结肠镜检查是诊断和治疗肠道疾病的重要手段,它可以观察直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠粘膜,用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。
对于腹痛、腹泻、便秘、便血等可疑结直肠疾病,钡剂灌肠发现可疑病变不能定性,回盲部病变需行回肠末端活检等均应行结肠镜检查,明确诊断。而目前结肠肿瘤的发病率日益升高,结肠镜也逐渐成为常规体检项目之一。
结肠镜检查前需要肠道准备,而一个成功的结肠镜检查更需要一个合格的肠道准备。合格的肠道准备能减少肠镜操作的难度,大大提高肠道息肉及早期肠道肿瘤的检出率。
检查前1-2天进少渣半流质饮食,当天早晨禁食。目前有多种肠道清洁剂可供选择,包括30%硫酸镁溶液、20%甘露醇等,但硫酸镁易导致电解质紊乱,甘露醇在肠道被细菌分解易产生易燃气体,不能进行高频电操作,否则可能引起爆炸的危险。目前常用聚乙二醇电解质散清肠,一般术前4-5小时口服聚乙二醇电解质溶液2000-3000ml,经过多次排便,直至排出清水样大便,才可进行结肠镜检查。解痉药可抑制肠道蠕动,有利于结肠镜操作,可于术前5-10分钟肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱10mg,注意有前列腺肥大、青光眼、严重心脏病、心律失常的患者禁用。
结肠镜术后应尽量吸尽肠道残气,减少患者腹胀、腹痛感,并注意观察是否有穿孔、出血等并发症。
撰稿 刘揆亮 荐稿 吴静
我进修的昭和大学横滨北部病院消化疾病中心是由大名鼎鼎的工藤进英教授于2001年一手创建。工藤教授堪称世界大肠镜第一人,他所发明的单人肠镜操作法,将曾经令医生与患者都极为痛苦的结肠镜操作变得简单舒适;他所提出的用于结肠息肉良恶性判断的“Pit pattern(隐窝结构)”理论,虽已历经近二十年,即使新的内镜影像技术及分类方法层出不穷,也至今无法超越。
由于工藤教授的威望,昭和大学横滨北部病院消化疾病中心可称作日本及全球的先进内镜诊治中心,该中心也是世界内镜组织指定的国际消化内镜培训中心之一,尤其在大肠癌的内镜治疗方面具有显著特色,近年的大肠癌内镜治疗例数稳居日本前两位。在这里,每天可以看到大量的结肠镜诊断与治疗操作。虽然结肠镜单人操作以及EMR/ESD治疗在国内也已广泛开展,不过,在横滨北部病院的内镜中心,我还是看到了一些不一样的东西。
首先是肠道准备。对于一例筛查结肠镜来说,肠道准备的重要性是无论怎么强调也不为过的。而让受检者也意识到肠道准备的重要性,以及如何保证受检者做好肠道准备,则需要医患双方一起努力。在横滨北部病院,肠道准备同样是分次进行。患者前一晚在家中服用清肠药物后,第二天的肠道准备全部在内镜中心完成。在这里,看护师会用纸质说明和粪便形状的模型为患者详细解释如何判断排便的形状及是否符合要求,另外还会发放给患者评价量表。当患者不能确定排便是否符合要求时,看护师会协助判断。值得一提的是,当我第一天到内镜中心的时候,中心秘书交给我们的“注意事项”当中特意提到内镜室的公共卫生间中会有“排便待确认”的标志,提醒我们不要误将患者肠道准备过程中待看护师确认的排便冲洗掉。
其次是进镜。日本并非每一家内镜中心都采用国内的“无痛内镜”的检查方法。在横滨北部病院内镜中心,一般都由医师给予咪唑安定一类的镇静药物,大多数时候患者都没有明显的痛苦。可以看到,在进镜过程中,内镜医师并不会刻意追求速度,而会更多在意患者的感受,一旁协助的内镜护理人员也会在适当时候尽量安抚患者,协助医师调整患者的体位或者适当增加药物,帮助医师顺利完成进镜。
记得今年在苏州举办的“单人肠镜操作比赛”中,几位点评的教授不约而同地提出肠镜的退镜比进镜更为重要的观点。在这里,这一原则得到了淋漓尽致的体现。虽然指南对肠镜退镜的质控要求是6分钟,而在横滨北部病院,大多数肠镜的退镜时间都远不止6分钟。在患者肠道准备充分的前提下,内镜医师退镜时会细致观察,工藤教授甚至会应用靛胭脂进行染色筛查。发现肠道病变后,内镜医师会对每一处病变依次进行白光、放大、NBI、靛胭脂+结晶紫染色观察,必要时还会增加亚甲蓝进行细胞内镜(Endocytoscopy)观察。根据实时诊断的结果,立即采用随访/钳除/冷圈套切除/EMR(息肉切除)的不同方式对病变进行处理,对于判断为ESD适应症的病变,则在完成诊断后留待择期操作。在这里,由于内镜诊断具有极高水平,他们已很少应用活检来帮助诊断。另外,由于横滨北部病院的消化疾病中心由内外科共同组建,消化内镜医师与消化外科医师之间的紧密协作在这里得到了充分体现。当内镜医师判断为进展期肿瘤,不适合内镜下切除时,他们会在取完活检后,立即在病变部位进行墨汁注射和钛夹标记,以便于外科医师的腹腔镜下处理。
从发现,诊断到治疗,在昭和大学横滨北部病院内镜中心,我充分感受到一例完整的结肠镜操作是如何完成的。而医护人员对待患者的态度和处理流程,也让我真切地体会到“患者第一”的理念。我们追求内镜技术的提高,最终的目的都是为了患者的获益,而只有将我们技术的提高切实反馈到临床实践当中,我们的追求才更有意义。
评价排便性状用的量表
为患者讲解用的排便性状模型
当前结肠镜检查常用的泻药主要包括:
- 复方聚乙二醇电解质散 ( 恒康正清,和爽,等 ):在服药之后,患者需要尽可能的多活动,直至排出清水样粪便。该药物不利于人体吸收,也不会刺激肠道,是当前清洁肠道的标准药物。使用范围较广,对于一些老年人或者身体较为虚弱的人群也可以有效服用。
- 硫酸镁(硫酸镁溶液或者硫酸镁粉):选择此类药物进行肠道准备的时候,往往只是需要很短的时间,就可以达到很高的清洁度。但是对于患者来说,往往会带来一系列的不良反应,例如强烈的肚子痛或者呕吐。不仅如此,硫酸镁的服用口感不佳,在实际临床使用过程当中,往往需要结合患者的身体条件来进行有效的选择,避免出现电解质紊乱以及机体脱水的现象。
- 磷酸钠盐口服溶液 ( 辉灵 ) 磷酸钠盐口服溶液 ( 辉灵 ):该类药物有着较好的清洁功能,病人往往只需要简单的吞服就可以实现,很好的效果,有着很高的安全性,降低患者的服用困难。患者在对该类药物进行使用的时候分两次服药,每次服药 45ml。第一次服药时间在检查前一天晚 7 点,用 750ml 以上的温开水稀释后服用。第二次服药时间在检查前 4 个小时,用法同第一次。
- 其他药物 ( 如甘露醇、番泻叶等 ):甘露醇容易导致机体脱水和电解质丢失,并可酵解产生爆炸性气体,若单纯检查尚可使用,一旦行息肉电灼术等操作,有可能引起爆炸。番泻叶是一种中药,长期使用会引起结肠黑变病。
患者在进行结肠镜检查之后,会得到相关的结肠镜检查报告。检查报告的内容主要可以分为镜下诊断以及镜下所见。在具体结肠镜检查过程当中,如果患者体内存在可疑病变,那么医生则需要进一步进行病理活检有效分析,对于已经进行了病理活检的患者,医生需要尽可能的有效分析结果做出科学准确的有效诊断。
镜下检查是医生结合结肠镜所见的内容得出的一系列诊断结论。常见的镜下诊断主要包括非特异性溃疡性结肠炎、大肠单纯性溃疡、肠气囊肿、肠结核、结肠增生性肿块、大肠息肉、全结肠无异常发现、缺血性结肠炎、结肠憩室等。
用后脚掌蹬地、发力
建议佩戴时间: (不少于两年)
第一个半年(每天不少于22小时,全天戴)
第二个半年(夜间佩戴, 半天戴)
第三个半年(隔天戴)
接下来的时间, 如无明显复发,逐步减少佩戴时间,如每周2次到每周1次再到每月1次
最后,做到手里一直有一副保持器,可以不戴不能没有.
以下情况不能佩戴:
- 刷牙 ( 刷牙时需取下保持器刷自己真的牙齿)
- 喝热水 (保持器怕热 杜绝保持器接触一切热的东西)
- 喝有色饮料(保持器容易染色 喝咖啡、果汁时请取下)
- 吃东西 (吃东西时佩戴容易咬碎保持器)
平时保养:
不用时要放在常温水里浸泡(无需放任何消毒剂)避免干燥。
外出时放入醒目的 保持器小盒里,避免丢失。
何时复诊:
从拆除那日算起 三个月后 电话预约, 复查保持器(复查须带保持器)
特别注意:
- 佩戴保持器才是真正正畸稳定的开始,很多病例复发,与保持器未认真佩戴有关. 要引起足够重视.
- 拆除后如不按医嘱佩戴保持器,牙齿会反弹成之前的样子,所以佩戴保持器很重要,
如出现丢失、损坏要及时联系医生,重新做一副保持器,以免牙齿变形。
医学科普,仅供参考,如有不适,还是要及时就医!
《正畸期间如何正确刷牙》,主要内容,正畸矫治器容易导致食物软垢残留,滋生牙菌斑,引起龋齿和软组织炎症,视频介绍了一种正畸刷牙方法,按顺序分轻重一步一步地刷矫治器、牙齿邻面、牙龈边缘、舌侧面和咬合面。
作为正畸大夫,在临床上和生活中,经常被问到正畸前需要做哪些准备,有的心情非常迫切,要求职,留学,希望快点把牙齿整漂亮,有的想让牙齿变好看又不知从何做起,有的在电话里描述了只言片语就询问治疗方案,还有的微信发来一张根尖X片,问能不能改善“龅牙”,更有的,已经拔完牙了,又担心拔牙的窟窿关不上,看了很多医院,最后在网上寻求“正确”的矫治方案,这些问题归结起来,不难看出大家对正畸其实还不太了解,迫切地想知道自己的牙齿和面型能否通过正畸变得美观和健康。正畸就是矫正牙齿,俗称“戴牙套”,正畸学科主要研究错颌畸形的病因机制,诊断分析,预防和治疗。以前经常听别人说到矫正牙齿的“钢牙妹”,其实正畸发展到今天,戴钢牙的除了爱美的年轻女孩,从三五岁的孩子到五六十岁的大爷大妈都能看到,而且,后“钢牙”时代,随着材料科学的进步,正畸有了陶瓷托槽,基本看不出来的舌侧矫治和无托槽隐形矫治技术,让你的牙齿在不易发觉的情况下,悄悄咪咪地变整齐。
那么正畸前应该做哪些准备呢?
第一,需要了解牙齿不齐是哪些因素引起的?有哪些临床表现?
错颌畸形是遗传因素和环境因素长时间共同作用的结果,遗传因素,比如我们亚洲人和欧美人由于种族的差异,在外貌上很容易看出不同,又比如欧洲著名的贵族哈布斯堡家族世代反合,他们家的人都长着一个大长下巴。环境因素,比如不正确的喂奶姿势可能导致婴儿一换牙就是地包天,张口呼吸,咬下唇等不良习惯可能导致龅牙,换牙期间牙齿过早脱落没有管理间隙,可能导致后牙前移,继承恒牙没有位置萌出,萌出以后歪七扭八。归纳起来,牙齿不齐有以下临床表现:个别牙排列不齐,牙弓大小不协调,牙弓宽度不协调,上下牙弓前后向位置不协调,牙齿位置排列不整齐,开合,深覆合,深覆盖。
图1. 奥地利哈布斯堡家族(遗传因素)
第二,牙齿不齐有哪些危害?
影响美观,影响颌面部发育,影响咀嚼功能,不利于牙周健康,容易蛀牙,导致面部偏斜,由于美观问题带来的社交障碍及心理问题。
图2. 牙齿不齐的临床表现及危害
第三,了解正畸周期、疗效和费用。
正畸能排齐牙齿,能一定程度上改善面型。正畸是通过给牙齿及颌骨施加外力,改变牙齿的位置和排列,使牙齿发生缓慢移动,疗程需要1-3年,甚至更长的时间,通常需要4-6周复诊一次,治疗结束后还要佩戴2年左右保持器。正畸费用不同地区、不同医疗机构差异较大,除了跟难度相关,还跟所使用的矫治技术及材料有关,正畸治疗费不能报销。
第四,正畸术前操作有哪些?
第1次就诊是临床检查,静态检查看脸型,面容协调性,软组织轮廓,口腔里检查牙齿的排列,咬合关系,细带、粘膜、牙龈等软组织。动态功能检查,包括咀嚼肌触诊检查,咬合功能检查,前伸、侧方咬合有无干扰,是否正确引导及保护。如临床检查确定需要正畸治疗,患者就诊时间有保障,费用无异议,一般会做进一步检查(正畸术前检查):
- 化验,主要查有无传染病,包括乙肝、丙肝、艾滋等项目
- 拍摄X光片,我们一般术前拍摄口腔小型CT(锥形束CBCT)
- 取研究模型
- 口颌像拍照
第2次或第3次就诊,由主诊医生和患者(或患者家长)共同制定正畸治疗方案。美,很大程度上受主观因素影响,正畸大夫除了在专业上给予建议外,更多的需要倾听患者的主诉,结合患者的要求实施治疗,所以正畸方案的确定,需要患者积极参与进来。
第4次就诊,正畸前拔牙、洗牙、补牙
第5次就诊,佩戴矫治器,粘接必要的装置在牙齿上,开始正式治疗。
图3. 正畸前x线片检查和模型分析
第五,说了这么多,我就想问正畸会不会疼?
正畸会疼,每次复诊加力,牙齿会酸软,咬物无力,疼痛在大多数人能承受的范围之内,一般不需要服药控制疼痛,对正常生活影响不大。个别患者表示难以忍受,挂嘴,疼痛影响进食,影响生活,影响睡眠,极少数患者描述牙齿咬合时像过电一样疼痛。也有少部分患者反应,完全没感觉,没有发生疼痛。治疗开始的前几个月,每次复诊后疼痛会持续3-7天。美,总是要付出代价的,需要做好心理准备。
图4. 正畸前后牙齿变化
图4. 正畸前后面型变化
第六,正畸有没有潜在的风险和危害,正畸治疗有哪些并发症?
任何操作都是双刃剑,治疗都有风险,正畸也不例外:
1、牙根吸收的风险:牙齿移动过程中,受压侧破骨细胞活跃参与破骨,受牵张侧成骨细胞活跃参与成骨,牙根也不同程度吸收,个别情况牙根明显变短,牙根过度吸收,牙齿脱落的风险增加。
2、牙龈炎、牙周炎的风险:正畸靠各种装置给牙齿施力,这些装置导致牙齿不容易被刷干净,细菌聚集引起牙龈发炎,严重的引起牙龈红肿,刷牙出血,更严重的还有牙龈增生,牙龈萎缩。
3、牙齿表面脱矿、龋齿的风险:同样是因为牙齿不易清洁,细菌聚集,产酸,引起脱矿,严重的导致龋齿。
4、牙齿颜色改变:牙齿不易清洁,容易沉积色素,影响美观;个别人因为牙齿脱矿和龋齿,这些牙齿缺损会出现白色、黄色或黑褐色的斑块,影响美观和健康。
5、颞颌关节问题:颞下颌关节病多发,病因复杂,正畸和颞颌关节病的关系一直存在争议,关节病通过恰当的正畸治疗得到改善,不正确的正畸治疗导致关节病发生或加重都常见。有风险,需认识。
大家知道在我国,肺癌患者的五年生存率是多少?也就是在所有的肺癌患者里边,五年之内还存活的比例是多少?据卫健委官方给出的数据,是16%。不知道看到这个数据,大家是否满意?
大家可能会举出来身边的个例,有些是治疗效果非常好的,比如说诊断为肺癌,已经活了二十年都没有问题,有的则会举出来进展非常快的病例,比如说刚发现肺癌,还不到一个月人就没了。
肺癌到底生存多久和什么有关呢?是和多因素有关,但关系最密切的就是肺癌的分期,简单来说,如果是早期肺癌,治疗效果就非常好,如果确诊时是晚期肺癌,治疗效果就没有那么好。
和国外某发达国家相比,我国患者在确诊时肺癌早期占比比较低,能相差二十个百分点,这也是为什么在我国,肺癌五年生存率统计出来比较低的原因之一。
得了肺癌并不可怕,只要能早期发现,早期手术切除,比如说现在发现越来越多的磨玻璃结节型肺癌,大多数都可以起到治愈的效果,是不影响寿命的。
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