首都医科大学附属北京天坛医院开放性颅脑损伤推荐专家

脑外伤阅片小技巧

按照损伤的承程度也可以分为四型

说到头盔，有人的第一反应是“不戴！不习惯！”，“不戴！戴着太麻烦！”，“不戴！发型会乱！”根据调查，在涉及驾驶人死亡的交通事故中，摩托车和电动自行车驾驶人员占比最大，而致死原因约 80%为颅脑损伤。佩戴安全头盔可以防护头部面部上三分之二的组织结构，是减少交通事故伤亡的一个有效手段，据相关资料显示，正确佩戴头盔可减少 69%的头部和颅脑损伤的风险，减少 79%的严重的颅脑损伤，减少 40%的死亡概率。

在急诊我们经常遇到因为未戴头盔发生交通事故而造成颅脑损伤、颅骨骨折甚至死亡，因此正确佩戴头盔，安全出行是十分重要的。

颅脑损伤（ craniocerebral injury ）是一常见疾病，仅次于四肢伤，主要因交通事故、坠落、跌倒、火器等所致。近年来，颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究均取得了进展，但其死亡率和致残率仍高居全身各部位损伤之首。

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：

• 致伤因素：外力作用方式，力的大小，速度、方向及频次；
• 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。

颅脑损伤方式一般有两种：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤；另一种是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。

• 直接损伤
• 加速性损伤：相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，例如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤。
• 减速性损伤：运动着的头部，突然撤在静止的物体后引起的损伤，称为政速性损伤，例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。此类损伤发生于着力部位，以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤。
• 挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等。
• 间接损伤
• 病人坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。
• 外力作用躯干，引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅的运动落后于躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤。
• 胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息。

临床工作中所见的颅脑损伤，可出现多种不同损伤机制，如车辆撞击病人躯干，造成头部挥鞭性损伤，继而病人倒地，头部撞于地面或其他障碍物，发生减速性损伤，然后又被车轮碾压，形成挤压性损伤。因此，对每个病人的受伤机制需要进行认真分析，做出正确判断。根据颅脑损伤的轻重不一、受伤机制多样性、病理变化和疾病病程差异，来确定不同治疗措施，因此临床上需要有相适应的分类方法来指导医疗实践。目前，国际上较广泛运用的是格拉斯哥昏迷计分（ Glasgow coma scale , GCS ）法。 GCS 由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的 Teasdale 和 Jennet 提出（1974 )，分别对病人的运动、言语、睁眼反应进行评分（表 18-1 )，作为判断病情的依据。并将脑外伤分成三种类型：轻型 13-15 分，伤后昏迷时间＜20 分钟；中型 9~12 分，伤后昏迷 20 分钟至 6 小时。

在遇到交通事故时，头盔是如何保护我们的呢？通过外部光滑坚硬的半球形外壳减轻并分散部分冲击力，保持头盔大致形状；其内部泡沫缓冲层，通过泡沫材料形变来吸收另一部分冲击力；另外扣环和帽带构成的固定系统确保头盔时刻处于最佳防护位置，从而保护车手的头部免受伤害。

戴头盔可以有效保护头部、减轻伤害，是对电动车、摩托车驾乘人员最有效的保护办法。不戴头盔头部损伤率是戴头盔的 2.5 倍，致命伤不戴头盔是戴头盔的 1.5 倍。头盔呈光滑半球状，可分散和吸收冲击力，头盔受到冲击时的变形或裂纹以及内部护垫，又能起到一个缓冲作用，还能吸收一部分冲击力，从而起到保护头部的作用。因此，守护出行安全，让我们一起养成良好的安全习惯，正确佩戴头盔，保护骑行者遇到危险时的最后一道防线，减少事故的发生。

随着冬奥会的热门也为滑雪运动的开展起到了积极地一面，越来越多的人参加这样一种极富挑战性刺激性的户外运动。但随之而来的运动损伤创伤科门急诊遇到。而颅脑损伤则是所有损伤中最为严重的创伤，致残和致死率也是最高的。

 

 

颅脑损伤包括头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤；颅骨骨折；脑损伤；颅内血肿；开放性颅脑损伤。而此次车王舒马赫所受到的就是颅内血肿。

 

颅脑损伤患者需要特别警惕硬膜外血肿，因为这类患者伤后初期可能仅表现为头痛，甚至没有症状，容易忽视而延误诊治。患者经过一段时间后，硬膜外出血量增加，对脑组织造成压迫，导致患者昏迷甚至死亡。

 

对于颅脑损伤，重要的要做到了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。现场处理一定要保持伤者的呼吸道通畅，迅速处理活动性出血。

 

专家建议，运动中穿戴安全帽可以使外伤发生风险减少22%—60%。滑雪时与坚硬的雪面、冰、岩石和树木等自然物体或与雪场中的栏杆、箱柜等人工物体相撞，都可以导致严重的头部损伤，因此头盔是所有单板滑雪者的必备护具，它可以防护许多轻度的冲撞，间接的撞击和其他类似碰撞。无论滑雪者的水平能力如何，滑雪时佩戴头盔至关重要，即便是慢速冲撞，向后滑倒撞到头部都可能导致头部严重受伤。

 

 

【初学者小贴士】

 

1.结伴滑行拉开距离：在结伴滑行时，相互间一定要拉开距离，切不可为追赶同伴而急速滑降。

 

2.摔疼不要立即起身走动：摔伤后如果疼痛剧烈，千万不能立即起身走动，应就近急救。如果在腰椎骨折后随意活动，很可能造成关节脱位，严重时可能造成下肢瘫痪。

 

3.靠边歇别停坡下：在中途休息时要停在滑雪道的边上，不能停在陡坡下，并随时注意从上面滑下来的滑雪者。

 

4.摔倒时举起四肢顺势滑动：滑行中如果失控跌倒，应迅速降低重心，向后坐，不要随意挣扎而起，最好举起四肢任其顺势滑动，这样倒不易受伤，应绝对避免滚动。

5.选择适合你的雪道：要根据自己的水平选择适合的滑雪道，不可高估自己的水平。

 

6.佩戴头盔：至关重要运动中佩戴安全帽可以使外伤发生风险减少22%～60%。

 

7.要买滑雪保险：目前，有部分保险公司提供的针对滑雪等运动的专门险种。滑雪者在购买滑雪票之前，最好向工作人员问清楚，如果不包含“滑雪保险”，滑雪者应当购买一份。

 

颅脑损伤的表现:

• 一般表现
• (1 )意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
• (2 )头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
• (3 )瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤;若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损;若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤;如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现;若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
• (4 )生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重;如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。

• 特殊表现
• (1 )新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。
• (2 )老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。

颅脑损伤分为轻、中、重三级，轻型颅脑损伤类似于脑震荡，伤情比较轻，患者可以出现短时间昏迷或者短时间神志不清，在20分钟以内，脑部CT或者磁共振检查，没有明确病变。

 

中型颅脑损伤，是介于轻型和重型之间，比轻型要严重，昏迷时间相对较长，颅脑CT检查可能会出现小血肿，如脑内血肿或者硬膜下血肿，硬膜外血肿或脑挫裂伤等其它损伤。

 

重型颅脑损伤，伤情比较严重，昏迷时间也比较长，超过6个小时以上，而且需要进行急诊手术，进行血肿清除或者去骨瓣减压，才有可能保住患者性命。

 

如果患者是弥漫性轴索损伤或原发性脑干损伤，在影像学上表现出来不是很重，但是临床症状却比较重，会出现比较长时间的昏迷，也属于重型颅脑损伤。

根据颅脑损伤的严重程度将颅脑损伤分为四级。

 

一级为轻型颅脑损伤，是指昏迷时间在半个小时之内有轻微的头痛头晕的症状，神经系统及脑脊液检查无明显的改变。

 

第2种类型，是中型颅脑损伤，昏迷时间在12小时以内，有轻型的神经系统阳性体征，伴有生命体征轻度的改变。

 

第3种类型，重型是指昏迷时间在12小时以上，意识障碍逐渐加重或者出现昏迷，有明显的神经系统的阳性体征，另外血压，脉搏，体温，呼吸都有显著的改变。这种类型主要有广泛的颅骨骨折，广泛的脑挫伤，脑干损伤或颅内血肿。

 

第4种类型也是最重的类型，是属于特重型颅脑损伤，是指原发伤比较重，伤后出现深昏迷，有去大脑强直，休克等表现。

脑外伤以高死亡率和高致残率而让人闻之色变。导致患者病情严重甚至死亡的原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成 2～3 小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过 6 小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。

在抢救现场中除了大出血的伤员之外，应首先把头部有伤的伤员挑出来。刚发生车祸后，昏迷的伤员一般是头部受伤，脉搏微弱的伤员是休克伤员，休克也会意识不清，但休克伤昏迷稍晚于头部伤，这些昏迷伤员要马上送到就近的医院。被送的伤员要平卧，伤员呕吐需及时处理，因为昏迷伤员会将呕吐物误吸入肺中，堵塞气道，造成窒息，使伤情加重，甚至呼吸停止。

医院急诊室的值班医生应先联系做头颅 CT 扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。

如下情况容易出现耽误抢救：许多颅脑损伤的伤员，头发未剃光之前看不清伤痕，有些旋转伤的颅脑损伤伤员甚至全身完好无损，若无人目击受伤过程，缺少经验的医生常会考虑到其他疾病而误诊。我曾遇到一位男性年轻病人，独自一人昏迷倒在家中，被送往一家医科大学临床医院，先请了内科教授会诊，认为是中毒，安置于神经内科治疗，一天后病人出现昏迷加深、抽搐，才做 CT 检查，发现硬膜外血肿，血肿量 100 余毫升。手术前剃光头后才发现枕部头皮瘀血，推测系摔伤。由于延误时间长，手术效果差，病人重残。

许多人误认为昏迷的病人只有大医院才能救治，不惜代价将伤员送往大医院，而不是就近抢救，耽误了时间。实际上，中等医院日常工作不很忙，能及时抢救伤员，抢救成功的机会可能会更高。

交通事故多发生于郊外或交通发达地区，这些地区的医院常抢救颅脑损伤伤员，许多医院有神经外科医生，有能力完成颅脑手术。颅脑损伤的抢救一定要快速及时，就近治疗。

颅脑外伤通常指发生于头颅部的外伤，正确处理颅脑外伤，能防止头部进一步受伤害。那么颅脑外伤的紧急处理，该怎样做才正确呢？

现场急救时，对于颅脑外伤患者要减少不必要的移动，搬动患者时需要多人协助，避免加重损伤，并且要尽量减少震动。此外，还有三个方面需要注意。

一，要及时止血

• 头部受伤后，如果头皮出血，切莫慌张，要保持冷静，明确头部出血部位，及时进行止血。操作时，在血迹最多的地方分开头发，仔细察看，就能发现出血点，然后用干净毛巾或衣物压住出血点一侧的皮肤或压住伤口四周的皮肤，就可止血。
• 而对于严重的头皮裂伤出血，可以采用按压颞浅动脉（俗称太阳穴）、指压耳后动脉以及指压面动脉的方法，达到有效止血的目的。
• 但是，头部外伤后出现头颅凹陷，不可在此处用压迫止血法，以免加重损伤。应尽快去医院，否则颅骨凹陷会压迫大脑，加重损伤。还有，需注意的是，如果有异物嵌入头部，切不可随便拔出。

二，头部要偏向一侧

• 出现颅脑外伤，头部要抬高 15°至 30°。对于颅脑外伤昏迷患者，应取仰卧位，一定要保持身体平躺、头偏向一侧的体位，及时清除患者口腔内异物，保持呼吸道通畅，防止呕吐物反流至气管造成误吸、窒息等危及患者生命的情况发生。
• 受伤后如果患者耳鼻流血，或见水样的脑脊液流出，要将头偏向患侧。切记不可用纱布、棉花等堵住耳鼻，以免引起感染。

三，未明确诊断前尽量不要进食

由于严重的头部外伤往往会合并颅内出血，随着出血的加重，后期会造成患者持续呕吐，如果胃内容物过多，可能会造成误吸。所以，在未明确是否合并颅内出血之前，尽量不要让患者饮水或者吃食物。

开放性颅脑外伤指的是外伤后头皮、颅骨、脑膜同时受伤，出血多，并且有破碎脑组织或脑积液流出。

 

其急救措施主要包括：

1、送医院前让伤者平卧，头转向一侧，防止呕吐时食物吸入气管而致窒息。

 

2、不要用纱布塞入鼻腔或耳朵，也不要用水冲洗或向耳内滴药水，因为脑脊液连同血液流经不清洁的鼻腔、耳道后已被污染，如果用纱布、棉花堵塞，返流入脑内容易发生颅内感染，造成脑膜炎、脑脓肿等严重后果，甚至死亡。

 

3、不要捏人中或摇动头部以求弄醒伤者，这样反而会加重脑损伤和出血的程度。

 

4、若伤者呼吸、心跳停止，立即进行心肺复苏。

 

5、进行急救的同时立即拨打120急救电话。

 

6、颅脑外伤有时伴有其他部位的外伤，如骨折、肝脾破裂等内脏伤，要一并诊治。