数月前，我在一篇文章中写了一个临床案例，一个IA期的男性肺腺癌病人，我的一个同事的父亲。这个患者在某省肿瘤医院手术后，由于分期很早，未行后续治疗，然而两年后出现锁骨上淋巴结转移，口服特罗凯半年后耐药，没多久就去世了。当时评论里很多网友在问，不是说早期肺癌治愈率很高吗？为何这么早期的肺癌却在短时间内发生了转移？
这个病人确实分期很早，在全省最好的肿瘤医院手术，手术方式也很正规，之所以这么快出现转移，主要原因是他的病理亚型是微乳头型。
以前讲过多次，肺腺癌的发展历程是腺瘤样增生—原位腺癌—微浸润腺癌—浸润腺癌。浸润腺癌根据术后病理分期分为I期、II期和III期，具体分期这里不再赘述。在浸润腺癌中又有许多的病理亚型，比如贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型。不同的病理亚型中，具有不同的预后。一般来说，贴壁型的腺癌为低复发风险。腺泡型和乳头型为主的腺癌为中等复发风险；而微乳头与实体型腺癌则为有最高复发风险的病理亚型。
在肺腺癌的各种病理亚型中，微乳头成分被认为是最大的预后不良指标，常伴有转移，被认为是肺腺癌中预后最不好的病理亚型。有研究显示微乳头为主的腺癌，5年内复发概率较高。即使只有1%的微乳头成分，也会影响患者的生存。微乳头型肺腺癌常常在原发病灶很小时就容易出现广泛的淋巴管癌栓，更容易出现早期的远处转移，比如侵犯胸膜及骨转移。
2015年WHO肺部肿瘤分类中增加了微乳头为主腺癌作为主要的病理亚型。微乳头型腺癌发生率较低，我国统计资料其发生率不超过2%。其特点包括1.多见于中老年，病灶位于肺周边，以实性结节为主；2.具有小病灶，大转移的特点；3.多数发现时即为晚期，会表现为多发淋巴结转移，或者肺部广泛癌性淋巴管炎；4.即便早期，手术后的无复发生存时间在所有类型中最短。
通过上述分析，这个IA期病人两年后发生远处淋巴结转移也就不足为奇了。值得庆幸的是，微乳头型肺腺癌EGFR基因突变率很高，我国临床研究中高达85%。所以，这类病人最可能从EGFR靶向治疗中获益。
有微乳头型意味着预后不好，有些极早期含微乳头成分的病人就表现得很恐慌，那该怎么办？要不要化疗？要不要靶向治疗？该怎么预防？
按照最新版2021肺癌NCCN治疗指南，I期肺癌病人，无论IA期还是IB期，无论是不是微乳头型，都不推荐术后化疗。但也有专家认为，IB期年轻病人，如果有微乳头成分及其他高危因素，根据意愿可以进行4次术后化疗。而2021年NCCN指南也首次把三代靶向药奥希替尼作为IB-IIIB期患者术后辅助治疗推荐。所以，IB期含微乳头型腺癌也可以考虑靶向治疗，或者化疗后靶向维持治疗。
至于IA期的含微乳头成分的病人，由于完整切除后治愈率很高，术后不建议做任何治疗，也不需要使用任何药物预防复发转移，最重要的是术后的定期复查，摈弃不良生活习惯，增强体质，均衡营养，保持乐观心态。
带状疱疹疼痛治疗的三阶梯原则是一种系统性的治疗方案，旨在根据患者疼痛的程度和病情进展，逐步采取不同强度的治疗措施。
第一阶梯：轻度疼痛
1.药物治疗：
-一线药物：通常使用利多卡因作为治疗带状疱疹后遗神经痛（PHN）的一线药物。利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减轻疼痛。
-其他药物：对于轻中度疼痛，还可考虑使用对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）如双氯芬酸、吲哚美辛，或曲马多。
2.辅助治疗：
在此阶段，抗病毒治疗也是关键，因为带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的。
积极进行镇痛治疗，以降低PHN的发生率。
第二阶梯：中度至重度疼痛
1.药物治疗强化：
当第一阶梯用药疗效不佳或疼痛加重时，可酌情短期加用阿片类药物（如羟考酮、吗啡等）。
钙通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林，通过与电压门控钙离子通道的α2δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，从而抑制痛觉过敏和中枢敏化。
抗抑郁药如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等，通过调节神经递质再摄取，改善疼痛和伴随的心情障碍。
2.局部治疗：
皮内感受器阻滞，即将抗炎镇痛液直接注射至受损皮区，减少疼痛信号向中枢神经的传导。
神经阻滞，在相应神经根、干、节周围或硬膜外腔注入局麻药或局麻药和糖皮质激素合剂，以阻断痛觉传导。
第三阶梯：难治性疼痛
1.微创介入治疗：
背根神经节射频调节，通过电脉冲刺激目标神经，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而缓解疼痛。
其他物理性电调控方法，如外周神经电刺激、脊髓电刺激、运动皮层电刺激等。
化学性药物调控，如经鞘内药物输注系统植入进行鞘内药物调控，将药物直接输送到脊髓中枢。
2.综合治疗：
在药物治疗的同时，积极采取有效的微创介入治疗，以缩短疗程，减少系统用药及药物不良反应。
重视神经的康复治疗和心理干预治疗，以改善患者的整体生活质量。
实施注意事项
-个体化治疗：根据患者的具体病情、疼痛程度和身体状况，制定个体化的治疗方案。
-及时调整：随着疾病的进展或病程的延长，神经的可塑性变化使疼痛的维持和发展越来越复杂，治疗靶点和治疗方案应随之调整。
-多学科协作：疼痛治疗涉及多个学科，需要临床医师、康复医师、心理咨询师等多学科团队的协作。
总之，带状疱疹疼痛治疗的三阶梯原则是一个逐步加强、个体化、多学科协作的治疗方案，旨在最大程度地减轻患者的疼痛和改善生活质量。
与时光抗衡
性功能障碍的概述
急性肠胃炎有时会出现类似感冒的表现，主要有以下原因：
一、身体的免疫反应
当发生急性肠胃炎时，胃肠道受到细菌、病毒等病原体的侵袭，身体的免疫系统会被激活来对抗这些病原体。免疫系统在发挥作用的过程中会产生一些炎症介质，这些炎症介质不仅作用于胃肠道，也可能会影响到全身，引起发热、乏力、肌肉酸痛等类似感冒的症状。
二、病原体的全身性影响
1. 某些引起急性肠胃炎的病毒，如诺如病毒、轮状病毒等，除了侵犯胃肠道外，也可能会在一定程度上影响呼吸道等其他部位，从而导致出现咳嗽、流涕、鼻塞等类似感冒的表现。
2. 细菌感染导致的急性肠胃炎，如果细菌产生的毒素进入血液循环，也可能引起全身的不适反应，包括类似感冒的症状。
三、身体虚弱和脱水
急性肠胃炎往往会导致呕吐、腹泻等症状，这会使身体丢失大量的水分和电解质，从而引起身体虚弱。身体在虚弱状态下，抵抗力下降，容易受到其他病原体的侵袭，或者使原本潜伏在身体内的病毒等趁机活跃起来，进而出现类似感冒的症状。
关于进一步加强“无药前问诊”的管理通知
无药前问诊： 指导药物或某些可能会引起机体过敏等损害的商品、食品时，未按规定常规收集患者既往史情况。
包括但不仅限于以下情况：未询问或少问 过敏史、肝肾功、特殊疾病/用药史、三期（哺乳期、孕期、备孕）、备育期等情况。
无药前问诊：-10
参考话术1： 女性患者
请问您是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病史等情况？女性患者（14岁-50岁）是否处于孕期、备孕期、哺乳期？
参考话术2： 男性患者
请问您是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病等情况？男性患者（18岁以上）是否备育期？
参考话术3： 14 岁以下儿童无需问三期
请问患儿是否有过敏史？肝肾功能是否正常？是否有其他疾病史等情况？
注意： ①只要涉及指导或建议用药，必须进行药前问诊，药前问诊所需包含项中少问、不问等均属于无药前问诊；
②询问药前问诊后患者未正面回复或未回复直接指导用药属于无药前问诊；
③药物类别统称也需要有药前问诊，例如建议吃消炎药、抗生素、非甾体类抗炎药等也需要有药前问诊；
④若订单即将结束，患者仍未回复，可以进行兜底指导，参考表述：如排除以上用药禁忌症，可以使用XXX。
沉浸式体验宫颈TCT、HPV是如何取样的？
随着年龄的增长，勃起功能障碍（ED）的发病率也会增加。除了年龄之外，高血压、糖尿病、吸烟、肥胖和高脂血症等心血管危险因素也与勃起功能障碍显著相关。雄激素、慢性炎症和心血管危险因素之间的相互作用可导致内皮功能障碍和动脉粥样硬化，从而导致阴茎和冠状动脉循环障碍。
有证据表明，勃起功能障碍和血管疾病在致病机制上具有相似性，都涉及一氧化氮途径，导致内皮依赖性血管舒张功能受损（早期阶段）和血管结构异常（晚期阶段）。阴茎动脉尺寸小于冠状动脉，这可能是相同水平的内皮功能障碍会导致勃起组织中的血流减少量比冠状动脉循环中的更大，所以先出现阳痿的症状。
目前，勃起功能障碍与心血管疾病之间的相关性已得到广泛证实，勃起功能障碍往往发生在心血管事件发生之前，因此可以用作识别患主要心血管疾病高风险的早期标志物。
所以，当出现了阳痿，是对自己身体发出了警报。一定要引起重视，做下全面的体检，排查下有没有高血压、糖尿病和高脂血症等。如果不重视的话，任其发展，很可能会进展并出现心血管疾病。
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