#3d动画演示 #气管 切开手术！#医学科普 #医学影像 #甲状腺医生李德志 #医者仁心 @小助手
在临床工作中，很多患者的家属对气管切开都抱有一定的抵触。抵触气管切开的原因主要是感觉患者都到了切气管的地步，那么一定预示着病情已经是非常的严重了，不可逆转了，气管切开是最后的治疗措施了。其实，这只是患者家属的一种比较片面的对气管切开的理解。这种片面理解的根源在于：确实存在一定比例的需要气管切开的患者的病情是非常的严重。气管切开手术做了，最终也没能获得一个好的结局。但这种对气管切开抵触的情绪并不完全正确。还是有很多患者，通过气管切开后一段时间的治疗，病情最终得到了逆转，痊愈出院，完全康复了。
那么，我们究竟该如何理解气管切开呢？正确理解气管切开术最重要的是准确了解导致患者需要气管切开的直接原因是什么。也就是医生称为的患者的原发病是什么。有些疾病在其终末阶段，由于患者已不可能撤离呼吸机，不得不依赖呼吸机生存，基于这种原因进行的气管切开，那么患者的最终结局也是不好的。比如说我们常见的一些慢性肺病，像慢性阻塞性肺病的终末状态，这类患者的肺脏已进入到不可逆转的最终节段，肺已经远远不能进行正常的气体交换了，必须要由呼吸机来帮忙呼吸，一刻也不能离开呼吸机的支持了。这些患者为了连接呼吸机而选择气管切开。在临床上，还有很多疾病，主要是一些比较严重的急性疾病，治疗过程比较长，需要较长时间的呼吸机支持，这些病人中的一部分也接受了气管切开，但经过治疗后，患者的病情得到了有效控制，最终好转甚至痊愈了，这些病人的气管切开只是治疗过程中的一个环节。比如一个急性重症胰腺炎的患者，合并了急性呼吸窘迫综合征，出现了呼吸衰竭，气管插管后进行呼吸机支持。由于重症胰腺炎的病程较长，呼吸衰竭持续的时间也可能比较长，这些患者有一部分也接受了气管切开手术。经过治疗后，重症胰腺炎好转了，呼吸衰竭也得到了纠正，患者也不再需要呼吸机帮忙呼吸了，气管切开管就可以拔除了，完全恢复正常的呼吸了。
我们接下来谈一谈气管切开手术本身会对患者有什么帮助，它的风险都有哪些。我们前面提到，需要气管切开的患者主要是那些长时间需要留置气管插管的患者。那么就有一个问题——气管插管保留多长时间不能拔除就需要气管切开。目前关于这个问题国内外还没有一个明确的共识。大多数医生认为气管插管后两周左右还不能拔除，就要考虑气管切开。或者患者的病情已经非常明确不可能短期内拔除气管插管的病人也可以气管插管不到两周就进行气管切开。那么接下来就又衍生出一个问题——气管插管短期不能拔除为什么要进行气管切开。原因包含如下几点：
- 气管切开与气管插管比较，前者患者会明显感觉舒服。这主要是由于气管插管不管是经嘴插入还是经鼻插入，都会刺激感觉神经非常丰富的咽部，也就是我们常说的嗓子眼儿。这里的感觉神经有多丰富，你刷牙的时候不小心牙刷捅到了嗓子眼儿你多难受就能立刻体会明白。而气管切开从脖子处切个小口，把管直接放到气管内，就绕过了感觉神经密布的嗓子眼儿。患者当然感觉舒服。
- 气管插管与气切套管相比，长度前者明显大于后者。气切套管长度大约 10 厘米左右，而气管插管长度达到了 30 厘米左右。气流经过这两种管路的阻力明显不同，气流经过气切套管的阻力要小得多，甚至小于正常的经鼻腔呼吸的气流阻力。这就意味着经气切套管呼吸要明显省力。同理，拿吸痰管去吸引气管内的痰液，路径也会短很多，痰液也更容易吸出。
谈完了气管切开好的一面，接下来谈谈气管切开的风险。气管切开是一个比较小的手术，一般情况下熟练的耳鼻喉科医生只要 20 到 30 分钟就可搞定。但毕竟是手术，是有创伤的操作，毕竟会有风险。主要风险包括：
- 损伤临近的大血管，如颈动脉和静脉。这种事情稍有经验的医生都干不出来，极其罕见。我工作了二十多年，从未见过。
- 损伤甲状腺。这个也极少发生。
- 合并局部切口感染。这个有一定几率，但只要护理好，也基本不会发生。
- 出血。一些小血管渗血。有一定概率，绝大多数都不严重，大多压迫一会儿就能解决。
- 气管狭窄。由于切开气管处形成瘢痕，也很少见。
- 长时间留置气切套管导致气管软化。这个一般在留置一年以上才会发生，属于远忧。
- 致命性大出血。这个很少见，是由于留置气切套管时间较长，同时患者的无名动脉解剖结构异常，被气切套管磨破所致。可以气切前拍个颈部 CT，看看无名动脉长得位置对不对。
好了，以上就是关于气管切开的一些科普常识，感谢关注。
很多疾病后遗症会导致呼吸、吞咽、咳痰等功能障碍，为了降低气道梗阻风险，便于进行呼吸支持和痰液引流，这些患者常常需要考虑进行气管切开（造口）术。医护人员与家属和患者沟通过程中发现，多数人对于气管切开“谈虎色变”，不少患者和家属停留在“切喉”的认识上。因此，当需要考虑进行气切治疗的患者及其家属有必要了解需要进行气管切开的原因和注意事项。只有更充分的了解什么是气管切开，患者和家属才能更好的结合自身实际情况做出适宜的决策。
什么是气管切开？
气管切开术是指从颈部入路通过传统开放切开术式或经皮穿刺气管壁（位置通常在喉结以下第2-4气管环之间）后放入气管套管。目前使用改良的Seldinger技术和支气管镜引导可以在床旁快速安全地完成经皮穿刺气管切开术。与传统的开放式气管切开术相比，这种方法的损伤和出血更少，但长期并发症发生率相似。气管切开术通常在重症病房内就可以完成，由于接受手术操作的患者往往基础情况较差，所以同意气管切开术前必须签署手术知情同意书，家属需充分了解手术原因和术后相关并发症。置入气管套管后患者呼吸气体主要经由气管切开套管吸入和呼出，同时也可以通过套管进行吸痰操作。由于人工气道缩短，发生堵管的风险比气管插管降低。很多气管切开的患者通过功能训练可以经口进食和简单发音，舒适度较气管插管提高，有的患者即使因病情长期放置气管套管也不至于严重影响日常生活质量。
哪些患者需要考虑气管切开？
1、长时间需要呼吸机支持的患者应考虑行气管切开术，目前多数有创呼吸机需要通过气管插管与患者连接，而普通气管插管长期经口或经鼻放置后所导致的出血、感染等并发症风险明显增高。2、上气道存在梗阻而短期内无法改善，这主要包括口咽部创伤、肿瘤或炎症等因素导致的上气道狭窄情况，为了减少因上呼吸道梗阻而造成的呼吸困难和窒息。 3、各种原因导致的下呼吸道分泌物潴留，为了有效清除下气道分泌物潴留和保持气道通畅；4、由于神经功能减退造成的误吸风险增大，为了避免口咽部分泌物和胃内容误入气道造成感染和窒息。
哪些患者不适宜气管切开治疗？
绝对禁忌症包括颈椎不稳，无法控制的凝血病和气切部位存在感染。相对禁忌症包括解剖困难（短脖子，病态肥胖，最小的颈部伸展或气管偏离）；急性心衰或呼衰时不能耐受短暂缺氧和呼吸正压支持治疗者。
综上所述，气管切开的目的都是为了保护患者生命安全，即使是进行气管切开的患者在受到良好看护下仍然可以获得一定的生活质量。著名的物理学家斯蒂芬·威廉·霍金由于患病从1985年以后就需要长期佩戴气管套管，但这并未阻碍他成为本世纪最杰出的科学家。所以，提高家庭成员和患者自身对气管切开术的认识，能更好的照顾好患者，减少相关并发症。
也可能是腱鞘巨细胞瘤
支气管哮喘是呼吸系统最常见的疾病，患者经过系统规范的治疗可以达到完全控制，达到完全控制的哮喘患者没有任何症状，生活和工作与正常人一样没有任何影响。
近 20 年来，随着“全球哮喘防治创议（ global initiative for asthma ，GINA） ”及中国“支气管哮喘防治指南”的发布，支气管哮喘在治疗上已经取得了突飞猛进的进步，依从性好的患者，遵从医生的医嘱坚持用药的患者可以达到哮喘的完全控制或良好控制。
支气管哮喘治疗用药大体上可以分为两大类：控制药物和缓解药物。
控制药物主要包括：吸入 性糖皮质激素 、长效 β2 受体激动剂 、常用的前两者联合制剂如：沙美特罗替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂、倍氯米松福莫特罗气雾剂、糠酸氟替卡松 维兰特罗粉 雾 剂 ，以及还有孟鲁司特钠片、全身性 激素、 缓释茶碱、 甲磺司特、色甘酸钠 等。
缓解药物主要包括：速效吸入（如沙丁胺醇气雾剂）和短 效口服 β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱和全身性激素等 。
支气管哮喘患者需要长期使用控制药物，尤其是吸入激素加长效 β2 受体激动剂 的联合制剂，是临床应用最广泛的哮喘控制药物。
专科医生会根据患者病情的严重程度选择不同剂量的药物，来控制和维持哮喘患者的病情。
患者病情控制的好不好，是否需要调整用药剂量，需要根据哮喘控制测试（ ACT ）问卷来进行评估。
哮喘控制测试问卷，是以问卷的形式来了解哮喘患者在过去 4 周内患者的症状、用药及感受等，具体详见下面问卷评估表。
哮喘控制测试评分方法：
第一步：记录每个问题的得分；
第二步：将每一题的分数相加得出总分；
第三步： ACT 评分的意义：
评分 为 20~25分，代表 患者的 哮喘控制良好 ，需要继续维持目前方案治疗，部分患者经专科医生评估后可以考虑降阶梯治疗 ；
评分为 16~19分，代表哮喘控制不佳 ，需要专科医生进行评估，调整患者用药剂量，升阶梯治疗或更改用药方案 ；
评分为 5~15分，代表 患者的 哮喘控制很差 ，多数情况需要住院进行调整方案，尽快控制患者的病情。
支气管哮喘是可以完全控制好的疾病，临床上有一套相对复杂、不断更新的诊疗方案，需要专科医生进行综合评估、系统治疗，更需要患者的积极配合，提高对哮喘疾病的认识，才能获得最佳治疗效果。
参考文献：支气管哮喘防治指南（ 2020 年版）。中华结核和呼吸杂志， 2020 ， 43 （ 12 ）： 1023-1048.
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