否认三连：不是！没有！别瞎说！
前交叉韧带断了，膝关节不稳，想要重返运动，就需要做前交叉韧带重建手术。目前临床上用于前交叉韧带重建术的移植物可分为三类：自体腱、异体腱和人工韧带。这三种移植物有哪些区别和优缺点，我之前的文章已经讲解得很清楚了。
一般对经济条件宽裕，运动需求较高且韧带残端比较完整的前交叉韧带损伤患者，我一般都会推荐人工韧带。原因如下：
1、 少割一块肉，少吃一点苦，据研究和临床经验显示：自体腱重建所取的自体腘绳肌腱对髋关节内收、屈膝等都会有所影响，尤其是横向快速平移能力（学螃蟹走路），会影响某些特定的运动能力。
2、 人工韧带术后恢复较快，早期康复，能够迅速重返运动。对大多数人而言，术后2周左右可以完成脱拐，1月可以慢跑，3月可以重返运动，参加竞技性体育活动，例如打篮球、踢足球等。相比，自体腱、异体腱则需要8-12月才能重返运动。因为它们植入后，需要在体内经历“韧带化”重塑形过程中，力学性能显著降低，故在遭受外力时发生再次损伤的风险较高。这一过程有时长达2年，故而，术后开展快速康复和允许患者早期重返运动存在较大风险。
3、 人工韧带强度高，以LARS AC120为例，最大断裂强度大约在5000N左右，而四股腘绳肌腱大约在2000N左右。
然而，由于1980年代美国失败的旧式人工韧带（如Dacron、Gore-Tex、Kennedy-LAD、Leeds-Keio等）历史经验，导致网上对人工韧带的偏见颇深。不少患者都会去各种百度搜索，得到的全是人工韧带的各种负面消息，你说慌不慌，这医生还给我推荐人工韧带，会不会坑我？
对我提出灵魂三问：
1、到底靠不靠谱？
2、据说容易失败，并且出现滑膜炎？
3、是否跟人工关节一样，有没有寿命？远期会不会磨损坏掉？
对此，解答如下：
1、到底靠不靠谱？
目前临床上使用的是新型人工韧带LARS，是一种分段编织的聚酯韧带，由两端编织与中间游离丝仿生旋转设计两部分组成，通过穿越ACL残端组织以诱导自体纤维组织与移植物游离丝整合，两端挤压螺钉固定。和自体腱一样靠谱。对于新型人工韧带LARS，大量国内外同行已发表的对照研究均显示人工韧带用于前交叉韧带重建的远期失败率不高于自体移植物（9% vs 10%），且明显低于异体腱（20-30%）。
2、据说容易失败，并且出现滑膜炎？
目前大量已经发表的临床研究表明，反应性滑膜炎是过去旧式人工韧带重建前交叉韧带术后的常见并发症。相比之下，采用新一代人工韧带重建前交叉韧带术后滑膜炎发生率非常低（0.2%）。滑膜炎可看作是一种“偶发”事件。我们的临床经验发现，对于尚有前交叉韧带残端的患者，人工韧带植入后会被自体滑膜组织包裹，这种情况几乎不会发生滑膜炎。反正如果没用残端，人工韧带无法被包裹，则有发生滑膜炎的可能。
3、是否跟人工关节一样，有没有寿命？远期会不会磨损坏掉？
首先，人工韧带和人工关节是两码事情，人工关节面存在反复研磨的工况。而人工韧带在关节腔内被自体组织充分包裹，不直接接触关节内其他结构，不存在反复研磨的工况。研究数据表明：新型人工韧带通过了组合式疲劳测试，完成了包括拉伸-弯曲-扭转的仿生理状态测试。在110 N拉力，30˚屈曲，10˚扭转应力下，以2 Hz的频率循环，新型人工韧带在经历2200万个循环后均未发生断裂，永久伸长为5.1%，对应于约1.5 mm的膝关节前方松弛。目前没有证据表明人工韧带材料寿命与直接导致移植物失效或断裂有关。
那么人工韧带的缺点主要有哪些？
1、 需要有一定的残端，对手术医生的技术要求较高，隧道定位容错率低，需要精准定位，做到保残的类等长重建。
2、 金属钛合金螺钉固定，终身不取，有些患者总觉得不太舒服，觉得摸得到螺钉，实际上我们螺钉都会充分植入骨内，是摸不到的，可能是心理因素。此外，过安检可能会响。
3、 翻修难度较自体腱大。因此熟练掌握人工韧带手术康复理念，对手术医生也是一种挑战。如果手术还没做就想着翻修的事情，那这样对病人也是一种不负责任。
4、 贵！贵！贵！
参考文献：
1、陈天午, 陈世益. 走出人工韧带重建前交叉韧带的历史误区——总结中国成功经验[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(9): 1-7.
2、WAN F, CHEN T, GE Y, et al. Effect of Nearly Isometric ACL Reconstruction on Graft-Tunnel Motion: A Quantitative Clinical Study[J]. Orthop J Sports Med, 2019, 7(12): 2325967119890382.
叉友是一般是前交叉韧带损伤的患者，前交叉韧带是膝关节内最重要的韧带之一，损伤后患膝功能显著下降，丧失急跑、急停、变相等运动能力。
2020年5月底，疫情大潮刚过，万物复苏，有一湖南小伙小森在知乎上联系我说前交叉韧带断了，要做手术，想做人工韧带，能否安排？
那个时候，因为湖南离湖北有些近，虽说疫情已经控制住了，但一般人或多或少都有所畏惧。当时我想也没多想就让小森来门诊看一看，诊断非常明确，前叉断了，而且断了很彻底，属于陈旧性损伤，是否适合做人工韧带，需要复查MRI确定是否还有残端。
幸运的是复查下来残端还有，于是，6月初我就为小森安排了手术。纳入了当时还在本中心进行中的人工韧带临床试验（9月底已结束），免除了人工韧带的费用。术中采取了等长重建的手术技术，精准定位等长点，手术顺利完成。
术后康复小森也很努力地按照我们制定的康复计划进行快速康复。因为他老家那里似乎没有像样的运动康复机构。我们也只是教了他一些简单的康复方法，让他自己练，叮嘱他如果练了效果不好，及时回来指导。
功夫不负有心人
术后两周，小森就能脱拐走路了
术后一月，小森可以开始慢跑
术后半年，小森单脚跳可以连跳三个台阶
膝关节功能评分（IKDC主观）也跟健侧膝关节差别甚微。我鼓励小森再去练练，同时也要当心健侧膝关节别再扭了。
总结下来，小森的这一波骚操作真的非常明智，他本人也非常幸运，既迅速地做了适合自己的手术，还碰巧赶上了人工韧带临床试验，免除了大笔的费用。
网上求医的精髓在于：
1、你本人具有一定的文化水平和理解、表达能力，对医生信赖
2、你遇到专业对口，有真才实学且负责任的医生。
前交叉韧带（ACL）损伤的诊治一直都是运动医学领域中极具挑战性的热点问题。ACL的诊治方案一直在不断演变，现今的诊治模式和30年前有了天翻地覆的变化。无论手术与否，ACL治疗最终目标在于恢复下肢功能，重返伤前运动水平，而并不只是能走路而已。
而且，事实上据研究表明：以目前全世界采用的治疗方案而言，ACL损伤后最终的疗效并不是十分的理想，让万医生打分的话顶多就给个70分吧。为什么那么说？
因为，据统计，ACL损伤的患者经过手术、康复治疗后，90%的患者可以恢复正常或接近正常的IKDC主观评分。其中74%-87%的患者可以恢复某些运动；59%-72%的患者恢复伤前运动，46%-63%的患者重返竞技性运动。除了高水平运动员外，大部分运动爱好者只需要恢复伤前运动水平即可，但也只有59%-72%的人能做到。
所以各位叉友们，请注意搞清这个概念。如果你接受了ACL手术，术后2年只能做到走路而已的话，这样的手术是算不上成功的。ACL损伤的治疗并非只是重建韧带那么简单而已，即使韧带装好了、伤口长好了，但术后还是跑跳无力，那这个手术等于没做，有时关节僵掉了，伤口感染了，关节一直痛，一直把时间精力金钱花在看病上，工作也丢了，还不如不做。
在2019年6月初，全世界来自18个国家、6个大洲的前交叉韧带知名学者聚集在美国匹兹堡大学，召开了PANTHER专家共识大会，为了能在前交叉韧带损伤方面达成一些专家共识。这些专家里包括了业内知名的外科医生、放射科医生、康复科医生、物理治疗师、体育教练、科学家等。其中也包括了我的导师——国际著名运动医学专家陈世益教授。一直以来，我们华山运动医学有着最为自豪的“早期康复、功能至上、重返运动”领先理念，并将其理念付诸于实践，指导临床工作，以精湛的手术和全面关爱备至的术后康复，造福了大批患者，让他们能够真正地重返运动。本次会议，陈教授表达了他独到的观点，得到了国际大佬们的普遍认可，将其写入了专家共识中。
下面就让万医生总结和解读这次专家共识中和叉友们息息相关的内容吧：
1、 ACL损伤后，可采用保守和手术方式治疗。需要同时评估患者的活动水平、合并损伤、以及危险因素。
解读：ACL重建手术通过解决解剖结构上的不稳达到关节的稳定性，而功能康复锻炼为主的保守治疗可以通过减少功能性的不稳达到关节稳定性。
通常韧带损伤后的患者可以分为以下三类人：
· Coper，意为可以克服困难者，这类人受伤后即使不做手术也能恢复伤前运动水平。
· Adapter, 意为适应者，这类人受伤后可以通过减少运动强度维持关节稳定性，只要Ta自己满意，并不一定需要手术。
· Non-Coper，意为无法克服困难者，这类人受伤后有主观不稳及打软腿，无法回到伤前运动水平
这三类人很难在受伤初期界定，所以一般建议先保守治疗后根据症状和功能再决定是否手术。
2、保守还是手术，要综合考虑患者的现状、目标和期待，并且参考现阶段的研究证据。
解读：是否手术，医生应该跟患者充分沟通好，晓以利弊，尊重患者的选择。患者必须明确自己的运动需求、心理预期、职业需求，“运动是不是你的刚需？不运动会不会生不如死？”。如果手术医生都没有充分和患者探讨过治疗方案，那万医生劝你要不看看别的医生吧。
3、如果合并膝关节其他结构如半月板、韧带、软骨等的损伤会影响决策。
解读：ACL损伤通常合并半月板损伤（23-42%），软骨损伤（27%），以及其他合并损伤（17%。）。临床上有以下情况：
- 1、 及时发现ACL和半月板损伤，尽早进行ACL重建和半月板修补，术后随访的疗效好。
- 2、 如果术中半月板无法修复（质地太差、撕裂太严重或者经济因素），那只能做ACL重建和半月板成形，术后长期随访结果稍差。
- 3、 如果没有及时发现ACL和半月板损伤，或者没能及时做手术而继续运动的话，半月板有可能会磨坏掉，此时再做手术的时候，半月板修补的机会就下降，只能做半月板成形了，会影响疗效。
- 4、 此外，如果有多韧带损伤情况下，手术比保守好，早开比晚开好。
4、ACL损伤后，患者可以先接受康复训练以减少症状和恢复功能。
解读：ACL损伤后，关节积血、关节肿胀、活动度受限。关节肿胀会抑制股四头肌激活，股四头肌会不可避免地出现萎缩，肌力减退，影响膝关节功能。有一项纳入2187名患者的研究中，术前康复比直接手术的主观评分效果好。65%（手术） vs 72% （康复+手术）术后两年重返运动。因此ACL损伤一旦确诊，在条件允许地情况下，都必须进行针对性地康复训练，以确保术后能更快地恢复。
5、保守治疗者，在进行最好的康复训练后，仍然在运动时出现不稳的情况下，需要手术。
解读：关节不稳，“打软腿”增加了外侧半月板3倍的损伤风险。反复不稳也会损伤内侧半月板和软骨。39%的ACL部分损伤最终会演化为完全撕裂，其中一半出现半月板损伤。哪些人容易转化为完全撕裂？年龄小于20岁，变向运动患者（踢足球、打篮球等）。
6、ACL损伤后的骨关节炎是多因素促成的，保守或手术是否会对伤后骨关节炎的发生发展造成影响，目前尚无定论。
解读：无论重建ACL与否，伤侧膝关节均有可能出现骨关节炎。目前虽然没有充足证据证明ACL重建可以预防骨关节炎，但也没有证据证明手术不能预防骨关节炎的出现。因此，理性看呆此问题，骨关节炎很多人年纪大了都会有，不过这是时间早晚的问题，如果到了80岁，膝关节可以无痛正常行走，那也没必要去纠结要不要换关节了。
7、对于希望重返跑跳及变向运动的高水平运动者，手术可以在1-5年内维持患者的运动表现。
解读：如果有高水平的运动需求，例如职业运动员，做手术效果会更好。对于希望重返运动的患者而言，手术是最好的选择。尽管只有约65%的患者术后重返运动，约55%的患者重返伤前运动水平。与业余选手相比，高水平运动员更能够在术后恢复伤前运动水平保守治疗的高水平运动员仅12.8%恢复伤前运动水平。20年后95%的患者出现半月板损伤和软骨损伤。因此，运动需求高的患者，强烈建议做手术。
8、对于希望重返跑跳及变向运动的高水平运动者，保守治疗可能导致软骨及半月板的损伤。
解读：有研究报道：对于高水平运动者而言，手术每晚一个月做，关节内损伤风险增加0.6倍，软骨损伤每晚1个月增加1%。 因此，高水平运动者，手术早点做。如果不做手术，接着运动，那可能增加半月板、软骨损伤的风险。
9、对于希望重返非变向的运动（例如：跑步、游泳、自行车、举重等）的患者，可以选择保守治疗。
解读：非变向的运动对韧带维持关节稳定性的要求比较低，通过特定的肌肉神经训练，如本体感觉训练，可以减少肌肉的非协调收缩，改善膝关节动态稳定性。对于这类患者而言，保守治疗比手术更早重返运动。但是，如果膝关节出现反复不稳，也应当及时手术。
10、重返运动的定义：患者治疗后达到伤前运动参与水平，运动类型、频率、强度、赛场表现与伤前相同。重返运动不仅是ACL损伤治疗的结果，也是达到最终目标的过程。
解读：功能至上，重返运动，是运动医学的黄金准则。手术成功只是成功的一小半，术后康复、功能康复、运动能力专项训练等都是需要费时费力费钱的。如果没有做到重返运动，那治疗并不能算成功。
11、患者在进行无限制的训练和比赛前应当获得运动医学专业人士的许可
解读：在回归运动前，和你的医生和治疗师聊一聊，看一看，摸摸腿，做做测试。
12、临床实践中，重返运动的决策不应当单纯只以时间为依据
解读：患者关心的是：术后多久能走路，多久能跑步，多久能踢足球。但我也只能回答个大概或者平均水平，何时能运动，每个个体都有差异，并不能一概而论。
13、重返运动决策时必须将客观体检数据、测试结果等纳入考量
解读：体检包括：活动度、积液、稳定性（Lachman试验、轴移试验）、股四头肌、腘绳肌肌力。测试包括：重返运动的功能评估（例如等长股四头肌肌力、单脚跳测试、主观评分、敏捷测试、平衡测试、动作分析等），心理测试。测试成绩好者，重返运动后再损伤的风险远低于成绩差者。
14、重返运动决策时必须将患者的心理状态纳入考量
解读：患者伤后和康复期心理会发生巨大变化，有些可能出现心理疾病，例如抑郁、焦虑等。65%的患者无法回归运动是由于心理因素，害怕再受伤，缺乏信心，抑郁症等。有时过度自信也会造成再损伤。目前缺乏该领域的深入研究。
最后，万医生想告诉各位叉友们，前交叉韧带重建手术，会做的医生有很多，但是真正能帮你重返运动的医生，并不多。可以找万医生看一下。
参考文献：
1.Meredith SJ, Rauer T, Chmielewski TL, Fink C, Diermeier T, Rothrauff BB, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Hewett TE, Sherman SL, Lesniak BP; Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Return to sport after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Injury Return to Sport Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2403-2414. doi: 10.1007/s00167-020-06009-1. Epub 2020 Apr 28. PMID: 32347344.
2.Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, Lynch AD, Ayeni OR, Paterno MV, Xerogeanes JW, Fu FH, Karlsson J, Musahl V, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Rauer T, Meredith SJ; Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Treatment after anterior cruciate ligament injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2390-2402. doi: 10.1007/s00167-020-06012-6. Epub 2020 May 9. Erratum in: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep 25;: PMID: 32388664; PMCID: PMC7524809.
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