非心脏手术后心肌损伤(MINS)是指术后心肌肌钙蛋白浓度升高,超过参考值第99百分位,可归因于某种心肌缺血机制,且没有非缺血病因(如肺栓塞)。大约20%的大型住院手术患者会发生MINS,而且大多数无症状。MINS与短期和长期死亡率密切相关,因此, 对于有围手术期心血管并发症高风险的患者,监测MINS的发生非常必要。
近期,美国心脏协会(AHA)发布了《2021 AHA科学声明:非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和管理》。本声明提供了该疾病的诊断标准,并回顾了MINS的流行病学、病理生理学、风险评估、预后、治疗方法以及术后监测策略。下文将重点介绍术前和术中的管理策略。
预防心肌损伤的药物治疗
三项大型随机试验评估了4种降低心血管风险的术前干预措施,包括β受体阻滞剂、α-2受体激动剂、阿司匹林和一氧化二氮。然而, 目前尚无确定的安全有效方法足以预防围手术期心肌梗死。MINS是一个较新的概念,尚无发表的大型多中心随机试验将MINS作为主要终点,目前正在进行的一些大型围手术期试验将MINS作为主要终点。
POISE试验纳入了8351名患者,在非心脏手术前2-4小时随机分配至美托洛尔组(100mg)或安慰剂组,结果显示术前使用β受体阻滞剂将非致死性心肌梗死的风险降低了30%(3.6% vs 5.1%;P=0.0008),但也增加了卒中风险(1.0% vs 0.5%;P=0.0053)和全因死亡率(3.1% vs 2.3%;P=0.03)。
POISE试验的结果与系统综述的结果一致。不同给药方案的β受体阻滞剂或许能预防心肌梗死,但目前也只是推测,需要进行试验来验证。目前证据提示, 不应新使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死,对于长期服用β受体阻滞剂的患者,当血流动力学稳定时应该继续治疗或手术后重新开始治疗,但可能需要调整剂量以减轻术后低血压的风险。目前没有关于β受体阻滞剂预防MINS的随机试验,但相关观察性研究的汇总结果并不支持有临床获益。
POISE-2试验纳入了10010名患者,随机分配至阿司匹林组或安慰剂组,以及α-2受体激动剂(可乐定)组或安慰剂组。结果显示, 阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗死和死亡发生率。可乐定引起了心动过缓和低血压,阿司匹林增加了出血。POISE-2试验的结果也与系统综述的结果一致。因此, 不应开始使用阿司匹林和可乐定用以降低围手术期心肌梗死。
ENIGMAII试验纳入了7112名患者,在全身麻醉期间随机分配接受一氧化二氮或氮气。一氧化二氮对包括术后心肌梗死在内的几个心血管终点既无有益作用也没有实质性有害作用。关于预防MINS,一些试验也比较了静脉全身麻醉(即丙泊酚)与七氟醚挥发性麻醉,但没有发现明确的获益证据。
关于预防MINS的其他干预措施,例如,他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明,降脂治疗可能会降低围手术期心血管事件风险。VISION研究的倾向匹配分析显示,术前使用他汀类药物与MINS风险降低相关。
另一项试验纳入了648名有心血管疾病或危险因素的未使用他汀类药物的患者,在非心脏手术前18小时内被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂。结果显示,他汀类药物并未降低MINS(13.2% vs 16.5%;HR=0.79,95% CI 0.53–1.19;P=0.26)。因此, 他汀类药物治疗预防MINS的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低MINS,但现有证据仅限于观察性研究的数据。
术中低血压的问题
目前对于手术期间适合的血流动力学目标和会造成危害的阈值知之甚少,仍然缺乏评估术中血流动力学管理的可靠试验。对大型电子数据集的分析表明, 即使是短暂的术中低血压,也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率增加相关。
一项研究显示,绝对平均动脉压≤65mmHg且相对于基线下降约30%与心肌损伤相关。 低血压的严重程度和持续时间是心脏损伤和死亡率的关键决定因素。例如,一旦平均动脉压下降到55mmHg,持续几分钟就与死亡率增加相关。收缩压、舒张压和平均动脉压对MINS具有类似的预测作用。
围手术期心肌损伤在本来就有心血管疾病风险的患者中高发,因此,基线风险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此,低血压和MINS之间的关联也很重要,因为血压可以在很大程度上得到控制,例如,大约三分之一的低血压是由麻醉药物所致。 持续的术中监测可降低低血压发作的频率和严重程度。两项随机试验显示,连续血压监测可以检测到更多的低血压并进行早期干预,从而减少低血压的发作次数。
术中低血压与MINS之间存在很强的相关性,还有必要进行随机试验确认低血压与不良结局之间的因果关系。例如,一些通常会导致低血压的围手术期干预措施并未被证明会增加围手术期心脏风险。此外,术中低血压的治疗方法也不简单,目前临床实践中减少低血压发生的最佳方法仍然尚未确定。
术中心动过速的问题
心动过速,定义为心率≥100bpm,会增加心肌需氧量,限制舒张冠状动脉灌注时间,并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响,可以合理地假设术中心动过速会导致MINS的发生。一些研究报告了术前心动过速与术后MINS之间的关联。VISION研究的二次分析显示,心肌损伤与心动过速有关,当心率长时间超过100bpm时,心肌损伤最为明显。然而,一项针对近3000名接受过非心脏手术患者的单独研究显示,心率>90和>100bpm与心肌损伤无关。
未来展望
MINS首次描述于2014年,是一个相对较新的临床概念。关于MINS病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床问题仍有待回答。有必要进行研究以确定MINS的发生机制;与MINS相关的新型生物标志物特征可能被用来识别术后缺血事件高风险患者;血小板活动、高凝状态、内皮功能紊乱与MINS间的关系也需要进一步调查。
参考文献:
Circulation. 2021 Oct 4;CIR0000000000001024.
京东健康互联网医院医学中心
作者:龚志忠,首都医科大学硕士,研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究,已参与发表英文SCI论文2篇,中文核心期刊论文3篇,参与编写出版著作2部。
心肌损伤后,身体出现不适。及时准确快速的化验有助于疾病的快速诊治。
心肌损伤的早期标志物
心肌损伤的早期指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物,现在已知的诊断急性冠状动脉综合征的早期标志物大多出现于病理过程的早期。早期标志物的应用有助于早期诊断,进而有助于早期治疗。
(1)C反应蛋白。在心肌损伤发生的早期出现异常增高且窗口期较短,在心肌损伤的早期和预后估计有较好的临床价值。随着超敏C反应蛋白检测方法的应用,其临床应用价值不断受到关注。
另外,国家也已将超敏C-反应蛋白作为预防心血管疾病的相对独立的一个新的筛查指标。
(2)肌红蛋白。虽然其心肌特异性不高,但心肌梗死后能迅速地从坏死的心肌中释放出来,具有高度的敏感性。肌红蛋白的血半衰期短,所以又有助于观察心肌梗死病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。肌红蛋白还是急性心肌损伤溶栓治。
心肌损伤确诊的标志物
心肌损伤发病6~9小时后血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都较高的生化标志物。
(1)肌酸激酶同工酶(CK-MB).分析测定有多种方法。测定其活性(u/L)的常用方法为免疫抑制分析。CK-MB质量分析的方法是测定其蛋白浓度(μg/L),避免了活性测定中遇到的干扰,具有高度的敏感性和准确性,测定时间短。
(2)心肌肌钙蛋白(cTn).cTn有cTnl和cTnT两种亚型。因cTn灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长,是目前诊断心肌损伤较好的标志物。心肌损伤后6~8小时即可在外周血测得cTn异常,增高可持续7~10天(cTnl)或10~14天(cTnT).cTn的血中半衰期约数小时。溶血或纤维蛋白原,甚至类风湿因子有时也可对某些cTnl测定方法产生影响,应考虑标本中cTnl的稳定性,注意标本保存时间和保存温度。应用cTnl时,不同的cTni检测方法有着不同的临界值。一旦检测到心肌肌钙蛋白(cTn),即表明患者已出现有临床后果的心肌损害。
监测急性心肌损伤有哪些新的标志物心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T、肌钙蛋白1、肌酸激酶同工酶质量和肌红蛋白。
除此之外,缺血修饰白蛋白(IMA)测定。也是一新的实验项目,用于在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断。如果发生缺血,缺血修饰白蛋白的水平就会发生变化。
女性怀孕了,都怕生病,在流感的流行季节里,经常有孕妇感冒了,不知道怎么办?也害怕吃药,怕影响到胎儿。
首先,我们先了解一下什么是流感?流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病, 呈季节性流行 ,多见于冬春季,人群不分老幼,普遍易感,每年流行的程度不同,病情轻重也不相同。
流感是怎么传染的呢? 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,也可 以 经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播 , 接触被病毒污染的物品也可引起感染。
在流感的流行季节,如果孕产妇出现以下情况,就应该考虑可能患上流感了。
体温大于 37.8 ℃以上,出现畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状,还可以出现鼻塞、流鼻涕、咽喉不适肿痛,咳嗽、咳少量白色粘痰,部分患者会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
值得注意的是,并不是所有流感患者都会发热,没有发热、有其他症状也不能排除流 感 。
流感按严重程度可以分为普通型流感、重型流感和危重型流感。
普通型流感:如果没有并发症,病程呈自限性,多于 发病3~4 天 后体温逐渐 恢复正常 ,全身症状好转, 但咳嗽、体力恢复常需要 1~2周 的时间。
重型流感比较麻烦,如果孕产妇出现以下情况中的一种,需要紧急来医院就医。
孕妇如果体温大于 3 9.0 ℃、持续 3 天以上;伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、咳 痰 带血 , 或者出现 胸痛; 呼吸频率快,出现气急或呼吸困难, 口唇 颜色发紫;有严重的呕吐、腹泻,出现口渴、尿少;孕妇感觉到胎动减少或 消失、 出现 异常宫缩或腹部绞痛和阴道流血 现象 。
出现这些症状,都是非常紧急,需要立即就医,切勿担心用药影响到胎儿,疾病的本身会影响到孕妇和胎儿两条生命的安全。
孕产妇 是患重 型 流感的高危人群, 更需要引起人们的重视。
如何预防孕产妇患上流感呢?在流感季节,除了减少到人员密集的地方去,戴口罩、多通风,避免接触流感患者之外,按照 “中国流感疫苗预防接种技术指南( 2018 - 2019) ”和“孕产妇流感防治专家共识”的推荐,及时接种流感疫苗是预防流感的最佳方法。
阳痿的特点:
- 勃起困难:在性刺激下,阴茎难以勃起或勃起不充分,无法进行满意的性生活。
- 勃起不持久:即使能勃起,但持续时间很短,很快就会疲软。
- 心理影响显著:可能导致患者产生焦虑、抑郁、自卑等不良情绪,进一步加重病情。
注意事项:
- 调整心态:保持积极乐观的心态,避免过度紧张、焦虑和压力。认识到阳痿并非不治之症,增强治疗的信心。
- 改善生活方式:规律作息,保证充足睡眠。适度运动,增强体质。戒烟限酒,减少不良生活习惯对身体的影响。合理饮食,避免过度肥胖。
- 正确用药:如果需要使用药物治疗,应严格按照医生的指导用药,避免自行增减药量或滥用药物。
- 适度性生活:避免过度性生活和手淫,给予身体充分的休息和恢复时间。同时,与伴侣保持良好的沟通,共同面对问题。
- 及时就医:如果阳痿症状持续存在或加重,应及时就医,进行全面的检查和诊断,以便采取针对性的治疗措施。不要因为害羞或其他原因延误治疗。
过去三十年,生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来,一些学会发布了相关指南,但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和欧洲妇科内镜学会(ESGE)合作制定了本指南,聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留,以实现(自然)妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序,以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会(FIGO)分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前,建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询(证据水平 V,推荐等级 A)。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕(V,A)。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行(V,A)。如果诊断和相关治疗可能影响生育力,建议对所有患者进行病理专家审查(V,A)。应提供初始手术的详细描述(如使用的器械、上腹部情况等;V,A)。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI(首选,由专业妇科放射科医生评估)或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法,可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌,有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况,如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术,而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时,对手术标本的病理要求有明确规定,如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗:对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者,可考虑卵巢刺激及取卵,但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论,同时要注意避免在某些情况下(如阴道上部疾病广泛时)经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访:生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同,但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等,同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测,如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎,补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术,除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存,不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准;而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除,在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者,生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容,卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法,完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者,根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法,同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段(如初治、复发等)的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次,持续 2 年,之后每 6 个月一次,持续 3 - 5 年,然后每年一次,至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查,特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查,根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查,不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术,对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术,对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术,并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源:Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
“肾虚”一定会阳痿早泄吗?
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物,可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂(ARPI)和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言,在筛选的 585 例患者中,468 例符合所有入选标准,并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617(234 例 [50%] 患者)或 ARPI(234 例 [50%])。
两组之间的基线特征大多相似;177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0(IQR 4.0 - 6.0)。在分配到ARPI 组的患者中,134 例(57%)交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中(从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月(95% CI 6.77 - 不可估计),而更换 ARPI 组为 5.55 个月(4.04 - 5.95)(风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56];p < 0.0001)。
在第三次数据截止时的更新分析中(从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]),177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月(95% CI 9.30 - 14.19),而更换 ARPI 组为 5.59 个月(4.21 - 5.95)(HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61])。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率(227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件;4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关])低于更换 ARPI 组(232 例患者中 112 例 [48%];5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关])。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中,对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原(PSMA)阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者,按 1:1 的比例随机分配到以下两组:开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组,剂量为 7.4 GBq(200 mCi)±10%,每 6 周一次,共 6 个周期;或更换 ARPI(改为阿比特龙或恩杂鲁胺,按照产品标签持续口服给药)。
在中心确认影像学进展后,允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期,定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间,在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中,主要展示了影像学无进展生存期的主要(首次数据截止)和更新(第三次数据截止)分析;所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比,177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期,且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者,177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源:Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
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在晚期黑色素瘤患者中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或纳武利尤单抗单药治疗的总生存期比伊匹木单抗单药治疗更长。鉴于晚期黑色素瘤患者的生存期已超过 7.5 年,需要更长期的数据来解决新的临床相关问题。
结果
在至少 10 年的随访中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位总生存期为 71.9 个月,纳武利尤单抗组为 36.9 个月,伊匹木单抗组为 19.9 个月。与伊匹木单抗相比,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的死亡风险比为 0.53(95% 置信区间 [CI],0.44 - 0.65),纳武利尤单抗与伊匹木单抗相比为 0.63(95% CI,0.52 - 0.76)。纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的中位黑色素瘤特异性生存期超过 120 个月(未达到,试验结束时有 37% 的患者存活),纳武利尤单抗组为 49.4 个月,伊匹木单抗组为 21.9 个月。在 3 年时存活且无进展的患者中,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组的 10 年黑色素瘤特异性生存率为 96%,纳武利尤单抗组为 97%,伊匹木单抗组为 88%。
方法
我们将先前未经治疗的晚期黑色素瘤患者按 1:1:1 的比例随机分配到以下方案之一:纳武利尤单抗(每千克体重 1 毫克)联合伊匹木单抗(每千克 3 毫克),每 3 周一次,共 4 剂,随后纳武利尤单抗(每千克 3 毫克)每 2 周一次;纳武利尤单抗(每千克 3 毫克)每 2 周一次加安慰剂;或伊匹木单抗(每千克 3 毫克)每 3 周一次,共 4 剂加安慰剂。治疗持续到疾病进展、出现不可接受的毒性作用或患者撤回同意。随机分组根据 BRAF 突变状态、转移分期和程序性死亡配体 1 的表达进行分层。在此,我们报告该试验的 10 年最终结果,包括总生存期和黑色素瘤特异性生存期以及缓解的持久性。
结论
该试验的最终结果显示,在晚期黑色素瘤患者中,与伊匹木单抗单药治疗相比,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及纳武利尤单抗单药治疗具有持续的生存获益。
参考文献:Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Rutkowski P, Cowey CL, Schadendorf D, Wagstaff J, Queirolo P, Dummer R, Butler MO, Hill AG, Postow MA, Gaudy-Marqueste C, Medina T, Lao CD, Walker J, Márquez-Rodas I, Haanen JBAG, Guidoboni M, Maio M, Schöffski P, Carlino MS, Sandhu S, Lebbé C, Ascierto PA, Long GV, Ritchings C, Nassar A, Askelson M, Benito MP, Wang W, Hodi FS, Larkin J; CheckMate 067 Investigators. Final, 10-Year Outcomes with Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med. 2024 Sep 15. doi: 10.1056/NEJMoa2407417. Epub ahead of print. PMID: 39282897.
2024年9月27日,美国食品药品监督管理局(FDA)批准塞普替尼扩大适应证[1],用于 2 岁及以上患有RET突变的晚期或转移性甲状腺髓样癌 (MTC) 的成人和儿童患者。
甲状腺髓样癌(MTC)是一种罕见的神经内分泌肿瘤,1959年被命名,MTC占甲状腺癌的5%-10%,是仅次于状癌和滤泡癌的第三大最常见的甲状腺癌。占所有甲状腺结节的0.4%-1.4%[2]。虽然这个肿瘤发生部位位于甲状腺,但不是来源于甲状腺细胞,来源于分泌降钙素 (CT) 的 C 细胞或滤泡旁细胞。MTC常见的临床表现是甲状腺结节,无其他特异性症状。但在疾病晚期/转移其,可能会出现持续性腹泻、皮肤潮红、声音嘶哑等表现。
塞普替尼这个药并非首次获批,既往适应证还包括RET融合阳性非小细胞肺癌、RET融合阳性甲状腺癌、其他RET融合阳性实体瘤[3],其实2020年这个药已被批准用于甲状腺髓样癌,但当时对人群限定,仅能用于12岁以上患者,本次扩大适应证扩大为2岁以上,但需要根据体表面积给药。
本次获批是基于LIBRETTO-531试验,这是一项多中心随机Ⅲ期试验,研究目的评估该药物的有效性和安全性,对照组标准治疗,入组患者为RET突变的甲状腺髓样癌,且患者无法通过手术切除或已扩散到身体其他部位[4]。
患者被随机分配(2:1)接受塞普替尼(160mg 每日两次)或 对照组,对照组所用药物为cabozantinib (140mg 每日一次)或vandetanib (300mg 每日一次)。
主要疗效结局指标是无进展生存期 (PFS),PFS 越长,表示疾病得到控制的时间越长,患者的病情进展越慢,治疗效果越好。
根据FDA公布的数据来看,塞普替尼组患者其中位 PFS 还没确定,而对照组中位PFS仅16.8 个月。从风险比和 p 值来看,塞普替尼的效果明显更好。安全性数据表明,塞普替尼组患者受到严重不良反应的时间比对照组患者要少,故塞普替尼在用药安全性方面也更有优势[1]。
最常见的不良反应 (≥25%) 是高血压、水肿、口干、疲劳和腹泻。最常见的3级或4级实验室异常 (≥5%) 是淋巴细胞减少、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高、中性粒细胞减少、碱性磷酸酶 (ALP) 升高、血肌酐升高、钙降低和天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 升高。
参考文献:
1.FDA approves selpercatinib for RET fusion-positive medullary thyroid cancer
2.Pelizzo MR, Mazza EI, Mian C, Merante Boschin I. Medullary thyroid carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther. 2023 Jul-Dec;23(9):943-957. doi: 10.1080/14737140.2023.2247566. Epub 2023 Aug 30. PMID: 37646181.
3.Product information:RETEVMO- selpercatinib capsule,RETEVMO- selpercatinib tablet, coated.
4.A Study of Selpercatinib (LY3527723) in Participants With RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer (LIBRETTO-531)
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