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科普文章
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药前问诊询问规范化 定级：根据《京东健康互联网医院定级案例标准及奖惩范 （2023年，3.0版）》规定：遗漏重要过敏史、既往史、现病史属于流程类四级，出现1例，警告；对平台造成影响或一月内出现2例关闭账号7天；持续出现（一月内累计≥4例）或情节严重永久关闭账号。 问诊规范化：医生建议用药前详细阅读药物说明书禁忌症以及注意事项；只要涉及疾病诊疗用药建议，都需要进行药前问诊；虽询问但未获取患者正面回复情况下给予用药建议的，也属于无药前问诊。 包含不仅限于：建议青霉素、头孢、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等抗生素遗漏询问过敏史；或男科用药（盐酸达泊西汀、盐酸他达拉非、西地那非等）未询问是否有心血管或者高血压疾病等药物禁忌症；或药物有明确禁忌症未询问等，均属于流程类四级。 参考话术 ：请问您是否有药物过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他病史？女性患者（14岁-50岁）需要询问是否孕期、备孕期、哺乳期？男性患者（22岁以上）需要询问是否备孕期？
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具有以下特征的抑郁症千万不能单独使用抗抑郁剂： 1、发病早年龄早，一般青少年起病。 2、发作性情绪不稳，情绪波动性极大。 3、抑郁发作伴不典型特征，不典型特征包括吃得多、睡得多、四肢灌铅样麻痹、人际关系敏感。 4、频繁的抑郁发作。 5、抗抑郁剂治疗过程中病情转躁，出现兴奋话多、自我感觉良好、行为冲动、精力充沛等等。 6、家族史阳性。 7、病前性格精力旺盛或易激惹或心境恶劣。 8、共病其他精神障碍，如共病焦虑、物质滥用等等。 9、抑郁发作混合状态，也就是抑郁发作的同时穿插着躁狂发作。 10、轻躁狂发作短暂。 11、边缘性人格障碍。 一个抑郁症患者以上特点具备2条，患者被正确诊断为双相障碍的可能性能达到60%。 所以单独使用抗抑郁剂治疗会使病情加重，甚至发展成双相混合状态，这是一种比较难治的双相情感障碍。
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心理治疗师是在医疗机构中面对具有精神障碍诊断的来访者进行心理治疗。具有帮助其所患有的精神障碍进行治疗、矫正和康复的功能。 报考心理治疗师所需条件与报考医师所需条件类似，门槛较高，要求具备国家承认的大专及以上学历，具有医、护、药、技及心理等相关专业毕业证书。 根据学历不同要求从事本专业工作年限不同，一般要求在医疗机构从事相关工作。分为心理治疗师初级和中级。 心理咨询师一般是在心理咨询机构、学校、企业等非医疗机构进行的，一般对生活困扰及其他非精神障碍心理相关议题进行咨询，以及个人成长等方面的工作。 报考门槛低，没有学历要求及相关专业要求，也没有必须从事相关专业多少年的要求，换句话说只要想考都能报名。 我本人是精神科主任医师，毕业工作满1年后报考医师资格，拿到医师资格后工作满5年报考中级职称，取得中级职称后工作满5年报考副高级职称，副高级职称满5年有资格报考高级职称，这中间又考了2年才通过的。从毕业到取得高级职称总共用时19年（我这算是顺利的）。 我完全有资格报考心理治疗师，但是为什么没考呢，因为心理治疗师比心理咨询师难考多了，所以只考了国家二级心理咨询师。 如果您只是生活当中遇到困扰而出现了一般心理问题或者在成长历程中遇到了问题，那么可以到心理咨询机构找心理咨询师咨询。 如果您已经被诊断为精神类疾病，那么建议您到精神科专科医院或者综合医院心理门诊找心理治疗师或者具有精神科背景的心理咨询师或者具有精神科背景的心理治疗师进行治疗。 作品声明：个人观点、仅供参考
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你知道吗？ 没有人比精神科医生更加了解镇静催眠药物了。从这类药物使用的历史和现状，到这类药物的分类以及各个药物的优缺点及适应人群，可以说精神科医生无所不知。 精神科医生也是普通人群中的一员，也会失眠焦虑，那么他们都在吃哪些镇静催眠药物呢？ 我周围有很多同道在吃镇静催眠药物，包括我自己。 我们在选择镇静催眠药物之前首先要了解自己是否焦虑抑郁了。 如果很不幸自己患上了焦虑抑郁症，那么首先要给予抗焦虑抗抑郁药物治疗，在此基础上合并一些镇静催眠药物。 如果只是单纯的失眠，那我们首选曲唑酮或者非苯二氮卓类药物。 曲唑酮一般每晚睡前半小时25mg或50mg，非苯二氮卓类药物首选佐匹克隆，其次是唑吡坦或者扎来普隆，再次是右佐匹克隆。 我个人不太喜欢使用唑吡坦，因为有很多失眠患者服用唑吡坦后会出现复视、断片等现象。 除曲唑酮及非苯二氮卓类药物外，还可以选择劳拉西泮、奥沙西泮。 而像门诊处方量极高的艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮这些药物，精神科医生基本不会使用。 精神科医生自己都不愿意吃的催眠药，你要不要吃呢？
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今天来了一对母女，是1年多前在我门诊治疗的老病人，讲述了她们在日本的就医经历。 女儿是精神分裂症患者，1年半前在日本留学期间发病，当时就诊于当地精神病院，给予帕利哌酮长效针剂治疗。 为了方便就医，女儿在1年多以前回到中国治疗，在熟人的推荐下找到了我。 我当时要求患者每两周复诊一次，根据血药浓度和临床症状调整用药，同时观察是否出现不良反应，如果出现立刻给予相应处理。 抗精神病药会出现很多不良反应，泌乳素升高导致的闭经是最常见的不良反应之一。 这个不良反应会造成骨质疏松，不孕不育等不良后果，在保证疗效的前提下，还是要尽量降低这个不良反应的影响。 这名患者使用帕利哌酮长效针剂治疗，每四周肌注100mg，因泌乳素升高出现了闭经，我给予阿立哌唑日量2.5mg治疗，之后泌乳素下降且月经恢复正常，达到了疗效与安全性的平衡。 去年4月，患者病情稳定且恢复正常社会功能，母女俩一起回到日本继续完成学业。到了日本后，继续使用帕利哌酮长效针剂治疗。 由于既往有就医记录，打针并不是一件难事儿，但是阿立哌唑是国内医生处方的，日本精神科医生不予采纳，所以不给开具这个药品。 不久后患者再次出现闭经，找到日本精神科医生解决闭经的问题，回答说闭经属于妇科医生治疗范畴，她不能处理。 母女俩又找到妇科医生，妇科医生说你的闭经问题是服用精神科药物造成的，不属于她处理的范畴。 没有别的办法，女儿就这样一直闭经，直到这次回国找我复诊。 由此可见国内看病是真的方便，一个闭经的副作用只需要合并一种药物就能解决，到了国外就变得异常复杂啦。
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夜深了，收到一条微信，她这样写道：“杨主任，得这个病，其实最大的原因就是我的性格，是不是？” “主任我觉得吃药没用，解决所有的问题都不如解决我自己”…… 这是一名双相情感障碍患者，从微信内容中可以看出来她目前处在抑郁相且自知力不完整了。 双相情感障碍抑郁发作的痛苦程度远高于单相抑郁发作的痛苦程度，因此自杀风险极高。 这类病人的情绪波动性极大，就像坐过山车一样，情绪忽高忽低，由于落差大，所以在低谷时痛苦万分。 我很好奇，这是一名自知力非常完整的患者，怎么会突然有了这些想法？ 经过询问，了解到她男朋友不觉得这是病，觉得这只是她的情绪变化，吃药没有什么用。 我给患者的回复就是“一定要听医生的”。 可见一个好的家庭支持对患者的康复多么重要啊。 我们周围有很多人认识不到情感障碍是一种病，不理解为什么会不高兴？为什么会想不开？而往往是这种不理解令患者十分痛苦，难以康复。 患者能否康复主要取决于三大因素： 第一是自己，自己要树立战胜病魔的信念，努力自我调整，积极配合医生的治疗。 第二是家人，家人要给予良好的支持，不应该指责、不理解，应给予更多的鼓励，不过度关注，也不要不关注。 第三是医生，医生的医德、医术非常关键，医患沟通能力也非常关键。 最后要强调一下： 前面写过一篇文章《焦虑抑郁是比较严重的精神疾病》，有的人很不以为然，觉得是危言耸听，觉得是贩卖焦虑。事实上你不了解的情况每天都在发生，还是那句话：一个多次自杀的人你还说人家矫情，是不是太冷血了，如果身边有焦虑抑郁的家人或朋友，拜托您了解一下这类疾病，不能提供帮助，至少不要伤害。 无知不可怕，可怕的是偏见。 作品声明：个人观点、仅供参考
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国内调查数据显示，37%的精神专科医院住院患者使用BZDs，其中半数以上患者连续使用超过24周。 近半数门诊患者至少处方过一次镇静催眠药；0.4%-1.2%的门诊患者至少连续3个月被处方日均60mg地西泮当量的镇静催眠药。 可见，BZRAs目前仍然是临床使用最广泛的药物之一。 今天主要介绍一下BZDs临床常用方法，避免盲目应用造成不良后果 一、失眠障碍常用方法： 1、奥沙西泮：半衰期5-12h，能缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，提高睡眠质量，适用于睡眠维持困难患者，推荐剂量为15-30mg睡前1小时服用。 2、劳拉西泮：半衰期为10-20h，可减少夜间觉醒时间和次数，主要适用于睡眠维持困难的患者。推荐剂量为0.5-2mg睡前服用，老年人0.5-1mg睡前服用。 3、阿普唑仑：半衰期约为 11-15h，适用于睡眠维持困难的患者，推荐剂量为0.4-0.8mg睡前服用，老年人剂量减半。 二、焦虑障碍常用方法： 1、奥沙西泮：起始量15~30mg/d，睡前口服；按需上调至45~90mg/d，分2-3次口服 2、劳拉西泮：起始量0.5~1mg/d，按需上调至1~4mg/d、分2-4次服用。 3、阿普唑仑：起始量0.6~1.2mg/d，按需上调至1.2~2.4mg/d、分3次服用。 如出现失眠及焦虑，建议专科门诊就诊，避免自行盲目选择药物。专业的事情一定要交给专业的人。 作品声明：个人观点、仅供参考
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今天门诊来了一位中年妇女，看起来很朴实。 详细了解病情之后，当问及都使用过哪些药物时，患者从口袋中拿出了很多药袋。每个药袋上只写着服法，并没有写药名。 我问及这都是什么药，患者居然不知道，说村里的医生没有告诉她。 我很惊讶，为什么不知道药名的药居然敢吃。我数了数，总共5种药物，其中有3种我能看出来是什么药，但是另外两种不敢确认。 最令我头疼的是患者服用这5种药物已经很久了，病情时好时坏，近期有加重趋势。 由于我不能确认服用的所有药品名称，所以没有办法判断到底是疗效差，还是药物导致的不良反应。 所以我能做的就是逐渐减停这些药物，观察病情变化再制定下一步的治疗方案。 有些人会问，既然不知道是什么药就干脆都停了换新药呗~~~。但是这么多的精神科药物如果骤停病人会痛苦万分！ 在此我发表一下个人观点，正规医生在处方药品时不会不告知药名，正规医疗机构也不允许这样无名药品发放到患者手里。 所以当您遇到以各种借口不肯告诉药名的医生时，您应该拒绝服用，并有权利维权。 药品也可以是毒品，吃对了救人，吃错了害人。 如果出现毒性反应，急救时医生都不知道您吃的什么药，怎么去救您呢？
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氯硝西泮是一种苯二氮卓类药物，也是大家经常会自主处方的一个镇静催眠药。 在临床上主要用于治疗癫痫、惊厥、焦虑状态和失眠、对舞蹈症亦有效。 氯硝西泮的达峰时间为1-2小时，半衰期为20-60小时，经肝脏P450酶3A4代谢，作用强度较强。对认知功能影响大，容易出现宿醉感。 精神科临床出现以下情况会考虑使用氯硝西泮： 1、癫痫持续状态 2、不宁腿综合征 3、难治性幻听的合并用药 4、肌肉高度紧张难以放松 划重点：没有失眠！ 精神科临床以下情况应慎重使用氯硝西泮： 1、呼吸系统疾病，如慢阻肺、支气管扩张等等 2、青光眼病史 3、65岁以上老年人 4、脑器质性疾病患者，如老年痴呆、脑梗塞、脑出血等等 5、计划怀孕的患者 6、肝肾功能异常的患者 7、高风险作业患者 氯硝西泮应避免长期使用，使用期间应嘱咐患者严防摔伤。
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很多患者都会抱怨，等了那么久就看3分钟，给我看的不仔细，能看好病吗？今天我就跟大家聊聊这3分钟的含金量。 患者们之所以会等这么长时间，肯定是因为挂这个专家号的患者多，之所以患者多，是因为这个专家看病看的好。 那么为什么专家们看病看的好呢？这里面除了具备扎实的临床功底之外，还要有清晰的诊疗思路，国内外先进的医疗理念，强大的人格魅力以及无形的信任感。 在这3分钟里，从患者进入诊室的一刹那，专家就已经开始思考了，观察患者的举止言行、穿着打扮，从中获得诊疗线索。 问诊中每一句话都会带有很强的目的性，专家们会通过问诊非常迅速的抓住症状特点，脑海中迅速排查可能的疾病，迅速判断可能的预后，最终根据患者的个体化特征制定诊疗方案。 在这个过程中还会进行各种沟通，各种告知，帮助患者及家属树立信心，让患者及家属吃个“定心丸”。 这3分钟是从医数十年的经验积累，也是无数个日夜苦读医书、文献、学习的积累，所以含金量很高，不要怀疑专家，专家们比患者更害怕用错药。
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