天津市宝坻区中医医院颅内小动脉瘤破裂(先天性)推荐专家

        破裂颅内动脉瘤（RIA）作为蛛网膜下腔出血（SAH）的首要病因，其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布，而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐，故专家组结合文献､研究和临床经验共同撰写了本指南，旨在对RIA的病因､诊断､治疗､并发症以及随访等内容进行更新与改写｡

【RIA的手术治疗】

1. RIA患者状态的临床评估

● 对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B 级证据）｡

● 推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐，B 级证据）｡

● 应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐，B 级证据）｡

2. RIA的术前辅助检查● 对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐，A级证据）｡

● 若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● DSA是诊断动脉瘤性SAH 的“金标准”，且对最大径<3 mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

3. RIA的治疗时机● RIA早期治疗可以降低再出血率，对多数患者应进行早期干预，但早期和延期手术对RIA 患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对于临床情况良好､病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS 分级Ⅰ~Ⅲ级)的患者，应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 高分级RIA存在更高的再出血风险，对于年轻､高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

● 对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

4. RIA的术前处理

● 对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐，C级证据）｡

● 行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 需要保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 控制血压，使收缩压<160 mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）｡可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 需维持水､电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 倾向空腹血糖<10 mmol/L，同时避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）｡

● 抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐，B级证据）｡

● 建议使用尼莫地平，以改善RIA 预后（Ⅰ级推荐，A级证据）｡

● 促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐，C级证据）｡

5. RIA治疗术中的麻醉管理

● 麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标，需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况（Ⅰ级推荐，D级证据）｡

● RIA治疗时应该常规行5导联心电图､有创动脉压､脉搏血氧饱和度､呼气末二氧化碳分压､尿量以及体温监测（Ⅰ级推荐，D级证据）｡

● 喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者（Ⅱ级推荐，D级证据)｡

● 麻醉中应控制颅高压，防止颅内压的急性升高或降低（Ⅰ级推荐，D级证据）｡

● 对合并心肌损害的患者，术中应加强心电监护，防止心肌损伤的进一步加重，以维持正常心脏功能（Ⅰ级推荐，D级证据）｡

● 控制术中收缩压<160 mmHg，血压不应低于患者的基础血压水平（Ⅱ级推荐，C 级证据）｡

● 尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物，但在血管临时阻断过程中，可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

● 不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护（Ⅳ级推荐，C级证据）｡

● 建议实施目标导向液体管理，以维持患者正常的血容量（Ⅰ级推荐，A级证据）｡

● 术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症（Ⅰ级推荐，D级证据）｡

● 术中应维持患者的正常体温（Ⅰ级推荐，A级证据），不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护（Ⅳ级推荐，A级证据）｡

● 建议将患者血糖值维持在4.44~10.00 mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 术中应谨慎做出输血决定（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 若患者合并脑血管痉挛，可维持血红蛋白≥100 g/L，可能使患者获益（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

6. RIA的血管内治疗

● 开颅夹闭和介入治疗对RIA患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）｡

● 对重症RIA､老年､椎-基底动脉RIA患者，倾向于首选介入栓塞治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比，围手术期并发症的差异无统计学意义；对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤，可考虑选择支架辅助栓塞治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）｡

● 与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比，支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率，在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效（Ⅱ级推荐，C级证据）｡

● 血流导向装置（FD）可用于治疗破裂囊状动脉瘤､血泡样动脉瘤（BBA）和夹层动脉瘤，但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险，应慎重选择（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

7. 开颅手术治疗

● RIA合并明显占位效应的血肿（出血量>50 ml）推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 对于年轻､MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿（尤其是脑池血肿）患者，可以考虑复合手术处理（Ⅲ级推荐，D级证据）｡

● 术中脑血管造影或多普勒超声检查､吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全､载瘤动脉及其穿支是否通畅，并指导调整动脉瘤夹闭方式，以减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中缺血性事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

8. 围手术期特殊用药

（1）抗血小板聚集药物

● 支架辅助血管内治疗患者，其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 支架辅助血管内治疗前，推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物，或术中给予静脉抗血小板聚集药物，预防支架内血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 有条件时，可以完善血小板功能检查，且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标（Ⅱ级推荐，C级证据）｡

● 围手术期使用替罗非班是合理的，与负荷剂量氯吡格雷治疗比较，替罗非班引起缺血事件的发生率更低，同时并不增加颅内出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

（2）抗脑血管痉挛药物● 推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）；若患者无法口服药物，可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件（Ⅱ级推荐，C级证据）｡

● 他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用，但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 内皮素1拮抗剂——克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据），但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后，对该药的临床应用存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血（Ⅳ级推荐，A级证据）｡

（3）抗癫痫药物

● 对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应该行抗癫痫药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 不推荐长期预防性使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，B级证据），但对于高危险因素人群，如存在迟发性癫痫发作､Hunt-Hess 分级Ⅳ~Ⅴ级､脑梗死､MCA 动脉瘤破裂､接受动脉瘤夹闭患者，可行预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

【RIA并发症的防治】

● 目前相关RIA术后早期脑损伤（EBI）的机制研究多数仍处于实验室研究阶段，临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性｡

● 可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● CTA或CTP有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 在动脉瘤治疗前，对于动脉瘤性SAH伴发的急性症状性脑积水患者，建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。

● 动脉瘤性SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）｡

● 终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率，不建议常规使用（Ⅳ级推荐，B级证据）｡

● 术前不推荐常规应用高血容量､升高血压及血液稀释（3H）疗法（Ⅳ级推荐，B级证据），仅低血容量SAH患者可能获益（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 对于合并低钠血症､抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者，可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足，且需结合中心静脉压监测，行缓慢补钠，限制补液量，同时监测血容量（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对有脑缺血风险的RIA患者，可输注浓缩红细胞治疗贫血，使血红蛋白最低值达110 g/L，血红蛋白的最佳目标值仍有待确定（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和（或）气囊间歇加压装置（血栓泵），以预防血栓形成（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● RIA患者倾向于发生无症状性深静脉血栓，且与预后不良及住院时间延长相关（Ⅱ级推荐，A级证据），合并有动脉瘤手术史､男性､长期卧床及症状重等的SAH患者，提示发生深静脉血栓形成的风险较高（Ⅱ级推荐，B级证据）｡若无禁忌证，予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时，低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后12 h，栓塞术后可以考虑立即使用（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

● 腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对于动脉瘤性SAH后发生的心肺并发症，建议积极治疗，因心肺并发症会增加患者不良预后（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能､处理心脏并发症均有效（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 对于严重呼吸系统并发症，及时气管插管及机械通气､使用呋噻米等减轻肺水肿､兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

● 术前及术后意识恢复后，推荐早期开展认知功能障碍干预治疗，改善患者术后的生活能力及远期生活质量（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 术后早期开展认知功能规范化评估，可以采用MMSE､MoCA等综合量表，其临床使用性较强，操作简便（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

● 对认知功能障碍的治疗，倾向于采取基础疾病的一级预防，并可以应用胞磷胆碱，使患者的行为症状及日常功能有所改善（Ⅱ级推荐，B 级证据）｡

● 动脉瘤性SAH后发生脑水肿可影响预后，推荐评估脑水肿情况，特别应监测临床高级别患者的颅内压，为制定RIA治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

● 渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性SAH脑水肿的有效手段（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

         未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）是颅内动脉壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险。85%的自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是由颅内动脉瘤的破裂引起，合理的治疗和管理是预防UIA破裂的重要手段。目前国内尚无UIA诊疗相关指南，本指南总结近年来国际及国内的UIA相关高质量研究证据，对UIA的流行病学特点、影像学检查、风险评估、治疗手段及术后随访等方面进行了全面阐述，旨在为UIA的临床诊疗提供参考帮助。

UIA流行病学特点、证据推荐等级

推荐意见：（1）成年人群中，UIA患病率约为3.2%，既往报道中，基于MRA或DSA的UIA检出率为1.9%～7.0%（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）我国UIA总体年破裂率为1.0%～7.3%，国际上UIA5年破裂率约为3.4% （Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）UIA的年增长率为1.8%～9.0%，增长后破裂风险增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）推荐对有aSAH家族史的患者，或合并常染色体显性遗传的多囊性肾病患者以及主动脉病变患者进行UIA筛查是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。

UIA的症状、体征、影像学检查

推荐意见：（1）UIA的检出，建议采用1.5T及以上的TOF-MRA，并采用容积重建结合断层数据进行判断，其诊断准确度与CTA、DSA相近，且减少了检查可能给患者带来的损伤；CTA可作为检出备选方式（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）MRA及CTA不能明确是否为动脉瘤，或经评估有较高破裂风险并需治疗的UIA患者，有进一步接受DSA检查来明确是否存在动脉瘤、动脉瘤形态及准确测量的必要（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）HR-VWI检查可以获得动脉瘤壁的信息，对动脉瘤破裂风险的评估有一定作用。对于IDA，HR-VWI可以明确有无内膜瓣、双腔征和壁间血肿等特殊结构，可用于指导诊疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

风险评估、诊疗决策

（1）UIA患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内另一动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径>5mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一条或多条，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（2）UIA行HR-VWI检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）随访过程中动脉瘤发生增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（5）合并多囊肾UIA患者，以及动脉瘤AR或SR值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（6）动脉瘤血流动力学分析目前说法不一，低WSS、高OSI很可能是动脉瘤破裂的血流动力特征。对于UIA患者，可行血流动力学分析，在出现以上特征时可倾向治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

介入治疗

推荐意见：（1）介入治疗具有创伤小的特点，若术者技术上可以达到，对于可耐受麻醉的UIA患者，则可以首先选择介入治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）体颈比≥2的囊性中小型动脉瘤可采用单纯弹簧圈栓塞治疗（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（3）宽颈囊性动脉瘤可采用球囊辅助栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、多种技术辅助栓塞等（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（4）FD在治疗大或巨大的、宽颈和部分复杂动脉瘤时可获得良好治疗效果（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（5）采用介入治疗技术治疗椎动脉非囊性动脉瘤，可获得满意疗效。累及基底动脉或椎-基底动脉冗长扩张型、后循环大型动脉瘤伴占位效应，介入治疗效果尚不明确（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（6）支架辅助栓塞或FD治疗后的抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准。总体而言，术前应该进行较为充分的抗血小板聚集药物准备，条件允许下进行血小板反应多样性评价，以进行抗血小板聚集药物治疗个体化调整（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（7）推荐使用全静脉麻醉，血压维持应参照术前基线血压。同时建议按照容量—血压—每搏量指数流程，使用目标导向液体管理和维持适当血管张力，并在麻醉过程中，防止颅内压出现急骤的高低变化（Ⅱ级推荐，B级证据）。

开颅治疗

推荐意见：（1）在选择手术夹闭治疗时，动脉瘤的大小和部位对治疗效果有明显影响（Ⅰ级推荐，B级证据）。大或巨大动脉瘤、后循环动脉瘤接受手术夹闭治疗，预后较差（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（2）术中吲哚氰绿或脑血管造影可以及时指导调整动脉瘤夹闭方式，减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）复杂动脉瘤可通过体感或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中的缺血性不良事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）无法通过常规治疗方法治愈的部分复杂动脉瘤，建议采用血管旁路移植手术进行治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）行血管旁路移植手术前需应用BOT或脑血流量评估等技术，对载瘤动脉远端侧支循环状态进行评估（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（6）尚无证据证实围手术期常规使用渗透性脱水剂、抗癫痫药物和抗血管痉挛等药物可降低手术并发症发生率（Ⅳ级推荐，C级证据）。

（7）全身麻醉过程中应控制颅压，避免急性升高或降低；术中血压不应高于患者基线血压，但在临时阻断过程中，可采取诱导性高压进行脑保护；不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护，不推荐术中行诱导性低体温进行神经保护；麻醉过程中，建议患者血糖值维持在4.44～10.00mmol/ L，血红蛋白维持在70～100g/ L以上（Ⅱ级推荐，B级证据）。

术后随访

推荐意见：（1）介入术后初次复查时间为6个月左右，开颅手术术后初次复查时间可延长为1年，患者应分别在术后的1、2、3、5年进行影像随访，此后是每3～5年进行影像随访（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）影像随访的“金标准”是DSA，推荐广泛应用，但因其有创性、需要住院等限制了其使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于因故不能完成DSA的患者，单纯弹簧圈囊内栓塞可以采用TOF-MRA进行随访评价，而对于单纯FD或动脉瘤夹闭的患者，需评价载瘤动脉的情况，CTA是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）降低UIA患者治疗后的HRQoL水平的原因包括治疗方式、相关并发症、焦虑和抑郁等，充足的睡眠和适当的身体锻炼有助于治疗后UIA患者生活质量水平的提高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

 

    一老年女性患者以头晕伴右上肢麻木一天入院，入院后检查发现，脑干梗死合并颅底动脉瘤，（下图）

   患者有动脉瘤病史，此次住院确诊为脑干梗死，患者曾于天津各大医院求治动脉瘤，但无人敢做手术。

    颅内动脉瘤系颅内动脉局限性异常扩大造成动脉壁囊性膨出，好发于 40～60 岁中老年人，椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤 10%， 包括椎动脉-小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤及大脑后动脉瘤。

  按大小分类：<0.5 cm 属于小型动脉瘤；0.6～1.5 cm 属于一般型；1.6～2.5 cm 属于大型；>2.5 cm 属于巨型动脉瘤。此患者即为巨大动脉瘤，非常容易破裂出血而危及生命。

   MRA 表现：可清楚显示各部位的动脉瘤与周围结构关系，明确动脉瘤大小、形态、位置，有无血栓形成等；①无血栓形成：瘤腔内血流较快形成流空效应，T1WI 及T2WI 均呈均匀低或无信号病灶；②部分血栓形成：因存在不同时期的血栓，所以表现出高低混杂信号；③完全血栓形成：因存在不同时期血栓，且有钙化等， 表现各异，瘤壁多见环状钙化，钙化在 T1、T2 均呈低信号。

   此次脑干梗死血栓很可能来自于瘤体，值班大夫、管床大夫紧张了14天后，患者出院。

  患者，出院后。继续决定去北京专科医院求诊。

   脑动脉瘤治疗，首先根据大小，直径小于1cm，可以随访；直径大于1cm，出血风险高，建议手术，手术包括开颅大脑动脉夹闭术和大脑动脉介入栓塞术。

动脉瘤的术前、术后注意事项

1. 术前：

• 1 )脑出血后或有动脉瘤破裂危险时应绝对卧床休息，翻身时注意头部保护，动作轻柔，可抬高头部 15°～30°或遵医嘱。
• 2 )保持环境安静，限制人员探视，保持情绪稳定。
• 3 )遵医嘱控制血压，避免一切可致血压升高的因素（如情绪激动、腹压增高、用力打喷嚏及咳嗽等）。
• 4 )保持大便通畅，忌用力排便。便秘者可使用缓泻剂。

2. 术后：

• 1 )无禁忌患者可抬高头部 15°～30°或遵医嘱。
• 2 )注意头部保护，伤口拆线愈合后可洗头，动作轻柔，避免局部搔抓。
• 3 )遵医嘱服药，定时监测血压，使其维持在正常范围内。抗癫痫药应在医师指导下减少剂量和更改药物品种。
• 4 )合理安排饮食，多饮水，多吃新鲜水果、蔬菜。保持大便通畅，便秘可适当使用缓泻剂。
• 5 )适度进行康复锻炼，循序渐进。保持瘫痪肢体处于功能位置。
• 6 ) 定期门诊随访，遵医嘱复查 CT 或 CTA 检查。如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。

我在门诊中发现，有的患者朋友发现肿瘤就诊时，肿瘤已经长很大了，给手术带来更多的风险和并发症，也可能会让病家花更多的金钱。其实，大部分颅内肿瘤在发病初期还是有一些“苗头”的，只是因为大家可能没有这方面的知识而忽视了其早期的“预警”，以致错过了及时发现肿瘤及时诊治的时机。这里浅谈几个常见的颅内肿瘤的症状，希望对大家有帮助。

1.进行性加重的头痛

看到这里大家不要怕，以为有头痛就生脑瘤了。其实人的一生，出现头痛症状是非常常见的！感冒受凉会头痛；睡眠不好，压力太大会头痛；心情不好可能也有头痛。而许多脑瘤一开始并不一定有头痛。与脑瘤有关的头痛主要是颅内压增高引起的，随着肿瘤的长大（或脑积水加重），头痛会进行性加重；而其他原因引起的头痛，在原发病因好转后（如感冒痊愈后）会自行消失。如头痛同时伴随其他一些症状,如呕吐、视力下降、记忆力差反应变慢或以下第 2 到第 10 条症状之一，则高度怀疑颅内有肿瘤或其他占位性病变。

2.单侧耳鸣或听力下降

单侧听力下降，因为不影响日常生活，往往不易察觉。但如果在单侧听力下降前，有较长时间的单侧耳鸣，应该高度警惕！单侧耳鸣是听神经瘤最早最常见的”预警”，如果早期发现，肿瘤很小，则可以行伽马刀治疗，免去开刀之苦（也有部分小听神经瘤，伽马刀后长期随访再生长，再手术）。在临床中接诊的听神经瘤患者，很多肿瘤都较大了，甚至压迫脑干和小脑，出现脑积水或共济失调（手脚不协调）。在我向他们追问病史中，基本上都有生长肿瘤的一侧有早期出现耳鸣，随后逐渐听力下降，以致出现走路不稳了才去就医。因此，如果出现单侧耳鸣或听力下降，应及早就医。

3.视力下降或伴复视

有些患者出现视力下降，以为是近视眼或老花眼，忽视了进一步检查，有的去看眼科，有经验的眼科医生可能会想到颅内问题，做一个核磁共振，结果发现颅内肿瘤。有的甚至在眼科反复就诊，视力越来越差，甚至一侧眼失明了，才想起做颅内的检查，此时肿瘤已经很大，可能包绕周围的神经血管，手术风险大增，而且有的还失去了全切除机会。

哪些颅内肿瘤会影响视力下降呢？最常见的是鞍区肿瘤，如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤，少见的如胆脂瘤、蛛网膜囊肿等，由于压迫双侧视神经，会导致双侧视力下降，有的是一侧明显些。蝶骨嵴脑膜瘤往往影响一侧视神经。其他的如前颅底肿瘤，下视丘肿瘤也会导致视力下降。

还有的患者视力检查正常，但自觉视物不适，有闪光或重影(复视)、变形，除了到眼科就诊外，也要考虑排除一下颅内疾病，常见的有视觉中枢附近枕叶或视觉传导通路上的肿瘤，最常见的为胶质瘤。

4.性功能下降或月经紊乱/泌乳

正常的男性成人如出现性功能下降，部分患者由于害羞不去就诊,有的到男性科去看性门诊,但症状却没什么好转，一直到出现视力下降，才到眼科或神经外科就诊，拍片子发现垂体瘤或鞍区其他肿瘤。当然不是每个垂体瘤都有性功能下降的，这里说的是泌乳素型垂体瘤，男性出现性欲下降，毛发稀少，女性患者常见月经失调或伴泌乳，甚至停经。肿瘤长大后，还会压迫视神经致视力下降。因此，如果出现上述性方面的问题，不要犹豫害羞，到医院就诊，要警惕垂体瘤或其他鞍区肿瘤！

5.嗅觉下降或幻嗅

嗅觉下降一般很难发现，如果偶然发现一侧或双侧嗅觉下降，除了去看五官科外，应高度怀疑颅内累及嗅神经的病变，如前颅底/嗅沟脑膜瘤，嗅母细胞瘤，或累及前颅底的脊索瘤等。如果周围本来没有异味而闻到有怪味（幻嗅），可能是一种癫痫的特殊表现，应高度警惕颞叶内侧面的肿瘤。

6.记忆力下降或反应迟钝

随着年龄的增大，有的会出现记忆力下降或反应迟钝些，这也比较常见。但如果在较短的时间内（如半年）出现明显的进行性记忆力减退或反应力下降，或年纪轻轻就出现上述症状，应该重视颅内有病变了。较大范围的额颞或胼胝体的病变（如胶质瘤）或慢性增高的颅内压（如各种占位病变，慢慢长大或脑积水），不一定有早期的明确定位性症状或体征，却逐渐表现为记忆力或反应的迟钝，计算力下降（简单的加减法也算错，如计算 100-7 等于多少也算不出，有的可以算出答案为 93，让他再减 7 等于多少就算不出）。这类患者的症状往往由与之密切接触的亲人最先发现并送医就诊，有的被当作老年痴呆症而误诊！

7.行走不稳

行走不稳的原因很多，与颅内占位病变有关的最常见的是小脑肿瘤，表现为直线行走不稳，手指运动不协调等，如出现上述症状，及时到神经外科或神经内科就诊。

8.一侧肌力减退或发麻

单侧肢体无力或发麻可能是病变累及颅内运动功能区或感觉功能区，也可能是脊髓病变所致，建议及早到神经外科或神经内科进行专科检查。

9.继发性癫痫

指成人出现的癫痫，如排除颅脑外伤所致，则多数为颅内占位引起，如颅内肿瘤/脑血管畸形/寄生虫肉芽肿等，往往需要外科治疗。

10.发现上述症状如何就诊

如果出现上述症状，除了到相应症状的科室就诊检查外（如视力下降到眼科，嗅觉/听力不好到五官科等），建议到神经外科或神经内科（神经科），进行专科检查，最好先做一个核磁共振 MRI 平扫检查，如果发现颅内占位性病变再作增强扫描，这样绝大部分颅内病变都能发现。有的病家只做 CT 平扫，可能会漏诊，因为部分病灶在 CT 平扫上不能显示，特别是后颅窝病变！

 

一、什么是颅内动脉瘤? 

 

颅内动脉瘤不是我们通常意义上说的肿瘤，它只是指颅内动脉血管壁上的膨出，因一般形态像气球一样突出，有点类似肿瘤的样子，所以称之为颅内动脉瘤。颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷引起，为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 

 

二、什么引起的动脉瘤？什么情况下颅内动脉瘤会破裂？ 

 

先天性因素、感染、外伤、血流冲击、动脉硬化等均可导致颅内动脉瘤。剧烈运动、情绪激动、咳嗽、屏气排便、负重以及创伤等均为诱发动脉瘤破裂的主要原因。 

 

三、什么人容易患动脉瘤？ 

 

动脉瘤在任何年龄段都可能出现，其中以40～60岁的中年人居多，女性略多于男性。其中40～60岁、女性、高血压、糖尿病、吸食可卡因等，特别是同时有高血压和糖尿病且身体状况较差的患者以及有动脉瘤家族病史的人，患脑动脉瘤的风险会较大。 

 

四、动脉瘤有什么临床症状？ 

 

颅内动肪瘤因其不同的部位而产生相应的压迫症状。瘤体增大后可出现头痛，位于病侧眼眶，可呈搏动性；亦可出现病侧眼球突出、眼睑下垂、眼球外展受限、轻偏瘫、运动性失语、精神障碍、尿崩症、癫痫发作和鼻出血等表现。动脉瘤扩张后，常引起局限性头痛、眼痛、视力减退、恶心、颈部僵痛、眩晕和运动或感觉障碍等，可能为脑动脉瘤破裂的先兆。脑动脉瘤破裂后，出现蛛网膜下腔出血症状，如剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、发热，可伴抽搐、意识障碍及动眼神经麻痹的表现。脑动脉瘤破裂后常反复出血，再出血后病人症状再次加重，意识障碍加深，或又出现新的症状体征。 

 

五、如何查出破裂及未破裂的颅内动脉瘤？ 

 

（1）头颅CT：24小时内蛛网膜下腔出血的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大等。   

 

（2）腰椎穿刺：头颅CT不支持蛛网膜下腔出血时，可通过腰椎穿刺诊断。 

 

（3）全脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,阳性率为80-85%。敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环等。 

 

（4）头颅CTA：敏感度相当于DSA，敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。无创性且检查时间短。 

 

（5）MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选。 

 

六、颅内动脉瘤病人平时需注意什么？ 

 

注意休息、避免剧烈运动、缓解患者的紧张情绪、稳定血压、防治便秘、定期复查。 

 

七、如何治疗颅内动脉瘤? 

 

（1）动脉瘤栓塞：在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以是血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。而且微创，损伤小，不需要开刀，不需要打开颅腔。 

 

（2）开颅夹闭术：从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了。如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。 

 

（3）血管搭桥术：对于一些难治性动脉瘤如基底动脉主干巨大或梭形动脉瘤，用血管搭桥的方法仍可达到良好的治疗效果。 

 

（4）未破裂动脉瘤直径＜3mm可定期观察，但有危险因素（高血压、动脉瘤家族史、动脉瘤不规则等）者需要及时治疗。 

脑动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于 40 至 60 岁中老年女性。脑动脉瘤患者都有哪些饮食注意事项？

一、限制动物脂肪的摄入

脑动脉瘤患者应注意，在日常膳食中限制动物脂肪的摄入，在烹饪时，多采用植物油。肉类的选择上，可以多选择鱼虾类，比如海鱼中的不饱和脂肪酸，可以有效使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，抑制血栓的形成，预防中风。

二、控制热能的摄入

日常膳食中注意控制热能的摄入，少吃单糖，如葡萄糖、果糖、蔗糖等，以防引起血脂的升高。鼓励患者食用复合糖类以及植物纤维较多的食物，这样可以促进肠道蠕动。有利于胆固醇的排泄。

三、多吃钾钙镁含量丰富的食品

钾盐可以促使胆固醇的排泄，增加血管弹性，有利尿作用，因此多食用钾含量丰富的食物，如冬瓜、西瓜、海带等，有利于改善心肌收缩能力；含钙丰富的食品可以对心血管起到保护作用，比如奶制品、虾皮等；镁含量丰富的食品，如豆类、豆制品、荞麦面、绿叶蔬菜，则可以舒张血管。

颅内动脉瘤破裂出血后根据病人的具体病情可以选择非外科手术治疗和手术治疗。

非外科治疗:

• 防止再出血：包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动。应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在动脉瘤处理前，控制血压是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害。通常降低 10%～20%即可。
• 降低颅内压：蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高，可以应用甘露醇。然而应用甘露醇增加血容量，使平均血压增高，也偶有使动脉瘤破裂的危险。
• 脑脊液引流：动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高，有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水而出现意识障碍，需做紧急的脑室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作为脑脊液引流的方法，但在高颅压状态下可能造成病人出现脑疝危象。
• 防治脑血管痉挛：动脉瘤破裂出血后，进入到蛛网膜下腔的血液容易导致脑血管痉挛发生。出血后 3～4 天开始出现脑血管痉挛，7～10 天达到高峰，10～14 开始消退。目前脑血管痉挛的治疗主要围绕三个方面进行：钙离子拮抗剂的应用;血性脑脊液的清除;适当的血压提升。

颅内动脉瘤的手术治疗:

• 动脉瘤颈夹闭或结扎：手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。
• 动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。
• 动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。
• 血管内介入治疗：对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。

首先，要观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水平;避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等。

抬高床头 15～30°，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压;术后绝对卧床 2 天，限制体力活动 3～4 周，以防弹簧栓子移位;给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢深静脉血栓形成;做好口腔皮肤护理，按时翻身，按摩受压部位;留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止并发症发生。

严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成。

保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出。

给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。

随着医疗技术的发展，近年来医学界主张动脉瘤破裂后急诊手术的学者逐渐增多。在动脉瘤出血后几小时内手术，已在许多单位开展。决定是否手术和选择手术时机已不再单单依靠临床分级。

有人认为，只要有足够手术技巧和手术经验，早期手术和晚期手术的危险性是一样的。早期手术可降低再出血的发生率和推迟手术所造成的后遗症。对于脑血管痉挛的治疗，继续使用 NIMODIPIN 外，日本又开发出新药盐酸 FASUDIL，临床应用 5 年余后，获得满意结果。除术前连续 TCD 监测脑动脉，还有人应用 TCD 术中对载瘤动脉进行探测研究，以寻找防治血管痉挛造成并发症的措施。

但近几年关于脑血管痉挛的基础研究仍没有惊人的进展。近年北美多中心对 772 例病人早、晚期手术进行分析，早期手术 0-3 天，晚期手术 11-32 天，术后观察 6 个月结果，术后恢复良好者早期手术好于晚期手术者。未手术动脉瘤再出血死亡率 70-90%，多发生于首次出血后 24-48 小时，其中 20-30%因 2 周内未及时手术再出血。

手术死亡率和术后并发症。在 SAH 后 0-1 天手术，一半的病人脑张力高，10 天后仅 20%病人脑张力高，但未见因脑张力高而出现的脑挫伤造成的术后并发症增多。

在出血后的两周内，血管痉挛的发生率高达 70-90%，因痉挛死亡率由 1960 年 40%，降至 1980 年 15%，近年为 8%。早期手术清除 SAH 可降低血管痉挛的发生。据不完全统计，近 10 年我国总计有五十余家医院的神经外科手术治疗 3246 例颅内动脉瘤，取得较好疗效。