绍兴市第七人民医院接触毒蛇推荐专家

毒蛇咬伤（Venomous Snake Bite）是指被毒蛇咬伤，毒液由伤口进入人体所引起的急性全身性中毒性疾病。目前全球有毒蛇650余种，剧毒的195种。我国有毒蛇60余种，剧毒的10余种，主要有眼镜蛇科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）、蝰蛇科（蝰蛇、尖吻蝮、竹叶青、蝮蛇、烙铁头）、海蛇科（海蛇）。根据蛇毒的主要毒性作用不同，毒蛇咬伤的临床表现也不相同，病情严重程度与毒蛇种类、伤口深浅、毒蛇注毒量、毒液吸收量和中毒时间长短有关。我国每年被蛇咬伤者达10万人次，死亡率5%～10%。毒蛇咬伤可出现呼吸肌麻痹、循环衰竭、急性肾衰竭、出血及凝血障碍等严重并发症，甚至危及生命。及时处理伤口，早期足量给予抗蛇毒血清，可显著降低病死率。

基本病因

1、毒蛇口内有毒腺，由排毒管与牙齿相连。当毒蛇咬伤人体时，毒腺收缩，蛇毒通过排毒管，经毒牙导管或纵沟注入体内。由于许多蛇毒包含大毒物分子，无法直接进入静脉，而是经淋巴管吸收，然后进入近心静脉、再由血循环扩散，引起患者的局部和全身中毒症状。

2、眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标，通过黏膜吸收导致目标中毒。

3、蛇的毒腺内贮有蛇毒液0.1～0.5ml，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大的蛇可有5ml，咬时约射出毒腺内贮量的一半。毒蛇液呈淡黄色、琥珀色或无色。

4、蛇毒成分比较复杂，一般分神经毒、血循毒和肌肉毒等。金环蛇、银环蛇、海蛇毒液以神经毒为主；蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等毒蛇毒液以血循毒为主；眼镜蛇、眼镜王蛇及蝮蛇毒液兼有神经毒和血循毒（混合毒）。此外，海蛇和眼镜蛇的毒液还有非常强烈的肌肉毒。

总述

毒蛇咬伤后，局部可见牙痕和出血，咬伤部位常见于手、臂、足和下肢。病情严重程度与毒蛇种类、伤口深浅、毒蛇注毒量、毒液吸收量和中毒时间长短有关。眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入人体血液循环，因而发病很快；蝰蛇的蛇毒分子较大，由淋巴系统缓慢吸收后才出现症状。眼镜蛇和烙铁头的蛇毒接触黏膜被吸收后可引起全身中毒。根据蛇毒的主要毒性作用不同，毒蛇咬伤的临床表现也不相同。

临床表现

1、神经毒损害

（1）局部症状：主要是由眼镜蛇、金环蛇、银环蛇咬伤引起。局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。

（2）全身症状：1～6小时后出现全身中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为上睑下垂、视物模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重症患者呼吸浅快且不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。呼吸衰竭是毒蛇咬伤急性期的主要致死原因，患者如果能度过1～2天的呼吸衰竭危险期，神经系统症状大多能消失。

2、心脏毒和凝血障碍毒损害（1）局部症状：主要是由蝰蛇、竹叶青、五步蛇等蛇咬伤引起。症状大都在0.5～3小时出现。局部有红肿、疼痛，常伴有水疱、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。蝰蛇毒常致皮肤局部缺血，呈干性坏死；眼镜蛇毒因有直接细胞毒作用，局部常呈湿性坏疽，伴继发感染。

（2）全身症状：出现恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者有发热。部分血循毒为主的蛇类（如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇）咬伤后引起全身广泛出血，出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤黏膜出血点和瘀斑，重者可有颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭，可表现为黄疸（皮肤、黏膜发黄）、胸闷、心悸、气短、少尿、无尿等。

3、肌肉毒损害

（1）局部症状：被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。

（2）全身症状：约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力；腱反射消失、上睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起高钾血症，出现严重心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。病愈后，肌力恢复需数月。

4、混合毒损害

主要由眼镜蛇、眼镜王蛇、蝰蛇、蝮蛇咬伤引起，其毒液兼有神经、心脏及出凝血障碍毒，根据临床表现有时很难鉴别是哪一类毒蛇咬伤，需要注意区分临床表现的主次。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇咬伤以神经毒为主，并常常引起呼吸衰竭而致死；中华眼镜蛇咬伤以局部组织坏死为主，常常带来截肢和肢体功能障碍的后遗症；蝮蛇咬伤则以血循毒为主。

并发症

1、呼吸肌麻痹

常见于银环蛇、金环蛇、海蛇咬伤，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇毒中毒，如果抢救不及时，可发展为缺氧性脑病，引起窒息死亡。

2、循环衰竭

常见于蝰蛇、五步蛇、烙铁头等毒蛇咬伤，因出凝血障碍所致，也可见于眼镜蛇、眼镜王蛇等蛇毒的心脏毒引起心力衰竭而造成。

3、急性肾衰竭

常见于蝰蛇毒溶血产生的大量血红蛋白，其次是五步蛇、蝮蛇和海蛇毒损害骨骼肌所产生的大量肌红蛋白，在酸性尿中，沉积于肾小管，阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。

4、出血及凝血障碍

常见于蝰蛇、五步蛇伤，可出现广泛出血、溶血，严重者可导致脑出血而死亡。

5、感染

创面坏死感染、气性坏疽、败血症及创口合并破伤风，呼吸麻痹后引起坠积性肺炎、吸入性肺炎、真菌感染等而致死。

6、其他

严重中毒者，引起肾上腺皮质功能衰竭是蛇伤中毒死亡的辅因。

体格检查

医生会仔细检查伤口，判断是否为毒蛇咬伤。毒蛇多为2个针尖大牙痕，伤口可有肿痛、出血、渗血不止；非毒蛇通常为2行或4行锯齿状浅、小牙痕，局部症状不明显。

实验室检查

1、蛇毒抗原测定

多应用酶联免疫吸附试验（ELISA），可迅速测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，从而推测为何种毒蛇咬伤。

2、血常规

检查红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、红细胞比积、网织红细胞等指标是否正常，了解有无贫血、感染、溶血、凝血异常等情况。

3、凝血功能

检查凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等指标，了解是否有凝血功能异常，有助于血循毒的诊断。

4、肝功能

了解胆红素及转氨酶有无异常，帮助评估肝功能损害的情况。

5、肾功能

检测尿素氮和肌酐水平，有助于了解肾功能损害的情况。

6、血气分析

明确是否存在缺氧和酸碱平衡失调，血乳酸有助于判断外周组织代谢情况。

7、降钙素原、超敏C反应蛋白

确定是否合并感染。

影像学检查

1、X线检查

肺部X线检查可了解有无肺部病变，如肺水肿、肺出血、胸腔积液等。

2、CT、磁共振（MRI）

头颅CT、MRI可明确颅内病变，确定是否存在颅内出血。

3、超声

确定是否有心包积液、心功能障碍、腹腔积液等情况。

其他检查

1、心电图

明确是否有心律失常及心肌损害等情况。

2、肌电图

有助于神经肌肉麻痹的诊断。

诊断原则

医生会根据蛇咬伤史、牙痕结合典型症状，推断是否为毒蛇咬伤，然后通过酶联免疫吸附试验（ELISA）测定特异蛇毒抗原，15～30分钟即可明确为何种毒蛇。结合其他辅助检查，可进一步明确诊断以及病情严重程度。但毒蛇攻击时，有时是“干咬”，即咬而不注入毒素或仅少量排毒，此类患者同样具有疼痛、惊恐、焦虑或麻木等不适感，但往往没有或仅有轻微中毒征象。这些情况，患者需留院临床观察至少12小时，如离院后1～2天内发生不适或异常应及时到医院就诊。

鉴别诊断

1、无毒蛇咬伤

两者均有蛇咬伤史，可有蛇咬伤口。毒蛇多为2个针尖大牙痕；非毒蛇通常为2行或4行锯齿状浅、小牙痕。毒蛇咬伤一般病情较重，不但局部症状明显，而且很快出现全身中毒症状，治疗不及时可导致死亡；无毒蛇咬伤病情较轻，仅有轻微局部症状，无全身中毒症状表现，对生命没有危险。可通过蛇毒抗原测定等检查鉴别。

2、昆虫咬伤、荆棘刺伤

某些毒虫（如蜈蚣、黄蜂等）咬伤会误以为是毒蛇伤前来就诊，两者均可出现咬伤、头晕、恶心、胸闷、呼吸困难等症状。虫咬伤是指人体在被昆虫叮咬后出现的局部或全身性过敏反应，主要表现为局部皮肤红肿瘙痒、出现红色丘疹，全身过敏反应（如全身起红疹、声音嘶哑、胸闷、腹泻、面部肿胀等），还可引起各类感染（如脓疱病、蜂窝织炎、心肌炎等）；而毒蛇咬伤的局部症状主要为红肿、疼痛、麻木，全身症状较重，除了感染，还可出现呼吸肌麻痹、循环衰竭、急性肾衰竭、出血及凝血障碍等严重并发症。可通过血清学检查、蛇毒抗原测定等检查鉴别。

3、荆棘刺伤

荆棘刺伤皮肤可出现伤口出血、疼痛、感染，与毒蛇咬伤类似。但是荆棘刺伤不会出现全身症状，而毒蛇咬伤多有全身中毒症状。

治疗原则

毒蛇咬伤的初步急救原则为减少毒素扩散并迅速去恰当的医疗中心就诊。抢救要分秒必争，减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，尽早足量使用相应的抗蛇毒血清，对症处理，保护脏器功能。有时毒蛇与无毒蛇咬伤不易鉴别，因此一旦发生蛇咬伤，均应按照毒蛇咬伤处理。

对症治疗

对症支持治疗可防止并发症，起到保护脏器的作用。

1、防治呼吸衰竭

发现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，人工加压呼吸或机械通气是抢救毒蛇咬伤成功的关键。新斯的明能对抗蛇毒的神经毒引起的横纹肌弛缓性瘫痪，可能需要使用。

2、纠正低血压和休克

应用低分子右旋糖酐、输血、输液等，补充血容量；纠正酸中毒；医生会根据病情决定是否选用升压药，如多巴胺、间羟胺等。

3、防治急性肾衰竭

出现少尿、固定低比重尿，提示肾衰竭。医生会根据尿量控制进液量，并早期应用利尿剂。尿闭伴尿毒症、高钾血症时，需要进行透析治疗。

4、心搏骤停

立即进行心肺脑复苏。

5、防治感染

蛇咬伤的伤口应常规给予抗生素和破伤风抗毒素，预防多脏器功能衰竭。但要避免使用肾毒性抗菌药物。

6、其他

早期应用糖皮质激素可减轻毒血症、细胞损伤、炎症和过敏反应，抑制溶血和防止DIC发生。山茛菪碱可改善微循环、减轻蛇毒的中毒反应、防治DIC，还可增加肾小球滤过率，防止肾衰竭。

急性期治疗

1、绷带结扎

（1）压力绷带法主要适用于神经毒毒蛇咬伤的急救，但其普遍适用性仍有争议。眼镜蛇咬伤时容易造成局部组织坏死，所以不建议绷带结扎。

（2）被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。在伤口上方的近心端肢体，用绷带结扎压迫，阻断淋巴回流，可延迟蛇毒扩散。

（3）避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。

2、伤口清创

（1）绷带结扎后，立即用凉开水、泉水、肥皂水或1：5000高锰酸钾溶液冲洗伤口及周围皮肤，以洗掉伤口外表毒液。

（2）留在组织中的残牙，需要用刀尖或针剔除。

（3）以牙痕为中心作十字切开，深至皮下，然后用手从肢体的近心端向伤口方向及伤口周围反复挤压，促使毒液排出，边挤压边用清水冲洗伤口，该过程需持续20～30分钟。

（4）将肢体放在低位，减少毒液吸收。

3、局部封闭

主要是在伤口及周围皮下进行浸润注射及伤处近心端作环形注射封闭。早期局部处理有助于清除伤口残留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性作用。注射后需严密观察病情，注意过敏反应发生。

一般治疗

1、患者需保持安静，不要惊恐奔走，以免加速毒液吸收和扩散。

2、保持安静卧位，限制伤肢活动，伤口低于心脏平面，延缓蛇毒吸收。

3、禁止患者喝水和饮酒，以防蛇毒扩散。

4、受伤激怒的毒蛇可反复咬人，因此要迅速移离现场。杀死咬人蛇时，不能损害其头部标志，留作鉴别用。

5、专业急救人员可在现场对伤口进行必要处理，对于非血循毒蛇类咬伤，可对伤口作“一”字或“十”字微切口，长度0.5cm左右，并进行吸吮或自近端至远端挤压排毒，但不宜作深大切口。非专业急救人员不要切开伤口，以免增加组织坏死和感染机会。

药物治疗

抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药。

1、使用原则

应尽早足量使用，不要因绷带结扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清。因为抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的游离蛇毒，所以使用血清的时间越早越好，最好在咬伤后2小时内用药。

2、种类

（1）目前国内批准生产的抗蛇毒血清有4种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。眼镜王蛇或泰国眼镜蛇咬伤而病情危重者，也可稀释后静脉推注。

（2）我国还有一些“军特药准字"号产品。如成都军区昆明军事研究所研制的精制冻干多价抗蛇毒血清，分别有血液循环毒类多联抗毒血清、金环蛇类多联抗毒血清、眼镜蛇类多联抗毒血清。此外，还有2种单价冻干抗蛇毒血清，即抗蝰蛇毒血清和抗竹叶青蛇毒血清。

3、注意事项

（1）应做蛇毒血清皮肤过敏试验，反应阴性时才可使用。阳性者应按常规脱敏注射。

（2）医生会根据毒蛇咬伤类型使用相应抗蛇毒血清，对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇伤，可选用相同亚科的抗蛇毒血清。

（3）医生会根据临床症状结合被蛇咬伤时间，来判断中毒程度，决定注射抗蛇毒血清剂量。具体用量和用法需要在医生的指导下进行。

（4）使用抗蛇毒血清期间需要密切观察患者反应，如果出现过敏性休克，如突然沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者昏迷虚脱等，应立即停用，医生会进行抗过敏休克相关治疗。

相关药品

抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、血液循环毒类多联抗毒血清、金环蛇类多联抗毒血清、眼镜蛇类多联抗毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗竹叶青蛇毒血清、新斯的明、低分子右旋糖酐、多巴胺、间羟胺、破伤风抗毒素、山茛菪碱

中医治疗

中医中药在救治毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果。

1、常用中药制剂包括广东蛇药、南通蛇药（季德胜蛇药片）、上海蛇药、湛江蛇药、云南蛇药、福建蛇药等。治疗时间根据症状缓解情况而定。

2、具有清热解毒的中药是治疗毒蛇咬伤的关键，基本配方含白花蛇舌草、黄连、黄柏、黄苓、大黄等药材；神经毒型加防风、白芷、僵蚕、南星等；血循毒型加石膏、水牛角、生地、赤芍、栀子等；混合毒型加刁竹、蝉衣、姜黄、蚤休等，浓煎后喂服。

治疗周期

治疗周期大约1～2周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

一般预后

预后与毒蛇类型、病情严重程度、治疗时机等因素有关。若及时注射相应的抗蛇毒血清，可明显降低患者病死率。若毒蛇咬伤后超过24～48小时未能得到抗蛇毒血清治疗，出现DIC或多脏器功能衰竭者，常预后不佳。婴儿被毒蛇咬伤或咬伤部位接近心脏者，病情多更为严重。出现严重并发症者，预后不佳。

危害性

1、患者可出现呼吸肌麻痹、循环衰竭、急性肾衰竭、出血及凝血障碍等严重并发症，甚至危及生命。

2、毒蛇咬伤致死者，约38%发生于咬伤后12小时内，90%在48小时内。

3、响尾蛇咬伤后如不及时治疗几乎全部死亡，约4%患者1小时内死亡，17%发生在6小时内，64%发生在6～48小时。剧毒的眼镜王蛇咬伤的死亡率达90%以上。

治愈性

及时处理伤口，早期足量给予抗蛇毒血清，可显著降低病死率。