甲状腺位于颈前正中，是一个非常重要的内分泌器官。甲状腺内出现结节或肿物比较常见，但人们对甲状腺肿物的反应有时差异较大。一部分人认为这些肿物根本不用进行检查和治疗；而另一部分又过于害怕，总认为肿物会恶化，因而过度检查和治疗。所以我们应该对甲状腺肿物有正确的认识，从而更有针对性的就医。

        甲状腺肿物分为良性和恶性。良性占大多数，恶性肿物只占其中的5%-10%。根据北京市卫生健康委员会2015公布的《北京市居民健康白皮书》的数据，甲状腺癌已经成为北京市居民增长最为迅速的恶性肿瘤，在北京市城区居民的发病率达到了16/10万，在女性甚至达到了41.11/10万。因此，建议至少每年进行一次甲状腺B超的检查。在提高对甲状腺肿物重视的同时，我们建议如果出现以下情况，应提高警惕并及时到医院进行就诊：1.体格检查发现甲状腺肿大，且甲状腺质地坚硬，或表面凹凸不平，或肿块固定；2.甲状腺有硬结，并出现同侧颈部区域淋巴结肿大，或发生肺、骨等远处器官的转移病灶；3.有甲状腺肿物，并有声音嘶哑，检查声带时发现同侧声带麻痹，可能是喉返神经受侵犯所致；4. B超或者X线检查发现甲状腺结节内有砂粒体，B超显示甲状腺结节血流增加；5.甲状腺结节的131Ⅰ扫描结果显示冷结节，且临床上可排除甲状腺囊肿。就医之后，医生会根据需要进行体格检查、甲状腺功能检测、B超、X线、CT、MRI、针刺抽吸细胞学检查、以及分子生物学检查手段等。综上所述，发现甲状腺结节既不要过度紧张，也不要满不在乎。抽时间去医院做个检查就可以了。

北京大学人民医院  耳鼻喉科  谭杰 副主任医师

甲状腺肿是一个大概念，具体细化包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿，单纯性甲状腺肿指的是非毒性的甲状腺肿，而在临床上具体哪些因素可以导致单纯性甲状腺肿？是我们今天主要学习的内容，大致有以下几个方面。

第一，碘缺乏，这可能是引起单纯性甲状腺肿的主要原因之一，碘是促进甲状腺激素合成的重要物质，碘营养缺乏会导致单纯性甲状腺肿的发生，多见于高原地区、偏远的山村，也就是我们常说的地方性甲状腺肿，由于碘摄入的不足，无法合成足够量的甲状腺激素，这时就会反馈性的引起垂体 TSH 分泌增高，同时会刺激甲状腺增生和代偿性增大。

第二，致甲状腺肿的物质，除了缺碘之外，环境和饮食因素与单纯性甲状腺肿有一定的关系，比如经常吃一些能够引起甲状腺肿的食物，包括卷心菜、木薯、栗子、萝卜等，长期食用这些食物可能会引起单纯性甲状腺肿。

第三，其他因素，不单单是碘缺乏，碘过量也可能会导致单纯性甲状腺肿，比如住在沿海地区的居民长期食用高碘的海产品，比如海藻、昆布、海带等。另外，细菌感染、微量元素缺乏、生理因素等原因都是可以导致单纯性甲状腺肿的发生，细菌感染包括大肠埃希菌；微量元素缺乏包括锌缺乏、碘缺乏；生理因素包括青春期孩子非常容易出现单纯性甲状腺肿。

什么是甲状腺肿？在临床上有很多患者会问我，那今天我就为了大家来解读一下甲状腺肿到底是怎么一回事？甲状腺位于人体的正前方颈前部，一旦甲状腺肿大容易被患者本人或者是家属发现，有时甲状腺的肿大分为不同程度，大致分为一度甲状腺肿大，二度甲状腺肿大和三度甲状腺肿大，严重的可能会出现甲状腺肿大向下延伸进入胸腔，原因在于胸腔内负压和肿瘤重量下坠所导致。

甲状腺肿，大致有以下几个临床的症状，具体要看甲状腺肿大的程度，大致上会有以下几个方面，具体内容如下：

• 出现压迫症状，这是甲状腺肿最为突出明显的表现，一般在甲状腺肿的晚期出现，但是早期可发现胸骨后出现压迫的症状。
• 压迫患者的气管，对于甲腺肿大程度较轻，压迫症状不是很明显，但是家人腺肿大严重者，会出现呼吸困难，喘息咳嗽，而对于胸骨后甲状腺肿引起的呼吸困难和喘鸣一般都在夜间发生，并且随患者的身体移动体位改变而发生改变。
• 压迫患者的食道，因为食管也居于人体中间正中，但是食道的位置一般比较靠后，一般不容易受压，对于甲状腺肿大较为严重向后生长并包绕食管，可以引起压迫食道而出现的吞咽困难或不畅。
• 压迫喉返神经，对于严重的甲状腺肿合并甲状腺恶性肿瘤，一般会伤及到喉返神经，引起声带麻痹出现声音嘶哑，如果双侧喉返神经受累还可以引起患者呼吸不畅乃至呼吸困难。

总结，对于甲状腺肿应该着重于预防，特别是碘缺乏地区所引起的甲状腺肿大，应该在食盐中进行加碘有效的预防，而对于青春期甲状腺肿大的患者，当过青春期之后可自行消退，一但出现上述压迫情况较为严重的患者应选择手术治疗，避免病情进一步进展。

甲状腺肿瘤是最为常见的内分泌腺肿瘤，胸腔内甲状腺肿是胸骨后或纵隔单纯甲状腺肿大或甲状腺肿瘤，因为在胸骨后或纵隔内，不容易发现，胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，是多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，有时肿瘤的良恶性，以及肿瘤与结节性增生之间在手术前是不易确定的，甚至在病理组织学上亦很有争论。胸腔内甲状腺肿的治疗原则是手术切除，无论是胸内甲状腺或异位迷走的甲状腺，无论是良性或恶性的结节性肿大，都需要手术切除，以防发生严重呼吸道梗阻或者继发性炎症引起的粘连。胸内甲状腺肿一般会有压迫症状，部分有继发性甲状腺功能亢进症状，有2%～20%恶变的机率，所以胸内甲状腺肿诊断明确应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除手术。手术常见并发症有：手术过程中可能导致喉返神经的损伤；术后出血、致气管压迫性窒息；气管塌陷或狭窄。胸内甲状腺肿和颈甲状腺肿一样，如果双侧完全切除后必须长期服用左甲状腺素片，并定期复查甲状腺功能。

甲状腺肿瘤多发生于20至40岁的女性，而甲状腺肿瘤的影像学一般性的价值到现在共识是，超声是主要的检查方法，我们说主要的就是基础性的，但是也可以做进一步的检查，目前磁共振检查能提供一些特异性的表现，但是总的来说，甲状腺肿物没有可靠的CT、磁共振检查发现能区别良性和恶性，但不是没有进一步可说的，假如有超声、CT和磁共振检查可疑甲状腺结节，影像上又发现患者相关颈部淋巴结肿大，喉返神经麻痹，喉软骨破坏，临床声音嘶哑等，基本可以考虑恶性肿瘤。                                    

在甲状腺肿物影像检查程序上，甲状腺肿物的检查除了上述以外，在超声学检查的基础上可以直接进一步进行核医学扫描。核医学检查项目名称是99MTC，甲状腺静态显像，其目的是，看看甲状腺结节是“热”结节还是“冷”结节。                    以此进一步对结节良恶性分类判断。这也是甲状腺肿物性质影像检查重要基础性项目。

此外，在进行超声检查、核医学和其它医学检查同时要进行必要的化验，这些化验项目主要是甲状腺功能七项基础检查，有必要的话再加上甲状腺降钙素、25羥 维生素D、促甲状腺素受体抗体、血清甲状腺结合球蛋白等四项进一步的检查。                             最后起决定作用的检查是临床甲状腺穿刺活检。该检查并不可怕和特别难受，而且性价比高。但是有些患者不能和不要进行甲状腺穿刺活检检查。

总之，甲状腺肿物虽然小，但是检查起来跨科室、跨学科，患者理解方面会有一定时间和麻烦。影像检查方面判断肿物良恶性可以依靠影像程序检查基本确定。

医学影像主任医师  孙万里

2020年9月

甲状腺肿大与很多因素有关，其中甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症以及毒性结节性甲状腺肿等疾病都会产生甲状腺肿大的情况，而另一种地方性甲状腺肿大也是比较常见的，我们今天所要讲的主要内容就是地方性甲状腺肿大的具体原因有哪些？

地方性甲状腺肿大与碘存在着密切的联系，地方性甲状腺肿大往往是因为地方性缺碘而导致的，很多人生长在高原地区或者高山地区，由于碘缺乏使患者机体出现缺碘，这样一来，人的机体尤其是甲状腺无法合成足够的甲状腺激素，从而出现反馈性刺激垂体 tsh 的升高，而对于升高的 tsh 会导致甲状腺滤泡的增生，就会出现甲状腺弥漫性的肿大，通过流行病学的调查，如果发现一个地方出现了碘缺乏的情况，在这个地区居住的人群如果有 10%的以上的人群患有甲状腺肿大，就可以确诊为地方性甲状腺肿大。

我国是地方性甲状腺肿发生的大国，原因在于我国很多地区都存在着缺碘的情况，根据国家疾控中心的研究与发现和调查，我国实行全民食盐加碘的政策是非常有效的一种缓解地方甲状腺肿的方法，经过全民食盐加碘这样的预防，已经大大减少了地方性甲状腺肿的发生， 对于碘缺乏地区的居民应该定期的测量尿碘中位数，最终形成一个碘营养状态均衡的情况，这样就可以避免地方性甲状腺肿再次出现。

随着全国食盐加碘的普及，地方性甲状腺肿已经比较少见了，但是在一些偏远的山区还仍然存在着地方性甲状腺肿这种疾病，地方性甲状腺肿指的是单纯的甲状腺肿大，与人体的碘缺乏有着直接的关系，可以说碘缺乏是导致地方性甲状腺肿主要的原因，很多人对地方性甲状腺肿不是很了解，而我们今天就来解读一下地方性甲状腺肿是怎么回事？

需不需要治疗要看具体病情而定。

1. 无其他症状者

单纯甲状腺肿，且只有甲状腺肿大、甲状腺功能正常者，一般不需要治疗。

但是大约会有 20% 左右的患者最后发展为甲状腺功能减退。所以一般每半年到 1 年随访 1 次, 主要复查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。

2. 伴其他症状或疾病者

假如甲状腺肿大显著，尤其是年轻患者, 亦可考虑适当使用 LT4 治疗。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。而术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。

对于伴有甲减或亚临床甲减的患者需采用左甲状腺素钠（LT4）替代治疗。

肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见，却比肱骨髁上骨折容易误诊。一旦误诊、误治，可直接导致进行性肘内翻等严重并发症， 严重影响儿童身心健康与生长发育。 在此， 分享 吴医生 诊治的 1 例患儿，希望能各位提供思考和帮助 ：

小一，男， 1 岁 6 个月，因“床上跌落致左侧肘部肿胀、畸形 16 小时”入住我科。完善术前检查，诊断“左侧肱骨远端骨骺滑脱”（图 1 ），排除手术禁忌后，急诊行左侧肘关节造影、肱骨远端骨骺滑脱闭合复位、克氏针内固定、石膏外固定术（图 2 ），术程顺利，术后定期门诊复查，术后 3 周拆除石膏、拔除克氏针，开始功能锻炼，现功能外观良好（图 3 ），密切随访中。

图1    A1 可见 肱骨内髁骨块 ； A2 黄色箭头所指可见肱骨内髁骨块及尺桡骨近端整体内移； A3 所示肱骨内髁骨块、 X 线未显影的肱骨远端骨骺软骨 以及 尺桡骨近端整体内移 ， 白色箭头为肱骨内髁骨块， 红色箭头所指 红色示意图为肱骨远端骨骺 。

图 2    A 4 、 A5 为术中 C 臂透视下肘关节造影时正侧位片，确诊肱骨远端骨骺滑脱，复位、固定好； A6 、 A7 为术后复查肘关节正侧位片，再次确定复位、固定效果。

图 3    A 8 、 A9 为术后 10 周复查肘关节正侧位片示骨折愈合良好； A10 、 A11 示外观及功能良好。

科普小知识 ：

1）肱骨远端骨骺滑脱多见于 2 岁以内 儿童，高处跌落等引起的 全肘关节肿胀 ，应注意排查有无此损伤，避免误诊、误治；

2）治疗越早越好，首选肘关节造影辅助下闭合复位克氏针内固定。 如受伤时间超过 一周 ，骨痂已形成，复位困难，治疗效果差，建议待畸形愈合后再考虑截骨矫形。

3）损伤部位为儿童生长发育重要结构 ——骨骺 ， X 线片上未显影，且儿童肘关节解剖结构复杂，容易漏诊、误诊，一旦处理不当，容易引发 肘内翻畸形进行性加重、关节僵硬等 严重并发症 ，需 多次手术矫形，效果欠佳 。

4）儿童不是成人的缩小版 ，儿童骨折建议选择 儿童骨科专科医师 。

5）预防远比治疗重要 ，对孩子多一份关注，让孩子少一份伤害！

典型案例一

典型案例二

       小紫，女孩，1岁8个月，两指均发育细小。

术前外观照、X线

       完善术前检查，排除手术禁忌后，行BC手术，术程顺利，术后外观良好。

术后外观照、X线

       术后6周拆除石膏，开始功能锻炼；术后2年余复查外观功能良好，家长很满意，继续密切随访！

术后2年余外观照、X线