生活中，一旦发现脑血管狭窄，有的患者可以做一个脑血管狭窄评估根据狭窄程度做相应干预。✨我是复旦大学附属中山医🏥院青浦分院神外医🧑⚕️生刘祥璐，擅长脑动脉瘤脑动静脉畸形烟雾病急性缺血性脑卒中等疾病的诊🩺治，希望分享的脑血管健康知识对大家有帮助。
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《科普》以为普通便秘没再管？小心是要人命的肠梗阻！
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女性患最明显的症状
腹腔黏连的发生原因，3D演示。。
癌性肠梗阻(简称 MBO )是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是胃肠道肿瘤和盆腔肿瘤晚期的常见并发症之一，不适症状多，梗阻部位常为多发，手术切除可能性小，病情危重，预后差，患者的生活质量严重下降，治疗非常困难。
癌性肠梗阻的临床表现常常表现为：大多发病缓慢,病程较长，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常为间歇出现可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时通常仍有排便或排气。症状随病情进展而逐渐恶化为持续性梗阻。后期，病人体温升高，腹胀更加明显，肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，如病情继续进展，病人腹痛可转为持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现，甚至出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。
肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面--生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化治疗方案。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者，如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的癌性肠梗阻患者，治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在 MBO 的姑息治疗中如何应用，如何规范地进行中西医结合治疗，临床报道并不多见。
目前，病人在临床上常见的问题有：（1）能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；（2）可否行内镜及放射线引导下的介入治疗；（3）如何有效实施胃肠减压；（4）哪些方法可以控制症状并疏通梗阻；（5）营养治疗及中医药治疗该如何应用。现依据常用的疾病诊疗规范与指南，检索当前相关临床研究证据，归纳总结如下，以图为该患者群提供个体化治疗方案：
1. 手术治疗
手术治疗是 MBO 可以选择的治疗方案之一，目前尚没有公开发布的 MBO 患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明，有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。在目前已有的文献中，手术治疗效评价的主要指标是生存期而不是生活质量。
一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。
如果选择手术治疗，应严格把握适应症，对于粘连引起的机械性梗阻、局限肿瘤造成的单一部位梗阻以及对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）手术较为适合。
2. 内镜及放射线引导下的介入治疗
内镜治疗有经皮内镜下胃造瘘引流（PEG）和内镜及放射线引导下肠道支架放置。PEG 可控制 90%肠梗阻患者的恶心与呕吐，无绝对禁忌证，相对禁忌证包括大块肿瘤、门脉高压和腹水、以前曾行上腹部手术、活动性胃溃疡以及凝血障碍。
近年来自膨胀金属支架被认为是一种安全，有效，最小侵入性替代治疗恶性结肠阻塞的方法，且具有一定的益处，包括住院时间减少，较低的不良事件发生率等等。目前已有多个中心大宗病例的报道金属支架治疗梗阻的有效性。放置支架的禁忌证包括多处梗阻以及肿瘤腹膜转移。与急诊手术相比，它可以提供有效和安全的治疗选择，尤其是在老年患者中，具有较低的死亡率，显著较高的原发性吻合率和避免造口。
3. 药物治疗
（1）止痛药：根据 WHO 的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。（2）镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。（3）生长抑素类似物：国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1 个月的 MBO 患者，推荐使用长效奥曲肽。（4）抗胆碱类药物：抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为 60mg/d。（5）糖皮质激素：皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。
4. 肠道减压治疗：
减轻肠道内压是阻断肠梗阻病理生理过程的重要措施。极高位的肠梗阻可以通过胃管或者空肠管的负压吸引来获得胃肠减压，改善肠壁的血运状况，为减轻肠壁水肿、恢复一定程度肠道功能奠定基础。如果肠梗阻的部位较远，胃管引流形成的负压不能很好地传递到梗阻部位的近端，造成治疗无效，而利用肠梗阻导管，因为其远端的水囊的配重，将肠梗阻导管逐步漂浮于梗阻部位上端，从而实现梗阻部位的有效减压。需要注意的是：肠内容物的引出需充分重视患者的水电解质和酸碱平衡，易出现代谢性酸中毒/碱中毒，低钠、低钾导管。经鼻肠梗阻导管可快速缓解低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻患者的急性肠梗阻症状，经肛肠梗阻导管可以很好的缓解结直肠的恶性梗阻。
5. 营养治疗
癌性肠梗阻的营养治疗是癌性肠梗阻治疗的最关键环节，通过恰当的营养治疗稳定患者内环境，改善和恢复肠道吸收功能，改善一般状况。肿瘤营养治疗的基本原则是优先选用肠内营养，而肠梗阻是肠内营养的禁忌证，基于肠道功能恢复的核心思想，癌性肠梗阻肠内营养治疗的时机可以选择经过胃肠减压和抑制肠道消化液分泌、减轻肠壁水肿、患者主观症状得到显著缓解后，尽早开始肠内营养的治疗。从无渣肠内营养制剂少量开始添加。处理得当后，患者可以居家进行肠内营养或居家的补充性肠外营养治疗(HPN )。癌性肠梗阻的营养治疗基本原则可以归纳为：(1 ). 肠内营养从少量到多量，逐步过渡到全肠内营养；(2 ). 从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂；(3 ). 从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规的肠内营养制剂。
6. 中医药治疗
MBO 属中医学的 “关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正虚邪实。治疗多采用承气汤为主方的中药肛滴或灌肠、针灸等。国内有学者以四君子合大承气汤为主方辨证，应用中药经肛导管滴入，治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为 55%，但完全梗阻患者疗效差。针灸治疗因对患者一般情况无特殊要求，且疗效确切，宜及早介入。大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方，现代药理研究表明其有促进肠内毒素排出，抗菌消炎，抑制肿瘤细胞生长等功效。对 MBO 患者而言，采用急则治其标原则，选用大承气汤灌肠或肛滴以泻热通腑、化瘀解毒。结合患者实际，可尽早辨证选穴进行针刺治疗，同时大承气汤肛滴，若患者症状明显改善，适当时可辨证施治予中药汤剂口服。中药灌肠加双侧足三里穴位注射治疗恶性肠梗阻疗效确切，无毒性及不良反应，适合不能耐受手术的晚期肿瘤患者。
7. 肿瘤体腔控制技术：
腹腔热灌注化疗(HIPEC )是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段，HIPEC 在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水、恶性肠梗阻等方面具有独特的疗效。适用于不完全肠梗阻病人。邓运宗医生团队以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合综合治疗经过选择的癌性肠梗阻伴有腹水的患者，获得良好的治疗效果。
8. 精确放射治疗
真正解除梗阻方法是消除导致梗阻的肿瘤或解除梗阻部位，恢复胃肠内容物排泄通畅，由于放疗是一种局部的治疗手段，大剂量低分割对大多数肿瘤有杀伤或致死性作用，故造成梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗恶性肠梗阻的基础。放疗已进入了精确放疗的时代，立体定向放射技术、三维适形放疗技术、调强放疗技术和图像引导的调强放疗等新技术较传统二维放疗而言，在靶区剂量分布和正常组织保护方面都更有优势。
精确放疗主要针对巨块型的肿块进行照射，摒弃了常规放疗大面积同一剂量的照射方式，缩小肿瘤体积从而达到缓解肠梗阻的目的，几乎很少对周围脏器产生放射性损伤，对肠梗阻的缓解作用是确定的。且由于患者进行的是精确放疗，患者放疗并发症发生率较常规放疗低，结合支持治疗，患者耐受性较好。尽管如此，对于病例的选择是严格的，术前准确地判断肠梗阻的性质及原因、定位肠梗阻部位是放疗应用于 MBO 的必须条件。否则，放疗所致的盆腔粘连可能进一步加重肠梗阻，其作用是不可逆的，且放疗导致的肠梗阻是手术治疗的相对禁忌证，如适应证选择不当，患者可能不能从中获益。
9. 柔性肿瘤控制
癌性肠梗阻之源在于肿瘤，治果必澄源，因此选择有效的化疗方案治疗尤为重要。然而，癌性肠梗阻患者往往经历过多线化疗，并且一般状况并不支持强烈化疗，在充分评估患者身体状况和有效的营养治疗的前提下，选择未曾使用过的化疗药物，以周方案或者小剂量节拍化疗的方式进行，目的为延缓肿瘤的生长，而非根治。具体药物的选择只能根据患者的肿瘤种类、既往的用药史和可能有效的药物进行个性化选择。邓运宗医生团队提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】，可以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制，从而疏通肠道，解除肠道梗阻。
10. 肠功能屏障修复和肠道菌群稳态维系
肠道黏膜具有物理屏障(肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接等)、化学屏障(肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质等)、生物学屏障(稳态的肠道微生态系统与菌膜等)和免疫屏障(肠黏膜淋巴组织、肠集和淋巴小结和肠道内浆细胞分泌型抗体等构成)4 大屏障功能。肠黏膜上皮营养的主要来源并不是血液供应，而是自身从肠内容直接吸收，禁食、化疗、梗阻上方的炎症过程、细菌毒素、肠道微生态的破坏等诸多因素均直接影响肠道的屏障功能，表现为肠壁通透性增加、循环 D-乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循环中菌群 DNA 的可检出等。保护和恢复肠道功能，就需要重视肠屏障功能的保护和修复，及早给予肠内营养，适当给予谷氨酰胺、精氨酸以保持肠黏膜柱状上皮的厚度。
癌性肠梗阻的预后：
既往资料显示： MBO 患者中位生存时间为 26-273 天，而且和患者的临床预后特征密切相关。患者无腹水、腹部无可以触及肿块和术后肠功能恢复良好的患者预后相对较好，有腹水、腹部可触及肿块或术后继续梗阻的患者预后差。有良好预后特征的 MBO 患者中位生存期 154-192 天，而有不良预后特征的患者中位生存期只有 26-36 天。
过去三十年，生育力保存成为癌症管理的重要问题。近年来，一些学会发布了相关指南，但在妇科恶性肿瘤生育力保存治疗的某些方面需要进一步扩展。欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）合作制定了本指南，聚焦于宫颈癌、卵巢癌和卵巢交界性肿瘤患者生育力保存策略及随访的关键方面。
生育力保存手术定义及涵盖范围
指南中的生育力保存手术基于子宫和至少一侧卵巢的一部分的保留，以实现（自然）妊娠。不包括卵巢移位、促性腺激素释放激素激动剂等保护性腺和维持卵巢内分泌功能的程序，以及子宫移植和代孕。肿瘤组织学亚型和分期依据 WHO 肿瘤分类和国际妇产科联合会（FIGO）分期系统定义。
总体建议
在考虑生育力保存治疗和寻求妊娠之前，建议由对患者及配偶病史有深入了解的生殖专家进行咨询（证据水平 V，推荐等级 A）。生育力保存手术的目的是使患者能够利用自身子宫以及自己或捐赠的卵子进行自然受孕或辅助受孕（V，A）。生育力保存手术和治疗计划应由妇科肿瘤学家和生殖医学专家紧密合作的团队执行（V，A）。如果诊断和相关治疗可能影响生育力，建议对所有患者进行病理专家审查（V，A）。应提供初始手术的详细描述（如使用的器械、上腹部情况等；V，A）。
宫颈癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
评估肿瘤学标准的强制性影像学检查是盆腔 MRI（首选，由专业妇科放射科医生评估）或专家超声检查。还可能需要 CT 或 PET - CT 检查排除远处转移疾病。宫颈锥切是早期宫颈癌分期的首选方法，可结合淋巴结分期。
对于不同分期和病理特征的宫颈癌，有相应的生育力保存治疗推荐或不推荐的情况，如对于符合特定条件的 IB1 期疾病不推荐根治性宫颈切除术，而对于 IB2 期疾病推荐使用腹部途径进行根治性宫颈切除术等。同时，对手术标本的病理要求有明确规定，如切缘阴性等。
生育力保存手术及治疗：对于适合生育力保存治疗的宫颈癌患者，可考虑卵巢刺激及取卵，但需根据患者是否接受放疗、有无卵巢受累等情况具体讨论，同时要注意避免在某些情况下（如阴道上部疾病广泛时）经阴道取卵可能导致的医源性癌症扩散风险。
随访：生育力保存管理后的随访频率与一般宫颈癌患者相同，但在保守手术后 HPV 检测阴性的情况下可适当降低频率。随访检查包括体格检查、细胞学和 HPV 检测、阴道镜检查、MRI 等，同时鼓励 HPV 疫苗接种。孕期需进行特殊监测，如对进行过大宫颈切除手术的患者建议行永久性宫颈环扎，补充孕激素预防早产等。产后若无疾病证据不推荐进行子宫切除等完成手术，除非随访不可行或存在持续高危的 HPV 阳性结果等情况。
卵巢癌生育力保存相关建议
肿瘤学选择标准
对于卵巢保存，不同组织类型和分期的肿瘤有不同的有利、不利和部分情况下可接受的肿瘤学选择标准。如卵巢交界性肿瘤所有分期、生殖细胞肿瘤所有分期等属于有利标准；而侵袭性上皮性卵巢肿瘤某些分期等属于不利标准。
生育力保存手术及治疗
若需双侧卵巢切除，在子宫内膜和浆膜评估正常的情况下可考虑保留子宫的手术。对于有卵巢癌高风险遗传倾向的患者，生育力保存咨询应包括遗传信息传递给后代的相关内容，卵巢刺激后卵子或胚胎冷冻保存是首选治疗方法，完成生育计划或在推荐时间进行盆腔预防性手术后应进行输卵管卵巢切除术。
对于卵巢肿瘤患者，根据肿瘤的组织学诊断、激素敏感性、癌症分期和肿瘤学预后等因素决定是否可进行卵巢刺激及取卵等生育力保存方法，同时介绍了不同类型卵巢肿瘤在不同治疗阶段（如初治、复发等）的生育力保存策略。
随访
生育力保存管理后的随访推荐每 3 - 4 个月一次，持续 2 年，之后每 6 个月一次，持续 3 - 5 年，然后每年一次，至少持续 10 年。随访包括体格检查、超声检查，特定时间进行盆腔和腹部 CT 或 MRI 检查，根据肿瘤组织类型决定是否测量肿瘤标志物。
孕期需进行超声检查，不推荐监测肿瘤标志物。产后对于卵巢交界性肿瘤患者不推荐常规完成手术，对于有上皮性卵巢肿瘤家族史的患者推荐常规完成手术，对于其他不同类型肿瘤根据具体情况考虑是否进行完成手术，并根据组织学亚型考虑是否给予激素替代疗法。
参考来源：Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE.Morice, Philippe et al.The Lancet Oncology, Volume 0, Issue 0
177Lu - PSMA - 617 是一种用于治疗前列腺癌的放射性药物，可延长先前接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期和总生存期。
本研究旨在评估 177Lu - PSMA - 617 在未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者中的疗效。
结果
总体而言，在筛选的 585 例患者中，468 例符合所有入选标准，并于 2021 年 6 月 15 日至 2022 年 10 月 7 日期间被随机分配接受 177Lu - PSMA - 617（234 例 [50%] 患者）或 ARPI（234 例 [50%]）。
两组之间的基线特征大多相似；177Lu - PSMA - 617 的中位周期数为 6.0（IQR 4.0 - 6.0）。在分配到ARPI 组的患者中，134 例（57%）交叉接受 177Lu - PSMA - 617。在主要分析中（从随机分组到首次数据截止的中位时间为 7.26 个月 [IQR 3.38 - 10.55]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 9.30 个月（95% CI 6.77 - 不可估计），而更换 ARPI 组为 5.55 个月（4.04 - 5.95）（风险比 [HR] 0.41 [95% CI 0.29 - 0.56]；p < 0.0001）。
在第三次数据截止时的更新分析中（从随机分组到第三次数据截止的中位时间为 24.11 个月 [IQR 20.24 - 27.40]），177Lu - PSMA - 617 组的中位影像学无进展生存期为 11.60 个月（95% CI 9.30 - 14.19），而更换 ARPI 组为 5.59 个月（4.21 - 5.95）（HR 0.49 [95% CI 0.39 - 0.61]）。
177Lu - PSMA - 617 组 3 - 5 级不良事件的发生率（227 例患者中 81 例 [36%] 至少发生一次事件；4 例 [2%] 为 5 级 [无治疗相关]）低于更换 ARPI 组（232 例患者中 112 例 [48%]；5 例 [2%] 为 5 级 [1 例治疗相关]）。
方法
在这项于欧洲和北美 74 个地点进行的 3 期随机对照试验中，对先前接受过一种 ARPI 治疗后进展的前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性、未接受过紫杉烷治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，按 1:1 的比例随机分配到以下两组：开放标签的静脉注射 177Lu - PSMA - 617 组，剂量为 7.4 GBq（200 mCi）±10%，每 6 周一次，共 6 个周期；或更换 ARPI（改为阿比特龙或恩杂鲁胺，按照产品标签持续口服给药）。
在中心确认影像学进展后，允许从更换 ARPI 组交叉到 177Lu - PSMA - 617 组。主要终点是影像学无进展生存期，定义为从随机分组到影像学进展或死亡的时间，在意向性治疗人群中进行评估。安全性是次要终点。在本研究的首次报告中，主要展示了影像学无进展生存期的主要（首次数据截止）和更新（第三次数据截止）分析；所有其他数据基于第三次数据截止。
结论
与更换 ARPI 相比，177Lu - PSMA - 617 延长了影像学无进展生存期，且具有良好的安全性。对于先前接受过一种 ARPI 治疗后进展且正在考虑更换 ARPI 的 PSMA 阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者，177Lu - PSMA - 617 可能是一种有效的治疗选择。
参考来源：Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, de Bono JS, Shore ND, Chi KN, Crosby M, Piulats JM, Fléchon A, Wei XX, Mahammedi H, Roubaud G, Študentová H, Nagarajah J, Mellado B, Montesa-Pino Á, Kpamegan E, Ghebremariam S, Kreisl TN, Wilke C, Lehnhoff K, Sartor O, Fizazi K; PSMAfore Investigators.177Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1227-1239. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01653-2. Epub 2024 Sep 15. PMID: 39293462.
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