简介:

文山市古木镇中心卫生院，成立于2021年，位于云南省文山壮族苗族自治州，宗旨和业务范围是“为人民身体健康提供医疗与预防保健服务。负责全镇防病、治病工作做好药政管理工作指导帮助村卫生所开展医、防、保、皮、药和初级保健工作”。。

true 杜来主治医师

一级医院文山市古木镇中心卫生院

好评率：100% 接诊量：6 平均响应：-

擅长:内儿科常见疾病诊疗（急性上呼吸道感染，急性胃肠炎、慢性胃炎、幽门螺旋杆菌感染，高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症，痛风，尿路感染、荨麻疹、小儿咳嗽，发热，腹痛，头痛等症状处理。）

患友问诊

科普文章

AHA声明：非心脏手术后心肌损伤患者管理

非心脏手术后心肌损伤（MINS）是指术后心肌肌钙蛋白浓度升高，超过参考值第99百分位，可归因于某种心肌缺血机制，且没有非缺血病因（如肺栓塞）。大约20%的大型住院手术患者会发生MINS，而且大多数无症状。MINS与短期和长期死亡率密切相关，因此，对于有围手术期心血管并发症高风险的患者，监测MINS的发生非常必要。

近期，美国心脏协会（AHA）发布了《2021 AHA科学声明：非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和管理》。本声明提供了该疾病的诊断标准，并回顾了MINS的流行病学、病理生理学、风险评估、预后、治疗方法以及术后监测策略。下文将重点介绍术前和术中的管理策略。

预防心肌损伤的药物治疗

三项大型随机试验评估了4种降低心血管风险的术前干预措施，包括β受体阻滞剂、α-2受体激动剂、阿司匹林和一氧化二氮。然而，目前尚无确定的安全有效方法足以预防围手术期心肌梗死。MINS是一个较新的概念，尚无发表的大型多中心随机试验将MINS作为主要终点，目前正在进行的一些大型围手术期试验将MINS作为主要终点。

POISE试验纳入了8351名患者，在非心脏手术前2-4小时随机分配至美托洛尔组（100mg）或安慰剂组，结果显示术前使用β受体阻滞剂将非致死性心肌梗死的风险降低了30%（3.6% vs 5.1%；P=0.0008），但也增加了卒中风险（1.0% vs 0.5%；P=0.0053）和全因死亡率（3.1% vs 2.3%；P=0.03）。

POISE试验的结果与系统综述的结果一致。不同给药方案的β受体阻滞剂或许能预防心肌梗死，但目前也只是推测，需要进行试验来验证。目前证据提示，不应新使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死，对于长期服用β受体阻滞剂的患者，当血流动力学稳定时应该继续治疗或手术后重新开始治疗，但可能需要调整剂量以减轻术后低血压的风险。目前没有关于β受体阻滞剂预防MINS的随机试验，但相关观察性研究的汇总结果并不支持有临床获益。

POISE-2试验纳入了10010名患者，随机分配至阿司匹林组或安慰剂组，以及α-2受体激动剂（可乐定）组或安慰剂组。结果显示，阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗死和死亡发生率。可乐定引起了心动过缓和低血压，阿司匹林增加了出血。POISE-2试验的结果也与系统综述的结果一致。因此，不应开始使用阿司匹林和可乐定用以降低围手术期心肌梗死。

ENIGMAII试验纳入了7112名患者，在全身麻醉期间随机分配接受一氧化二氮或氮气。一氧化二氮对包括术后心肌梗死在内的几个心血管终点既无有益作用也没有实质性有害作用。关于预防MINS，一些试验也比较了静脉全身麻醉（即丙泊酚）与七氟醚挥发性麻醉，但没有发现明确的获益证据。

关于预防MINS的其他干预措施，例如，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明，降脂治疗可能会降低围手术期心血管事件风险。VISION研究的倾向匹配分析显示，术前使用他汀类药物与MINS风险降低相关。

另一项试验纳入了648名有心血管疾病或危险因素的未使用他汀类药物的患者，在非心脏手术前18小时内被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂。结果显示，他汀类药物并未降低MINS（13.2% vs 16.5%；HR=0.79，95% CI 0.53–1.19；P=0.26）。因此，他汀类药物治疗预防MINS的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低MINS，但现有证据仅限于观察性研究的数据。

术中低血压的问题

目前对于手术期间适合的血流动力学目标和会造成危害的阈值知之甚少，仍然缺乏评估术中血流动力学管理的可靠试验。对大型电子数据集的分析表明，即使是短暂的术中低血压，也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率增加相关。

一项研究显示，绝对平均动脉压≤65mmHg且相对于基线下降约30%与心肌损伤相关。低血压的严重程度和持续时间是心脏损伤和死亡率的关键决定因素。例如，一旦平均动脉压下降到55mmHg，持续几分钟就与死亡率增加相关。收缩压、舒张压和平均动脉压对MINS具有类似的预测作用。

围手术期心肌损伤在本来就有心血管疾病风险的患者中高发，因此，基线风险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此，低血压和MINS之间的关联也很重要，因为血压可以在很大程度上得到控制，例如，大约三分之一的低血压是由麻醉药物所致。持续的术中监测可降低低血压发作的频率和严重程度。两项随机试验显示，连续血压监测可以检测到更多的低血压并进行早期干预，从而减少低血压的发作次数。

术中低血压与MINS之间存在很强的相关性，还有必要进行随机试验确认低血压与不良结局之间的因果关系。例如，一些通常会导致低血压的围手术期干预措施并未被证明会增加围手术期心脏风险。此外，术中低血压的治疗方法也不简单，目前临床实践中减少低血压发生的最佳方法仍然尚未确定。

术中心动过速的问题

心动过速，定义为心率≥100bpm，会增加心肌需氧量，限制舒张冠状动脉灌注时间，并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响，可以合理地假设术中心动过速会导致MINS的发生。一些研究报告了术前心动过速与术后MINS之间的关联。VISION研究的二次分析显示，心肌损伤与心动过速有关，当心率长时间超过100bpm时，心肌损伤最为明显。然而，一项针对近3000名接受过非心脏手术患者的单独研究显示，心率>90和>100bpm与心肌损伤无关。

未来展望

MINS首次描述于2014年，是一个相对较新的临床概念。关于MINS病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床问题仍有待回答。有必要进行研究以确定MINS的发生机制；与MINS相关的新型生物标志物特征可能被用来识别术后缺血事件高风险患者；血小板活动、高凝状态、内皮功能紊乱与MINS间的关系也需要进一步调查。

参考文献：

Circulation. 2021 Oct 4;CIR0000000000001024.

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

怀疑心肌损伤，应该化验哪些指标？

心肌损伤后，身体出现不适。及时准确快速的化验有助于疾病的快速诊治。

心肌损伤的早期标志物

心肌损伤的早期指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物，现在已知的诊断急性冠状动脉综合征的早期标志物大多出现于病理过程的早期。早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗。

（1)C反应蛋白。在心肌损伤发生的早期出现异常增高且窗口期较短，在心肌损伤的早期和预后估计有较好的临床价值。随着超敏C反应蛋白检测方法的应用，其临床应用价值不断受到关注。

另外，国家也已将超敏C-反应蛋白作为预防心血管疾病的相对独立的一个新的筛查指标。

（2)肌红蛋白。虽然其心肌特异性不高，但心肌梗死后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。肌红蛋白的血半衰期短，所以又有助于观察心肌梗死病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。肌红蛋白还是急性心肌损伤溶栓治。

心肌损伤确诊的标志物

心肌损伤发病6~9小时后血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都较高的生化标志物。

（1)肌酸激酶同工酶（CK-MB).分析测定有多种方法。测定其活性（u/L)的常用方法为免疫抑制分析。CK-MB质量分析的方法是测定其蛋白浓度（μg/L),避免了活性测定中遇到的干扰，具有高度的敏感性和准确性，测定时间短。

（2)心肌肌钙蛋白（cTn).cTn有cTnl和cTnT两种亚型。因cTn灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的标志物。心肌损伤后6~8小时即可在外周血测得cTn异常，增高可持续7~10天（cTnl)或10~14天（cTnT).cTn的血中半衰期约数小时。溶血或纤维蛋白原，甚至类风湿因子有时也可对某些cTnl测定方法产生影响，应考虑标本中cTnl的稳定性，注意标本保存时间和保存温度。应用cTnl时，不同的cTni检测方法有着不同的临界值。一旦检测到心肌肌钙蛋白（cTn),即表明患者已出现有临床后果的心肌损害。

监测急性心肌损伤有哪些新的标志物心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T、肌钙蛋白1、肌酸激酶同工酶质量和肌红蛋白。

除此之外，缺血修饰白蛋白（IMA)测定。也是一新的实验项目，用于在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断。如果发生缺血，缺血修饰白蛋白的水平就会发生变化。

骨骼健康类目培训

骨骼健康类目地图

一、增强骨质（钙）

分类	内容
年龄	从官方推荐摄入量来看：中国营养学会推荐每日钙摄入量从产品线来看：多数钙产品全年龄段均可使用，部分品牌有针对不同年龄段的产品，需要by case去看，推荐产品见产品地图以及表格
症状	成人/中老年：骨质疏松、佝偻驼背、牙齿松动、手足抽筋、食欲不振、牙齿松动儿童青少年：夜间啼哭、厌食、四肢抽搐、方颅、出牙延时、营养性佝偻病、XO型腿、身高发育迟缓、骨骼疼痛孕妇：妊娠高血压、小腿抽筋、骨质疏松、牙齿松动、关节骨盆痛
如何挑选	钙含量+有复合成分+易吸收（钙源+剂型）钙含量：建议按年龄选择，见上表《钙参考摄入量》复合成分：含维生素DK 的产品更有竞争力，此外可按需选择含其他复合成分的产品促进钙吸收：维生素D3、维生素K2 其他成分：镁、锌、铜、铁、氨糖软骨素（中老年推荐）吸收：口服液>液体钙>咀嚼片/片剂；有机钙>无机钙；（易吸收的钙源和剂型价格相对更高）追求性价比可选碳酸钙咀嚼片、碳酸钙胶囊剂（液体钙）儿童、青少年、孕妇、老年肠胃脆弱吸收差的人群，推荐柠檬酸钙、乳钙、螯合钙
注意事项	如何使用/频次/：请按照产品说明书服用，勿过量服用。保管方式：避光阴凉干燥处。胶囊剂如出现粘连可能是由于储存温差过大导致胶囊外壳粘连，属于正常现象，可将钙片放进冰箱冷藏后，用力摇晃瓶子分开或用小刀轻轻切割开即可，胶囊中的成分只要不流出不影响使用。人群禁忌：胆结石、肾结石、膀胱结石的患者是不适合吃钙片的
使用效果	需要使用多长时间/多长时间可以见效：保健食品可以长期使用，没有固定的疗程，以您的使用情况为准。如果没有效果可能存在什么问题：由于每个人的体质以及吸收情况等不同，见效期也会因人而异，因此没有固定的见效期。建议您按照建议用量进行服用，对您的健康情况会有帮助或改善的最佳服用时间：人体的血钙水平在后半夜和清晨最低，所以钙剂的最佳服用时间是晚上觉前和清晨醒后，也可以在晚饭后一小时服用，减少胃肠刺激。服用钙制剂后可多喝水，一定程度上能增加钙的溶解度。

热门品牌	简介
钙尔奇	钙最大品牌，知名度高，产品线完整且专业，各年龄段的儿童、青少年、成人、中老年、孕妇都有针对性细分产品。性价比较高，爆款是针对中老年的金钙尔奇；成人通用的液体钙（钙+D）、铂金钙（钙+D+K）；本年度新品是针对儿童的火箭钙（饮剂），客单价高
swisse	澳洲进口，偏高端，主打偏年轻的人群，小颗粒易吞服的柠檬酸钙（娘娘钙）
汤臣倍健	国产，知名度高，产品性价比高，主做18+成人通用和中老年线。
益节	专业氨糖品牌，主打红瓶氨糖钙，针对中老年群体
同仁堂	国产，性价比高。
哈药	盖中盖，国产，产品线完整，性价比高。

人群	分类	举例
儿童钙	性价比赛道	仁和钙铁锌咀嚼片同仁堂钙铁锌口服液小葵花钙铁锌口服液哈药葡萄糖酸钙口服液
儿童钙	高端赛道	inne 竹节钙星鲨海藻钙钙尔奇儿童液体钙火箭钙（年度新品）佰澳朗德牛乳钙
成人通用	性价比赛道	九芝堂液体钙胶囊（碳酸钙）哈药盖中盖钙D片（碳酸钙）汤臣倍健液体钙DK胶囊（碳酸钙）汤臣倍健钙DK片（柠檬酸钙）健力多钙维D片（碳酸钙）
成人通用	高端赛道	乐力氨基酸螯合钙佰澳朗德牛乳钙（羟基磷酸钙）钙尔奇经典成人通用液体钙（柠檬酸钙、D）钙尔奇铂金液体钙（柠檬酸钙、D、K） swisse 娘娘钙（柠檬酸钙） swisse 钙DK（柠檬酸钙）旭福钙镁（碳酸钙）
中老年		金钙尔奇中老年钙汤臣倍健胶原蛋白软骨素钙片益节氨糖钙片红瓶

二、关节养护

分类	内容
氨糖是什么	氨糖的全称D-氨基葡萄糖，属单糖成分，可从蟹虾壳中萃取，是形成软骨细胞的重要营养素之一，也是软骨基质和关节液的基本成分。工业提取的氨糖分为D-氨基葡萄糖盐酸盐、D-氨基葡萄糖硫酸盐、高纯硫酸氨糖三种，广泛用于骨关节疾病的预防和治疗。
氨糖有什么作用	修复磨损关节软骨和组织功能。氨糖作为构建胶原纤维和蛋白多糖的基础单糖成分，能够修复已被磨损或被侵蚀的关节软骨和周围软组织，从而改善关节及周围组织的生理功能和运动功能。同时，对于因长期使用抗炎类药物和激素造成的关节软骨损伤，也具有很好的修复作用。保护关节软骨功能。大量动物实验和临床观察证实，氨糖可以有效地抑制关节腔内多种破坏软骨的酶的活性，可直接保护关节软骨。催生，补充关节滑液功能。氨糖能刺激滑膜细胞产生润滑液和润滑素补充关节滑液，从而不断润滑关节软骨层面，减少磨擦，使关节部位灵活自如。
适用人群	年龄：推荐30+以上人群使用人群：关节磨损、有疾病者：中老年人、体重大者、重体力劳动者、关节疾病患者久坐久站：办公室白领、长期保持一个姿势工作者运动健身爱好者：跑步(马拉松)，户外(登山徒步自行车)，舞蹈跳操，跳绳，足球篮球，跑酷滑板等
适用症状	适用于治疗和预防全身所有部位的骨关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关缓解和消除骨关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。
如何挑选	年轻、症状轻、以关节疾病预防为主的人群：推荐基础氨糖（仅含有氨糖，或氨糖软骨素等成分较简单的产品），日服成本较低，入门友好关节活动量大，需要减轻运动损伤、预防关节疾病的人群：推荐含有缓痛抗炎（MSM、乳香提取物）、润滑（透明质酸）成分的产品中老年人、关节不适感较严重的人群：推荐含钙、含高浓度缓痛、抗炎、润滑成分的产品，并搭配骨胶原使用
使用上的注意事项	服用频次：不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用。人群禁忌：孕妇和哺乳期妇女、儿童和青少年（18岁以下）、肾功能不全患者、虾蟹壳类的甲壳素过敏不宜服用氨糖。糖尿病、支气管哮喘、青光眼、心血管疾病患者宜在医生和药师的指导下服用氨糖。药物冲突：氨糖与部分药物合用时可能存在潜在药物相互作用，需要注意监测，建议在医生和药师的指导下服用。药物交互作用包含：华法林及沙班类的抗凝血药物，用来治疗癌症的药物(拓扑异构酶II抑制剂)，以及对乙酰氨基酚。
使用效果	需要使用多长时间/多长时间可以见效：服用周期为6个月到3年。不同症状的患者感受会存在差异，建议根据自身实际情况服用。此外，以下产品可享受【28天无感退】如果没有效果可能存在什么问题：服用时长不足。关节严重不适的患者建议长期服用氨糖，最低三个月起效，建议连续服用半年以上，可以长期服用。氨糖对颈椎和腰椎病无用。氨糖对存在关节软骨磨损的情况都有用，但颈椎和腰椎没有软骨，是靠组织纤维连接的。氨糖保健品属于膳食营养补充剂，不可代替药物

推荐品牌与sku

品牌	简介
益节 Movefree	美国进口，氨糖最大品牌，产品线完整丰富，产品好。含缓痛成分。
健力多（汤臣倍健）	国产品牌，汤臣倍健旗下主做氨糖的子品牌，主推含钙氨糖，针对中老年人群。不含缓痛成分
澳佳宝 Blackmores	澳洲进口，产品线较完整。偏高端，高端线含缓痛成分。
同仁堂	国产品牌，客单价低，高性价比。不含缓痛成分。

三、成长发育

成长发育类产品主要是以 氨基丁酸 或 赖氨酸 为主要成分的产品，此两种成分都属于氨基酸，都具有促进儿童身高成长的功效，因此归于成长发育类目。

分类	内容
什么是氨基丁酸什么是赖氨酸	氨基丁酸：氨基丁酸在临床上通常指γ-氨基丁酸，是一种天然存在的非蛋白质功能性氨基酸，是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，口服GABA在促进儿童身高成长、补充大脑营养、镇定抗焦虑、改善睡眠、调节血压等方面有良好的效果。赖氨酸：赖氨酸是人类和哺乳动物的必需氨基酸之一，参与体内骨骼肌、酶、血清蛋白、多肽激素等多种蛋白质的合成，机体不能自身合成，必须从食物中补充。由于谷物食品中的赖氨酸含量甚低，且在加工过程中易被破坏而缺乏,故称为第一限制性氨基酸（食品蛋白质中，按照人体的需要及其比例关系相对不足的氨基酸称为限制性氨基酸，缺乏会对特定的蛋白质合成目标造成影响）。赖氨酸在促进人体生长发育、增强机体免疫力、抗病毒、促进脂肪氧化、缓解焦虑情绪等方面都具有积极的营养学意义。
氨基丁酸、赖氨酸有什么用	氨基丁酸：对于儿童，复方γ-氨基丁酸通过促进垂体增加分泌生长激素，对于垂体功能异常、生长激素分泌异常导致矮小或偏矮小的儿童长高具有一定效果。此外，γ-氨基丁酸有利于促进脑细胞发育。赖氨酸：赖氨酸参与蛋白质的合成与代谢，与钙、铁等矿物质元素螯合形成可溶性的小分子单体，促进这些矿物质元素的吸收，从而促进骨骼生长。
适用年龄	4~17岁儿童、青少年
适用症状	身高发育缓慢、学习注意力不集中、情绪波动大、挑食偏食、不爱运动、体质弱免疫力不足
如何挑选	核心成分含量高+复配成分多+好吸收（粉剂/饮剂）核心成分含量：氨基丁酸/赖氨酸含量助身高：甘氨酸、谷氨酰胺、CBP（初乳碱性蛋白）、水解蛋黄粉、乳矿物盐、钙铁锌、乳清蛋白助消化：酸枣仁茯苓、氧化镁、CPP（酪蛋白磷酸肽）助睡眠：茶叶茶氨酸、GABA 助脑力：藻油DHA、牛磺酸护眼：叶黄素助免疫：维生素矿物质
使用上的注意事项	饮食搭配：建议多食牛奶、鸡蛋、水果、蔬菜、鱼肉蛋奶制品使用频次：不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用。使用禁忌：不建议超量服用。儿童的肝肾功能还没有完全发育成熟，过量服用会加重肝肾负担。氨基丁酸每日服用量不要超过500mg。
使用效果	需要使用多长时间/多长时间可以见效：不同的产品成分含量、主打功效不同，建议根据产品推荐的服用周期服用氨基丁酸服用后没有明显效果的原因：儿童骨骺线已经接近闭合或者已经闭合。 γ-氨基丁酸通过促进垂体增加分泌生长激素，对于生长激素分泌正常、但发育较迟缓的儿童，γ-氨基丁酸通常没有明显疗效。身高通常与遗传、性别、环境、饮食等因素有关。建议服用本品的同时，多吃蔬菜水果，奶，肉，蛋黄，豆制品，鱼类等富含蛋白质的食物，积极参加运动锻炼，并保持充足的睡眠。

品牌	简介
EZZ	澳洲，赖氨酸成长丸，主打长高+补脑+增强免疫，产品复合谷氨酰胺、甘氨酸、钙镁锌及多种维矿，以及牛磺酸
Organic Garden 奥己	新西兰，高含量赖氨酸（610mg），主打长高，长高功效的产品成分较好，产品复合谷氨酰胺、甘氨酸、CBP、钙镁锌
优普蓓	氨基丁酸，主打长高+体质，高含量氨基丁酸，复合乳清蛋白、牛磺酸、藻油、叶黄素、胆碱及多种维矿
安美奇	氨基丁酸+赖氨酸，主打高纯度氨基丁酸，复合藻油DHA叶黄素
QLANE	赖氨酸，主打身高、消化、睡眠、脑力、护眼、免疫六效合一，产品力较好，天猫热卖
金蓓高	氨基丁酸长高+助眠，复合酸枣仁、胶原蛋白肽，钙铁锌等

四、尿酸调节

分类	内容
适用年龄/人群	有降尿酸需求的患者均可服用; 饮食油腻、大鱼大肉、喝酒应酬、海鲜、火锅等高嘌呤食物爱好者
适用症状	尿酸高、高尿酸败血症、痛风患者，担心降酸药物副作用，购买降酸保健品。
如何挑选	核心成分含量：芹菜籽提取物/鹅肌肽含量其他复配：酸樱桃提取物、杜松子提取物、姜黄提取物、益生菌、百里酚、抗坏血酸、类黄酮、钾质、玉米须、枸杞提取物
使用上的注意事项	饮食搭配：建议少食高嘌呤食品、高油高盐、以及海鲜产品，少饮酒
使用效果	建议购买多瓶装，按疗程服用尿酸水平通常同个人体质、代谢、饮食习惯、生活习惯有关，建议在服用本品的同时，少食：高嘌呤食物，如动物内脏、火锅、贝壳类海鲜；含糖量高的食物，如饮料、甜品等；限制酒精摄入，尽量不饮酒。多食：新鲜水果、蔬菜，三餐多食谷物、豆类；多喝水，可适当喝不加糖的柠檬水、淡茶、咖啡、苏打水，有利于提高代谢排出尿酸；