胰岛素的注射时间主要分为以下几种:餐前注射、餐时注射、餐中、餐后注射、即时注射和睡前注射。
餐前注射——常规短效胰岛素及预混人胰岛素
餐前注射主要适用于常规短效胰岛素及预混人胰岛素。
常规短效胰岛素是一种六聚体胰岛素,皮下注射后,由于这种胰岛素因“体积大”不能被吸收,需要“解聚”成体积小一点的单聚体才能被吸收入血发挥作用,从而使得其注射后到起效需要一定的时间间隔。
所以,为了使这种胰岛素与餐后血糖高峰同步,常规短效胰岛素就需要在餐前注射。餐前多久注射呢?经典而片面的解释——餐前半小时。
经典,是指多年来就是这样建议的;片面,是指“餐前半小时”并不精准。
应该如何做?
餐前应检测血糖,按照餐前血糖数值决定注射时间。
A、住院进行胰岛素强化的患者(要求严格):餐前血糖在3.9~6.7mmol/L的,常规胰岛素在餐前15分钟左右注射,以防止胰岛素相对饮食提早发挥作用而出现低血糖;餐前血糖在6.7~10.0mmol/L者,餐前30分钟注射;餐前血糖高于10.0mmol/L者,在餐前45分钟注射。
B、老年患者或在家自行注射胰岛素的患者:餐前血糖5~7mmol/L,可以在餐前10~15分钟注射;餐前血糖在7~12mmol/L者,餐前30分钟注射;餐前血糖在12mmol/L以上者,餐前45分钟注射。
C、单用中效胰岛素者,一般餐前30~60分钟注射,也可遵从医嘱,灵活制定注射时间。
D、使用预混人胰岛素(如诺和灵30R、50R以及优泌林30/70、甘舒霖30/70等),每天2次餐前注射的,注射与就餐的时间间隔可参考A或B。
餐时注射——速效、超短效胰岛素类似物及其预混制剂
餐时注射主要适用于速效或超短效胰岛素类似物及其预混制剂。
速效或超短效胰岛素类似物为单聚体结构,注射后不需要“解聚”而直接被吸收,因而吸收快,起效时间短,进餐时不需要提前注射,而注射后即可立即进食。速效胰岛素类似物的作用高峰时间一般为注射后1~3小时,餐时注射,正好可以降低餐后高血糖。同时,其作用维持时间较短,到下一餐前时胰岛素作用很少,下一餐前低血糖风险因此减少。
速效胰岛素类似物相对于常规短效胰岛素而言,注射后即可进餐,餐后血糖更好,下餐前低血糖风险更低,被称为“第三代胰岛素”。
速效或超短效胰岛素类似物一般是餐前即刻(餐时)注射。但是,
➤如果餐前血糖小于4~6mmol/L,也可以餐中甚至餐后注射;
➤如果餐前血糖超过目标值2~3mmol/L,就建议提前时间注射了。比如,目标餐前血糖值是<7mmol/L,而实际血糖为10mmol/L,则可在餐前10~15分钟左右注射,目的是让提前注射的胰岛素发挥作用,在食物升高血糖之前,把血糖控制下来,以预防餐后更高血糖数值的出现。
当发现餐前血糖高的时候,很多人常常采取的方法是增加马上要注射的胰岛素剂量,胰岛素泵的调整原则里面也是这样建议的。但本人更建议用延长注射时间的方法来控制。这次的餐前高血糖是因为之前的“过错”(胰岛素量少了,或者上餐吃多了等),增加马上要注射的胰岛素,看似很有道理,但这仅仅是“追加”,是一种“补救”,这对总结抗糖经验,提高抗糖技巧没有多大帮助。过后,我们更应该总结的是:为什么这次餐前血糖高了?
当发现餐前高血糖了,延长注射与进餐间隔时间的方法,是我的一种推荐,但也是有前提条件,即:餐前血糖超过目标值2~3mmol/L,也就是说这个餐前的高血糖并不是“非常高”,可以采取上述“延长时间”的方法,而当这个餐前的高血糖已经高得“飞起来了”,增加胰岛素剂量的做法才会被更推荐。此为:急则治其标。
我经常说的一句话:要允许血糖的波动,在波动中才能找到规律。“缓则治其本”,就是说血糖出现缓慢可控的波动时,寻找波动的根源更重要。
上面所说“餐时注射”的胰岛素,主要是速效或超短效胰岛素类似物;关于灵活餐前注射时间的提法,也适用于预混胰岛素类似物(如诺和锐30、诺和锐50、优泌乐25、优泌乐50等);而关于餐前高血糖要增加胰岛素剂量提法的,则只适用于超短效胰岛素类似物(诺和锐、优泌乐等)以及常规短效胰岛素,而不能适用于各型预混胰岛素及类似物。
餐中、餐后注射
➤上面提到当餐前血糖小于4~6mmol/L,可以餐中甚至餐后注射速效胰岛素类似物。
➤这里更想提醒大家的是,当患者出现精神意识障碍或胃肠道疾病(呕吐)及严重影响食欲的时候,进食的时间和数量都难以估算,此时也建议采用餐后注射。此时餐后注射的胰岛素剂量,则要根据具体的进餐情况而制定。
➤对于糖尿病胃轻瘫严重的患者,餐后注射也是常常被推荐的。
即时注射——胰岛素泵或需进行严格血糖控制
“即时注射”一般见于使用胰岛素泵,或需要更严格血糖控制的时候。当血糖超过目标范围,即可采取“即时注射”。此时的胰岛素,仅适用于短效胰岛素或速效胰岛素类似物,各种预混型胰岛素及中长效胰岛素及类似物都是不适合的。
“即时注射”胰岛素时,还要高度关注体内的胰岛素剩余作用,以防低血糖的发生。使用胰岛素泵,当餐后2h血糖或睡前血糖很高时,通过“1800法则”计算出需要补充的胰岛素剂量,常常不能“全额补充”,而只能用其50%~80%,道理就在这里。
鉴于上面提到的“急则治其标,缓则治其本”之精神,除非高血糖很严重,我一般不建议患者“私自追加即时胰岛素”,应该及时与主管医生联系。
睡前注射——中、长效胰岛素类似物
睡前注射的胰岛素一般是中效或长效胰岛素类似物(如:甘精胰岛素、地特胰岛素、低精蛋白锌胰岛素)。
睡前中效或长效胰岛素类似物模拟基础胰岛素水平,有效抑制肝糖输出,减少脂肪分解,保持基础血糖(尤其是空腹血糖)的平稳。中、长效胰岛素的用量调整一般依据空腹血糖数值。有患者睡前血糖偏高就增加此时注射的中长效,是大错!
作为睡前注射的胰岛素,在时间上的安排也有不同。中效胰岛素(NPH),一般是建议晚餐后4小时左右(防止与晚餐前胰岛素作用重叠太多),即晚上22点左右。NPH作用高峰在注射后6~8小时,此时间正好落在次日凌晨,从而更好应对“黎明现象”。而长效胰岛素类似物,由于作用时间更长,所以注射时间相对宽松,可以在晚上19~22点相对固定的一个时间注射即可。
很多注射长效胰岛素类似物的患者仍然采用晚上22点注射,有时候是“刻意等待”,这就大可不必。医院固定这个时间,只是护士监测睡前血糖和注射睡前胰岛素的一个“惯用流程”,回家后不必固守这个“点”。
在北方冬天的农村,很多老人仍然是“日落而息”,告诉他不用等到“深更半夜”就可以注射那针胰岛素的时候,那微笑是出自内心的。
第一,速效胰岛素:
- 这类胰岛素在临床上应用的比较广泛,是近些年比较普遍用于餐后血糖的控制,往往是在餐前皮下注射,起效的时间大约是 10—15 分钟左右,这类胰岛素临床上最常用的包括:门冬胰岛素注射液、赖脯胰岛素注射液等。
第二,短效胰岛素:
- 同样适用于餐后血糖的控制,起效时间是 15—60 分钟左右,这类胰岛素在临床上主要包括:重组人胰岛素 R、生物合成人胰岛素 R 等。
第三,中效胰岛素:
- 临床上最常用的就是 NPH,起效时间是 2.5—3 个小时左右, 峰值出现是在 5—7 小时左右,作用时间为 13-16 小时左右。
第四,长效胰岛素:
- 临床上最常用的就是 PZI,起效时间是 3—4 个小时左右, 峰值出现是在 8—10 小时左右,作用时间可长达 20 小时左右。
第五,超长效胰岛素:
- 也是临床上目前最常用的,包括甘精胰岛素注射液、地特胰岛素注射液,作用时间可达 24 小时,是目前长效胰岛素比较稳定的一种。
第六,预混胰岛素:
- 这类胰岛素种类有很多,其中包括诺和灵 30r、诺和灵 50r、诺和锐 30、诺和锐 50、优泌乐 25、优泌乐 50、优泌林 70/30、甘舒霖 30/70 等等。
胰岛素虽然是非常有效的降糖药物,但是在注射胰岛素的过程中也会产生一些不良的反应,而对于胰岛素具体的不良反应有哪些?大致有以下几个方面。
第一,胰岛素过量导致的不良反应:最主要的就是低血糖的发生,而严重的低血糖会导致休克甚至死亡,临床上常见的症状包括饥饿感明显、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑紧张、头晕头痛、共济失调、震颤、昏迷等等。这时应该迅速补充葡萄糖来缓解低血糖,并且寻找医生调整胰岛素方案,适当的减少胰岛素的用量。
第二,在局部注射胰岛素时:由于操作不当或者皮肤比较敏感,也会出现皮肤泛红、皮下出现硬结节、长期注射导致皮下皮肤组织和脂肪萎缩,这时需要去医院在医生和护士的指导下正确使用胰岛素笔注射,是否需要更换注射的部位要在医生的指导下进行,皮下注射胰岛素极少数患者会发生皮疹以及荨麻疹的发生,如果出现过敏性休克应该给予肾上腺素抢救治疗。
第三,也有极少数的患者会对胰岛素产生耐受性:每天需要胰岛素的量特别大,甚至高达 200 单位以上,这时需要在医生的指导下考虑换用其他种类的制剂或者加用口服药,还有一部分人是对胰岛素产生心理上的恐惧,注射胰岛素的过程中会出现焦虑、紧张、心慌、气短甚至昏厥等症状,这时需要自身调整和在医生给予心理上的指导,症状可得到缓解。
胰岛素是一种蛋白质激素,温度过高或过低都会使其变性而失效。适宜的储存温度能够保证胰岛素的药效。
未开启的胰岛素应保存在 2℃至 8℃的冰箱中,并在保质期前使用。此外,从冰箱里拿出来的未开启的胰岛素不要立即开启使用,需在室温下放置 60 分钟左右,让胰岛素的温度恢复到常温时再使用,低温胰岛素注射时容易引起疼痛。
提醒:切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层,结冰的胰岛素由于温度低会发生变性而失效,更不能为了避免浪费而将已经结冻的胰岛素解冻使用。已开启的胰岛素应注明开启时间,并在室温阴凉处存放,不超过 30℃(如置于橱柜里或阴凉处),在 4 周内用完。
如果需要长途携带,可将胰岛素装在专用的盒子里,到达目的地后再放入冰箱中冷藏。在运输过程中不能剧烈震动,因为胰岛素的分子结构是由两条氨基酸链通过两条二硫键松散的连接在一起,在剧烈震动的情况下,二硫键会出现断裂,从而破坏其生物活性,导致药效丧失。
根据《中国民航总局关于限制携带液态物品乘坐民航飞机的公告》,糖尿病患者携带必需的液态药品,经安全检查确认无疑后,可适量携带。出行之前最好根据自己此次出行的天数,算一下所需的胰岛素量,尽量不要带太多。此外,托运行李舱内的温度和客舱的温度是有很大差别的,胰岛素经过托运很有可能导致失效,所以一定要将胰岛素随身携带。
当地时间11月13日,美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病,这个病挺严重,还会缩短患者寿命。近年来,大家关注到我们大脑中含有多巴胺,多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质,这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。
这种疗法是一种基因替代疗法,是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示,在进行基因治疗后的12个月内,患者运动和认知功能就有了快速改善,并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。
正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后,患者的各种症状(比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面)得到改善,患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法,KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2(rAAV2)的基因疗法,里面包含了人的功能基因。
注入大脑后,这种功能基因可以增加AADC酶的含量,从而恢复多巴胺的产生,以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是,KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。
参考来源:
1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.
2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.
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