0.96] vs 1.01 [0.95-1.07]；P for trend=0 .01）。

讨论

在1171名晚期或转移性结直肠癌患者中，本研究发现，咖啡饮用量高与患者总生存率和无进展生存率的显著改善具有相关性。当对含因咖啡和脱因咖啡分别进行分析时，两者都可改善OS，但含因咖啡与PFS的关系则减弱。即使在对潜在的混杂变量进行调整后，更高的咖啡饮用量和患者预后改善之间的相关性仍然存在。

先前已经有研究表明，饮用咖啡与结直肠癌风险和结局之间存在相关性，但各个研究的结果并不一致。最近的一项荟萃分析探讨了饮用咖啡和结直肠癌的风险，在7项研究中发现咖啡具有显著的保护作用，但在其他26项研究中却没有这种发现。随后在对英国Biobank的参与者进行的一项研究发现，饮用咖啡和结直肠癌风险之间没有相关性。由于各个研究数据相互矛盾，世界癌症研究基金会/美国癌症研究所目前还没有认可将咖啡纳入结直肠癌的影响因素。

关于饮用咖啡和结直肠癌生存率的相关性研究，CALGB 89803 （Alliance）饮食和生活方式研究在953例III期结肠癌患者中，发现较高的咖啡摄入量与癌症复发和死亡率降低存在相关性。另一项研究对2项前瞻性队列的1599名I-III期结直肠癌患者进行了分析，发现较高的咖啡摄入量与总死亡率和结直肠癌特异死亡率的风险降低存在相关性，特别是在III期患者中。

英国Biobank最近的一项分析发现，所有种类的咖啡（包括速溶咖啡、磨碎咖啡和脱因咖啡）都和全因死亡率呈负相关，表明咖啡中的非咖啡因成分在这一关联中发挥了一定的作用。本研究发现饮用咖啡有显著的生存益处，但没有发现咖啡因摄入有类似的相关性，这可能表明咖啡中的这些非咖啡因成分在结直肠癌结局中发挥更强的作用。

另一种假设集中在咖啡的其他生物学效应上。在美国，咖啡是膳食抗氧化剂的最大来源。有研究表明高氧化应激与结直肠癌的发展和转移有关，大量摄入抗氧化剂可能延缓这类癌症的发展。此外，咖啡中的另一种成分咖啡豆醇被发现具有抗炎和促凋亡作用，可能减少突变和癌症进展。进一步的研究正在进行中，以确定咖啡中的其他生物活性分子以及对癌症的影响。胰岛素增敏和其他抗癌作用也可能联合作用于减缓肿瘤的生长和发育。

本研究分析的数据来自一个大型、多中心、随机的临床试验。由于该试验有详细的患者纳排标准、标准化的治疗流程和对终点（如OS和PFS）的详细随访，该研究具有一定优势。但研究中可能存在未被纳入分析的混杂因素，例如睡眠习惯、职业、体力活动等。

总结

这项大型队列研究发现，咖啡饮用量高与晚期或转移性结直肠癌的结局改善之间存在相关性。这些发现与之前的流行病学研究一致，这是第一个表明饮用咖啡对晚期或转移性结直肠癌患者有保护作用的研究。但还需要进一步的研究来阐明这些关联的具体机制。

参考文献：

JAMA Oncol. 2020;6(11):1713-1721.

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作者：梁辰，约翰霍普金斯大学公共卫生学院流行病学硕士，主要研究方向为慢性病流行病学。

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作者：中国科学技术大学附属第一医院普通外科 主任医师 朱志强

胃癌晚期的治疗需要具体情况具体分析。

胃癌晚期如果出现远处转移，比如肺部的转移、肝部的转移或者锁骨上的转移等，这类患者主要是在肿瘤内科或介入科做化疗，除非是由于胃癌导致了大出血或者消化道梗阻，这种情况才需要手术。

如果是局部胃癌晚期，即胃癌肿瘤较大，可能有局部淋巴结转移，淋巴结转移的数目比较多，而且淋巴结转移的体积也比较大。对于这样的病人是潜在可切除的，可以进行术前的新辅助治疗，主要是化疗，或者使用一些免疫制剂，或者靶向治疗，把肿瘤缩小后，再进行手术治疗，会起到相对较好的治疗效果。

#儿童健康 #腺样体肥大 #张嘴呼吸 #耳鼻喉汪玉娇

门诊是遇到不懂的病人需要多交代几句#门诊 #医学常识

先天性心脏病是怀孕期间常见的心血管疾病，及时识别心血管并发症风险最高的孕妇至关重要，从而优化产妇和胎儿结局。近期，《美国心脏病学会杂志》发表了一篇专家观点，针对先天性或遗传性心血管疾病孕产妇的管理提供了很多指导意见，包括先天性心脏病、肺动脉高压和瓣膜性心脏病。

先天性心脏病

产妇严重发病率或死亡率的风险取决于先天性心脏病的类型、残留病变的严重程度和心室功能。患有复杂冠心病的女性也有更高的产科和胎儿并发症风险，包括产后出血、自发性早产和小于胎龄儿。孕前风险分层对于育龄期患者至关重要。

孕前评估

孕前影像学检查对于识别高危病变很重要，例如肺动脉高压，严重左侧阻塞性瓣膜病，系统性心室功能不全或主动脉扩张。如果可能，高危病变应在怀孕之前进行治疗。 孕前运动试验可以帮助进行风险分层，尤其是对于心功能不全或瓣膜疾病患者。存在遗传性心血管疾病高风险或有先天性心脏病家族史的女性，建议转至遗传学家进行风险评估。

避孕

对于先天性心脏病女性， 长效可逆性避孕方法比较安全。对于血栓栓塞风险高的先天性心脏病患者和有人工瓣膜的患者，不适合采取联合激素避孕药，应考虑其他避孕方法。

分娩计划

考虑到早产的风险增加，多学科团队应在28周之前记录详细的分娩诊疗计划。 对于大多数患者，首选阴道分娩。对于病情严重、主动脉疾病或前负荷依赖性疾病（例如肺动脉高压）的患者，应接受第二阶段辅助性分娩。所有先天性心脏病患者均应考虑 硬膜外麻醉。

肺动脉高压

在所有肺动脉高压类别中，妊娠都与发病率和死亡风险增加相关。 许多指南均认为肺动脉高压是怀孕的禁忌症。在妊娠期、分娩和产后，多种机制可能导致严重的心血管并发症，如右心衰。在有卵圆孔未闭或艾森曼格综合征时，可能会发生栓塞。其他严重并发症包括晕厥和心源性猝死。

孕前评估

长期钙通道阻滞剂治疗效果较好的肺动脉高压患者，是总体预后最好的一组人群。一些文献报道了更好的结局，也许是由于肺血管扩张剂的广泛使用，但也持续有研究报道孕产妇死亡和需要紧急心肺移植的急性代偿失调的发生。应该对每位患者进行个体化评估，并讨论风险收益比。孕前右心功能不全，血流动力学受损和功能分级差表明患者风险高。根据风险收益比，当前学会指南建议应向肺动脉高压女性提供孕前咨询，告知怀孕的禁忌症，并建议采取有效的避孕措施。

避孕

肺动脉高压患者应考虑采用高效避孕方法。 由于存在血栓栓塞的风险，联合激素疗法通常不可用。宫内节育器和皮下埋植比较安全，并且效果较好。波生坦可能降低口服避孕药的功效。波生坦、安贝生坦、马西替坦和利奥西呱都有潜在的致畸性。如果育龄期女性处方上述药物，则建议采用双重屏障避孕。

妊娠期管理

必须告知患有肺动脉高压的孕妇，本人和胎儿都有很高的孕期风险，应讨论终止妊娠的方法。如果要终止妊娠，应在有肺动脉高压治疗经验的医院进行。如果继续妊娠，则应继续针对疾病进行治疗，按计划进行择期分娩，妇产科医生需和肺动脉高压团队进行密切的多学科合作。患者可能需要在基线口服治疗中增加输液治疗，从而改善血液动力学。由于早产和血液动力学受损的风险增加，可能需要在妊娠中期住院。 妊娠前有血栓栓塞史的患者应继续抗凝治疗。抗凝作为预防血栓栓塞的长期治疗应该个体化考虑。

分娩计划

指南建议在包括产科和心血管麻醉的肺动脉高压中心采用多学科分娩方法。目前没有关于最佳分娩或麻醉方法的指南，应针对每位患者制定个体化分娩计划。 一些专家建议在妊娠34周左右及早进行剖宫产。由于存在低血压和血流动力学不稳定的风险，应避免单次脊髓麻醉。对于艾森曼格综合征患者，除肺动脉高压的建议外，还应考虑分流病变的治疗建议。

产后护理

肺动脉高压引起的产妇死亡大多数发生在产后第一个月，原因是右心衰竭、猝死或血栓栓塞。对于肺动脉高压女性，分娩后应给予密切监测，寻找是否有右心衰竭，并至少在头几天在重症监护室。产后给予血栓栓塞预防性用药也至关重要。

瓣膜性心脏病

育龄女性的瓣膜疾病是常见的先天性疾病。患有瓣膜性心脏病的女性在妊娠期间发生并发症的风险增加，包括心力衰竭、房性心律不齐、产后出血和胎儿结局不良。

孕前评估

指南建议，根据心功能分级和超声心动图，对所有瓣膜病患者，由心脏科专家和具有孕期瓣膜性心脏病专业知识的母婴专家给予孕前风险分层。 患有严重瓣膜疾病的无症状女性可考虑通过运动试验进行风险评估。对于符合进行瓣膜病干预指南标准的女性，建议孕前进行瓣膜干预。

避孕

对于患有单纯性心脏瓣膜病的女性，所有避孕方法都是安全的。指南建议，对于有人工心脏瓣膜或有血栓并发症风险的女性，考虑到血栓栓塞的风险，应该避免联合激素避孕药。

妊娠和分娩计划

对于患有严重瓣膜疾病的女性（C和D期），需要经验丰富的多学科心脏-产科团队。诊治团队应根据患者的个性化需求制定全面的妊娠管理和分娩计划。分娩计划包括可能需要进行侵入性血流动力学监测，应在分娩前进行记录。多数无症状的女性可以选择自然分娩。在分娩时，左心室后负荷突然增加，增加急性心力衰竭的发生风险。产后早期是出现病情恶化的风险最高时期，因此需要长期住院观察和密切门诊随访。

参考文献：

J Am Coll Cardiol. 2021 Apr 13; 77(14):1778-1798.

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作者：姚佑楠，就读于北京协和医院阜外医院。从事心力衰竭相关工作，研究方向为心衰管理、质量控制以及药物经济学。

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作者：郑州市第二人民医院   中医外科   主治医师   朱亚辉

各大平台上的运动步数，大家应该都了解，不少人把每天步行1万步当做运动目标。

步数达到便说明，今天的运动量达标，对身体好；若没达到，当天运动量就不够。那么，日行万步，对身体是真的好吗？

好朋友的妈妈患上了乳腺癌，大学室友患上了乳腺癌……不知道从什么时候开始，身边会经常出现这样的患者。是的，乳腺癌以非常快的速度在增长，全球每年的新发病例已经位居女性恶性肿瘤的首位。

文胸与乳腺癌究竟有没有关系？

没有关系，乳腺癌主要和激素有关

胸罩变成了“凶罩”，这样的论断一直的传播，在微信上，很多人在说，有钢托的文胸，会阻止淋巴液流向腋下的某个区域，而胸部的细菌和其他废物通常在那里清除，于是乳腺癌发生了。 

还有人佐证说，中国女性这些年为什么乳腺癌高发？上个世纪50年代之前，很少人带胸罩，所以以前发病率很低，现在的女性，整天戴胸罩，才出现了这个问题。也有人继续“联想”，非洲女性就很少得乳腺癌，就是因为他们不戴文胸。难道乳腺癌高发，是因为这么多年在穿胸罩？

对此，江苏省人民医院副院长、江苏省妇幼保健院院长、江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心主任、著名乳腺外科专家王水教授说，这种说法是不成立的。正因为网上有太多类似的流言，早在 1991 年曾经也有过佩戴文胸与乳腺癌关系的研究，当时得出的结论是不戴文胸的女性患乳腺癌的较少，但这种差别在统计学上差异性不大，也就是说，这种假设不成立。后来，研究人员分析结果时考虑，可能是因为那些女性较瘦，而众所周知，肥胖是导致乳腺癌的风险因素。

近期，又有专家研究，文胸与任何一种乳腺癌的发病都没有关系，乳腺癌的发病和体内激素异常有关系。

胸罩佩戴不好，会有怎样的弊端？

胸罩佩戴不当会诱发皮炎

乳腺增生、乳腺癌和佩戴文胸其实没有太大关系。不过，东南大学附属中大医院普外科胡浩霖主治医师认为，胸罩佩戴不当会诱发皮炎。如果胸罩佩戴不当，的确会引起一些不适，比如过紧过窄的文胸会导致皮肤瘙痒，甚至是接触性皮炎。医院的皮肤科会收到因为文胸佩戴不当导致的皮炎女孩。16岁的小丽（化名）最近跟同学一起逛街时，看到内衣店里款式漂亮、“效果显著”的加厚钢圈文胸，忍不住就买了几件。但是没穿几天，胸部老是痒痒的。于是，妈妈带着小丽来到中大医院皮肤科看看。结果是皮炎。

乳腺癌和大胸有关系吗？

乳腺癌面前，大胸小胸是平等的

现实生活中，一些“太平公主”很得意，总觉得自己得乳腺疾病的风险较小，得乳腺癌的机会就更少了。对此，江苏省人民医院肿瘤科主任医师殷咏梅教授认为，这种说法是错误的，乳腺癌面前，大胸小胸是平等的。 　

乳房大小和乳腺癌是没有关系的，因为乳腺是由二十到二十五个小叶组成的，而乳腺癌就是在这些小叶的腺上皮上长的肿瘤，乳房大是因为有脂肪和纤维集体组织。乳房大得乳腺癌的机会更多，这是不科学的。

 
什么人才是乳腺癌的高发人群？

45-55岁的高压人群、高龄未育族

中大医院自2003年启用江苏省第一台全数字化平板乳腺机以来，目前已接诊乳腺检查者约10万例，其中发现乳腺癌5千例，统计显示其年龄分布特征符合年轻化特点，高发年龄段主要分布在45-55岁。 

王水教授说，国外曾经对未婚未育的女性与正常生育女性做过比较，发现未婚未育的女性患上乳腺癌的几率是正常人的2－3倍，有明显增加的趋势。专家指出，其实，乳腺癌变多，和很多因素有关系，现在营养好了，女性的乳房发育提前了，但结婚的年龄普遍在推迟。结婚后，很多女性为了保持身材不愿生育，做丁克族。有的女性虽然生了孩子，却不愿意哺乳，或者只哺乳一两个月就算完事。这其实都“助长”了乳腺癌发生。另外，压力大的白领人群也是乳腺癌的高发人群。

穿胸罩的几个细节要注意

1、肩带过细或导致肩背疼痛

对年轻女性来说，佩戴较细肩带式的胸罩，会显得窈窕健康，但很多人并不知道，胸罩穿不对还会伤颈椎。胸罩带过紧、过细可压迫颈部肌肉、血管、神经，使其受累，可诱发颈椎病，产生上肢麻木、颈部酸痛、头晕、恶心等症状。  

2、合体舒适最重要 

医生提醒，胸罩的主要作用是支撑和保护乳房，在选购和佩戴时一定要以合体、舒适为原则，选择内里最好是纯棉的胸罩，易吸汗。如果清洗文胸的方法比较好，用中性的洗衣液，不伤害它的纤维，不放在阳光下暴晒。 

3、戴胸罩时间最好不要超过8小时 

戴胸罩的时间最好不要超过8个小时，一般情况下下班回到家后，要尽量释放胸部，尤其是晚上睡觉，一定要解下胸罩，保证淋巴液的正常流动。

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作者介绍：李颖，北京妇产医院，生殖医学中心，副主任医师，讲师 ， 女性不孕症的诊断处理方案和辅助生殖技术的实施；生殖内分泌疾病的诊治；复发性流产的诊断和处理。擅长个体化超促排卵方案的制定；辅助生育技术治疗不孕不育症。

打呼噜一般不遗传，打鼾分为小儿打鼾和成人打鼾。小儿打鼾主要是因为双侧扁桃体肥大、腺样体肥大等因素导致，临床上对于这种情况一般来说，主要是儿童的体质因素有关系，以及儿童容易反复感冒刺激等因素有关系，一般不具备遗传性。临床处理通过手术切除扁桃体及腺样体，能达到治愈目的，效果非常好。成人打鼾与成人的体重过胖、鼻腔、鼻咽部狭窄、口咽腔狭窄等等有关系，常见的有鼻炎、鼻中隔偏曲、扁桃体肥大、舌头肥大、悬雍垂后塌等等因素有关系，临床上既可以让患者佩戴呼吸机进行治疗，也可以进行手术，手术只能缓解，不能达到治愈目的。

怀孕需要健康的饮食才能孕育出健康的宝宝，包括摄入足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质，以满足母亲和胎儿增加的需求。然而，对于许多孕妇来说，饮食中水果、蔬菜、肉类和乳制品的摄入量往往不能满足孕期的需求，并可能导致微量营养素缺乏，在贫困地区这一现象更为突出，故临床上建议采取产前营养补充剂作为辅助补充，最常见的补充剂为铁和叶酸复合制剂（IFA），以及新型的多种微量营养素补充剂(MMS)，本文对MMS和常规IFA进行相应的实验数据对比，仅供临床参考，临床医生应根据妇女的具体身体情况和经济条件予以开具。

常规补充剂 铁和叶酸(IFA)是多年来最常用的孕妇营养补充剂，孕妇缺铁是最常见的微量营养素缺乏症，是导致贫血的主要原因。据WHO估计，贫血影响全球40%的孕妇，世界范围内东南亚区域(49%)、非洲区域(46%)和东地中海区域(41%)的患病率最高。据估计，西太平洋地区(33%)、美洲(26%)和欧洲(27%)的发病率较低。因此，妊娠期间补充铁被认为是十分必要的，另外叶酸还建议作为常规孕前及孕期补充，可预防胎儿神经管缺陷。铁和叶酸(IFA)往往联合补充,建议剂量为每日30mg或60mg铁和0.4毫克叶酸。

MMS补充剂 MMS包含维生素A 800µg；维生素E 10mg；维生素D 200 IU；烟酸18mg；叶酸400µg；维生素B1 1.4mg；维生素B2 1.4mg；维生素B6 1.9mg；维生素B12 2.6µg；维生素C 70mg；锌15mg；铁30mg；硒65µg；铜2mg；碘150µg。MMS不仅包括铁和叶酸，其中的钙及维生素也是孕妇孕期易缺乏的微量元素，贫铁地区可选择含有60mg铁的MMS作为补充剂。

数据比较

较多的微量元素种类可能会导致孕妇产生一定的顾虑，难免出现MMS和IFA安全性相关顾虑，下文中的证据分析主要针对这一顾虑展开（对比差异如下图），数据来源为世界卫生组织（WHO），主要研究对象为中低收入国家，其中包含中国，对我国孕妇营养素补充有指导意义。

 （图片来源于参考文献）

孕产妇贫血(妊娠晚期Hb < 110 g/L):WHO证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇贫血的影响很小或没有影响(8项试验;风险比[RR]: 1.03, 95%置信区间[CI]: 0.92 - 1.15;高确定性的证据)。

剖宫产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对剖宫产率的影响很小或没有影响(四项试验;RR: 1.04, 95% CI: 0.76 - 1.43;低确定性证据，由于研究设计的局限性和不精确性而降级)。

孕产妇死亡率:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可能对孕产妇死亡率影响很小或没有影响(6项试验;RR: 1.06, 95%可信区间:0.72 - 1.54;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。

小于孕龄儿（SGA）:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对SGA新生儿的风险影响很小或没有影响(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.96 - 1.00;中度确定性证据，由于怀疑发表偏倚而降级)。亚组结果和敏感性分析限制在10个研究使用0.4毫克叶酸剂量与总体结果一致。另外9项试验;RR: 0.91, 95% CI: 0.85 - 0.98;中度确定性证据，因设计限制而降级。

低出生体重:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS可降低低出生体重新生儿的风险(16项试验;RR: 0.88, 95% CI: 0.86 - 0.91;高确定性的证据)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明，与IFA补充剂相比，MMS补充剂可能降低低出生体重新生儿的风险(10项试验;RR: 0.87, 95% CI: 0.81 - 0.94;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

早产:有证据表明，与IFA补充剂相比，MMS对早产的影响很小或没有影响(16项试验;RR: 0.94, 95% CI: 0.88 - 1.00;中度确定性证据，因研究设计限制而降级)。使用0.4毫克叶酸剂量的13项研究的亚组结果和敏感性分析与总体结果一致。另外证据表明UNIMMAP的效果可能类似于IFA补充剂(10次试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.96 - 1.03;中度确定性证据，由于设计限制而降级)。

围产期死亡率:60mg铁亚组的证据表明，MMS和IFA补充剂之间很少或没有区别(9项试验;RR: 1.15, 95% CI: 0.93 - 1.42;中度确定性证据)，而30mg铁亚组的证据表明，MMS可能与较低的围产期死亡率有关(四项试验;RR: 0.92, 95% CI: 0.86 - 0.98;moderate-certainty证据)。敏感性分析仅限于三个使用0.4毫克叶酸剂量的研究，后一个亚组的效果估计包括无差异的可能性。

新生儿死亡率:就围产期死亡率而言，新生儿死亡率的亚组结果因IFA补充铁的剂量不同而不同(亚组差异检验:P = 0.08, I2 = 68.4%)，因此亚组数据未合并。来自60毫克IFA补充剂亚组的证据初步表明，两者之间的差异可能很小或没有差异(9项试验;RR: 1.22, 95% CI: 0.94 - 1.56）;一项敏感性分析仅限于使用0.4 mg叶酸剂量的11个试验(RR: 1.32, 95% CI: 1.05 - 1.65)，中度确定性证据(因不精确性而降级)成为支持IFA补充剂的明显差异。然而，对于30mg铁的亚组，证据表明MMS和IFA补充剂在新生儿死亡率上可能几乎没有差异(四项试验;RR: 0.95, 95% CI: 0.87 - 1.04;中度确定性证据，因铁的临床剂量不一致而降级)。

死产:证据表明，MMS和IFA补充剂在死产方面几乎没有或没有区别(15项试验;RR: 0.98, 95% CI: 0.87 - 1.10;高确定性的证据)。另外有证据表明，UNIMMAP补充剂可能与IFA补充剂对死产率有类似的影响(10项试验;RR: 1.00, 95%可信区间:0.86 - 1.17;低确定性证据，由于设计限制和怀疑发表偏倚而降级)。

先天性异常:与IFA补充相比，MMS可能对先天性异常的风险影响很小或没有影响(两项试验;RR: 1.34, 95% CI: 0.25 ~ 7.12;低确定性证据，由于设计限制和不精确而降级)。另外证据表明MMS对先天性异常的影响可能类似于IFA补充疗法(一项有1200名妇女参加的试验;RR: 0.99, 95% CI: 0.14 - 7.04;低确定性证据，由于不精确性和设计限制而降级)。

另外，对子痫前期、妊娠糖尿病、感染和积极妊娠结局的综述中没有相关数据。 

总的来说，应用MMS除了低出生体重的概率降低了12%(9-14%)，产妇、胎儿或新生儿结局没有明显差异。一些亚组证据表明，含60mg铁的IFA补充剂可能与低于MMS的新生儿死亡率有关。其他亚组证据表明，当将MMS与含有相同剂量铁(30毫克)的IFA补充剂进行比较时，MMS可能与比IFA补充剂有更低的围产期死亡率。以上数据差异性并非颠覆性，且存在一定偏差，故临床上应因人制宜，根据孕妇的具体情况开具补充剂。

参考文献：

[1]、WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience:Nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy

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作者简介：王琪，郑州大学医学院，硕士研究生，研究生方向为医学营养学专业，对临床常见病的营养治疗有深入研究，发表论文4篇。

那天，我带着一颗忐忑的心来到了杨桥中路246号的福建医科大学附属口腔医院。孩子已经13岁了，几年前下门牙不慎摔倒，导致牙齿缺失。眼看孩子快开学了，我担心孩子的心理健康和社交问题，于是决定带孩子来做正畸。

在等待的过程中，我通过医院的公众号预约了童医生。童医生热情地接待了我，详细询问了孩子的病情，并告诉我需要到正畸科进行检查和拍片。

检查过程中，童医生耐心地为我解答了关于正畸的各种问题，包括治疗时间、复诊频率、费用等。得知一般需要两年左右的时间，并且每个月需要到医院复诊一次，我虽然有些担忧，但看到童医生专业的态度，便放心了许多。

童医生还告诉我，孩子的情况可以接受正畸治疗，并且可以预约一个正畸医生进行进一步的诊断。当我询问就诊时间时，童医生告诉我，可以过几天来就诊，医院的具体位置是福州市鼓楼区杨桥中路246号。

关于费用问题，童医生告诉我，一般需要两万多，具体要看牙齿情况及选择的治疗方案。虽然不能医保报销，但童医生也提醒我可以咨询保险公司，看看是否在报销范围内以及报销比例。

在离开医院之前，童医生还提醒我，可以提前通过公众号预约，当天只能拍片检查，制取牙齿模型。医生分析资料制定方案后才能开始矫正，矫正牙齿可能需要拔牙。

这次就诊让我深刻感受到了童医生的专业和耐心，她不仅为我解答了所有的疑问，还给了我很大的信心。我相信，在童医生的帮助下，孩子的牙齿问题一定能够得到解决。

那天，阳光明媚，我像往常一样忙碌于自己的生活。直到有一天，我发现自己门牙周围开始红肿，牙齿也开始疼痛难忍。这突如其来的状况让我感到十分焦虑，但考虑到时间紧张，我决定先在网上咨询一位医生。

我选择了京东互联网医院，找到了一位口腔修复科的医生。他非常耐心地询问了我的症状，并详细了解了之前的治疗情况。当我告诉他门牙做了全陶瓷牙，已经差不多两年时，他立刻意识到可能的问题所在。

医生告诉我，门牙疼痛和红肿可能是神经发炎导致的。他建议我尽快去医院做根管治疗，并提醒我全瓷牙通常都有质保期。我感到十分安心，因为医生的专业和细心让我对治疗有了信心。

由于工作繁忙，我无法立刻去医院就诊。医生安慰我说，吃布洛芬等药物可以暂时缓解疼痛，但最根本的治疗还是需要及时进行。我决定尽快安排时间去看医生，不再拖延。

在与医生的交流过程中，我感受到了他的专业素养和对患者的关爱。他不仅给出了明确的治疗建议，还耐心解答了我的各种疑问。这让我对京东互联网医院的服务感到非常满意。

治疗周期可能需要一个月左右，医生告诉我需要重新做全瓷冠。虽然时间有些长，但我相信通过治疗，我的牙齿会恢复健康。这次线上问诊的经历让我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效，也让我更加信任医生的专业能力。

那天，我带着5岁的孩子，带着一丝焦虑，踏入了这家互联网医院。孩子因为牙齿问题，不愿意配合治疗，我担心又担心。在医生***的耐心询问下，我们详细描述了孩子的症状和过往治疗情况。

一开始，我听说我们这里没有全麻补牙的服务，心里顿时有些失落。但***医生并没有放弃，她告诉我福州市妇幼保健医院口腔科有提供这项服务，并且就在福州海峡奥体匹克体育中心旁边。

面对我的疑问，***医生详细解释了笑气治疗和全麻治疗的不同，以及各自的风险和适应症。她告诉我，首先应该考虑找有耐心的医生给孩子治疗，实在不配合才考虑使用笑气，最后才考虑全麻。正规操作下，这些治疗方法对孩子的影响都很小。

在***医生的推荐下，我预约了福州市妇幼保健医院口腔科林颋旭主任的号。虽然过程有些曲折，但最终孩子得到了妥善的治疗。这次经历让我深刻体会到，医生的耐心和专业是如此重要。

医生的回复仅为建议；如您对该医生的服务满意，可在问诊记录中发起复诊；如需诊疗，请前往医院就诊。

那是一个阳光明媚的午后，我踏入了京东互联网医院，带着满心的焦虑和不安。我叫小雅，来自辽宁沈阳，我的口腔问题已经困扰了我好几个月。3月中旬，我在做氧化锆烤瓷牙的过程中，发现个别牙齿出现了疼痛，尽管取了神经、吃了消炎药，但疼痛依旧挥之不去。我怀疑是牙医技术水平问题，或者是因为牙磨薄了的关系，但我真的不知道该怎么办。

我在线上预约了一位来自口腔修复科的医生，他耐心地听我描述了病情，并详细询问了我的病史。我上传了X光片子，医生通过屏幕与我交流，他告诉我，初步的印象诊断是牙根发炎了。我感到一丝希望，但紧接着医生的话让我陷入了沉思：“你之前在私人诊所做的根管治疗，技术水平可能不够成熟，现在的情况确实比较棘手。”

我感到失落，甚至开始怀疑自己是不是一直走错了方向。医生看出了我的担忧，他安慰我说：“别担心，我会尽力帮你解决这个问题的。不过，我建议你去正规的、三甲的口腔医院就诊，挂专家号。”

我按照医生的建议，去了医大口腔医院，但因为过节没有专家号，普通大夫说他不太懂。这让我再次陷入了迷茫。医生知道后，再次鼓励我：“没有别的办法了，这种情况牙自己本身是回复不好了吧。但是，你还是要坚持治疗。”

最终，我决定再次尝试，这次我选择了挂专家号。虽然过程曲折，但我相信，只要坚持，一定会有希望。在这里，我要感谢那位来自京东互联网医院的医生，是他的耐心和专业让我重新燃起了希望。

那是一个晴朗的下午，我坐在电脑前，屏幕上显示着“***医生”的亲切问候。我赶紧回复了“您好”，心中有些紧张，因为我刚刚经历了一场智齿拔除手术。

“这个牙拔的时候比较难拔吗？”我小心翼翼地询问，生怕触及到伤口的痛楚。

“对，”医生温和地回答，“有些人可能恢复的就是比较慢，所以说你只要没有感染，嗯这个慢慢就能张开嘴了。”

听到这里，我心中稍微松了一口气，但接下来的问题又让我紧张起来：“拔的时候挺难拔的 牙根好半天没找到 找牙根的时候我有感觉的疼痛。”

医生耐心地解释道：“张不开嘴可能有两个原因，第1个就是说因为这个伤口一个周他还恢复不起来，然后肿痛，所以张嘴比较困难，再一个就是拔牙的时候张嘴时间比较久啊，两边的颞下颌关节比较累，所以张口现在还是受限的。”

我心中有些焦虑：“像这种情况迟点区拆线会有影响吗？”医生告诉我：“两个周以内拆线也是可以的，没有啥太大的影响，可以过几天再拆。”

我心中感激不已，对医生的耐心和细心感到非常敬佩。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，即使是在线上，医生的专业和关怀也能让人感受到温暖。我相信，随着互联网医疗的不断发展，更多的人将能够享受到便捷、专业的医疗服务。

那个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，手指轻轻敲击着键盘，向远在千里之外的医生表达了心中的疑惑。‘医生您好，我的情况如下：’我这样说。

‘你好，请详细描述一下您的症状和持续的时间。’医生的声音温和而有条理，就像春风拂过湖面，让人感到温暖。

‘我的牙缝很大，一直觉得不太美观。’我回答道。

‘牙缝大，这是不是意味着您先天缺了两个牙呢？’医生的声音里带着一丝好奇。

‘嗯，牙换完了，下面的还在长。’我尽量详细地描述着我的情况。

‘不缺就是牙缝大，我看着你上面好像缺两个侧切牙。’医生的话让我心头一紧。

‘之前有没有去检查过？’医生又问。

‘数了一下，不缺，但我看着好像缺。’我有些无奈。

‘这种没办法吗？’我不禁有些沮丧。

‘之前有拍片？’医生继续询问。

‘没有。’我摇了摇头。

‘你上面的牙缝大应该是缺两颗侧切牙的缘故，我看这门牙旁边的应该是尖牙。’医生的分析让我对病情有了更清晰的认识。

‘你先去医院看看缺不缺牙。’医生的建议让我有了行动的方向。

‘像这种有没有办法？’我仍然有些担心。

‘拍片检查一下。’医生回答得坚定。

‘好吧。’我点了点头。

‘可以整牙，如果缺牙成年后可以种牙。’医生的话让我看到了希望。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到了医生的专业和耐心。虽然相隔千里，但医生的专业分析和对病情的精准把握，让我对未来的治疗充满了信心。

那是一个普通的周末，我和孩子一起去了我们居住地的口腔医院。孩子已经12岁了，但他的牙齿咬合一直不好，尤其是上牙，有一颗长在了牙龈的位置，看起来非常影响美观。在当地的口腔医院畸正科，我们得到了一个建议——进行牙齿矫正，但需要进行正畸治疗，这通常意味着拔牙。

孩子听了这个建议后，显得有些沮丧。毕竟，他换齐了牙，现在又要面临拔牙的命运，这对于一个孩子来说，确实有些难以接受。在咨询的过程中，我向医生详细描述了孩子的病情，医生耐心地解答了我的疑问，并告诉我，是否需要拔牙，需要由正畸医生通过检查后确定。

随后，医生通过照片初步评估了孩子的牙齿情况，但他强调，这只是一个初步的评估，具体的治疗方案还需要通过专业的正畸检查来确定。听到这里，我意识到，想要解决孩子的牙齿问题，还是需要找一个专业的正畸医生进行详细的检查。

经过一番周折，我们找到了一位口碑很好的正畸医生。在预约了检查后，我带着孩子来到了这家医院。医生详细询问了孩子的病情，并仔细观察了他的牙齿情况。在检查过程中，医生的专业素养和耐心让我印象深刻。

经过一番讨论，医生告诉我们，孩子需要进行矫正治疗，而且需要拔四颗牙。听到这个消息，我有些担心，拔四颗牙，会不会太多了？会不会有什么后遗症？医生耐心地解答了我的疑问，他告诉我，正畸治疗拔四颗牙还是挺多见的，具体的治疗方案需要根据孩子的具体情况进行调整。

在治疗过程中，医生的专业素养和耐心让我感到非常放心。他不仅关心孩子的牙齿情况，还关心孩子的心理状态，时常和我沟通，让我对整个治疗过程有了更多的了解和信心。

如今，孩子的牙齿矫正已经进入尾声，他的笑容变得更加灿烂。这一切，都离不开那位专业、耐心、负责的正畸医生。

那天阳光明媚，我带着六岁的女儿小丽来到了一家名为‘口腔健康守护者’的诊所。诊所内干净整洁，温馨的氛围让我和小丽都感到放松。

医生是一位温柔的中年女性，她详细询问了小丽的情况，并耐心地解释了牙齿蛀牙的原因和预防方法。医生告诉我，小丽的六龄齿已经出现蛀牙现象，需要及时进行干预。

医生建议我们给小丽做窝沟封闭，这是一种无创的预防措施，可以有效地防止牙齿进一步受损。同时，医生还强调了口腔卫生的重要性，建议我们每天都要认真刷牙，定期检查牙齿。

在医生的指导下，我们了解了窝沟封闭的具体操作过程，医生详细地解释了窝沟是牙齿上的一个特殊部位，刷牙时很难刷到，因此容易发生蛀牙。通过窝沟封闭，可以将这些难以清洁的部位封闭起来，保护牙齿健康。

在医生的精心治疗下，小丽的牙齿得到了有效的保护。从那以后，我们更加重视口腔卫生，定期去诊所进行口腔检查。医生的热情和专业让我和小丽都感到非常满意。

感谢‘口腔健康守护者’诊所的医生，是他们的专业和耐心让小丽的牙齿得到了及时的保护，让我们一家都受益匪浅。

那天，我拿着X光片子，满怀期待地拨通了京东互联网医院的电话。电话那头，传来的是一位温柔的声音，她告诉我，她是一位口腔修复科的专业医生。

我向她描述了我的症状：门牙几年前做了全瓷牙，最近几天，每天早上起来后看到门牙有血，不知道什么原因导致的出血。医生仔细地听了我的描述，然后告诉我，她需要看看我的X光片子。

我把片子发给了她，她看了很久，然后说，初步的印象诊断是牙周炎症。我听了，心里稍微踏实了一些，因为我知道，牙周炎症是可以治疗的。

医生接着给我提出了非常明确的治疗建议，虽然听起来有些复杂，但我还是能理解。她耐心地一遍又一遍地解释，直到我完全明白为止。在交流过程中，我感受到了她对我的关心和耐心。

我还有一个疑问，关于我的门牙和牙周炎的关系。医生耐心地回答了我的问题，告诉我，门牙和牙周炎之间确实有关系，因为牙周炎是由牙菌斑引起的，而牙菌斑可以导致牙齿松动、出血等症状。

在问诊的过程中，我还询问了关于血液疾病相关的检查和挂号科室的问题。医生都一一耐心地回答了我，让我对整个治疗过程有了更清晰的认识。

最后，我向医生表达了感谢，她告诉我，这是她应该做的。我挂断了电话，心里充满了感激。这次线上问诊的经历，让我感受到了互联网医院的便利和医生的耐心和专业。

那是一个晴朗的周末，阳光透过窗户洒在房间里，我静静地坐在电脑前，心中有些忐忑。我的左下六龄齿在几天前意外断裂，当地医院的医生建议拔除后种植，但我不愿轻易放弃这颗陪伴我多年的牙齿。

我打开了互联网医院的平台，输入了相关信息，很快就找到了一位口腔修复科的医生。医生询问了我的症状，并让我上传了牙齿的照片。虽然照片不是很清楚，但医生通过仔细观察，给出了初步的诊断：龋坏比较大，但仍有保牙的余地。

医生详细解释了治疗过程，并耐心地回答了我提出的每一个问题。虽然我们之间隔着屏幕，但我能感受到医生的温暖和关怀。我感到很安心，觉得找到了解决问题的方法。

由于我所在的县城没有三甲医院，医生提醒我，他们的回复仅为建议，真正的治疗还需要去医院就诊。我表示理解，并感谢医生的专业和耐心。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到互联网医院带来的便利。它让我在家门口就能享受到专业的医疗服务，为我的健康保驾护航。