科普文章
【摘要】剖宫产是妇产科最常见分娩模式之一，在解决诸多难产及各种妊娠合并症及危重孕产妇中，能够对母婴结局产生重要影响和深远意义，但是产后出血仍然是剖宫产术中非常棘手的并发症之一，稍有疏忽，便会造成不可挽回的后果，但是如果我们能够及时有效正确的处理，那么止血效果满意，结局良好，不会有远期并发症及不良影响，剖宫产患者与自然分娩的患者相比较而言，产后出血的并发症发生率增加况，而且剖宫产产后出血量较多。所以如何正确判定产后出血的高危人群。准确地迅捷地有针对性的实施预防治疗措施。可能会很大程度上降低产后出血量，同时也会使剖宫产产后出血的发生率降低。 也对母婴转归具有特别重要意义。写这篇文章旨在剖宫产产后出血危险因素及处置措施进行综述，期待对的剖宫产产后出血的如何预防和处置方案提一点建议和看法，仅供参考，欢迎指正。
【关键词】剖宫产；产后出血；危险因素；治疗方法
产后出血的原因有：剖宫产手术操作中，若医师操作不规范，因用力过大而撕裂子宫下段，损伤软产道，进而引起出血问题。子宫收缩乏力是指剖宫产后产妇子宫难以像正常子宫一样正常的缩复与收缩，且伴有子宫收缩不规则、间歇长且收缩无力、持续时间短等，将直接影响子宫壁的血窦闭合，增加产妇产后出血几率 [1-2]。双胎、羊水过多、产程异常与胎儿较大等会导致子宫肌壁膨胀厉害，子宫肌纤维拉伸太过，以致影响子宫肌纤维正常收缩复旧，也增加产后出血的风险。多次孕产与人工流产会增加子宫结缔组织，引起子宫肌层退行性病变，实施剖宫产分娩会影响宫缩，极易延长胎盘娩出时间，而增加出血量 [3]。此外，凝血功能障碍、子宫发育不良、羊水过多、妊娠期高血压疾病、胎盘因素等也会引起剖宫产产后出血。宫缩乏力、胎盘因素、子宫瘢痕、多胎妊娠或巨大儿、凝血功能障碍等是导致剖宫产产后出血的危险因素，在临床上，我们要提高警惕性，对孕产妇高危人群和妊娠合并症及并发症的患者，要密切观察生命体征变化情况，只要察觉到有出血倾向，要快速准确的进行预防治疗措施。止血方法如下：
1.1子宫按摩是最简单促宫缩方法，可以经腹部按摩子宫以达到止血，同时外力按压也会对子宫造成一定刺激，也促进了子宫收缩。这种方法是最基本的止血方法，止血效果不大，也不太稳定，按摩到出血减少停下来后，还需要间断性，有节律的按摩，可减少子宫再次出血的发生率。该方法多应用于产后出血量较小的产妇，或辅以其他疗法联合进行处理，以增强止血效果。同时进行按摩时，按摩手法动作要舒缓、不可持续长时间粗暴按摩使子宫损伤以致无止血的作用，甚至加重出血。
2.1缩宫素
缩宫素是治疗产后出血一线药物，主要通过调控钙离子，增加子宫肌细胞内钙离子浓度达到促子宫收缩作用，对无孕子宫无明显作用，在妊娠子宫中作用较强。且经药物试验发现，缩宫素安全性较高，偶见过敏及其他不良反应，但使用时需严格控制 给药剂量及速度，以免药物过量导致子宫破裂[4]。邰莹等[5]在剖宫产高危产后出血患者中应用缩宫素进行治疗，并分别给予另外预防产后出血治疗的药物，结果预防产后出血治疗效果明显，证明缩宫素在产后出血治疗中的有效性。在临床上我们需要灵活运用，对不同的患者的出血情况，选择差异性不同的处置方案，临床上获得满意的效果，对于出血量较大者，需联合其他促宫缩药物或方法，会取得更好的效果。
2.2卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇是通过促进子宫收缩进行产后出血预防治疗的特效药，属于前列腺素F2α衍生物，子宫肌肉注射后吸收快捷，药物作用强，促子宫平滑肌收缩作用持久，还可促进子宫创面血管闭合，在多种致命性出血及产后难治性出血中在临床实践上起到很好的效果。且经多次药物试验证实，药物副反应几乎没有，或者暂时性的药物副作用，对产妇影响小[6]。范丽丽等[7]在前置胎盘剖宫产产后出血产妇中应用卡前列素氨丁三醇注射液治疗，结果术后24h出血量明显低于宫腔棉纱填塞，没有发生子宫切除，血压及血液流 变学指标也没有明显变化，经过天数次临床实践，卡前列素氨丁三醇在前置胎盘剖宫产产后出血治疗中的作用安全可靠，本人强烈推荐使用！
2.3米索前列醇
米索前列醇是前列腺素PGE1衍生物，可增加子宫张力，引起全子宫有力收缩，止血效果明显。但是此药用后，常见的不良反应有恶心、呕 吐、腹泻、寒战。对于高血压、心脏病、肾功能受损、哮喘、青光眼、过敏体质者慎用或禁用。王静怡等[8]以二次剖宫产产妇为研究对象，以缩宫素治疗为对照，结果应用米索前列醇处置产妇产后出血，出血量明显降低，证明了米索前列醇在剖宫产产后出血中止血效果很好，效果显著，本人作为一线产科工作者来说，米索前列醇片在我科应用较广，效果很好，无论是在剖宫产手术中或者在平产接生时，一旦发现子宫收缩不良或出血增多，立即给予米索400ug舌下含化，效果都很满意，当然在这么多年的工作生涯中，也遇到难治性产后出血，米索用了，止血效果不满意，出血达1600ml，最后所有的缩宫药都用了，同时给予输血治疗。并且不停的按摩子宫，徒手进宫腔取出宫腔积血块，复查血常规从原来的11g降到6.5g，忙碌了一夜，最后产妇血止住了，通过这一个案，我才真的成长起来了，也感触很多，做为一个医生，特别是产科医生，真的很辛苦，而且要认真负责，对产妇要有预见性，我现在在接诊产妇时候，给予剖宫产时候，我要评估下，1.胎儿大小，2产妇年龄，3.实验室检查，4.孕产妇的妊娠次数等等。都要放在一起综合评估下，早做预案准备，这样遇到问题就不会惊慌失措，方寸大乱。处理产后出血，要及时准确有序的给予处理，会取得较好的效果。
3.1宫腔纱布填塞术
宫腔纱布填塞术是利用纱布条填塞宫腔，通过压迫作用及刺激宫缩起到止血效果，在宫缩乏力性产后出血中疗效显著，有刺激宫缩及压迫止血作用。对宫缩乏力引起的产后出血，经各种处置措施无效时，可以用此方式临时性止血或降低出血量。吴惠莹[9]以宫缩乏力性产后出血的剖宫产患者为研究对象，以B-Lynch缝合为对照组，讨论子宫按压联合宫缩纱布填塞在产后出血治疗中的应用效果，结果纱布填塞组剖宫产术后2h产妇出血量显著降低，术后24h出血量无明显差异，止血有效率更高，但纱布填塞治疗所需时间较长。说明宫腔纱布填塞在宫缩乏力性产后出血治疗中具有较高的应用价值。范丽[10]以胎盘前置剖宫产产后出血产妇为观察对象，商讨宫腔纱布填塞的止血治疗结果，发现宫腔纱布填塞止血效果较好，安全性高，且联合卡前列素氨丁三醇注射液进行治疗，更可以增强临床疗效，但是填塞纱条不完全发生率较高，容易形成隐性出血。且纱布的吸血作用影响了止血稳定性，并且在一定程度上感染的风险也会上升，此外，该方法也影响子宫复旧。因此在临床建议上，是在病情紧急时、或条件困难或准备不充分时、急需止血时，宫腔纱布填塞止血效果显著。是一种比较应急的治疗手段，来稳定产妇血流动力学指标水平。但临床实践证明，纱布宫腔填塞确实存在局限性。如果有其他更好的方法可以选择另外一种治疗方法来代替。以免延误病情，失去最佳治疗时机。
3.2宫腔球囊填塞术
宫腔球囊填塞的止血原理与纱布填塞相似，都是通过子宫压迫、刺激子宫收缩起到止血效果。与纱布相比，球囊宫腔填塞还具有以下优点：①球囊弹性更好，能防止子宫过度填塞，也促进子宫正常收缩；②利用注射生理盐水控制球囊膨胀程度，可控性较好，可通过球囊与宫腔贴合度，增强止血效果；③球囊不具有吸水作用，形状稳定性好，可起到持续加压作用，避免再出血发生。此外，该方法创伤性小、临床操作简单、性价比高、灵活适应，患者易于接纳，在临床上有大规模推广应用的空间。黄勇[11]分别在剖宫产产后出血患者中应用子宫B-Lynch缝合，以及子宫B-Lynch缝合联合宫腔球囊填塞，结果联合球囊填塞组术后2h和24h出血量、并发症发生率及术后住院时间均低于单独缝合组，证明宫腔球囊填塞在治疗剖宫产产后出血中的价值体现！
4手术治疗
4.1B-Lynch缝合
Lynch外科缝扎术是一种简单易行的外科手术缝扎方法，通过在子宫前后壁缝扎达到压迫子宫效果，从而制止出血且该手术还可保留生育功能，避免子宫切除。余瑞梅等[12]研究 B-Lynch缝合技术在剖宫产产后出血治疗中的应用价值，发现该技术可有效减少剖宫产产妇产后出血量，将止血有效率提高至90%以上，且可尽可能稳定产妇血压水平，减少产后并发症，提高产妇的生命质量，低位B-Lynch缝合术是以经典B-Lynch缝合术为基础进行创新的一种缝合方法，主要针对前置胎盘引起的产后出血该缝合术将下侧进针点下移，促使子宫前后壁差异明显，不仅压迫子宫，还对阴道等处造成压力，止血效果更好。严翠华[13]以采用缩宫素治疗的难治性前置胎盘产后出血产妇为对照组，观察组则应用卡前列素氨丁三醇联合低位B-Lynch缝合术治疗，结果观察组的止血有效率明显升高，术后并发症发生率明显降低，证明低位B-Lynch缝合术在前置胎盘剖宫产产后出血患者中的应用效果。但该缝合术具有针对性，临床需根据产妇胎盘情况慎重选择。子宫动脉结扎术适用于产后大出血产妇，出血难以控制，或者出血点难找的产妇。
4.2子宫动脉结扎术
可通过动脉结扎控制出血点，减少出血量。但该术式对操作者要求较高，若操作不注意易误扎髂外动脉或损伤输尿管。李翠丽等[14]在剖宫产产后大出血患者中应用B-Lynch 缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术单独及联合治疗，结果三种术式均可起到良好的止血效果，但联合应用效果更佳说明在剖宫产产后大出血产妇，采用单独止血疗法疗效不够确 切，需根据产妇出血情况灵活地联合应用各方法，可避免凶险性大出血引起的不良结局！
4.3经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术
应用产科大出血，尤其是晚期大出血治疗的有效的处置方案，可通过于出血血管内注射栓塞剂，促使出血血管栓塞，控制出血点，止血迅速、安全，并可以保留子宫及生育能力。高同锁等[15]以22例重度产后出血产妇为研究对象，采用经导管动脉栓塞术治疗，结果22例均止血正常，且子宫及卵巢功能均得到有效保留。证明经导管动脉栓塞术的微创性、安全性，以及在严重产后出血治疗中的有效性。
4.4子宫切除术
子宫切除是应用于难治性产后出血，此时产妇出血量大，病情凶险，上述止血方法治疗无效，或者止血效果不满意，为挽救生命只有通过切除子宫达到止血效果，子宫切除术是保守治疗无效或无法达到止血效果，为阻断出血，挽救产妇的生命不得已选择子宫切除术，可依据实际情况选择子宫全切或者次全子宫切除术（16）李玉梅[17]对子宫切除在凶险性前置胎盘患者产后大出血患者中应用效果及手术时机进行研究，发现该手术在治疗产后大出血治疗中效果显著，且产后立即进行子宫切除较保守治疗失败再进行切除止血效果相对较好，可减少出血量及输血量，但不同手术时机在术后并发症发生率、产妇死亡率及住院时间对比无明显差异，预后较好，说明子宫切除在剖宫产产后严重大出血中的应用价值。但子宫是女性重要的生殖器官，切除后会丧失生育能力，同时会对内分泌及卵巢功能造成一定影响。影响产妇的体内女性激素平衡，给其生活带来很大的伤害（18）。因此，在临床上多建议在严重产后大出血患者中首先尝试保守治疗，如果确实无效，甚至危及生命则进行子宫切除，以尽可能保留子宫，提高产妇的生命质量！改善产妇远期预后。综上所述，产后出血的治疗原则上应从保守性的无创治疗到侵入性的有创手术治疗，药物治疗为首要选择，输血治疗和适宜技术也为抢救争取一定时间，保留子宫的血管介入治疗为产妇提供了多种选择机会。产后出血的主要治疗方法包括腹部按摩、使用宫缩剂、宫腔填塞、B-Lynch 缝合、子宫动脉子宫结扎术、动脉栓塞术、子宫切除术等。子宫按摩、宫缩剂注射是进行产后出血预防、治疗的经典治疗方法，适用范围广泛，但是对于出血量较大者或者难治性产后出血，难以及时起到有效的止血效果，可能需要进一步治疗和处理；宫腔填塞治疗也是常用保守治疗方法，操作简单，但其止血效果与填塞效果密切相关，若操作不当会引起再出血或子宫损伤；子宫动脉子宫结扎术及经导管动脉栓塞术止血效果明显，但对器械及手术操作要求较高，在基层医院开展较困难；子宫切除是控制产后出血最有效方法，可有效挽救危重产妇，但是因创伤较大，且无法保留子宫及生育机能。临床根据产妇的生命体征及出血情况，给予恰当的止血治疗方法，且尽最大可能的保留子宫，以保障孕产妇的生命安全为首要任务。在现实生活中，我国剖宫产率仍远超过世界卫生组织所定的剖宫产警戒线，社会因素剖宫产率较高，居高不下，所以为降低剖宫产产后出血率，从源头抓起，所以临床上建议加强孕期保健及健康宣教，宣教平产的优势，平产是最适合的分娩方式，从而控制剖宫产率，降低剖宫产率！从根本上降低了剖宫产产后出血发生率，最大程度保障了产妇的生命安全！
十月怀胎，一朝分娩，虽然大部分孕妇都会顺利度过妊娠期，安全的把宝宝生下来，母子平安，但分娩过程中，也会出现一些不确定因素，给产妇造成伤害，甚至危及生命。比较常见的就是产后出血。
那么，引起产后出血的原因是什么呢？
一，子宫收缩乏力。
是产后出血最常见的原因。
引起子宫收缩乏力的常见因素有:
- 产妇精神紧张，对分娩恐惧，产妇体质虚弱或者合并慢性全身性疾病。
- 产程延长，体力消耗过多。
- 产妇患有前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压疾病、宫腔感染等，使子宫肌水肿或者渗血，影响子宫收缩。
- 子宫因素。比如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿造成子宫肌纤维过分伸展会影响子宫缩复，造成子宫收缩乏力；既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术，造成子宫肌瘤损伤的容易引起子宫收缩乏力。
- 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或者子宫收缩抑制剂会影响子宫收缩，造成子宫收缩乏力。
二，胎盘因素。
胎盘滞留，胎盘植入，胎盘部分残留会影响子宫收缩，使血窦开放，造成产后出血。
三，软产道裂伤。
比较常见引起软产道裂伤的原因有:产钳助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张等。
四，凝血功能障碍。
原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起子宫剥离面,手术创伤处出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症，可引起弥漫性血管内凝血，导致子宫大量出血。
产后出血是指自然分娩阴道出血＞等于 500ml，剖宫产者出血量≥1000mL。
产后出血分娩期严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。
严重产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内出血量≥1000mL；难治性产后出血是指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗、甚至切除子宫的严重产后出血。
产后出血主要包括 4 个时期：
- 胎儿刚刚娩出之后到胎盘娩出之前。
- 胎盘娩出后至产后的 2h 内。
- 产后 2h 至产后的 24h 内。
- 产后 24h 后，在产褥期发生子宫大出血，这也被称为晚期产后出血。
其中，有 80％的产后出血发生在前两个时期，即产后的 2h 内。
国内外文献报道产后出血的发病率为 5%-10%，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高。
所以，我们应该积极预防产后出血，
产后出血是导致产妇死亡的首要原因，虽然近些年由产后出血导致的产妇死亡率已经明显下降，但是产后出血仍然严重威胁着孕产妇生命。
虽然我们已经掌握了对产后出血的治疗方法，但是对于产后出血，重在预防，预防大于治疗，如果能做到早期发现并预防产后出血，能大大降低产妇死亡率并在一定程度上缓解因此带来的巨大社会及家庭负担。
对此，应当加强对产后出血的原因分析，并采取积极有效的治疗措施，以降低产妇的死亡率，确保其分娩结局良好。随着我国医疗技术与产科技术的快速发展，临床上大大改善了孕产妇的妊娠结局，但是产后出血仍是产科严重并发症之一，且为产妇死亡的首要原因。
这会对产妇带来一系列的危害，其中最常见的便是要切除子宫，由此给产妇造成巨大的生理和心理负担，甚至还可能导致产妇出现多器官功能障碍，因此，医务工作者应积极预防产后出血，努力减轻产后出血对产妇及社会造成的伤害。
什么情况下适用粘合剂？有什么注意事项呢？
丙肝的治疗周期是多长？
丙型肝炎（HCV）的治疗周期因患者的具体情况、病毒的基因型以及所使用的抗病毒药物而有所不同。
一般来说，丙肝的治疗周期通常在8到24周之间，对于没有肝硬化且病毒载量较低的患者，可以考虑8周的短疗程。
12周治疗周期是最常见的治疗时长，适用于大多数丙肝患者。无论患者是否有肝硬化，大多数情况下，直接抗病毒药物疗法的推荐周期为12周。
对于有严重肝硬化、HCV RNA水平较高、或有耐药性突变的患者，可能需要延长治疗时间至16或24周。延长疗程可以增加病毒清除的几率，特别是在先前治疗失败的患者中。
HCV有多个基因型（1至6型），不同基因型对治疗的反应可能不同，影响治疗周期的长短。基因型1，2和4通常对直接抗病毒药物反应较好，推荐的治疗周期一般为12周。
但在某些情况下，基因型1型患者在没有肝硬化且初治的情况下，可能会选择8周的短疗程。
基因型3型可能需要更长的治疗周期，尤其是在肝硬化患者或既往治疗失败的情况下，可能需要16至24周的疗程。
患者是否有肝硬化是决定治疗周期的重要因素之一。对于无肝硬化的患者，大多数情况下，治疗周期为12周。
对于有失代偿期肝硬化（Child-Pugh B或C）的患者，治疗可能需要延长至16至24周，并且可能需要与利巴韦林联合使用。
曾经接受过治疗但未成功清除病毒的患者，通常被称为既往治疗失败者。这些患者通常需要12至24周的治疗，取决于所使用的药物组合、病毒基因型以及肝脏状况。
如
果在之前的治疗中出现了耐药性突变，新的治疗方案可能需要更长的疗程以确保病毒清除。
情志内伤
情志内伤主要指七情过激。在一般情况下，喜、怒、忧、思、悲、恐、傢七种情志活动是人体对客观外界事物的不同反映，属生理现象，不足为病。但当突然、强烈或持久的情志刺激，超过了生理活动所能调节的范围，则可引起人体内阴阳、脏腑、气血、经络的功能失调而致病。正如《素问•阴阳应象大论》所说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”可见情志活动必须以五脏精气作为物质基础，而外在的各种刺激只有作用于有关的内脏，才能表现出情志变化。对男科疾病而言，情志因素大都导致功能病变，少数可致器质性病变。
（一）突受惊恐
平时遭受惊恐，或性交时意外受吓，或初婚时性交痛而畏惧，久久不能自解，以致出现阳痿、遗精、射精不能等。如《灵枢•本神》说：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸萎厥，精时自下。”《临证指南医案》谓：阳痿“亦有因恐惧而得者。盖恐则伤肾，恐则气下也。”
（二）所愿不遂
失恋失意，思虑过度；或情志抑郁或夫妻不睦，精神紧张；或性欲不一致，同房不协调，忍精不泄，可见性欲淡漠、阳痿、早泄、悬痈、疳疮等。如清•俞震说：“少年新婚，欲交媾，女子阻之，乃逆其意，遂阴痿不举。”（《古今医案按•卷八•阳痿》）吴谦说：“疳疮多由欲火未遂瘦淋难。”（《医宗金鉴外科•卷九•下部•疳疮》）清•许克昌说：“悬痈多有忍精提气而成。
所谓欲泄不泄，化为脓血是也。”（《外科证治全书 卷三•悬痈》）
（三）悲哀太甚
遇有严重痛心之事，悲哀欲绝，可出现性功能障碍和其他病变。如《素问•痉论》曰：
“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数瘦血也。”
（四）恼怒太过
口角斗殴，怒发冲冠；或郁怒于中，未得发泄，以致阴纵、阴缩、淋证等。如《血证论》说：
“前阴属肝，肝火怒动，茎中不利，甚则劑痛，或兼血淋。”（卷大•淋浊）
情志之误有“因郁致病”和“因病致郁”两种情况。以不育症为例，可因各种情志因素导致不育（因郁致病）；反之，长期不育，又可出现各种情志变化（因病致郁）。因此，正确认识和处理此类致病因素，尤宜引起医者和病者的重视。
性生活是人类正常生活的一部分，但若不加节制，则易引起房劳伤。房劳伤，又易导致其他一系列病变，其病根在于耗精伤气。因此，房劳过度，在中医男科的病因学中有着特殊的意义。
（一）房劳过度导致早衰、损寿
已婚者房事不节，纵欲无度，每夜必欲或一夜数欲；或年过四十，依然纵情恣欲，嗜而无厌，精耗气伤，而致早衰。《素问•上古天真论》说：“以酒为浆，以妄为常，醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”又青年人受黄色荒诞小说、书刊、电影、电视等精神污染，沉溺于色情之中，频频手淫和遗精，也可导致房劳伤。古云：”荒淫无伦，精神耗散，意淫于外，欲火内扇，虽不交合，但精已暗泄，自促其寿命。”上述“半百而哀”、“自促其寿命”，即指房劳伤的后果是早衰和损寿。
（二）房劳过度引起虚劳、消渴、痨瘵
虚劳原因甚多，房劳伤是其主要者。《金匮要略》虚劳门“五劳虚极”，房劳伤即是其中之一。葛可久《十药神书》云：“盖因人之壮年，气血充聚，精液完足之际，不能守养，唯务酒色，岂分饥饱，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚，精竭形羸，颊红面白，口干咽燥，小便白浊，遗精盗汗，饮食艰难，气力全无。”房劳又易伤肾之精，导致阴虚火旺，诱发消渴，故元•朱震享指出：“真水不竭，安有所谓渴哉？”（《丹溪心法•卷三•消渴四十六》）痨瘵每由纵欲而虚损，“瘵虫乘机袭人”之所致。故明•徐春甫有“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传。唯夫纵欲多淫，若不自觉，精血内耗，邪气外乘。”（《古今医统大全•卷四十六•痨瘵》）即可患“痨瘵”之说。
（三）其他
此外，尚有大病后过早交合，招致旧病复发的“房劳复”如《金匮要略》所言之伤寒后房劳复，《血证论》所言的失血之人，不忌房劳，而致的血证后房劳复者即是。又产后房劳而致的产后房劳复者亦有之。
纵隔是位于双侧胸腔之间，胸骨之后，脊柱侧面，上为颈部入口，下达膈肌的一个区域。这个区域内包含了心脏、大血管、气管、食管、胸腺等重要结构。当这个区域出现肿物时，会让患者和家属面临一个关键问题：需要做手术吗？
一、纵隔肿物的类型
纵隔肿物种类繁多，可以简单分为良性肿物和恶性肿物。良性肿物常见的有胸腺瘤、神经源性肿瘤、支气管囊肿、食管囊肿等。胸腺瘤多位于前纵隔，部分患者可能没有任何症状，只是在体检时偶然发现。神经源性肿瘤常起源于后纵隔的神经组织，可压迫周围结构。囊肿类肿物则是由于先天发育异常形成，里面可能含有液体等成分。
恶性纵隔肿物包括恶性胸腺瘤、淋巴瘤、纵隔型肺癌等。淋巴瘤可以侵犯纵隔内的淋巴结，导致肿物形成，患者可能伴有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。纵隔型肺癌则可能与原发肺部肿瘤侵犯纵隔有关，病情往往较为复杂。
二、是否手术的考虑因素
（一）肿物的性质
如果是良性肿物，且没有引起明显的症状，比如体积较小的囊肿，可能并不需要立即手术。医生通常会选择定期观察，通过影像学检查（如胸部 CT）来监测肿物的大小、形态变化。但如果良性肿物有增大趋势，压迫周围重要器官，如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管影响吞咽，或者引起胸痛等不适，就需要考虑手术切除。
对于恶性肿物，手术往往是重要的治疗手段之一。不过，在手术前需要综合评估。如果是早期恶性纵隔肿瘤，没有远处转移，患者身体状况能够耐受手术，手术切除肿瘤可以提高患者的生存率和生活质量。但如果是晚期恶性肿瘤，已经广泛转移，手术可能无法完全切除肿瘤，此时可能需要先进行化疗、放疗等综合治疗，待肿瘤缩小、病情稳定后再评估手术的可能性。
（二）患者的身体状况
患者的年龄、心肺功能、是否有其他基础疾病等对是否手术有重要影响。老年患者或者心肺功能较差的患者，手术风险相对较高。比如，一位患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者，如果要进行纵隔肿物切除手术，术后可能会出现呼吸衰竭等严重并发症。在这种情况下，医生需要谨慎权衡手术的利弊。如果患者有冠心病、心力衰竭等心脏疾病，手术中麻醉和操作对心脏的影响也需要充分考虑。
三、手术的风险与收益
（一）手术的风险
纵隔肿物手术是一种较为复杂的外科手术。手术过程中可能会损伤周围的血管、神经、气管、食管等重要结构。如果损伤大血管，可能会导致大量出血，甚至危及生命。损伤神经可能引起相应部位的感觉或运动功能障碍，比如损伤喉返神经可能导致声音嘶哑。另外，术后还可能出现感染、切口愈合不良等问题。对于一些切除范围较大的手术，患者术后呼吸功能和循环功能的恢复也需要密切关注。
（二）手术的收益
对于有手术指征的患者，成功的手术可以切除肿物，缓解肿物对周围组织器官的压迫。如果是恶性肿瘤，手术结合放化疗等综合治疗，可以提高治愈率和患者的生存时间。例如，早期胸腺瘤患者经过手术切除后，多数患者可以获得较好的预后，生活质量得到明显改善。即使是部分良性肿物，手术切除后也可以消除患者的心理负担，避免肿物恶变或进一步发展带来的潜在风险。
四、其他治疗选择
除了手术，对于纵隔肿物还有其他治疗方法。对于淋巴瘤等对放化疗敏感的恶性肿瘤，放化疗可以作为主要的治疗手段。在放化疗过程中，可以使肿瘤缩小、控制肿瘤的进展。对于一些无法耐受手术或者手术切除困难的患者，也可以采用介入治疗的方法，比如对于一些富血供的纵隔肿物，可以通过血管栓塞来减少肿物的血供，缓解症状。
总之，纵隔肿物是否需要做手术需要综合考虑肿物的性质、患者的身体状况等多方面因素。患者和家属应该与医生充分沟通，了解手术的风险和收益以及其他可能的治疗选择，从而做出最适合患者的决策。在面对纵隔肿物时，不要盲目地选择手术，也不要因害怕手术风险而拒绝必要的治疗，科学合理的治疗方案才是改善病情的关键。
在胸部影像学检查日益普及的今天，肺结节的检出率越来越高，这让许多患者陷入了恐慌。然而，并非所有的肺结节都需要手术，了解什么样的肺结节需要手术对于患者和家属来说至关重要。
肺结节的分类与特点
肺结节是指肺内直径小于或等于 3cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发。根据密度不同，肺结节可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。
实性结节是指结节内部全部是软组织密度的结节，其恶性概率相对较低，但一旦确诊为恶性，往往生长速度较快，侵袭性可能较强。磨玻璃结节就像在肺组织上蒙上了一层“磨砂玻璃”，密度较低，边界可能不太清晰。磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节和部分实性磨玻璃结节，纯磨玻璃结节有一部分是炎性或良性病变，但也有一定比例可能是恶性，特别是持续存在的纯磨玻璃结节。部分实性磨玻璃结节的恶性可能性相对更高，其中实性成分所占比例越大，恶性程度可能越高。
考虑手术的大小因素
一般来说，结节越大，恶性的可能性越大，需要手术干预的可能性也越高。对于直径大于 8mm 的肺结节，如果通过影像学判断有恶性的可能，往往需要更积极的处理。尤其是部分实性结节，即使直径在 6 - 8mm，若有明显的恶性影像学特征，也可能需要手术。而对于小于 5mm 的微小结节，多为良性，通常不需要立即手术，可以采取定期随访观察的策略。
影像学特征与手术决策
形态
如果肺结节的边缘不规则，有分叶、毛刺、胸膜牵拉征、血管集束征等，这些往往提示恶性的可能。例如，分叶征就像是结节表面有多个凸起，类似树叶的边缘，这是因为肿瘤各部分生长速度不均匀导致的。毛刺征表现为结节边缘有像刺一样的突起，是肿瘤细胞向周围组织浸润的一种表现。当出现这些特征时，需要高度警惕，进一步评估手术的必要性。
密度变化
磨玻璃结节中出现实性成分增加，或者原本的实性结节密度不均匀，出现坏死、空洞等情况，都可能提示结节的性质发生了变化，需要考虑手术切除并进行病理检查。
生长速度
如果在随访过程中，肺结节生长迅速，例如在短时间内（如 3 - 6 个月）体积增大一倍以上，或者原本稳定的结节出现新的实性成分等变化，这往往提示结节有较高的恶性倾向，需要手术治疗。但也有一些炎性结节在短期内也可能有体积变化，需要综合其他因素判断。
患者的相关危险因素
吸烟史
长期吸烟是肺癌的重要危险因素。有重度吸烟史（每天吸烟超过 20 支，吸烟年限超过 20 年）的患者，发现肺结节时，其结节为恶性的可能性相对较高。对于这类患者的肺结节，即使影像学特征不太典型，如果结节大小接近手术指征，也需要更密切的观察或更积极的手术决策。
家族史
有肺癌家族史的患者，其肺结节恶变的风险也会增加。如果家族中有直系亲属患有肺癌，尤其是多位亲属患病，发现肺结节时要更加谨慎。若结节存在可疑特征，即使较小，也可能需要考虑手术切除或更频繁的随访。
职业暴露史
长期接触石棉、氡、砷、铬、镍等致癌物质的人群，肺结节恶变的风险高于普通人群。对于这部分人群中的肺结节患者，手术决策也要适当放宽。
多学科综合评估的重要性
当发现肺结节后，不能仅凭单一因素就决定是否手术。需要呼吸内科、胸外科、放射科等多学科团队共同讨论。放射科医生通过对影像学资料的详细解读，提供结节的大小、形态、密度等信息。呼吸内科医生评估患者的基础肺功能和全身状况，判断患者是否能够耐受手术。胸外科医生则根据结节的特征和患者的整体情况，权衡手术的风险和收益。通过多学科会诊，可以为患者制定出最合理的治疗方案，避免不必要的手术或延误病情。
总之，肺结节是否需要手术需要综合考虑结节的大小、影像学特征、患者的危险因素以及多学科团队的评估结果。患者在得知自己有肺结节后，不要过度惊慌，应积极配合医生进行进一步的检查和诊断，以确定最佳的治疗策略。
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