肱骨外髁骨折是儿童肘关节创伤中最多见、最重要的骨折类型，常引起畸形愈合，会发生不同程度的骺间骨缺损，即鱼尾状畸形，无论复位好坏都可能发生这种畸形。它的发生是因骨折线经过骺板全层，愈合时局部产生骨桥。骨折同时也损伤了骺软骨的营养血管，使骨折面的软骨细胞坏死、吸收，使骨折间隙增大。骨折愈合后，肱骨内、外髁骨骺继续发育，而骨桥处生长缓慢以致停滞，最终发生鱼尾状畸形。所以，损伤年龄越小，骨折复位越不满意者，畸形就越明显。
肱骨外髁骨折延迟愈合或不愈合以及鱼尾状畸形是造成肘外翻的原因。延迟手术治疗（伤后 3 周），也可导致骨折块的坏死和肘外翻畸形。此外，还可以引起肱骨外髁增大、肱骨小头骨骺早闭、肱骨小头骨骺缺血性坏死、肱骨外上髁骨骺提前骨化等后遗症。
早期无损伤的闭合复位是治疗本病的首选方法。
肱骨外髁骨折的固定方法是屈肘 60°~90°前臂旋后位，颈腕带悬吊胸前，可使腕关节自然背伸，此时前臂伸肌群松弛，对骨折块的牵拉小；同时屈肘位肱三头肌紧张，有利于防止骨折块向后移位，又由于桡骨小头顶住肱骨小头防止其向前移位，因此，骨折较稳定。另外，从前臂伸肌群的止点在肱骨外上髁的角度来看，屈曲 90°以上，前臂伸肌群的力臂减少，牵拉肱骨外髁的力变小，骨折将更稳定。但由于骨折后血肿的形成及手法复位时的损伤，可造成关节明显肿胀，屈肘角度太小会影响血液循环，所以不主张固定在小于屈肘 60°的体位，以屈肘 60°~90°固定为宜。
对于 I 型和移位轻的Ⅱ型骨折（骨折移位小于 2mm )，因其无翻转，仅用手法复位后小夹板或石膏托固定即可；但Ⅲ、Ⅳ型骨折，因骨折处有明显的旋转和翻转移位，由于前臂伸肌腱的牵拉，手法往往难以使骨折达到满意的复位，即使在透视下复位很好，外固定也很难保持满意的位置。可用手捏翻转、屈伸收展手法闭合复位，插钢针固定，或切开复位内固定。
手术方法：取肘后外侧切口，显露骨折后清除局部血肿或肉芽组织。可使用克氏针或 AO 接骨板内固定。与肱骨内髁骨折一样，对于骨骺未闭合的儿童，内固定物宜选用 2 枚克氏针交叉固定，螺丝钉固定比较稳固，但由于儿童肱骨外髁的结构特点，螺丝钉如使用不当易损伤骨骺而影响生长发育。术后外用长臂石膏托外固定 4～6 周，摄 X 线片证实骨折愈合后，去除石膏托，行肘关节功能练习。
为髁上骨折最最严重的并发症，发病常与处理不当有关，出血和组织肿胀可使筋膜间室压力升高，外固定包扎过紧和屈肘角度太大使间室容积减小或无法扩张是诱发本病的重要因素。
早期：伤肢突然剧痛，部位在前臂掌侧，进行性灼痛，当手主动或被动活动时疼痛加剧，手指常处于半屈曲状态，屈指无力。同时，感觉麻木、异样感，继之出现感觉减退或消失，肢端肿胀、苍白、发凉、发绀。受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛。桡动脉搏动减弱或消失，全身可有体温升高，脉快。
晚期：肢体出现典型的 Volkmanns 缺血挛缩畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前，腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。
一旦诊断明确，应紧急处理。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术(应力争在本症发生 5~8 小时内施行）。术中敞开伤口不缝合，等肢体消肿后，再作伤口二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。
晚期：以手术冶疗为主，应根据损害时间、范围和程度而定。6 个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后（至少半年至 1 年后），可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关节固定、腕骨切除、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经修复正中神经。
主要取决于合并同侧肢体骨与软组织损伤的情况，特别是神经血管是否有损伤。所有骨折均可考虑首先试行闭合复位，但若血循环受到影响，则应行急诊手术。
非手术治疗
- 无移位或轻度移位可用石膏后托制动 1~2 周，然后开始轻柔的功能活动。6 周后骨折基本愈合，再彻底去除石膏固定。
- 闭合复位尺骨鹰嘴牵引：在某些病例，行鹰嘴骨牵引也是一种可选方法。Smith 提出的行鹰嘴骨牵引的指征为以下几点。
- （1）用其他闭合方法不能获得骨折复位。
- （2 )闭合复位有可能获得成功，但单纯依靠屈肘不能维持复位。
- （3）肿胀明显，血循环受影响，或可能出现 Volkmans 缺血挛缩。
- （4）有污染严重的开放损伤，不能进行外固定。侧方牵引和过头牵引都可采用。应用过头牵引容易消肿和方便敷料更换，在重力的帮助下还可以早期进行肘关节屈曲活动。
手术治疗 闭合复位、经皮穿针固定：臂丛神经阻滞麻醉无菌操作下行整复，待复位满意后，维持复位，一助手取 1 枚 2.0mm 克氏针自肱骨外上髁最高点穿人皮肤，触及骨质后在冠状面上与肱骨纵轴呈 45 角，在矢状面上与肱骨纵轴呈 15°角进针，直至穿透肱骨近折端的对侧骨皮质。再取 1 枚 2.0mm 克氏针在上进针点前 0.5cm 处穿人皮肤，向近折端尺侧穿针至透过对侧骨皮质。C 形臂 X 线机透视复位、固定满意后，将针尾屈曲 90°剪断，残端留于皮外。无菌纱布包扎针尾，石膏托固定于屈肘 90°前臂旋前位。
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
该型最多见，占 90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺被肱前肌，损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
（1 )尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整，骨折远端向尺侧移位。因此，复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，而因内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜，尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
（2 )桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷，外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。
该型较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
该型多见于成年人。本型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分 T 形和 Y 形或粉碎型骨折。
肱骨内上髁骨折属 I 型或Ⅱ型骨骺损伤，由于尺神经经过内上髁后方的尺神经沟，故易发生尺神经损伤。其分为四型：
- I 型，骨骺轻度分离，移位很少；
- Ⅱ型，骨骺下移至关节平面；
- Ⅲ型，骨骺明显移位，嵌入关节囊内；
- Ⅳ型，骨骺移位嵌入关节内，伴有肘关节向外侧脱位。
诊断主要是以下几方面：
- 局部肿胀、压痛和皮下淤血，肘关节呈半屈曲位，前臂旋前时疼痛，有时可触及骨折片。
- 可伴有尺神经损伤的症状。
- X 线片及 CT 扫描三维成像，显示骨折的部位及移位情况。必要时摄对侧 X 线片做对照。
治疗
I 型：用石膏托将肘关节固定于屈曲及前臂旋前位 3~4 周。
Ⅱ型：手法复位及石膏固定。
Ⅲ型及Ⅳ型：手法复位困难，应行手术复位及克氏针或可吸收螺钉内固定 4 周。
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2024年11月16日
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