上海交通大学医学院附属仁济医院风湿性二尖瓣狭窄推荐专家

人民日报社民生周刊

2月5日，农历大年初五，距离时帆（化名）接受风湿性二尖瓣修复手术已过去一个多月，她已可以自如行走，和家人一起迎接新春。 曾长期伴随她的心慌、胸闷等不适状况渐渐消失，时帆觉得，自己的心被“修”好了，似乎跳得更有力了。

“修复效果堪称完美，术后无狭窄、无返流，期待她有远期绿色的生活质量。”为时帆实施手术的北京安贞医院瓣膜外科中心主任医师贾一新，对手术结果十分满意。

他告诉《民生周刊》记者，时帆患的是风湿性二尖瓣狭窄，这类疾病在国内绝大多数医院都只能施行瓣膜置换，但在安贞医院，他们为她成功实施了修复手术。

最近两年，安贞医院平均每年实施上千例心脏修复术，时帆的手术只是其中普通一例。

但在全国范围内，由于风湿性二尖瓣修复技术对医生要求更高、对医院挑战更大，很多医院只能实施相对稳妥的置换手术。

“在安贞医院瓣膜外科，几乎不会有任何一个可能修复的二尖瓣被放弃。每一次站在手术台前都是挑战，都会小心翼翼，因为心脏手术容不得出错，每一次治疗都无法重来，敬畏每一颗心脏，就是尊重每一个生命。”贾一新对记者说 。

置换还是修复？在保守与冒险之间，安贞医院选择了对患者更为公平但对医生挑战更大的选项。

发病率和死亡人数最高国家之一

去年12月的一天，43岁的时帆在超市购物时忽然晕倒，到当地医院检查后，她被确诊为风湿性心脏病。 医生给出的治疗方案是置换瓣膜，辗转找到省级医院，答复同样是：只能置换。

风湿病是一种链球菌感染引发的免疫反应，“舔过关节，抓住心脏”，当风湿引起的免疫反应侵犯到心脏瓣膜时，就会罹患风湿性心脏病，最常见的病症是风湿性二尖瓣狭窄。

“心脏内原本柔软光滑的二尖瓣结构产生钙化、增厚、挛缩、融合，患者因此出现肺淤血、心脏扩大，产生房颤、心衰等严重问题。”贾一新介绍。

很多人的风湿病是在年轻时患上的，因为寒冷、潮湿、卫生条件差等原因导致链球菌感染。贾一新判断，时帆的风湿病病史有20余年之久。

经过诊断，时帆被告知，安贞医院可以为她实施心脏修复手术。“从术前心脏超声的图像看，二尖瓣钙化、增厚、挛缩、融合并不十分严重，因此手术前我已经有较大的把握为她修复。”贾一新说。

近年来，随着经济水平提高和卫生条件改善，风湿性心脏病发病率在我国逐渐降低，但我国仍然是世界上风湿性心脏病发病率和死亡人数最高的国家之一，一些偏远地区仍有千分之几到几十的人群发病率。

风湿性二尖瓣狭窄是风湿性心脏病里最常见的类型，也是20到40岁年龄段最常见的心脏瓣膜病，风湿性心脏病90%将累及二尖瓣。

“全世界已经公认，修复手术无论从围术期安全还是远期存活效果，都要比置换手术好。无论是机械瓣还是生物瓣，甚至无论是70岁以下还是70岁以上患者。”贾一新说。 他告诉记者，尽管修复是更好的选择，但由于修复技术难度较大，并且存在因效果不理想导致患者短期内需要再次接受补救手术的可能，加上经济负担、纠纷、患者质疑等社会环境问题，多数医院和医生宁愿选择更为保险和妥当的置换手术。

修复VS置换

术前谈话时，贾一新告诉时帆的丈夫张其（化名），如果手术时发现无法修复或修复失败，就会启动替代方案—瓣膜置换，术前需要决定使用机械瓣还是生物瓣。 两种瓣膜各有利弊。置换机械瓣后要常年吃抗凝药，生物瓣虽然不用吃抗凝药，但时间久了一定会缓慢衰败。而无论置换机械瓣还是生物瓣，都存在血栓、心内膜炎、瓣周漏等并发症风险。

“ 瓣膜置换并不是一劳永逸的解决方案。”贾一新提醒。

手术十分成功。“暴露二尖瓣后，看到的病变情况与术前超声报告基本一致。”贾一新说，“即刻的食道超声报告术前狭窄为1.2平方厘米的瓣口面积扩大到3.5平方厘米，并且完全没有返流，修复效果堪称完美。”

由于疫情防控的要求，在安贞医院温馨家园等候了5个多小时的张其，终于等到了好消息。

贾一新说，作为近10年方兴未艾的新兴技术，风湿性二尖瓣修复技术近期确实存在修复效果不理想需要返工的问题，因此，医生和患者的心理承受能力必须要强。

“但是，因为有几例修复效果不好，就放弃这个进步的技术，对所有人都施行保守的置换技术，就是因噎废食，是对那些本来能被修复、能够享受‘绿色生存’的患者的不公平。”贾一新说。

安贞医院瓣膜外科（心外科九病房）是安贞医院最早建立的心外科病房之一。过去10年，由孟旭教授领军的团队一直致力于钻研各种瓣膜修复技术，紧跟世界前沿热点，不断革新进步，始终遵循“瓣膜修复、绿色生存”的理念，为患者提供更科学、更人性、更可靠的治疗手段。

在近10年风湿性二尖瓣修复技术体系探索中，安贞医院瓣膜外科逐渐完善二尖瓣病变中国分类、成型技术四步法等核心内容，并在全国范围内进行演示、推广。 目前，安贞医院的经验及中期随访结果显示，70%的风湿性二尖瓣病变可以被修复，修复后5年再手术率不到10%。

“ 不会有任何一个可能被修复的二尖瓣被放弃”

事实上，就手术费用而言，修复与置换的费用相差无几。然而，成功的修复对患者受益最大。

最近10年，安贞医院瓣膜外科的手术量一直保持在全院心外科瓣膜手术30％~40％的比重，通常是其他病区瓣膜手术的一倍以上，这一定程度上代表着安贞医院心脏瓣膜外科的发展水平。

“瓣膜修复手术是瓣膜外科水平的标志。”贾一新说，“我们心外科九病房实施的瓣膜修复手术，占瓣膜外科手术比重是全国最高的，近年开展的风湿性二尖瓣修复比例达到70%以上，手术及相关理念已经被国内同行所认同，学术能力在国内也处于领先地位。”

如 时帆一样，许多患者是慕名而来。但也有一些患者并不了解相关知识，甚至有部分患者害怕修复后效果不佳而主动要求置换，“我们通常会耐心地反复解释说明，在瓣膜外科，几乎不会有任何一个可能被修复的二尖瓣被放弃。”贾一新说。

为了让更多医院了解并能发展心脏修复技术，安贞医院牵头组织了国内心脏外科领域第一个专家共识——心脏二尖瓣修复专家共识。

“在我们的刻苦钻研与不懈努力下，以及一些有一定知识和理解能力的患者和部分勇于尝试的医生与时俱进的要求下，全国数十家医院开展了风湿性二尖瓣病变的修复手术。”贾一新说，“但是，与巨大的置换手术例数相比，还有提高空间。”

在 瓣膜修复技术、房颤外科治疗、重症瓣膜外科治疗、心脏辅助技术与重症瓣膜外科治疗的结合、小切口瓣膜外科技术应用、相关瓣膜外科的国产化产品推广和多中心临床研究等方面，安贞医院均处于主导和主研位置。 围绕上述专题，安贞医院近3年主持举办了50次全国性、区域性学术研讨和手术示教活动，并主持国产GK瓣、先健生物瓣等多中心临床研究。

目前，安贞医院正出台本院的专家共识，强调进一步提高二尖瓣瓣膜手术修复率，鲜明提出，“二尖瓣后叶脱垂（一种简单病变）必须被修复，如果没有把握修复，请换一个外科医生”。

贾一新师从孟旭，曾公派至德国完成住院医师培训，并多次去德国心脏中心、美国克利夫兰诊所等世界顶级心脏中心交流学习。对于二尖瓣感染、退行性变、风湿性病变的修复，他均驾轻就熟。 出于对先进技术的不懈追求和对患者生命健康的责任担当，如今，贾一新专注于难度更大、更具挑战的主动脉瓣病变修复技术。“和风湿性二尖瓣病变修复状况类似，主动脉瓣病变修复术例数在国际上也为数不多，在国内更是凤毛麟角。”

早期患者就会出现呼吸困难的症状。

二尖瓣狭窄时人体左心室舒张时，左心房的血液无法正常进入到人体的左心室导致在舒张期末，左心房血量增加。久而久之导致患者左心房增大，增大的心房会导致患者的肺动脉压力增加，从而导致肺循环瘀血。肺循环瘀血直接导致的一个结果就是人体的右心室增大，也就是右心室压力也增加。所以，二尖瓣狭窄的患者会出现左房右室的增大，但这个时候，患者由于肺循环淤血，所以早期就会出现比较明显的呼吸困难症状。反倒是随着病情逐渐加重，患者的右心功能开始逐渐衰竭引起患者出现体循环瘀血，这种时候回心血量大大减少，反而会降低患者的左方和右室压力，也就是到晚期时患者的呼吸困难反倒不明显了。

体征

• （一）严重二尖瓣狭窄体征可呈“二尖瓣面容”，双颧绀红。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。
• （二）心音

1.二尖瓣狭窄时，如瓣叶柔顺有弹性，在心尖区多可闻及亢进的第一心音，呈拍击样，并可闻及开瓣音；如瓣叶钙化僵硬，则该体征消失。

2.当出现肺动脉高压时，肺动脉亢进和分裂。

（三）心脏杂音

• 1.二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤，房颤时杂音可不典型。当胸壁增、肺气肿、低心排血量状态、右室明显扩大，此杂音可被掩盖。
• 2.严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第 2 肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音。
• 3.右心室扩大时，因相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第 4—5 肋间闻及全收缩期吹风样杂音。

症状

（一）咳嗽：常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰。咳嗽可能与病人支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关。

（二）血栓栓塞：为二尖瓣狭窄的严重并发症,约 20%的病人在病程中发生血栓栓塞，其中约 15%~20%由此导致死亡。发生栓塞者约 80%有心房颤动，故合并房颤的病人需予以预防性抗凝治疗。

（三）其他症状

• 左心房显著扩大
• 左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑
• 压迫食管可引起吞咽困难
• 右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状
• 部分病人有胸痛表现

一天，四院生殖医学男科诊室来了一位胖乎乎男性患者，进来之后就愁眉苦脸，对医生说到：“医生，我同房没有精子。”

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早期干预对外周动脉疾病慢性全闭塞病变患者健康状况结局的影响

不卖关子，先通报该研究结论：

与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。

该研究5月10日在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS) ，研究分析了无创和早期有创治疗对不伴有和伴有慢性全闭塞(CTO)的下肢外周动脉疾病(PAD)患者随访12个月后健康状况的影响。

耶鲁大学医学院

该研究论著第一作者是米国耶鲁大学医学院的Roberto C. Cerrud-Rodriguez博士。

使用国际(米国、荷兰和澳大利亚)观察纵向PORTRAIT注册表,研究团队纳入了2011年6月至2015年12月期间近期出现PAD症状的患者。

他们使用外周动脉问卷(PAQ)在首次就诊、3个月、6个月和12个月的随访中评估PAD特异性健康状况。

在倾向匹配加权队列中，他们比较了早期侵入性(3个月血管重建)与非侵入性(运动、药物治疗或戒烟)患者CTO状态和治疗组的特征。

然后，研究团队评估了12个月的健康状况轨迹，作为CTO状态、治疗组和月份之间的3向相互作用，使用多水平广义线性回归模型进行重复测量，调整基线健康状况，在地点和患者水平上具有随机效应。

该研究团队纳入581名参与者，平均年龄66.62±9.33岁，女性34.3%，白人90.8%，其中353名(60.8%)无CTO病变，228名(39.2%)有CTO病变。

早期有创治疗分别为96例(27.2%)和70例(30.7%)。

与对照组相比，CTO患者更有可能具有较低的静息ABI、多级别疾病和严重的跛行;CTO患者与非CTO患者的基线健康状况无显著差异，平均Summary评分分别为45.14±20.26分和45.90±21.24分。

轨迹没有因CTO状态而不同，无论CTO状态如何，早期侵入性治疗与非侵入性治疗的轨迹都更高。

评分随着时间的推移而增加，在非侵入性组和早期侵入性组中，最大的改善发生在3个月时。

CTO与非CTO的平均评分在每个时间点上没有差异，无创治疗的12个月平均评分为70.26 vs. 71.17，早期有创治疗的12个月平均评分为84.93 vs. 79.20。

该研究发现：

与接受非侵入性治疗策略的患者相比，接受早期血管重建的有症状的PAD患者随着时间的推移表现出更高的健康状况，无论是否有CTO。

在初次就诊后的3个月内，改善程度更大，特别是在接受早期血管重建的患者中。

该研究重要信息

研究类型：使用PORTRAIT(以患者为中心的与外周动脉疾病治疗实践相关的结果：调查轨迹)数据的观察性纵向队列研究。

关键发现：与单纯药物治疗相比，581例因PAD导致的跛行患者的早期有创治疗（侵入性治疗）改善了健康状况，无论是否存在慢性全闭塞(CTO)，尤其是在3个月的随访中。对于两种治疗策略，CTOs患者与非CTOs患者在每个时间点的健康状况没有差异。

结论:早期干预策略可改善伴有和不伴有慢性全闭塞的跛行患者12个月的健康状况。

附：闭塞性外周动脉疾病

渐进式动脉狭窄

动脉逐渐狭窄通常是由于动脉粥样硬化，其中胆固醇和其他脂肪物质(动脉粥样硬化或动脉粥样硬化斑块)沉积在动脉壁上。

动脉粥样硬化可逐渐使动脉内部(管腔)变窄并减少血流量。通常在血液中携带的钙也可能积聚在血管壁上，使动脉硬化并使动脉变窄。

不太常见的情况是，由于动脉壁肌肉的异常生长(纤维肌肉发育不良)、炎症(血管炎)或附近肿块(如肿瘤或正在扩张的充满液体囊肿造成的血管外压力，动脉逐渐变窄。

动脉突然阻塞

当血栓在已经变窄的动脉中形成时，可能会导致动脉突然完全阻塞。当血栓从心脏或主动脉等部位脱落(成为栓子)，穿过血流，并停留在下游动脉时，也可能导致突然的阻塞。

一些疾病会增加血凝块形成的风险。它们包括心房颤动、其他心脏疾病和凝血障碍。可能由自身免疫性疾病引起的血管炎症也可能导致动脉突然阻塞。

有时，动脉粥样硬化会破裂进入血管，引发血栓的形成，突然阻塞动脉。其他时候，一块脂肪物质从动脉粥样硬化中脱落，突然阻塞动脉。

突然阻塞也可能是由主动脉夹层引起的，主动脉内层撕裂，血液通过撕裂涌入，将主动脉内层与中间层分离。随着夹层的扩大，它会阻塞一条或多条与主动脉相连的动脉。

下尿路与男性生殖器的解剖结构是非常复杂而又重要的。