安贞医院风湿免疫科 潘丽丽 眼科 郭佳
小杜是一名大三的学生，最近复习考研压力有点大。这几天他的眼睛又开始不舒服，觉得怕光，还伴有轻微疼痛。小杜意识到他的“老毛病”又犯了，从上大学开始，小杜就犯过两次虹膜炎，这是第 3 次了。他赶快去了医院。
什么是虹膜炎？
虹膜炎属于前部葡萄膜炎，可以是虹膜这个组织的炎症，也可以是虹膜和睫状体联合的炎症。得了虹膜炎患者会表现为眼红、眼痛、畏光、视力下降等症状。
经过眼科医生检查，小杜这次是严重的双眼虹膜炎。眼科医生给小杜用了眼睛局部治疗的眼药水，包括地塞米松、双氯芬酸钠等抗炎的眼药以及散瞳孔的眼药水等，并告诉小杜要定期复查。2 周以后小杜再次来到眼科复查，医生觉得他的虹膜炎改善并不明显，而且他的“老毛病”已经犯过 3 次，这引起了眼科医生的警觉。经验丰富的眼科医生建议小杜到风湿免疫科去看一下，进一步寻找一下病因。
虹膜炎常见的病因有哪些？
引起虹膜炎的原因可以有感染、外伤、手术、自身免疫因素及一些不明原因的特发性因素。其中较为常见的病因就是和风湿病相关的虹膜炎，包括强直性脊柱炎、白塞病等。
风湿科医生仔细询问了询问小杜是否有腰背痛的症状，小杜平时喜欢运动，有时会又腰疼，尤其是早上起床腰背部会发僵，活动活动就好了，没有当回事。医生还询问了小杜的亲属中有没有人患有强直性脊柱炎，小杜说他的叔叔患有强直性脊柱炎，现在脊柱已经变形了，有些驼背。
强直性脊柱炎的腰背痛有其特征性的表现—炎性腰背痛
炎性腰背痛是指 ①腰背痛发生在 40 岁以前；②隐匿发作；③运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛，活动后可缓解；上述满足 4 条即可认为是炎性腰背痛。炎性腰背痛对“强直性脊柱关节炎”有重要的提示意义，也有助于和其他腰背痛如腰肌劳损、椎间盘突出等相鉴别。
接着，医生给小杜做了脊柱关节的检查，并建议小杜完善免疫学检查、HLA-B27 检查以及骶髂关节核磁，结果提示，小杜的血沉和 C-反应蛋白明显升高，HLA-B27 阳性，核磁提示有骶髂关节炎的表现。
什么是强直性脊柱炎？
强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱关节的慢性进行性炎性疾病，好发于青壮年男性。强直性脊柱炎与 HLA-B27 基因位点密切相关，具有家族聚集性，也就是有遗传倾向。一般先出现骶髂关节炎，进而自下而上影响整个脊柱，长期慢性炎症可造成脊柱活动度减低和脊柱强直。
由于强直性脊柱炎起病比较隐匿，骶髂关节的位置比较深，所以部分患者可以没有典型的腰背痛症状。强直性脊柱炎主要病理基础是附着点炎，就是肌腱附着在骨的部位的炎症，或叫肌腱端炎，可以表现为指/趾炎、跟腱炎、外周关节尤其是下肢关节的炎症，部分患者可伴有前葡萄膜炎也就是虹膜炎。研究表明，有超过 1/4 的强直性脊柱炎患者会出现虹膜炎。
强直性脊柱炎合并虹膜炎如何治疗？
首先，眼科局部治疗，尽早应用糖皮质激素类眼药水，如 0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙抗炎治疗；应用散瞳眼药水缓解疼痛，防止瞳孔粘连；还可以辅助非甾体类眼药水，如双氯芬酸钠、普拉洛芬等眼药水联合激素抗炎治疗。如果炎症太重或没有及时治疗，可给与糖皮质激素眼部注射或全身使用。
对于强直性脊柱炎来说，治疗应在医生指导下口服非甾体抗炎药，如布洛芬、美洛昔康等，同时服用免疫抑制剂如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等。合并虹膜炎的患者，首选的肿瘤坏死因子抑制剂进行治疗。规范治疗不仅可改善强直性脊柱炎的症状、预防脊柱变形，对于减少虹膜炎的复发也非常重要。
4.药物治疗
（1）非甾体类抗炎药 有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。
（2）柳氮磺胺吡啶 SSZ 是 5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80 年代开始用于治疗 AS。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。
（3）甲氨蝶呤 据报道疗效与 SSZ 相似。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。
（4）肾上腺皮质激素 一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗 AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用 NSAIDs 治疗无效时，可用 CS 局部注射或口服。
（5）雷公藤多甙 有消炎止痛作用，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。
（6）生物制剂 肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂等（如益赛普、阿达木单抗等）是目前治疗 AS 等脊柱关节疾病的最佳选择，有条件者应尽量选择。
一、H L A—B 27 阳性和阴性的强直性脊柱炎患者临床表现：
1、强直性脊柱炎患者约 10%为 H LA—B 27 阴性。
2、国内研究发现 H L A—B27 阴性的强直性脊柱炎患者临床特点包括：
- 女性多见，平均发病年龄偏晚，临床上较少出现全身症状、急性虹膜炎、外周关节炎及严重的髋关节病变。
- 病情活动性指标的改变（血沉和 C 反应蛋白升高）亦少见，但伴银屑病、结肠炎及合并类风湿关节炎较多，且极少有家族聚集性。
- 总之，H L A—B27 阴性的强直性脊柱炎患者病情较轻、预后较好，且发病机制可能与 H LA—B 27 阳性患者不尽相同。
二、男性和女性强直性脊柱炎特征
1、强直性脊柱炎以男性多发。
2、在不同性别间的区别在于：
- 男性患者多以骶髋部及髋关节疼痛起病。
- 而女性则以外周关节（尤其是膝关节）起病多见；
- 男性患者脊柱受累多于女性；
- 而眼色素膜炎则在女性患者中多发；
- 男性患者 H L A—B27 阳性率高于女性；
- 骶髋关节放射影像改变在男性更为严重。
- 总之，女性强直性脊柱炎发病比男性晚，病情相对较轻，脊柱受累较少见。
- H L A—B 27 阳性率明显低于男性。
胖的人比较容易出现痰湿阳虚
肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。《“健康中国2030”规划纲要》强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式， 中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势。
中医病因的病机认识
肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足所致；外因主要与感受烟毒雾霾、 六淫邪气、电离辐射等有关。
肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物 产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、 肾相关。以本虚标实居多。
中医辨治方法
肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患 者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治。
辨病
临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法，也是肺结节辨“病”治疗关键。 肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相应的其病理因素表现出从痰湿向血瘀的过渡。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、 邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食 欲不振、五心烦热、咯痰、及社会/家庭状态功能改善。
辨证
参考《中医诊断学》、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分》、《方剂学》、《中医内科学》结合相关文献及临床经 验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。气郁伤肺证、寒痰阻肺证、痰热蕴（壅）肺证、痰瘀毒结证、肺阴虚证、肺脾气虚证等。
辨体
肺结节虽然生长在局部，但从一开始 就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现 时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功 能、心理状态等方面特质进行评估以辨明体质指导治疗，体质辨识可参照中华中医药学会于 2009年制定的《中医体质分类判定表》，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳 虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。
中医调护
饮食养生
肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代 茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。 情志调摄
日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好，修身养性，调畅情志。
起居环境 居住室内应保持空气良好，及时 通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。
导引运动
注重规律、适量体育活动，可习练八段锦、五禽戏等传统功法强身健体，借助导引使全身气机通畅。
参考文献：中国中西医结合学会肿瘤专业委员会，北京中医药学会肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组.［J］. 中国实验方剂学杂志，2024，30（1）：149-159
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