首都医科大学附属北京同仁医院过敏性鼻炎推荐专家

交感神经阻滞具有三个主要适应证

第一个适应证是治疗交感神经维持性疼痛。

交感神经系统的异常反应可能在外周组织产生疼痛，典型的例子是复杂区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CPRS;原名反射性交感神经萎缩症)。局部皮肤水肿、伴有血流皮温变化以及泌汗异常通常说明交感神经受累。星状神经节阻滞用于治疗上肢的CRPS而腰交感神经节阻滞用于治疗下肢的CRPS。

第二个适应证是治疗胰腺、盆腔和腹膜的疼痛。

典型的例子是腹腔神经从阻滞治疗胰腺疼痛。对于癌痛，需要使用局部麻醉药进行诊断性阻断，如果能够有效镇痛，可以采用无水乙醇或苯酚进行神经毁损术。苯酚通过诱导蛋白质沉淀导致神经损伤，出现髓鞘与轴突分离以及轴突水肿。交感神经毁损术只用来治疗癌痛，因为这些阻滞能够导致去传入神经痛。

去传入神经痛是一种复杂的疼痛综合征，其特征是烧灼痛，以及在化学溶解神经节的分布区域对触觉的敏感性显著增加。当肿瘤患者出现去传入神经痛时，患者很有可能已死于恶性肿瘤，因此没有出现去传入神经痛的顾虑。

上腹下神经从阻滞主要用于膀胱、尿道、子宫、阴道、会阴、前列腺、阴茎、睾丸、直肠等盆腔癌痛,其阻滞范围与用于直肠、外阴或阴道远端 1/3 癌痛。

第三个适应证是治疗肢体缺血性综合征，包括周围血管性疾病、坏疽、动脉栓塞和冻伤。

星状神经节阻滞

星状神经节是由颈下神经节和第一胸神经节组成，它通常位于C(第七颈椎)水平,C横突前。由于存在解剖变异，神经节也可能位于C横突前。

星状神经节阻滞的一个预期结果是出现同侧霍纳综合征(眼脸下垂、瞳孔缩小、无汗)。随着局部麻醉药作用消失，霍纳综合征也会逐渐消退。

星状神经节的适应症很广泛，可按部位分类如下：

一、儿童的治疗应遵循四位一体，防治结合的原则

二、在常用药物中，鼻用糖皮质激素是一线治疗药物

三、鼻用激素治疗儿童AR具有多种优势

四、第二代鼻用激素-丙酸氟替卡松喷雾剂的独特优势

1.全身生物利用度更低

2.有效改善症状

3.不影响生长发育

研究显示，儿童使用丙酸氟替卡松喷雾剂的最大推荐剂量是（200ug/天），持续1年，其身高生长与安慰剂组无明显差异

参考文献
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
3.J Pediatr.1994 0ct;125(4):628-34
4.张罗,等,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,15(2):113-116,
5.Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF Jr, et al. No growth suppression in children treated with the maxi-
mum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for one year. Allergy Asthma
Proc. 2002;23(6):407-413.

PM-CN-FLX-23-00161有效期06 Jun 2028

一、我国不同地区儿童过敏性鼻炎（AR)患病率逐年升高

二、2/3的儿童AR为中重度

三、鼻塞赫流涕分别是学龄前儿童和学龄儿童AR的常见症状

四、儿童AR临床表现症状

五、儿童AR临床诊断依据：症状，体征，和过敏检测

六、注意与其他疾病的鉴别诊断

参考文献
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):106-129.
2.Wang XD,et al.Allergy.2016 Aug;71(8):1170-80.
3.Zhang Y, et al.Allergy Asthma Immunol Res.2014;6(2)：105-113.
4.沙骥超，等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(1)：26-30.
PM-CN-FLX-23-00160有效期06 Jun 2028

一、AR治疗原则及方案

AR治疗原则：四位一体，防治结合

二、鼻用糖皮质激素介绍

1.鼻用糖皮质激素是AR治疗一线用药，可有效抗炎 

糖皮质激素具体特点如下图所示

2.鼻用糖皮质激素可直接影响鼻腔炎症发展

三、第二代鼻用糖皮质激素介绍

1.第二代鼻用糖皮质激素相对于第一代具有独特优势

2.丙酸氟替卡松喷雾剂-第二代鼻用糖皮质激素

·丙酸氟替卡松喷雾剂抗炎活性强

·与同类药物相比，丙酸氟替卡松喷雾剂相对受体亲和力更高

·丙酸氟替卡松喷雾剂生物利用度低，潜在的全身不良反应可能性低

与其他皮质激素相比，鼻腔应用丙酸氟替卡松喷雾剂后的生物利用度更低，肝脏首过代谢灭活率更高，因此理论上发生

全身性副作用的可能性更小

参考文献
1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022,57(2)：106-129.
2.张罗，等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,15(2)：113-116.
3. Stellato C,et al. J Allergy Clin Immunol 1999；04:：623-629.
4.Johnson M. Journal of allergy and clinical immunology 1998；101(4)：S434-S439.
PM-CN-FLX-23-00158   有效期06 Jun 2028

过敏性鼻炎通常以鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等为主要症状，严重者可能还会出现头晕失眠记忆力减退等症状，目前西医治疗通常以糖皮质激素和抗组胺药等进行缓解症状，虽有疗效，但是无法根治，容易反复发作，给患者的生活和工作带来了很大的困扰。

联合气道疾病：儿童哮喘合并过敏性鼻炎

空气污染环境下的鼻炎治疗选择

引言 在都市化飞速发展下，空气污染问题愈发严重，特别是我国北方地区，冬季雾霾与冷空气袭来，人们会出现身体不适症状，鼻炎就是常见的一种；据统计，鼻炎的发病率在我国已高达37%，并且每年以3%的速度递增，国民的健康呼吸需求日渐凸显，对于空气污染环境下的鼻炎患者，哪种治疗方案才是最优选择呢？

一、空气污染与鼻炎息息相关

空气污染是导致过敏性鼻炎（AR）发病率增高的重要原因。世界卫生组织的流行病学数据显示，全球每10个人中就有9个人呼吸着含有高浓度污染物的空气，包括室内或室外的任何化学、物理或生物制剂，这些物质也改变了大气的自然特征。空气中的污染物通过增加B细胞活化及免疫球蛋白E（IgE）产生水平，刺激肥大细胞活化和脱颗粒，影响细胞因子和趋化因子的表达，减弱鼻黏膜纤毛清除功能，增加鼻黏膜氧化应激损伤，诱导 Toll样受体（Toll-like receptors, TLR）活化，增加黏膜炎症反应。除了免疫致病机制外，鼻炎症状还可以由暴露于环境刺激物后的神经源性成分介导，从而加剧气道反应性和敏感性。

二、鼻用激素是指南首推的一线用药

中国变应性鼻炎（AR）诊断和治疗指南（2022年，修订版）指出鼻用糖皮质激素(简称鼻用激素)、第二代口服抗组胺药和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂是鼻炎治疗的一线用药1。

图1.鼻炎常用治疗药物

Meta分析显示2,3，糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，鼻用激素可通过减少嗅区的炎症和增加鼻腔气流而改善鼻部症状，对眼部症状如眼痒、流泪和眼红等也有缓解作用，还能显著提高AR患者的睡眠和生活质量，安全性和耐受性良好，是中-重度持续性AR是首选药物。抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，临床上推荐使用第二代抗组胺药，这类药物起效快，作用时间长，能明显缓解鼻痒、喷嚏和流涕，但是对改善鼻塞的效果有限4。鼻用抗组胺药比于口服抗组胺药起效更快5，可以显著改善鼻部症状，特别是对鼻塞症状的缓解，但妊娠期使用的安全性尚缺乏数据6。口服白三烯受体拮抗剂也是指南推荐的一线药物，孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂。一项常年性AR临床研究表明7，孟鲁司特使用12周时的疗效显著优于使用2周和4周时的疗效，提示这类药物的治疗时间要足够长。还有研究提示与鼻用激素相比，单用白三烯受体拮抗剂的效果欠佳8，故临床更推荐与第二代抗组胺药和/或鼻用激素联合使用。

三、布地奈德鼻喷雾剂可有效控制空气污染诱发的AR

首都医科大学附属北京同仁医院张媛教授在《Allergy Asthma Clin Immunol》上发表了一篇鼻内布地奈德治疗空气污染下鼻炎的IV期临床研究9。结果显示，布地奈德 256μg/d可显著改善鼻部症状总评分（rTNSS），在治疗后第2、5、6、9、10、12 天，布地奈德改善rTNSS评分显著优于安慰剂（图2）；治疗前10日平均rTNSS较基线降幅达 38.3%，与安慰剂组rTNSS变化差异达0.48分，具有统计学意义（图3）；此外，探索性分析结果显示，与安慰剂相比，布地奈德256μg治疗10天可有效控制鼻部总症状。张媛教授还表示，布地奈德是目前第一个经过临床研究证实对空气污染相关的鼻炎有效的鼻用激素，可显著改善患者在空气污染期间的鼻部整体状况，尤其是鼻痒、喷嚏症状。

图2.每日相较基线下降的rTNSS评分

图3.布地奈德与安慰剂组治疗后10日平均rTNSS降幅

四、结语

空气污染是加重或诱发过敏性鼻炎的重要环境因素。布地奈德是第一个经过临床研究证实对空气污染相关鼻炎有效的鼻用激素，每日使用布地奈德鼻喷雾剂256μg，可在10天内改善鼻部总症状。

参考文献

1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(2):106-129.

2.Bielory L,et al. Allergy, 2011, 66(5):686‐693. 

3.Meltzer EO, et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 2010, 105(1): 65‐74.

4.Wheatley LM, Togias A. N Engl J Med, 2015, 372(5): 456‐463.

5. Seidman MD,et al. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(1 Suppl): S1‐S43.

6.Gonzalez‐Estrada A, Geraci SA. Am J Med Sci, 2016, 352(3):326‐331.

7.Okubo K, et al. J Drug Assess, 2016, 5(1): 6‐14. 

8.Nayak A, Langdon RB. Drugs,2007, 67(6): 887‐901.

9.Yuan Zhang, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021. AB244 Abstracts L32.

过敏性鼻炎药物治疗有效性综述

引言：过敏性鼻炎（AR）是指特应性个体暴露于过敏原由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻腔黏膜非感染性慢性疾病炎症。临床主要表现有流涕、鼻塞、喷嚏、鼻痒等症状，对患者的日常工作和生活产生了较为严重的困扰。目前治疗AR的主要手段是药物治疗，那么，掌握AR的用药显得尤为重要。

一、过敏性鼻炎的常用药物

最新指南推荐一线治疗药物有鼻用糖皮质激素(简称鼻用激素)、第二代口服抗组胺药和鼻用抗组胺药、口服白三烯受体拮抗剂；二线治疗药物包括口服糖皮质激素、口服和鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱能药。主要药物如下表所示。

二、鼻用激素

鼻用激素是目前临床治疗AR最有效的药物，可以显著改善患者的鼻部症状，对眼部症状如眼痒、流泪、眼红等也有缓解作用，从而提高患者的睡眠和生活质量。目前，临床常用的鼻用激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。

在一项随机双盲对照研究中1，与安慰剂组相比（图1），布地奈德鼻喷雾剂和丙酸氟替卡松鼻喷雾剂可显著改善综合鼻部症状（综合鼻部症状评分为鼻塞、流涕和喷嚏三项症状的加和），且布地奈德鼻喷雾剂效果优于丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。在鼻通气方面（图2），布地奈德鼻喷雾剂对于PNIF(鼻通气功能)的改善显著优于糠酸莫米松鼻喷雾剂，治疗期间前10天，布地奈德鼻喷雾剂256μg/天对鼻通气量峰值的改善约为糠酸莫米松鼻喷雾剂200μg/天的2倍2。此外，布地奈德安全性良好，是唯一入选WHO儿童基本药物清单的鼻用激素3，可广泛运用于6岁以上的儿童患者，反复使用不蓄积4。

图1.综合鼻部症状评分较基线的平均变化

图2.夜间PNIF自基线的平均变化

（注：BANS：布地奈德鼻喷雾剂；FPNS：丙酸氟替卡松鼻喷雾剂；MF：糠酸莫米松鼻喷雾剂）

三、抗组胺药物

第二代口服抗组胺药物起效快速，作用持续时间较长，能够明显缓解鼻痒、喷嚏、流涕等，对合并眼部症状也有效，但是对鼻塞的效果有限5。研究显示，西替利嗪能有效控制轻度和大部分中-重度AR，但在对鼻部症状的疗效明显不及布地奈德6。鼻用抗组胺药疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。Meta分析显示7，鼻用抗组胺药与鼻用激素混合制剂治疗2周，对中‐重度季节性AR鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。在安全性方面，口服和鼻用抗组胺药均具有良好的安全性，鼻用抗组胺药的主要不良反应是苦味，其他不良反应较少见。

四、口服白三烯受体拮抗剂

白三烯是引起AR患者产生鼻塞、流涕等鼻部症状的主要炎性介质之一。口服白三烯受能有效缓解喷嚏和流涕症状，可用于伴有下呼吸道症状者如同时合并气道高反应性、哮喘类型的AR患者。孟鲁司特是临床最为常用的口服白三烯受体拮抗剂。

Mate分析显示8，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善，对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药。但也有研究提示单用口服白三烯受体拮抗剂对比单用抗组胺药物并无明显获益，而单用鼻用激素效果优于单用口服白三烯受体拮抗剂9。安全性方面，白三烯受体拮抗剂不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等。

五、小结

l  AR目前尚不能彻底治愈，但通过规范治疗，合理用药，可有效控制患者的各种症状，提高生活质量。

l  鼻用激素（布地奈德）是目前治疗AR最有效的药物，可显著改善多种鼻炎症状，安全性高，是鼻炎患者的首选药。

参考文献：

1.Day J，et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;102(6 Pt 1):902-908.

2.Bende M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Jun;88(6)617-23.

3.WHO Model List of Essential Medicines for Children - 8th list, 2021

4.Emin O. J Bone Miner Metab. 2011;29(5):582-587.

5.Wheatley LM, Togias A. N Engl J Med, 2015, 372(5): 456‐463. 

6.Rinne J, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:426-432.

7.Carr W，et al. J Allergy Clin Immunol, 2012, 129(5): 1282‐1289.e10. 

8.Krishnamoorthy M, et al. Drugs, 2020, 80(17): 1831‐1851. 

9.Nayak A, Langdon RB. Drugs, 2007, 67(6): 887‐901.