岳海 心理治疗师
乱伦作为 创伤 近期获得了很多关注， 精神分析 对其受害者的研究阐明了一个内化的、被恨控制的 客体关系 的基本动力。在探索这些心理动力中我们必须记住：性兴奋时的施虐受虐部分让爱在性中补偿了恨。但当一个性反应被愤怒和恨淹没时，这会转化为性施虐受虐，在其中爱被用于服务攻击。性交会成为一种施虐受虐倾向的象征性满足，在性领域中复制我之前描述的在被恨所控制的关系中的互动。
不是所有的性虐待都被体验为攻击；由突破 俄狄浦斯 屏障所导致的 潜意识 的 婴儿 化性欲、性兴奋、满足和胜利等，和这样的胜利导致的内疚，复杂化了性虐待中的心理影响。然而当代际间（尤其是父母与 儿童 间）的乱伦出现时，引发的超我扭曲会破坏施虐父母影像整合进超我。性兴奋和内疚的冲突因此转变成脆弱的理想化和淹没性攻击相结合的超我，创造了一个真实的创伤情景，在其中力比多和攻击性不再被区分。潜意识中对施害者和受害者的认同会变得混淆。强迫性重复地将他们后来的性生活转变成一连串创伤癖体验的乱伦受害者，经常难以区分他们究竟是受害者还是施害者。
在临床情景中，这样的乱伦受害者再次激活了对受害 - 施害配对的认同，潜意识地试图再次创造创伤情景来消除它，恢复迫害者背后的理想化客体。另外，强迫性重复表达了想要报复，合理化对诱惑者的恨，以诱惑引诱者的形式潜在地将恨性欲化。对有与之前的治疗师有性经历的乱伦受害者的动力学治疗中有时候异常清晰地重复了这些体验。潜意识嫉妒当下的治疗师（不包括卷入混乱的恨和性欲混合，在其中患者体验自己为无助地陷入泥潭）是另一种负性治疗反应的来源。
最近的研究确认了性虐待历史在边缘 人格 障碍以及他们倾向于解离反应的重要性。 Paris 也指出，解离反应倾向并不就是性创伤的次发反应。在临床实践中，两种问题类型经常会一起看到。一些边缘患者呈现健忘、人格解体状态、甚至多重人格等形式的解离反应，患者能在认知上对此有觉察，但 情感 上是分裂的。
在这些解离反应中经常令人惊讶的是患者对一些看起来戏剧性的心理现象明显地漠不关心：实际上，一些患者表现出一种几乎藐视性的断言，认为他们的人格分裂是自动性的，拒绝认为需要为这现象负任何个人责任。经常，交替人格的解离会引起疑问：为什么一些看上去不协调的人格状态会相互之间处在分离状态。
在我的经验中，当治疗师询问患者的中心人格、她的意识、担心和责任等与这些分离的人格状态是怎样的关系时，这会立即触发一个新的 移情 发展。很多患者对此提问会发展出一个偏执反应；这发 展成一种特殊的移情倾向，在其中治疗师表现为一个迫害者角色，相反于 来访者 生活中的其他人，包括其他治疗师，他们被理想化为有帮助的、宽容的、不会质疑的、赞赏的和支持的。患者交替的人格状态呈现更多这些分裂的客体表象的特殊意义，可以在移情中澄清这分裂状态的功能。简而言之，从一个假设的观察、中心、“绝对”的自体来面对患者，会阐明在移情中隐藏的分裂，可以探索分裂人格状态中的潜意识动力，而这动力之前被通常的表面上没缘由的激活所掩盖。
患者现在会被引诱谴责治疗师不相信他的多重人格的存在。治疗师关心和中立的态度逐步让来访者增加他的 自我 觉察功能，对患者的体验感兴趣，不质疑其真实性，但而不是之前的防御性否认担心和被称为盲目地解离状态的行动化。
在严重人格障碍身上，这个我呈现的方法将模糊的、经常表面上无情感的剧情转变成具体的客体关系，在其中强烈的愤怒和攻击会出现，并与其他理想化的客体关系保持分裂。一旦在移情中明显出现在分裂的原始客体关系背景下相互分裂的峰值 情绪 状态，对这些发展的解释性整合就能开始。
这个方法不同于某些治疗师：倾向于探索每部分解离的人格状态同时尊重它的分裂条件，绕过对这条件防御性的否认。我相信这样的方法会导致不必要的延长解离条件，并会加重它
当这样的解离反应出现在现实或想象的过去的乱伦或性虐待的背景中时，一个相似的、防御地否认对解离过程的本质有担心，会经常被观察到。这样一种发展明显反差于另外些情况，在其中那些在精神分析探索下被压抑的过去性虐待经历，包括乱伦，被揭露出来，导致一种创伤情绪反应，会可能影响几个月的治疗关系，然后逐步修通。在这后面的情况中，一种创伤后应激综合征会在治疗关系中浮现；患者表现出对自己巨大的担心，对于虐待者关系的强烈的矛盾感，对自己过去和现在的性方面存在矛盾心理。详细描述这样一种创伤 记忆 恢复明显不同于长期在现在的对自己的一般的性生活或所有代表同性别的性创伤代理人的关系中表达恨、厌恶和反感的背景中重复唤起过去创伤性性体验。
在这样的情况中，尤其当创伤的性记忆反复表现在解离的自我状态中时，也会有一种特征性的对解离过程缺乏担心、否认或戏剧性地漠不关心。患者会在与一个恨和害怕的性对象的挣扎中坚持将治疗师看做“目击者”或支持者。在移情中，治疗师会被认同为施虐客体或一个阴谋的帮助者（例如，“无辜受殃”的母亲，她以微妙或不微妙的方式保护一个乱伦的父亲）。
次，世界看起来被分裂为站在迫害客体一边的和支持患者想那客体复仇的。由于当下文化关注性虐待，患者的分裂的客体关系的世界会被合理化为一个符合习惯的意识形态，认可和保持自己的作为受害者的身份。
我发现问患者问以下问题是有帮助的：是什么让恨继续留在他的生活中以及在他当下的冲突中它的功能是什么？。当过去性虐待的事实不清晰时，甚至在患者的记忆中也不清晰时，患者依然会坚持要求治疗师确认他的怀疑。治疗师的态度——患者当下的经验才更真实，患者自己会最终能够澄清和获得对内在过去的理解和控制——经常导致在移情中同样强烈的怀疑和愤怒，就如在试图澄清患者的中心自我体验和一种解离状态的关系时。也就是说，患者会不能够忍受治疗师的关心但中立的位置，这个和高于一切地需要将世界分成联盟和敌人是不一致的。治疗师持续解释患者对保持这样的分裂关系的需要，在最理想的情况下会最终对在移情中施害者和受害者关系的活化（并频繁地角色反转）有更多的关注。由此可以分析作为患者的潜意识认同施害者，就如同对受害者的认同，共同组成了主要动力，保持了特征性的、铆定的恨。
这样一种治疗方法的一个积极结果是逐步把患者的性生活从它的被未认识的、没有代谢的恨所渗透的关系中解放出来。在早年遭受性虐待的受害者对性欲的反感有很多根源：他们身体和心理边界的入侵被体验为一种暴力攻击；一个人从处在父母功能中到成一个性虐待者的转变被体验为一种施虐背叛，还有瓦解了早期建立的整合的原始超我。在偏执倾向中早期迫害超我的再次投射强化了一个性攻击的攻击性意义，削弱了建立任何信任关系的能力。
由于患者自己的性冲动在性诱惑和虐待的激活而产生的潜意识的内疚，会增加这种对所有性欲的反感，被诱惑再次投射这内疚感，因此再次强化了患者的偏执地对待性客体和压抑性愿望、幻想和体验。如果酷刑创伤受害者必须再次觉察他们自己的施虐倾向，让他们发现自己的潜意识认同受害者和施害者，性虐待受害者也必须再次觉察他们的潜意识认同创伤经验中的自体和客体双方中的自己的性欲。如果这样的再次相遇没有完成治疗就无法完成。 Stoller(1985) 将色情性兴奋的本质理解为一种早期感觉体验的和潜意识地认同一个攻击性客体的融合——也就是说，色情的多形态的倒错的施虐受虐的根源——是与这连接相关的。在某个时候，一个缓和的、可忍受的施虐受虐倾向可能重新翻译成一个色情幻想的语言，打通成人生殖器性欲的多形态倒错部分。
当地时间11月13日，美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准了基因疗法KEBILIDI用于治疗AADC缺陷。这是美国有史以来第一个批准直接作用于大脑的基因疗法。AADC缺乏症是一种罕见的遗传疾病，这个病挺严重，还会缩短患者寿命。近年来，大家关注到我们大脑中含有多巴胺，多巴胺是一种对运动功能极其重要的物质，这种病会导致我们脑中无法合成多巴胺。
这种疗法是一种基因替代疗法，是通过外科手术的方式直接把药物注射到大脑。临床试验结果显示，在进行基因治疗后的12个月内，患者运动和认知功能就有了快速改善，并且这种改善效果的持续时间可以达到5年。
正电子发射断层扫描和神经递质分析也证实了患者体内多巴胺的产生增加。改善源头后，患者的各种症状（比如情绪、出汗、体温和眼动危象等方面）得到改善，患者的生活质量也提高了。回到这个神奇的基因疗法，KEBILIDI是一种基于重组腺相关病毒血清型2（rAAV2）的基因疗法，里面包含了人的功能基因。
注入大脑后，这种功能基因可以增加AADC酶的含量，从而恢复多巴胺的产生，以此来纠正潜在的遗传缺陷。但还需要注意的是，KEBILIDI禁用于通过神经影像学评估还没有达到颅骨成熟度的患者。
参考来源：
1.PTC Therapeutics Announces FDA Approval of AADC Deficiency Gene Therapy.
2.Tai CH, Lee NC, Chien YH, Byrne BJ, Muramatsu SI, Tseng SH, Hwu WL. Long-term efficacy and safety of eladocagene exuparvovec in patients with AADC deficiency. Mol Ther. 2022 Feb 2;30(2):509-518. doi: 10.1016/j.ymthe.2021.11.005. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34763085; PMCID: PMC8822132.
当地时间11月13日，两款心电图相关的设备被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，一款是可佩戴的贴片，可连续14天来监测我们的心电图，当发生心律失常的时便于直接通知医生。
另一款是心电图监护仪，也能直接佩戴在胸部，能及时识别心律失常的具体类型[1-2]。这两款设备有助于心血管疾病的早期筛查。
未来心电图监护仪还将引入人工智能算法，分析心电图以更早诊断不同类型的心脏病。这台心电图监护仪还可以生成24小时连续心电图，可以在锻炼的时候使用，还能检测心率等数据。而可佩戴的贴片由有7个心电图导联，在检测心律失常方面准确性高。
1.什么是心律失常？
心律失常是常见的心血管疾病，其中室性心律失常最为常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）和心室颤动。有时室性心律失常的发生毫无征兆，这两个设备的获批有助于更早发现；有时会出现心悸或黑矇，甚至发生心脏性猝死。
据相关数据显示，我国大陆的年猝死人数可达54.4万[3]。且在全球范围内，心血管疾病盯上了年轻人，是导致过早死亡的主要原因之一。因此我们每个人都需要关注心律失常等疾病，保护好你的“小心脏”。
2.心律失常检查包括哪些？
近期，徐汇区市场监管局联合10家医疗机构在细胞和基因治疗药品创新与临床发展会上联合发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》，为CAR-T创新药品的使用提供了规范化的指导。
该《指南》首次提出“将CAR-T药品使用质量管理纳入统一的医疗机构药品管理体系，指导医疗机构组建多学科诊疗团队，由临床使用细胞治疗药品的科室负责人作为细胞治疗团队负责人 对细胞治疗项目的各环节进行监督，院内其他部门明确职责，协同配合参与，从而保障患者使用药品的质量安全和可追溯 。”
关于细胞治疗，你也许有很多问题，我们整理了5个常见问题，一起了解。
1.什么是CAR-T药品？
CAR-T药品也称细胞疗法，是一种用自身免疫系统细胞的癌症治疗方法。可以从我们自身或者其他人的外周血中收集T细胞，然后在体外进行改造以表达嵌合抗原受体（CAR）。改造后，经过体外扩增，再回输回体内，这些这些CAR-T细胞特异性识别靶抗原并迅速增殖以在体内发挥抗肿瘤作用。
CAR-T疗法会影响我们的免疫系统，可能出出现不良反应。如细胞因子释放综合征（CRS）。当CAR-T细胞开始攻击癌细胞并触发体内的免疫反应时，就会发生这种情况。对于某些患者来说，CRS可能感觉像是流感症状，也可能会像低血压，也可能出现高烧和呼吸困难等。
2.FDA批准了哪些CAR-T药？
目前FDA批准的CAR-T药包括以下7种，大多应用于骨髓瘤、淋巴瘤和白血病。
3.得了癌症再取免疫细胞来得及吗？
很多癌症一发现就是晚期，癌细胞会干扰我们身体自然产生的免疫细胞。因此，许多癌症患者无法获得足够的健康T细胞进行治疗。且随着年龄增长，我们体内免疫细胞的数量和活性都会降低。
为了应对未来这种情况，可以更早地储存健康的免疫细胞，储存免疫细胞的过程类似于抽血，先会抽150-200ml的血，然后送到细胞库去处理从而分离出包含免疫细胞的外周血单核细胞。分离完成后，再将细胞放在液氮瓶中长期储存，可以保存较长时间直到需要使用，且免疫细胞活力不会发生变化。
4.冻存免疫细胞可以冻存多久？
理论上，可以一直冻存。细胞达到冻存温度（如-196°C），细胞的新陈代谢就会失去活性，当细胞解冻时，再次恢复活性。
5.冻存后的免疫细胞有什么用？我的家人能用我冻存的免疫细胞？
可以恢复免疫力，以及用于前文提到的CAR-T细胞疗法。
但家人并不能使用你冻存的免疫细胞，这是因为不同个体之间会出现移植物排斥反应，因此每个人冻存的免疫细胞最好只用于自己。
参考来源：
1.上海徐汇发布《医疗机构使用细胞治疗药品质量管理指南》.
2.Zhang X, Zhu L, Zhang H, Chen S, Xiao Y. CAR-T Cell Therapy in Hematological Malignancies: Current Opportunities and Challenges. Front Immunol. 2022 Jun 10;13:927153. doi: 10.3389/fimmu.2022.927153. PMID: 35757715; PMCID: PMC9226391.
3.What Is CAR T-Cell Therapy?
4.FDA approves CAR-T cell therapy to treat adults with certain types of large B-cell lymphoma.
5.FDA approves obecabtagene autoleucel for adults with relapsed or refractory B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia.
6.FDA approves tisagenlecleucel for relapsed or refractory follicular lymphoma.
7.FDA approves ciltacabtagene autoleucel for relapsed or refractory multiple myeloma.
8.FDA approves lisocabtagene maraleucel for relapsed or refractory large B-cell lymphoma.
9.FDA approves idecabtagene vicleucel for multiple myeloma.
10.FDA approves brexucabtagene autoleucel for relapsed or refractory mantle cell lymphoma.
腹部恶性肿瘤术后数年，颅内肿瘤是转移瘤吗？病理为脑膜瘤。
脑膜瘤的治疗主要包括以下几种方式：
一、手术治疗 全切除手术 这是最理想的治疗方法。如果脑膜瘤位置比较表浅，周围没有重要的神经血管结构，有经验的神经外科医生可以将肿瘤完全切除。例如，大脑凸面脑膜瘤，在这种情况下，手术可以直接将肿瘤从脑组织表面分离并完整摘除，从而达到根治的目的。 手术过程中，医生会使用专业的手术器械，如高速磨钻来磨除肿瘤附着的颅骨部分，再用精细的显微器械将肿瘤与周围的脑组织、硬脑膜等结构分离。术后患者可能需要在重症监护室观察一段时间，以确保生命体征稳定，一般如果恢复顺利，长期预后较好。 次全切除手术 当脑膜瘤位于一些重要的脑功能区，如靠近脑干、视神经等重要结构，或者肿瘤与重要血管粘连紧密时，为了避免损伤这些关键结构导致严重的神经功能障碍，医生可能会选择次全切除。 比如，在海绵窦区的脑膜瘤，这个区域有许多重要的颅神经（如动眼神经、滑车神经等）和颈内动脉分支通过。如果强行完全切除肿瘤，很可能会损伤这些神经和血管，引起眼球运动障碍、失明等严重后果。此时，医生会尽可能地切除大部分肿瘤组织，残留的肿瘤可以通过后续的辅助治疗进行控制。
二、放射治疗 常规放射治疗 对于不能进行手术或者手术切除后有残留的脑膜瘤，放射治疗是一种重要的补充手段。它利用高能射线（如 X 射线、伽马射线）来破坏肿瘤细胞的 DNA，阻止其生长和分裂。 一般来说，放射治疗需要在特定的放疗设备下进行，患者需要躺在治疗床上，保持固定的姿势，以确保射线能够精准地照射到肿瘤部位。整个疗程可能需要数周时间，通常是每周进行 5 次左右的放疗，每次放疗时间根据肿瘤的大小和位置等因素有所不同，一般在几分钟到十几分钟不等。 立体定向放射治疗（SRS）和立体定向放射外科（SRT） 这是一种更精准的放射治疗方法。SRS 主要用于治疗较小的（一般直径小于 3cm）脑膜瘤，它可以将高剂量的射线聚焦在肿瘤靶点上，周围正常组织受到的辐射剂量较低。例如，对于一些位于颅底的小脑膜瘤，SRS 可以在有效控制肿瘤的同时，最大程度地减少对视神经、垂体等周围重要结构的损伤。 SRT 与 SRS 类似，但它的分次剂量相对较低，治疗次数可能会增多，适用于一些位置特殊或者体积稍大的脑膜瘤。
三、药物治疗 化疗药物 目前脑膜瘤的化疗效果相对有限。不过，对于一些复发的、不能手术或者放疗的恶性脑膜瘤，也会尝试使用化疗药物。例如，羟基脲等药物可以在一定程度上抑制肿瘤细胞的 DNA 合成，从而减缓肿瘤的生长速度。但化疗药物往往会有一些副作用，如骨髓抑制、胃肠道反应等，需要密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标。 靶向药物 随着医学研究的发展，一些靶向药物也开始应用于脑膜瘤的治疗。比如，血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，因为脑膜瘤的生长和血管生成密切相关，通过抑制 VEGF 可以阻断肿瘤的血液供应，达到抑制肿瘤生长的目的。但这些靶向药物的长期疗效和安全性还在进一步研究中。
脑膜瘤的治疗方案需要综合考虑肿瘤的大小、位置、患者的年龄、身体状况等多种因素，由神经外科医生、放疗科医生和肿瘤科医生等多学科团队共同制定最适合患者的个性化治疗方案。
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