针对疾病原因的治疗是关键，同时需要严格控制危险因素，如戒烟、限酒、控制体重、稳定血压、治疗高血压、糖尿病和心脏病等。评估颅内外血管状况后，部分患者可选择抗血小板聚集药物(如阿司匹林)，达到预防脑梗死的目的。当有明显的大脑缺血、缺氧表现时，可服用适当的改善微循环、活血化瘀等药物，从而缓解不适，严重的需要在医生指导下做手术治疗。
针对脑供血不足，如果不重视积极治疗会造成严重后果，甚至危及到生命，患者在了解怎么治疗脑供血不足的同时，也要在生活中积极预防脑供血不足。如通过防止脑血管病的宣传教育，调整饮食结构、加强适宜的运动，降低血液粘稠度，调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内等一系列的措施，终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗塞的发生。
大家应该养成一个良好的生活习惯，这样可以避免不必要的伤害发生，大家对此一定要做好防治措施。
原创作者：郝一丹 杨士伟 周玉杰 胡大一
1京东健康 心脏中心专家；2首都医科大学附属北京安贞医院；3北京大学人民医院
经典观点认为心外膜冠状动脉冠状动脉粥样硬化性狭窄是心绞痛的发病机制，在粥样硬化斑块破裂基础上合并血栓形成导致心外膜冠状动脉急性闭塞是AMI的发病机制。近年来，冠状动脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction, CMD）对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视[1-16]。
1967年Likoff等首次报告了冠状动脉造影正常但有典型心绞痛症状的临床现象[17]。1973年Kemp将这一临床现象定义为心脏X综合征（cardiac X-syndrome）[18]。1988年Cannon等提出了微血管性心绞痛（microvascular angina, MVA） 的概念，认为是由于冠状动脉微血管对收缩性刺激极度敏感，导致微血管舒张能力受限，壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是MVA的发病原因[19]。新近开展的侵入性和非侵入性冠状动脉生理评估使我们更好的了解到CMD与心肌缺血的关系。1997年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）稳定性心绞痛诊断与治疗指南首次将“心脏X综合征”列入指南。2013年ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南重新定义了稳定型冠状动脉疾病（stable coronaryartery disease，SCAD），认为心外膜冠状动脉阻塞性狭窄、CMD及心外膜冠状动脉痉挛是导致心肌缺血的主要病理生理机制，并且以上机制可以相互叠加、相互影响，导致由运动或应激引起的心绞痛症状。目前国际上多个指南均认为CMD在心肌缺血发生、发展中具有重要作用，备受国内外学者的关注[20-25]。
一、冠状动脉树解剖
冠状动脉树（coronary vasculature）按照功能分类可以分成三部分：（1）直径500um-5mm的传导动脉，也称为大动脉或容积动脉，正常情况下阻力很小，主要承载血流传输和容积功能；（2）直径100–500μm的阻力动脉，也称为中等动脉或前微动脉，正常情况下是冠状动脉树中阻力最大的一段，主要功能是调节到达下一级血管——微动脉的血流量和压力；（3）直径100μm以下的微动脉，解剖结构上平滑肌细胞发育不良，特征性功能是代谢产物依赖性的血管舒张，以保证血流量与心肌耗氧量相匹配，微动脉前后血压差值最大[26]。近年来，逐渐认识到微动脉对于心肌灌注的重要性。研究表明，怀疑冠心病的患者中，51%的男性和54%的女性存在CMD，CMD与主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）显著相关。
二、冠状动脉微血管功能障碍病理生理机制
CMD的发病机制复杂，任何可能导致冠状动脉微血管结构和/或功能异常的因素都与CMD的发生、发展相关。微血管结构异常包括血管内径缩小和微血管密度减少，二者均可增加微血管阻力[26]。其中血管内径的缩小包括微栓塞所致的微血管管腔堵塞（急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介入治疗可导致微栓塞）、管壁厚度的增加/重构（肥厚型心肌病和高血压可使血管壁增厚）、血管外机械性压迫（心肌水肿、心肌纤维化等）。微血管功能的改变主要由血管舒缩调节反应不良所致，例如血管内皮细胞或血管平滑肌细胞的功能不全、血管外调节机制失常等。 总之，这些微血管结构和/或功能异常引起心绞痛症状的病理生理改变是CMD，最终导致冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）下降。由于多种功能异常造成的CMD有的是可逆的，随着相应的危险因素或者疾病的纠正CFR可以恢复正常。无论功能性或者结构改变造成的CMD临床上均可通过微血管功能来检测，但微血管结构改变在临床上很难进行检测。由于对CMD发病机制的认识深入，目前文献上较少沿用冠状动脉微血管疾病这一术语，而称为冠状动脉微血管功能障碍[1-16]。
三、冠状动脉微血管功能障碍临床分型与临床表现
1型又称为原发性CMD，进一步又可分为稳定型与不稳定型。原发性稳定型CMD是指临床表现为劳力相关的稳定型心绞痛，但应排除心外膜下阻塞性冠状动脉疾病或其他心血管疾病，并具有CMD的证据。原发性不稳定型CMD是指临床表现为不稳定性心绞痛或非ST段抬高急性冠状动脉综合征的症状，ECG有ST-T缺血性改变和/或心肌损伤标记物升高，应除外心外膜下阻塞性病变、心外膜冠状动脉痉挛、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病或其他心血管疾病，并具有CMD的证据。微血管性“变异型”心绞痛和Takotsubo综合征是急性CMD的特殊临床表现。2-4型为继发性CMD，包括合并心肌病的CMD、合并阻塞性CAD的CMD以及医源性CMD。临床上CMD与阻塞性冠状动脉疾病共同存在的比例很高，心肌梗死后CMD广泛存在，合并CMD患者PCI术后预后不良，CMD显著增加患者心血管病事件和死亡率[27-35]。
2017年冠状动脉血管舒缩障碍国际研究学组定义了MVA的诊断标准：1）心肌缺血症状：a.运动和/或静息心绞痛，b.心绞痛等位征（呼吸困难等）；2）无阻塞性CAD（主要心外膜血管狭窄＜50％或FFR＞0.80）：a.冠状动脉CTA，b.侵入性冠状动脉造影术；3)心肌缺血的客观证据：a.胸痛发作时缺血性心电图改变，b.运动诱发的胸痛和/或缺血性心电图改变的存在或短暂或可逆的异常心肌灌注和/或室壁运动异常；4）CMD的证据：a.CFR下降，b.冠状动脉微血管痉挛，定义为症状反复发作，存在心电图缺血性改变，但乙酰胆碱试验无心外膜痉挛，c.IMR＞25，d.冠状动脉慢血流现象，定义为TIMI帧数＞25[36]。
四、冠状动脉微血管功能评估
1. 超声心动图
（1）经胸多普勒超声心动图（transthoracic doppler echocardiography，TTDE）：通过测量心表大冠状动脉血流速度参数及其储备反映冠状动脉微血管功能。前降支距离胸壁较近，有经验的医生应用TTDE测定其血流速度的成功率可达90％以上，如若联合超声造影剂，成功率甚至有可能高达100％，是目前TTDE评估冠状动脉微血管功能首选窗口。右冠状动脉后降支血流信号可于心尖两腔心切面观左室下壁中部后方的后室间沟内探及，检出成功率约为50％-90％，可作为TTDE评估冠状动脉微血管功能的第二个窗口。因声窗问题，左回旋支血流速度测定较为困难，成功率仅约50％左右，故临床上较少选用左回旋支来评估冠状动脉微血管功能。 TTDE的优点是成本相对较低、操作简单，但客观性比较大，不同观察者所获结果的差异相当大（约10％）。
（2）心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）是利用一种大小及变形性与红细胞相当的微气泡作为血流示踪剂，该造影剂经静脉注射后通过肺循环抵达冠状动脉微血管，从而实现心肌血流成像。故MCE可用来在跳动的心脏上评估冠状动脉微血管功能。虽然该临床适应证尚未获得FDA批准，但因为临床左室声学造影过程中可同步观察到心肌灌注情况，故在有条件的医院，仍有望开展MCE研究从而为临床医生提供更多的额外诊断信息。
2. 正电子发射计算机断层扫描
正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography, PET）测量心肌血流量原理是通过静脉给予同位素标记药物后，通过持续检测循环和心肌标志物释放出的光子而成像。心肌摄取放射性标志物的动力学衍生与左心室和心肌的时间－－放射性曲线，通过这些曲线的运输方程即可准确地计算MBF。PET测量心肌血流灌注区域具有无创、准确、可重复的特点。目前尚不能用PET区分心肌血量下降是由结构还是功能的改变引起。但实际上这两种因素经常混杂一起，仅当在选择性冠脉介入纠正血流量和冠脉血流储备的减少后，可分辨哪种机制在CMD中占主要作用。
3. 心脏磁共振检查
心脏磁共振检查（cardiac magnetic resonance, CMR）凭借着其多平面、多参数成像，心肌功能和组织学特征评价，以及心肌血流灌注评估，成为无创性诊断CMD的重要影像学之一。CMR对于CMD的评价主要基于对心肌血流灌注分析。CMR灌注成像所使用的钆对比剂是一类低分子量、可在毛细血管膜和细胞外间隙之间自由弥散的化合物，在浓度不大于4mmol/L时，钆对比剂的浓度和信号强度呈现线性关系，因此可用于心肌灌注的评价和心肌血流量（myocardial blood flow, MBF）的定量分析。 在药物（腺苷）负荷和静息状态下，分别进行CMR动态首过灌注采集，可通过目测法判断有无心肌血流灌注的减低。同时，通过不同的模型计算重建（单室模型、双室模型和费米模型），可得到定量的MBF数值。这些不同计算模型虽然得到的MBF数值存在差异，但是对于评价心肌血流灌注的准确性大致相仿。此外，CMR首过灌注通过测量心肌和左室心腔血池的时间－信号曲线，计算两者上升斜率的比值，还可得到CFR。除了血流灌注的评价外，CMR通过钆延迟显像（late gadolinium enhancement, LGE）还可检出AMI患者中CMD的存在，后者表现为延迟强化的梗死心肌内无强化的低信号区域。同时，T2序列可检出心肌出血（intramyocardial hemorrhage, IMH）。与传统的核素（PET或SPECT）心肌灌注相比，CMR具有无辐射，高空间分辨率和时间分辨率的优势，可通过定量心肌灌注对各种原因导致的CMD进行准确评价。此外，CMR所提示的急性心肌梗死CMD可为临床提供有价值的预后信息。因此，CMR是目前无创性评价CMD的首选影像学方法。
4. 冠状动脉血流储备
正常情况下，冠状动脉血流可以增加3倍以上。在压力和氧需发生改变的情况下冠状动脉可以通过自我调节使基础血流保持稳定状态。在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠状动脉血流保持不变。当心外膜冠状动脉存在着限制血流的阻塞性病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠状动脉储备和自我调节机制丧失，因而导致了静息状态下冠状动脉血流的降低。此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微血管阻力，即便冠状动脉心外膜血管没有狭窄，也使冠状动脉储备降低。因此，CFR受心外膜冠状动脉狭窄程度和微血管功能的双重影响。CFR理想情况下应在冠状动脉管径舒张最大化时测量。通过非内皮依赖性的手段，比如血管扩张剂（例如腺苷、双嘧达莫等）可以使血管扩张到接近最大管径和充血状态，这些手段已经在临床应用，而且已经有相应的临床结果报道。尽管大部分血管扩张剂一般通过静脉给药，但是目前已经实现腺苷冠状动脉内给药，这样测量CFR更为科学。采用多普勒导丝测定CFR，多普勒导丝头端具有能发射和接受超声波的晶体。多普勒信号发射频率和到达移动的红细胞的反射频率之间存在差异，即多普勒频移，通过频移可以计算血流速度。连续记录基线平均峰值流速并存贮。通过冠状动脉内注射药物后诱发充血反应，获得最大充血状态下平均峰值流速。其与基线平均峰值流速之比即为CFR。这种无创性检查可重复性好，安全可信，现已经广泛应用于临床。静脉滴注交感神经激动剂多巴酚丁胺增加心脏做功，常常用来诊断冠心病患者的心肌缺血。但是多巴酚丁胺的作用不如血管扩张剂强烈，因此多巴酚丁胺并不是测量CFR的理想药物。增加运动量同样能够增加心脏做功，和多巴酚丁胺一样的局限性，而且身体的运动会影响PET和MRI的成像。血管扩张剂（例如腺苷、双嘧达莫等）的使用相较于运动可以标准化，而且简单的多。一些研究证据表明，最大血管扩张时的测得的心肌血流量（myocardial blood flow, MBF）比一般情况下测得的CFR提供更多的信息。例如原发性心肌病的患者，测得的MBF比一般情况下测得的CFR更有价值。冷压力试验，也可以结合PET，评估作用于内皮的依赖性冠状血管扩张药的性能。患者双臂浸入冷水中90-120s，冷水刺激使血压升高、心率增快，减少微血管的血流。冷压力试验可以鉴别使用血管扩张药物时，血管内皮功能正常与否。
5. 微血管阻力指数
微血管阻力可以用微血管两端的压力差与微血管血流之比表示；当下列条件成立时可以简化为微血管入口处（心外膜冠脉远端）压力和心外膜血流的比：1）静脉端压力很低，可以近似认为零，在没有右心衰等情况时一般成立；2）微血管血流等于心外膜冠脉血流，在没有分流或侧支供血情况下成立。心外膜血流速率与流经固定距离的耗时成反比，即微血管阻力与心外膜冠脉远端压力和上述耗时的乘积成正比。该乘积可作为反映微血管阻力高低的指数，即微血管阻力指数。临床的应用已证实其价值：一项对253个急性冠脉综合征患者进行的研究证明，直接PCI后IMR＞40提示发生心源性死亡和由于心力衰竭需要再入院治疗的几率增加。然而，冠脉循环阻力指数具有相对性，且其有效性局限于同一病人的同一心肌区域。且侧枝循环的存在，IMR数值会被高估。此外，IMR的运用不能忽视标准操作程序(SOP)及规范化的问题。
尽管目前无创和有创评估冠状动脉微血管功能的方法很多，但是目前没有任何方法可以在人体内直接观察冠状动脉微血管结构与功能，导致临床上未能广泛应用（图1）。因为CMD只能通过血管活性药物负荷后测定冠状动脉血流（coronary blood flow, CBF）、冠状动脉血流速度或者冠状动脉阻力进行间接评估，当CMD病变范围小的时候可能未引起上述指标的变化，所以难以检测。其次CMD病因复杂多样，不同的病因在同一患者身上可相互重叠，临床上很难区分其具体的发病机制，临床上CMD可与心外膜大血管病变重叠，由于目前医生过度重视大血管病变而忽略CMD。冠状动脉微血管功能受多种因素的影响，如心率、血压、心肌收缩状态、心肌质量等，这在临床上很难全面进行判断。CMD病因复杂，涉及人群广泛，严重影响患者预后，目前，CMD尚缺乏系统化、规范化和标准化的检测方法，给冠心病的系统防治与综合管理带来极大困难，因此加强CMD检测方法的研究具有非常重要的理论与实践意义[37-41]。
表1 评估CMD的诊断技术的优点和局限
*假设排除阻塞性冠状动脉疾病。CFR，冠状动脉血流储备；CFVR，冠状动脉血流速度储备；CMD，冠状动脉微血管疾病；CMR，心脏磁共振；IMR，微血管阻力指数；MPRI，心肌灌注储备指数；PET，正电子发射断层扫描。
现在，白癜风发病率越来越高，许多学生也患上此病，由于其对外貌的影响，许多人希望能快速治愈，而治愈这个病的快速又相对简单易行的手段就是配合窄波紫外灯（NB-UVB）或准分子光治疗，但到医院花费大，又没有时间，所以许多人寻求家庭用的窄波紫外灯照射，但买回家又不知道怎样用比较合适，为了解决这个问题，我以上海Sigma生产的，家用窄波紫外灯（NB-UVB）为例，给大家一点提示:
照射之前最好用布或纸等遮盖周边正常的皮肤，调节好照光的距离和角度，并计算好时间，一般成人首次照射手脚40秒，躯干部位30秒，面部20-25秒，儿童首次照射时间减半（面部照射时必须佩戴护目镜保护眼睛）。第二次照射时观察前一次照射部位有什么变化，如有轻微发红则维持上一次照射时间，没有发红或其他刺激症状增加5-10秒，一次照射时间长度最多增加到5分钟。如有严重刺激反应（红肿、痒痛等）减少10秒。一般照射距离1-1.5cm（灯罩轻微贴着皮肤即可，灯管和灯罩有1cm的距离）斑块部位可用颜色较深的布、厚纸剪出白斑大小窟窿覆盖在上面保护正常皮肤不被照射，也可用深色厚纸卷成桶套在设备上，需要多大照射面积就漏出相应大小，如白斑密集则不需要遮挡，这样可以防止密集白斑连成一片。面积较大的患者可采用移动照射方法进行治疗，照射时间要适当延长。
照射前不要随意搽其他药物，尤其是他克莫司软膏不要在照射前搽，如果搽有补骨脂酊等，建议擦完药后1-2小时进行照射，每天或者隔天照射一次。也可以上午照射，晚上再搽他克莫司软膏，第二天停止照射，早晚搽他克莫司软膏等，窄波紫外灯连续使用三个月后停用7-10天，再次使用按首次使用方法。
照射过程中或后如果出现水疱等，要停用几天，及时湿敷处理等，待改善后再减少照射时间等。
如果有明显色沉覆盖了，看不到白斑，建议停用，只需搽药巩固一个月就可以。
注意事项：若您进行的是光化学治疗，则还需要注意以下几点：1口服光敏剂的患者，应于治疗中及治疗后的18-24小时内日间外出必须佩戴有色护目镜，以防发生白内障，2，口服光敏剂可能会出现恶心，肠胃不适，头昏，光毒反应等。3，治疗当日应避免日晒或尽量减少户外活动，以免发生光毒性反应。4，治疗期间，请不要使用或服用以下物质，以免引起皮肤光敏反应。食物：泥螺，灰菜，小白菜，芹菜，菠菜，马齿菜，莴苣，木耳。西药：磺胺，降糖药，四环素，灰黄霉素，利尿药，安定药，水杨酸类药，口服避孕药等。中药：荆芥，防风，沙参，独活，前胡，小茴香，白芷，补骨脂等。日用品：含香料的化妆品，沐浴露等。
照射部位有无紫外照射的作用，会有些干燥，要减少摩擦，可以适当短时涂些滋润保湿霜等。如果儿童应用或非自己照看到的部位照射，操作最好有其他会者进行和陪伴照看。如果有问题或不清楚，应该及时咨询购买厂家服务人员或医生或网络咨询我也行。
现在，白癜风发病率越来越高，许多学生也患上此病，由于其对外貌的影响，许多人希望能快速治愈，而治愈这个病的快速又相对简单易行的手段就是配合窄波紫外灯（NB-UVB）或准分子光治疗，但到医院花费大，又没有时间，所以许多人寻求家庭用的窄波紫外灯照射，但买回家又不知道怎样用比较合适，为了解决这个问题，我以上海Sigma生产的，家用窄波紫外灯（NB-UVB）为例，给大家一点提示:
照射之前最好用布或纸等遮盖周边正常的皮肤，调节好照光的距离和角度，并计算好时间，一般成人首次照射手脚40秒，躯干部位30秒，面部20-25秒，儿童首次照射时间减半（面部照射时必须佩戴护目镜保护眼睛）。第二次照射时观察前一次照射部位有什么变化，如有轻微发红则维持上一次照射时间，没有发红或其他刺激症状增加5-10秒，一次照射时间长度最多增加到5分钟。如有严重刺激反应（红肿、痒痛等）减少10秒。一般照射距离1-1.5cm（灯罩轻微贴着皮肤即可，灯管和灯罩有1cm的距离）斑块部位可用颜色较深的布、厚纸剪出白斑大小窟窿覆盖在上面保护正常皮肤不被照射，也可用深色厚纸卷成桶套在设备上，需要多大照射面积就漏出相应大小，如白斑密集则不需要遮挡，这样可以防止密集白斑连成一片。面积较大的患者可采用移动照射方法进行治疗，照射时间要适当延长。
照射前不要随意搽其他药物，尤其是他克莫司软膏不要在照射前搽，如果搽有补骨脂酊等，建议擦完药后1-2小时进行照射，每天或者隔天照射一次。也可以上午照射，晚上再搽他克莫司软膏，第二天停止照射，早晚搽他克莫司软膏等，窄波紫外灯连续使用三个月后停用7-10天，再次使用按首次使用方法。
照射过程中或后如果出现水疱等，要停用几天，及时湿敷处理等，待改善后再减少照射时间等。
如果有明显色沉覆盖了，看不到白斑，建议停用，只需搽药巩固一个月就可以。
注意事项：若您进行的是光化学治疗，则还需要注意以下几点：1口服光敏剂的患者，应于治疗中及治疗后的18-24小时内日间外出必须佩戴有色护目镜，以防发生白内障，2，口服光敏剂可能会出现恶心，肠胃不适，头昏，光毒反应等。3，治疗当日应避免日晒或尽量减少户外活动，以免发生光毒性反应。4，治疗期间，请不要使用或服用以下物质，以免引起皮肤光敏反应。食物：泥螺，灰菜，小白菜，芹菜，菠菜，马齿菜，莴苣，木耳。西药：磺胺，降糖药，四环素，灰黄霉素，利尿药，安定药，水杨酸类药，口服避孕药等。中药：荆芥，防风，沙参，独活，前胡，小茴香，白芷，补骨脂等。日用品：含香料的化妆品，沐浴露等。
照射部位有无紫外照射的作用，会有些干燥，要减少摩擦，可以适当短时涂些滋润保湿霜等。如果儿童应用或非自己照看到的部位照射，操作最好有其他会者进行和陪伴照看。如果有问题或不清楚，应该及时咨询购买厂家服务人员或医生或网络咨询我也行。
1.糖皮质激素软膏:由于白癜风皮损中T细胞免疫参与了作用，免疫发生异常，以皮质激素代表的药物可以通过抑制局部的免疫反应，阻止黑色素细胞抗体的产生，促进黑色素细胞的增殖和黑色素的合成。糖皮质激素软膏一直是不错的选择，当然，选择外用糖皮质激素软膏外搽时时应考虑皮损所处的部位及患者的年龄。躯干及四肢伸侧的皮损可选择强效或超强效糖皮质激素软膏如澳能软膏等；面部、颈部、大腿内侧及皱褶部位和儿童患者应选择局部应用中效糖皮质激素软膏如艾洛松软膏等或钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏或比美莫司软膏)。对于激素软膏外搽的方案多建议每日1~2次，早一次，中午或晚上再加一次，循环使用，中途“休息”，例如每天早上搽一次用1周、停1周，再搽，再停，连续治疗6月，或者每周连用5天停用2天，或者早一次激素软膏，晚一次他克莫司软膏，用一周后改为早晚各一次他克莫司软膏用一周，又循环。虽然缺乏足够的循证医学的证据支持，但大量的临床实践证明疗效不错，而且这些治疗方案可减少副作用的发生率。
一般来讲，一岁以内的小孩多选择温和的激素如尤卓尔软膏，芙美松软膏等，超过一岁以上的小孩可以选择激素软膏或钙调磷酸酶抑制剂，可以单用，也可以联合，根据部位不同，每个人的情况不一样有所侧重，具体多听听接诊医生的建议。
2.外用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏及比美莫司软膏等):由于它属于免疫抑制剂范畴，作用机制和皮质激素类似，在近期发表的各种指南中，都建议将外用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏或比美莫司软膏)每日两次(早晚各一次)作为头颈部皮损的一线治疗。当然，他克莫司的安全性问题常常让人担心，甚至说明书上发出警告:长期使用他克莫司软膏理论上有增加患癌风险，但实际上其安全性得到明确肯定。
由于这个药物走一定的光敏性，搽药后一般建议做好光的防护，注意避光，所以，在用窄波紫外光疗和准分子激光之前，不建议搽钙调磷酸酶抑制剂。在前面外用糖皮质激素周期治疗方案中，停激素期间可以使用钙调磷酸酶抑制剂进行维持治疗，可以减少激素副作用的发生，患者的担心也减少。这两类药物治疗后，如果白斑恢复了正常颜色，建议还是继续外搽药物一个月后，再停用。
3.维生素D类衍生物(卡泊三醇软膏等)，此类药物尽管具有可诱导表皮细胞正常分化的能力、能通过抑制炎症介质释放等调节局部免疫功能，达到促进黑色素细胞合成黑素的作用。但用它外搽治疗白癜风并没有发现有明显疗效，只是如配合光疗，可能会增强疗效，作为治疗后的备选是不错的方案。
4.中药:主要是以含有补骨脂为代表的一类药物，有补骨脂酊，复方卡力孜然酊，敏白灵等，此类药物能明显增加皮肤对紫外线的敏感性，尤其是在光疗照射下能够提升局部组织的免疫力，抑制局部抗黑色素细胞抗体的产生，能够加速黑色素细胞的分化成熟，并加快其向表皮细胞移行的速度，来补充黑色素的缺乏。如果它配合光疗，则有增强疗效的作用。
以白治白的中医理论中的中药白芷酊等外用有效，乌梅，夹竹桃等浸泡液外用。
这类药物要尽量搽在白斑上，但容易渗到周边正常皮肤留下色沉，尽管需要很长时间也能消退，面部使用还是要慎重选择或小心使用。部分人会在局部使用后引起水疱，如出现水疱，要停用一段时间再搽，如再次出现水疱，则不能再用。
5.其他药物:如盐酸氮芥酊，这个药物治疗白癜风的机制并不清楚，因属于抗肿瘤药物，有抑制免疫性炎症的作用，可能是通过阻断局部免疫反应，减少其对黑色素的损害，局部刺激了黑色细胞的增殖等，在很多年前是不错的外搽药，副作用也主要是局部有时也起水疱等，但孕妇，喂奶期间及儿童不适合应用。
1.糖皮质激素软膏:由于白癜风皮损中T细胞免疫参与了作用，免疫发生异常，以皮质激素代表的药物可以通过抑制局部的免疫反应，阻止黑色素细胞抗体的产生，促进黑色素细胞的增殖和黑色素的合成。糖皮质激素软膏一直是不错的选择，当然，选择外用糖皮质激素软膏外搽时时应考虑皮损所处的部位及患者的年龄。躯干及四肢伸侧的皮损可选择强效或超强效糖皮质激素软膏如澳能软膏等；面部、颈部、大腿内侧及皱褶部位和儿童患者应选择局部应用中效糖皮质激素软膏如艾洛松软膏等或钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏或比美莫司软膏)。对于激素软膏外搽的方案多建议每日1~2次，早一次，中午或晚上再加一次，循环使用，中途“休息”，例如每天早上搽一次用1周、停1周，再搽，再停，连续治疗6月，或者每周连用5天停用2天，或者早一次激素软膏，晚一次他克莫司软膏，用一周后改为早晚各一次他克莫司软膏用一周，又循环。虽然缺乏足够的循证医学的证据支持，但大量的临床实践证明疗效不错，而且这些治疗方案可减少副作用的发生率。
一般来讲，一岁以内的小孩多选择温和的激素如尤卓尔软膏，芙美松软膏等，超过一岁以上的小孩可以选择激素软膏或钙调磷酸酶抑制剂，可以单用，也可以联合，根据部位不同，每个人的情况不一样有所侧重，具体多听听接诊医生的建议。
2.外用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏及比美莫司软膏等):由于它属于免疫抑制剂范畴，作用机制和皮质激素类似，在近期发表的各种指南中，都建议将外用钙调磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏或比美莫司软膏)每日两次(早晚各一次)作为头颈部皮损的一线治疗。当然，他克莫司的安全性问题常常让人担心，甚至说明书上发出警告:长期使用他克莫司软膏理论上有增加患癌风险，但实际上其安全性得到明确肯定。
由于这个药物走一定的光敏性，搽药后一般建议做好光的防护，注意避光，所以，在用窄波紫外光疗和准分子激光之前，不建议搽钙调磷酸酶抑制剂。在前面外用糖皮质激素周期治疗方案中，停激素期间可以使用钙调磷酸酶抑制剂进行维持治疗，可以减少激素副作用的发生，患者的担心也减少。这两类药物治疗后，如果白斑恢复了正常颜色，建议还是继续外搽药物一个月后，再停用。
3.维生素D类衍生物(卡泊三醇软膏等)，此类药物尽管具有可诱导表皮细胞正常分化的能力、能通过抑制炎症介质释放等调节局部免疫功能，达到促进黑色素细胞合成黑素的作用。但用它外搽治疗白癜风并没有发现有明显疗效，只是如配合光疗，可能会增强疗效，作为治疗后的备选是不错的方案。
4.中药:主要是以含有补骨脂为代表的一类药物，有补骨脂酊，复方卡力孜然酊，敏白灵等，此类药物能明显增加皮肤对紫外线的敏感性，尤其是在光疗照射下能够提升局部组织的免疫力，抑制局部抗黑色素细胞抗体的产生，能够加速黑色素细胞的分化成熟，并加快其向表皮细胞移行的速度，来补充黑色素的缺乏。如果它配合光疗，则有增强疗效的作用。
以白治白的中医理论中的中药白芷酊等外用有效，乌梅，夹竹桃等浸泡液外用。
这类药物要尽量搽在白斑上，但容易渗到周边正常皮肤留下色沉，尽管需要很长时间也能消退，面部使用还是要慎重选择或小心使用。部分人会在局部使用后引起水疱，如出现水疱，要停用一段时间再搽，如再次出现水疱，则不能再用。
5.其他药物:如盐酸氮芥酊，这个药物治疗白癜风的机制并不清楚，因属于抗肿瘤药物，有抑制免疫性炎症的作用，可能是通过阻断局部免疫反应，减少其对黑色素的损害，局部刺激了黑色细胞的增殖等，在很多年前是不错的外搽药，副作用也主要是局部有时也起水疱等，但孕妇，喂奶期间及儿童不适合应用。
正畸后嘴唇会变薄吗？
乙肝母婴传播可以通过以下方法进行阻断：
一、孕期管理
1. 乙肝病毒载量检测：
• 孕妇在怀孕早期应进行乙肝两对半和乙肝病毒载量（HBV DNA）检测，以确定乙肝感染状态和病毒复制水平。
• 如果乙肝病毒载量较高，医生会根据具体情况评估母婴传播的风险，并考虑是否需要进行抗病毒治疗。
2. 抗病毒治疗（必要时）：
• 对于乙肝病毒载量高（通常 HBV DNA≥2×10⁵IU/ml）的孕妇，在妊娠中后期（28 周左右）可以考虑口服抗病毒药物，如替诺福韦酯等。
• 抗病毒治疗可以有效地降低孕妇体内的乙肝病毒载量，减少母婴传播的风险。但用药需在医生的严格指导下进行，权衡利弊后决定。
二、分娩过程管理
1. 分娩方式选择：
• 目前并没有证据表明剖宫产可以降低乙肝母婴传播的风险。因此，应根据产科指征来选择分娩方式，而不是单纯为了阻断母婴传播而选择剖宫产。
2. 严格无菌操作：
• 在分娩过程中，应严格执行无菌操作，避免胎儿接触到母亲的血液和体液，减少感染的机会。
三、产后处理
1. 新生儿乙肝疫苗接种：
• 新生儿出生后 12 小时内，应尽快接种第一剂乙肝疫苗。乙肝疫苗可以刺激新生儿产生乙肝抗体，从而对乙肝病毒产生免疫力。
• 乙肝疫苗通常需要接种三针，按照 0、1、6 个月的程序进行接种。
2. 乙肝免疫球蛋白注射：
• 新生儿出生后 12 小时内，除了接种乙肝疫苗外，还应同时注射乙肝免疫球蛋白。乙肝免疫球蛋白是一种高效价的乙肝抗体，可以迅速中和新生儿体内可能感染的乙肝病毒。
• 乙肝免疫球蛋白一般只需要注射一次。
通过以上综合措施，可以有效地阻断乙肝母婴传播，降低新生儿感染乙肝病毒的风险。同时，乙肝妈妈在产后也应注意定期复查肝功能和乙肝病毒载量，关注自身健康状况。
李先生，65岁，浙江金华永康人。约半年前，突然出现左眼睑下垂的症状，后症状加重，至当地医院就诊，查AchR抗体阳性，重复电刺激阳性，初步诊断为重症肌无力( myasthenia gravis, MG)。至我院神经内科就诊，予以溴比斯地明治疗，眼睑下垂的症状略有改善。为进一步治疗，通过多方打听，他们到浙大二院胸外科王琪副主任医师门诊就诊。胸部CT提示患者的胸腺肥大较为明显。建议其微创手术切除。
经神经内科、麻醉科等多学科会诊讨论后认为，患者MG（眼肌型）的发生与胸腺肥大有关，具备手术指征。患者肌无力病情控制平稳，可以安全实施胸腺扩大切除手术，给患者和家人服下一粒“定心丸”。随后，王琪副主任医师团队根据患者情况制定了详细的个体化手术方案，为减少创伤，防止术后肌无力危象的发生，决定采用微创胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除术，避免了传统手术方式需要劈开胸骨、创伤大等不足。
最终手术顺利、完整地切除了患者的胸腺及前纵隔脂肪组织。患者术后说自己的眼睛能睁得很大了。术后第1天患者便可下地活动、正常进食。因为手术创伤小、时间短，患者恢复良好，术后第2天便出院了。解除了患者及家人近半年来的忧心事，后续根据病情缓解情况，很可能可以停药或减量。
科普时间
重症肌无力是由自身 抗 体 介 导 的 获 得 性 神 经-肌 肉 接 头传 递 障 碍 的 自 身免 疫 性 疾 病。我国 MG发病率约为 0. 68/10 万, 女性发病率略高; 住院死亡率为 14. 69‰, 主要死亡原因包括呼吸衰竭、 肺部感染等。目前, MG 的治疗仍以药物、血浆置换以及胸腺切除为主。
以下患者需考虑胸腺切除：
1. 伴胸腺瘤 MG: 合并胸腺瘤的 MG 应尽早手术。
2. 非胸腺瘤眼肌型MG：一项研 究 回 顾 性 分 析 了 110 例 行 胸 腺 切 除 的眼肌型MG 患者, 中位随访 33. 5 个月, 84. 6% 的患者达到了完全 缓 解; 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 非 胸 腺 瘤眼肌型MG 可从胸腺切除获益。
3. 非 胸 腺 瘤 GMG: 针 对 非 胸 腺 瘤 AChRGMG, 推荐在疾病早期行胸腺切除, 可减少其他免疫抑制剂使用。
胸腺切除术是治疗MG主要且有效的治疗手段；其标准术式为扩大切除术（全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫）。经剑突下胸腔镜胸腺切除术已广泛应用；与经肋间 VATS相比，经剑突下VATS 全胸腺切除术患者疼痛轻、康复快。
能否进行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺/前纵隔肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。
唇腭裂宝宝由于特殊的解剖结构，唇部裂开、口鼻腔相通，口腔内不能或难以形成一个完整的密闭结构而无法形成有效吸吮所必需的负压环境；由于腭部裂开，口内无法形成腭咽闭合，造成口、鼻腔相通，导致吸吮等功能的障碍，或使乳汁从鼻孔溢出。有些综合征如腭心面综合征患者的腭部形态可以完全正常，但功能却十分低弱，这些都影响了宝宝的正常母乳喂养，迫使有些家长改成人工喂养，既增加了喂养难度，也在一定程度上影响了患儿的营养状态以及健康成长。
1.唇腭裂宝宝喂养特点
喂养过程中容易出现：① 喂养时间长；② 宝宝容易疲劳，变得烦躁不认真进食；③咽下过多空气引起胃部不适而将食物吐出；④食物容易从鼻腔溢出；⑤ 食物易进入气道，造成呛咳；⑥摄入食物不足引起体重增长缓慢或者营养不良。
2.单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂宝宝的喂养方式
一般情况下，单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂的宝宝有正常的吸吮功能，不影响母乳喂养。母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳的营养成分最适合婴儿的需要，含有多种免疫因子，有助于增强婴儿的抗感染能力，也不容易发生过敏，既方便又经济。美国儿科科学院和卫生与人类服务部建议6个月内的新生婴儿使用母乳喂养。母乳喂养唇腭裂宝宝时应注意体位，妈妈可取坐位，哺乳一侧的脚稍垫高些，斜抱宝宝角度呈45°；宝宝的头靠在妈妈的前臂，脸侧向妈妈胸部，这样使宝宝的嘴与妈妈的乳头在同一水平位置上，宝宝容易咬住乳头。妈妈用对侧的手指托起乳房，将乳头和部分乳晕送人宝宝口内，切忌平卧喂奶，以免引起宝宝呛咳和逆行性中耳炎。即使宝宝失去部分的吸吮力，吸奶时妈妈可用手指堵住唇裂处，帮助唇部闭合，使宝宝顺利吸吮。哺乳后应将宝宝轻轻抱起，头靠在妈妈的一侧肩部，背向外，轻拍宝宝背部，使哺乳时吞入的空气排出，防止平躺后溢乳。
溢乳在普通的婴儿中虽也常见，而唇腭裂宝宝由于哺乳时会吞入大量的空气，因此家长更应小心乳汁从鼻子中反流，如出现这种现象，应停止喂哺，将宝宝置于前倾位，便于清除鼻子和口内的乳汁，防止呛咳、引起吸入性肺炎等，休息一会儿后再重新喂哺。
3.双侧唇裂或唇腭混合裂宝宝的喂养方式
对于双侧唇裂或唇腭混合裂等畸形程度严重、不能正常吸奶的宝宝，母乳喂养困难较大，妈妈可用手法或吸奶器将乳汁吸出，再用奶瓶喂给宝宝，也可选择奶粉进行奶瓶喂养。奶瓶选择原则：能有效地降低吸吮阻力，使乳汁更容易流出，保证唇腭裂宝宝能顺利吸到乳汁，但也不能速度过快，要让宝宝在吸的间隙能调整呼吸，防止呛咳。奶瓶种类包括：① 奶嘴孔带“十”字切口的硬质奶瓶；② 带快流速奶嘴的奶瓶；③ 特殊奶瓶（根据唇腭裂患儿特点设计的软质、可挤压、带或滴管的奶瓶）。
奶瓶喂养方法：唇腭裂宝宝采用奶瓶喂养的关键是要有正确的喂养姿势。根据唇腭裂畸形程度的不同，可采取不同的坐卧姿势，角度的选择以宝宝吞咽时不发生呛咳为标准，一般采取45°的半坐卧位至90°的坐位。将宝宝抱在腿上，把奶嘴沿一侧面颊放入口内，这样奶汁借重力作用沿咽部进入胃内，而不是流入鼻腔或耳道，并减少喂奶时呛咳、奶汁从鼻腔内溢出及耳道感染的机会。同时，要尽量使宝宝的下颌贴向胸部，以改善吸吮效果，减少吸人胃内的空气。喂奶时，不要把奶嘴放置在裂孔的一边，更不能放置在裂孔处，要让宝宝的舌去适应、寻找奶嘴，这样可减少宝宝呕吐。喂奶要有规律，采取少量多次的方法，喂奶速度要根据宝宝的吞咽速度加以调整。每次喂奶时间尽量在30～45分钟内完成。唇腭裂宝宝吸吮时比正常儿更加用力，容易疲倦，有时吮吸时消耗的能量多于从奶中得到的能量。
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